Лабиринтитис (запаљење унутрашњег уха).

Лавиринт (отитис медија, запаљење унутрашњег ува) је инфламаторна болест унутрашњег ува која настаје као резултат продора патогених микроорганизама или њихових токсина и манифестује се комбинованом дисфункцијом периферних рецептора вестибуларних и слушних анализатора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Према сумарној статистици, до краја педесетих година прошлог века, отогени лабиринтитис је чинио 1,4-5,4% од укупног броја гнојних отитиса медија. С обзиром на то да је највећи број случајева лабиринтитиса повезан са упалом средњег ува, превенција је благовремена дијагноза и ефикасно лечење отитиса медија, који углавном погађа децу. Средњи отитис у деснима је резултат преласка запаљеног процеса из назофаринкса и ждрела кроз слушну цев у шупљину средњег ува. Дакле, пажљива санација носа, назофаринкса и ждрела је превентивна мера међу њиховим отитисом и отогеним компликацијама.

Узроци лабиринтитис

Лабиринтитис могу изазвати различити вируси, бактерије и њихови токсини, трауме. Извор инфекције је најчешће жариште упале у шупљинама средњег уха или лобањи које се налази у непосредној близини лавиринта (акутни и хронични отитис медија, мастоидитис, холестеатом, петрозитис). Код гнојног упала средњег ува, инфекција продире у лавиринт.

Доминантна улога припада бактеријама - стрептококу, стафилококу, микобактерију туберкулозе. Узрочник менингогеног лабиринтитиса је менингокок, пнеумокок, микобактерија туберкулозе, бледи трепонема, вируси грипа и заушки.

Патогенеза

За развој лабиринтитиса важни су различити фактори: општа и локална реактивност организма, природа и степен вируленције патогена, карактеристике испољавања запаљенског процеса у средњем уху и лобањској дупљи, путеви продора инфекције у унутрашње ухо. Разликују се следећи типови продора инфекције у унутрашње ухо: тимпаногени (из шупљине средњег уха кроз лавиринтске прозоре, фистулу), менингогени (из субарахноидног простора мозга), хематогени (кроз крвне судове и лимфогене путеве код пацијената са општим заразним болестима вирусне етиологије).

Прелазак инфламаторног процеса из средњег ува је могућ у било који део зида лавиринта, али се обично дешава кроз мембранске формације лавиринтских прозора и латералног полукружног канала. Код акутног гнојног упала средњег ува и хроничног гнојног мезотимпанитиса, инфламаторни процес се шири кроз прозоре без нарушавања њиховог интегритета или пробијања, што доводи до развоја акутног дифузног серозног или гнојног лавиринтита. Код хроничног гнојног епитимпанитиса, ширење упале се дешава кроз уништавање коштаног зида лавиринта патолошким процесом, често у комбинацији са пробијањем мембранских формација прозора; инфекција може проћи дуж „реформисаних путева“ (крвних судова, заптивача).

У патогенези лабиринтита насталог услед трауме, важни су следећи фактори: повреда интегритета коштаног и мембранског лавиринта, степен едема, крварење у пери- и ендолимфатични простор. Ако поред лабиринтита дође до поремећаја циркулације крви у једној од завршних грана унутрашње слушне артерије (компресија, стагнација крви), тада се развија некротични лабиринтитис. Компресија артерија малог пречника као што је унутрашња слушна артерија олакшана је ендолимфатичним едемом, који се посебно често изражава код серозне упале. Ограничени лабиринтитис се примећује само код хроничног гнојног епитимпанитиса са каријесом и холестеатомом. Код хроничног гнојног епитимпанитиса, разарање зида коштаног лавиринта настаје под утицајем инфламаторног процеса или холестеатома, који, притиском, доприноси стварању фистуле лавиринта.

Најчешће се фистула локализује у пределу латералног полукружног канала, али се може формирати у пределу основе стапеса, промонторија и других полукружних канала. Током периода погоршања упале, ексудат се појављује у средњем уху, због чега ограничени лабиринтитис прелази у дифузни. Код сифилиса је могућ било који пут преласка специфичног инфламаторног процеса у лабиринт, укључујући и хематогени.

