Облитеративни бронхиолитис: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Облитерирајући бронхиолитис је болест из групе „болести малих дисајних путева“ код које су захваћене бронхиоле - дисајни путеви пречника мањег од 2-3 мм који немају хрскавичну базу и мукозне жлезде.

Разликују се терминални и респираторни бронхиоли. Терминални (мембрански) бронхиоли су дисајни путеви који проводе ваздух, а њихов зид садржи глатке мишићне ћелије. Терминални бронхиоли се деле на респираторне бронхиоле 1., 2. и 3. реда.

Респираторни бронхиоли трећег реда гранају се у алвеоларне пролазе, који се гранају 1 до 4 пута и завршавају се у алвеоларним кесама. Три генерације респираторних бронхиола, алвеоларних пролаза и алвеоларних кеса чине респираторни део, где се одвија размена гасова између ваздуха и крви.

Зид респираторних бронхиола садржи цилијарне епителне ћелије и алвеоците и нема ћелије глатких мишића. Број цилијарних ћелија се смањује како се респираторни бронхиоли гранају, а број нецилијарних кубоидних ћелија се повећава.

Респираторни бронхиоли су прелазни дисајни путеви, односно учествују и у проласку ваздуха и у размени гасова.

Попречни пресек малих дисајних путева је 53-186 цм3 ^, што је вишеструко веће од површине трахеје (3-4 цм3 ⁾ и великих бронхија (4-10 цм3 ⁾. Мали дисајни путеви чине само 20% укупног респираторног отпора. Зато оштећење бронхиола у раним фазама болести можда неће бити праћено израженим симптомима. Живописна клиничка слика се јавља код узнапредовалог оштећења малих дисајних путева.

Узроци и патогенеза облитерирајућег бронхиолитиса

Главни узроци болести су:

• комплекс срце-плућа и трансплантација коштане сржи;
• вирусне инфекције (респираторни синцицијални вирус, ХИВ, аденовирус, цитомегаловирус итд.);
• микоплазмена инфекција;
• удисање токсичних супстанци (сумпор-диоксид, азот-диоксид, хлор, фосген, амонијак, хлоропикрин итд.);
• дифузне болести везивног ткива (реуматоидни артритис, системски еритематозни лупус, Сјогренов синдром);
• узимање одређених лекова (Д-пенициламин, препарати злата, сулфасалазин);
• инфламаторна болест црева;
• радиотерапија;
• IgA нефропатија;
• Стивенс-Џонсонов синдром (врста акутног мултиформног ексудативног еритема, карактерише га изузетно тежак ток).

Најбоље проучени облици су они који се развијају након трансплантације плућа. У већини случајева, узрок облитерирајућег бронхиолитиса може се утврдити. Ако је узрок непознат, болест се назива идиопатска.

Код облитерирајућег бронхиолитиса, у бронхиолама се развија упала, а потом и тешка фиброза.

Главни патогенетски фактори су:

• прекомерна производња цитокина, међу којима гама интерферон и интерлеукин 1-0 играју важну улогу; код облитерирајућег бронхиолитиса, експресија гена ових цитокина је повећана. Интерлеукин 1-бета регулише раст лимфоцита, њихову диференцијацију и цитотоксичност, а гама интерферон индукује експресију HLA антигена класе II на епителним ћелијама бронхиола и регулише производњу имуноглобулина;
• повећана експресија HLA антигена класе II на ћелијама бронхиоларног епитела (овај механизам је важан првенствено код аутоимуних, лековима изазваних облика болести након трансплантације);
• активација цитотоксичних Т-лимфоцита;
• висока активност фактора раста изведеног из тромбоцита, која стимулише пролиферацију фибробласта;
• повећана секреција фибронектина ћелијама бронхиоларног епитела, што је хемотерапеутско средство за фибробласте;
• значајно повећање активности интегрина, који обављају функцију адхезије фибробласта, ендотелних ћелија на фибронектин, фибриноген. Адхезија ћелија на фибронектин се одвија уз помоћ алфа-5-бета-1-интегрина, на фибриноген - уз помоћ алфа-5-бета-3-интегрина. Ови процеси стимулишу формирање фиброзе у бронхиолама.

Главне патоморфолошке манифестације болести су:

• бронхиоларни или перибронхиоларни инфламаторни инфилтрат различите густине;
• развој бронхиолоектазије са стазом секрета, акумулацијом макрофага и мукозних чепова;
• делимична или потпуна облитерација бронхиола грубим ожиљним везивним ткивом;

Код облитерирајућег бронхиолитиса обично су захваћени терминални бронхиоли. Респираторни бронхиоли, алвеоларни канали, алвеоларне кесе и алвеоле нису укључени у инфламаторни процес. Поред малих дисајних путева, у инфламаторни процес су укључени и велики бронхиоли, у којима се често налазе цилиндричне бронхиолоектазије, мукозни чепови, гнојни ексудат и хронични инфламаторни инфилтрат.