Из лобање са стране можданих овојница, инфекција продире у унутрашње ухо кроз кохлеарни аквадукт и унутрашњи слушни канал.

У патогенези лабиринтитиса који се развио као последица трауме, важни су: поремећај интегритета мембранског и коштаног лавиринта, потрес мозга и хеморагија у пери- и ендолимфатичке просторе.

Морфолошке промене у унутрашњем уху код серозног, гнојног и некротичног лабиринтитиса су различите.

Серозни лабиринтитис карактерише се ендолимфатичним едемом, отоком, вакуолизацијом и распадом неуроепителијума. Гнојни лабиринтитис карактерише се акумулацијом полиморфонуклеарних леукоцита и бактерија у перилимфатичном простору на позадини проширених крвних судова. Затим се ове промене јављају у ендолимфатичном простору, едем напредује, а долази до некрозе мембранских, а касније и коштаних зидова лавиринта. Уз повољан исход, могућа је фиброза и формирање новог фиброзног ткива, што доводи до уништења свих репекторних и нервних елемената. Некротични лабиринтитис карактерише се наизменичним подручјима гнојне упале и некрозе меких ткива и лабиринтне капсуле. Запаљенски процес може захватити цео лабиринт или бити ограничен на један његов део. Процес се завршава лабиринтном склерозом.

У случају специфичне инфекције, лабиринтитис има неке морфолошке карактеристике. Дакле, промене код туберкулозног лабиринтиса се манифестују у два облика: пролиферативном и ексудативно-некротичном. Оштећење унутрашњег ува код сифилиса манифестује се као менингонеуролабиринтитис, са оститисом темпоралне кости који захвата мембрански лабиринт. Морфолошку слику карактерише едем, повећана дистрофија мембранског лабиринта, подручја пролиферације фиброзног ткива, уз ресорпцију костију.

[ 5 ]

Симптоми лабиринтитис

У типичним случајевима, акутни лабиринтитис се манифестује као лабиринтни напад изненадне јаке вртоглавице у комбинацији са мучнином и повраћањем, поремећајем оптичке и динамичке равнотеже, буком у уху и губитком слуха. Вртоглавица је системска, веома изражена; пацијент не може да подигне главу или да је окрене на страну; најмањи покрет повећава мучнину и изазива повраћање, обилно знојење и промене у боји коже лица. Код серозног лабиринтитиса, симптоми трају 2-3 недеље, а постепено губе на тежини и нестају. Код гнојног лабиринтитиса, након што се акутна упала смири, болест може постати продужена.

Понекад се лабиринтитис развија као примарни хронични облик и карактеришу га периодични очигледни или мање изражени симптоми лабиринтних поремећаја, што компликује благовремену тачну дијагнозу. Тренутно је у таквим случајевима корисно спровести студију темпоралне кости коришћењем метода неуроимаџинга високе резолуције.

Кохлеарни симптоми - бука и губитак слуха до глувоће - примећују се и код дифузног серозног и код гнојног лабиринтитиса. Упорна глувоћа чешће указује на гнојну упалу у лабиринту.

Менингококна инфекција обично погађа оба лабиринта, што је праћено благим периферним вестибуларним поремећајима; поремећај равнотеже је чешћи. Истовремени билатерални потпуни губитак вестибуларне ексцитабилности често је праћен наглим смањењем слушне функције,

Туберкулозни лабиринтитис карактерише хронични латентни ток и прогресивна дисфункција лабиринта.

Клиничка слика сифилитичког лабиринтитиса је разнолика. Типичне случајеве карактеришу флуктуирајуће епизоде губитка слуха и вртоглавице. Код стеченог сифилиса разликују се три облика лабиринтитиса:

• апоплектиформни - изненадни и неповратни комбиновани или изоловани губитак лавиринтских функција у једном или оба уха. Често долази до истовременог оштећења фацијалног нерва (процес у мосто-мозжечном углу). Јавља се у свим стадијумима сифилиса, али чешће у другом.
• акутни облик (код сифилиса) - повремена бука у ушима и вртоглавица - нагло се повећавају до краја 2-3 недеље, брзо долази до оштре супресије функција лавиринта. Примећује се у другој и трећој фази сифилиса.
• хронични облик - тинитус, постепени губитак слуха и вестибуларна ексцитабилност која је неприметна за пацијента, што се може дијагностиковати само додатним прегледом пацијента. Примећено је у другој фази болести.

[ 6 ], [ 7 ]

Обрасци

Лабиринтитис се разликује.

• Према етиолошком фактору - специфични и неспецифични.
• Према патогенези - тимпаногени, менингогени, хематогени и трауматски.
  • Тимпаногени лабиринтитис настаје услед продирања инфективног агенса у унутрашње ухо из шупљине средњег ува кроз лабиринтне прозоре.
  • Менингогени лабиринтитис се развија са менингитисом због продора инфективних агенаса из субарахноидног простора кроз кохлеарни аквадукт или унутрашњи слушни канал.
  • Хематогени лабиринтитис је узрокован продором заразних агенаса у унутрашње ухо крвотоком: чешће се јавља код вирусних заразних болести.
  • Трауматски лабиринтитис је узрокован траумом (на пример, преломом базе лобање, прострелном раном).
• По природи инфламаторног процеса - серозни, гнојни и некротични.
  • Серозни лабиринтитис карактерише повећање количине перилимфе, отицање ендостеума лавиринта, појава фибрина и формираних елемената крви у ендо- и перилимфи.
  • Гнојни лабиринтитис је узрокован патогенима гнојне инфекције и карактерише се леукоцитарном инфилтрацијом пери- и ендолимфе, и формирањем гранулација.
  • Некротични лабиринтитис карактерише присуство подручја некрозе меких ткива и коштаног лабиринта, обично наизменично са жариштима гнојне упале.
• Према клиничком току - акутни и хронични (манифестни и латентни).
  • Лабиринтитис је акутни серозни или гнојни лабиринтитис, који се манифестује изненадним развојем симптома дисфункције унутрашњег уха (вртоглавица са мучнином и повраћањем, поремећај статичке и динамичке равнотеже тела, бука у уху, губитак слуха); код серозног лабиринтитиса симптоми постепено нестају након 2-2 недеље, а код гнојног лабиринтитиса болест може постати хронична.
  • Хронични лабиринтитис, који се карактерише постепеним развојем дисфункције унутрашњег уха (вртоглавица са мучнином и повраћањем, тинитус, поремећај статичке и динамичке равнотеже тела, губитак слуха), присуство симптома фистуле, спонтани вестибуловегетативни, вестибулосензорни и вестибулосоматски рефлекси.
• По преваленцији - ограничена и дифузна (генерализована).
  • Ограничени лабиринтитис је лезија ограниченог дела зида коштаног лавиринта; јавља се код хроничног отитиса медија и узрокован је гранулирајућим остеитисом или притиском холестеатома.
  • Дифузни лабиринтитис је гнојни или серозни лабиринтитис који се проширио на све делове коштаног и мембранског лабиринта.
• Вирусни лабиринтитис се најчешће развија на позадини херпес зостер отикуса, почевши од болова у уху и иза уха, везикуларних осипа у спољашњем слушном каналу. Комбинација слушних и вестибуларних поремећаја често је праћена парезом фацијалног живца. Вирусна инфекција се шири на вестибуларни живац, задњи полукружни канал и сакулус.

Дијагностика лабиринтитис

Основа за благовремену дијагнозу лабиринтитиса је поуздана и пажљиво прикупљена анамнеза.

Тимпаногени лабиринтитис је најчешћи. Да би се дијагностиковала, потребно је спровести отоскопију, вестибулометрију и аудиометрију, радиографију или ЦТ темпоралних костију. Ако се код пацијента открије акутни или хронични отитис медија, испитује се симптом фистуле.