Код облитерирајућег бронхиолитиса након трансплантације, карактеристично је оштећење плућних судова.

Симптоми облитерирајућег бронхиолитиса

Главне клиничке манифестације облитерирајућег бронхиолитиса су следеће:

1. Прогресивна диспнеја је кардинални симптом болести. У почетку, диспнеја се јавља углавном након физичког напора, али касније се брзо повећава и постаје константна.
2. Непродуктивни кашаљ је чест симптом болести.
3. Приликом аускултације плућа у различитим стадијумима болести чују се суви хрипови, понекад карактеристично инспираторно „шкрипање“, посебно у доњим деловима плућа, међутим, како болест напредује, везикуларно дисање постаје све слабије и суви хрипови нестају.
4. Патолошки процес често захвата велике бронхије, у којима може доћи до колонизације бактеријске (најчешће Pseudomonas aeruginosa) и гљивичне (Aspergillus fumigatus) флоре, што узрокује високу телесну температуру, продуктивни кашаљ и могуће стварање бронхиектазије.
5. У каснијим фазама болести развијају се дифузна топла цијаноза, „надимајуће“ дисање и изражена напетост помоћних респираторних мишића.

Почетак облитерирајућег бронхиолитиса може бити акутан (након удисања хлороводоничне киселине или сумпор-диоксида, након вирусних инфекција), одложен, односно након јасног интервала (након удисања азот-оксида) и постепен, готово неприметан - код дифузних болести везивног ткива и након трансплантације плућа.

Дијагноза облитерирајућег бронхиолитиса

Инструментално истраживање

Рендгенски снимак плућа

Рентгенски преглед може показати повећану транспарентност плућа (хипер-прозрачност), ређе - слабо изражену дисеминацију фокално-ретикуларног типа. Међутим, ове промене се примећују само код 50% пацијената.

Компјутеризована томографија високе резолуције

Нормално, непромењене бронхиоле нису видљиве на ЦТ скенирању, јер њихова дебљина зида није већа од 0,2 мм, што је мање од резолуције методе. Код облитерирајућег бронхиолитиса, бронхиоле постају видљиве због инфламаторног и фиброзног задебљања зидова.

Карактеристични дијагностички знаци на компјутеризованим томографима су:

• мале разгранате непрозирности или центрилобуларни чворови (због перибронхијалних задебљања);
• бронхиектазије, откривене при издисају код 70% пацијената;
• мозаична олигемија „пјегаве“ природе услед хиповентилације и „заробљавања ваздуха“ (облитерација бронхиола спречава потпуну евакуацију ваздуха). Облитерацију бронхиола прати секундарна вазоконстрикција на позадини локалне хипоксије. Мозаична олигемија се манифестује чињеницом да подручје плућног паренхима које одговара непромењеним бронхиолима постаје гушће при издисају, а захваћена подручја постају супертранспарентна.

Функционални тестови

Студија спољашње респираторне функције открива поремећаје опструктивног типа:

• смањење максималне плућне вентилације;
• смањење FVC и FEV1, као и Тифеноовог индекса (FEV/VC).

Повећање концентрације азотног оксида у издахнутом ваздуху се такође сматра карактеристичним.

Анализа гасова у крви

Најкарактеристичније су хипоксемија и хипокапнија, хиперкапнија се ређе открива.

Бронхоскопија, биопсија плућа

Бронхоскопија је неинформативна, јер је патолошки процес локализован дистално од бронхија, у бронхиолама, и тешко га је испитати. Трансбронхијална или отворена биопсија плућа открива карактеристичне инфламаторне и фибропластичне промене у бронхиолама.

Клиничка класификација

Међународно друштво за трансплантацију срца и плућа (1993) сугерише да се степен облитеративног бронхиолитиса одреди одређивањем почетног ФЕВ1 као просека два највиша претходна мерења, а затим упоређивањем тренутне вредности ФЕВ1 са почетном вредношћу.

• Степен 0: ФЕВ1 више од 80% од почетне вредности.
• Степен I: ФЕВ1 - 66-79% почетног нивоа.
• II степен: FEV1 - 51-65% почетног нивоа.
• Трећи степен: ФЕВ1 мањи од 50% од почетне вредности.

Поред тога, неопходно је проценити хистолошку слику како би се идентификовали знаци облитерирајућег бронхиолитиса.

• Тип А - нема доказа о облитерирајућем бронхиолитису (или биопсија није извршена).
• Тип Б - морфолошки знаци облитерирајућег бронхиолитиса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]