Патогномонични знак ограниченог лабиринтитиса са фистулом, али на позадини очуване функције неуроепителијума унутрашњег ува, јесте симптом фистуле, односно појава вртоглавице и нистагмуса према оболелом уху када се ваздух компресује у спољашњем слушном каналу.

Основни дијагностички знаци лабиринтитиса су спонтане вестибуларне реакције које се јављају према периферном типу. Правилна процена спонтаног нистагмуса у комбинацији са хармонично настајућим вестибулоспиналним рефлексом је од одлучујућег дијагностичког значаја. Правац и интензитет нистагмуса мењају се у складу са тежином инфламаторног процеса и стадијумом болести.

У почетним фазама и серозног и гнојног лабиринтитиса, спонтани нистагмус је усмерен ка захваћеном лавиринту и има I, II, III степен изражености. Овај нистагмус је комбинован са девијацијом руку и тела ка спорој компоненти, посматра се неколико сати, понекад и дана, постепено мењајући смер у супротан (ка здравом лавиринту). Појава спонтаног нистагмуса у супротном смеру је резултат развоја компензаторних механизама у централним деловима вестибуларног анализатора, усмерених на изједначавање функционалног стања два лавиринта. Ова врста нистагмуса се ретко примећује и детектује, јер траје кратко време.

Често се спонтани нистагмус, који је одсутан током визуелне процене, бележи помоћу електронистагмографије. Након 2-3 недеље, спонтани нистагмус нестаје. Експерименталне вестибуларне реакције током овог периода лабиринтитиса су контраиндиковане и неприкладне, јер могу изазвати повећану вртоглавицу и не помажу у постављању дијагнозе. Међутим, накнадни експериментални вестибуларни тестови нам омогућавају да идентификујемо асиметрију нистагмуса дуж лавиринта, фазу супресије, и да проценимо развој централних вестибуларних компензаторних реакција. У почетку, смањење вестибуларне ексцитабилности на страни погођеног лавиринта прати хиперрефлексија на страни здравог лавиринта, а у рекурентном периоду болести, вестибулометрија открива симетричну хипорефлексију и одсуство спонтаног нистагмуса. Поред спонтаног нистагмуса, откривају се и други лавиринтски симптоми - поремећај хода и девијација главе и тела на здраву страну. Важно је знати да окретање главе у страну код пацијента са лабиринтитисом прати промена правца спонтаног нистагмуса, што доводи до промене правца одступања трупа пацијента. Код церебралне патологије, пацијент увек одступа према лезији.

Приликом испитивања слуха код пацијената са лабиринтитисом, примећује се губитак слуха мешовитог типа, најчешће са претежно сензоринеуралним губитком слуха.

Код конгениталног сифилиса, ток и симптоми зависе од тежине инфекције и специфичних промена у организму. Болест почиње у детињству и манифестује се симптомима дисфункције унутрашњег ува. Код касног конгениталног сифилиса, атипични симптом фистуле се често открива у присуству нетакнуте бубне опне и одсуству фистуле у латералном полукружном каналу. За разлику од типичног симптома фистуле, нистагмус са компресијом у спољашњем слушном каналу је усмерен ка здравој страни, а са декомпресијом - ка иритираном уху.

Посебност тока трауматског лабиринтитиса је природа и тежина саме повреде.

Скрининг

Није спроведено.

[ 8 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

У зависности од етиологије болести, у неким случајевима је потребна консултација са неурологом, неурохирургом или дерматовенерологом.

Диференцијална дијагноза

Код тимпаногеног и трауматског лабиринтитиса, гнојна инфекција може продрети у лобањску дупљу, узрокујући интракранијалне компликације - менингитис и апсцес. Дијагноза интракранијалних компликација може бити тешка. Типични су погоршање општег стања, грозница, главобоља, повећана вртоглавица и церебеларни симптоми. За идентификацију компликација неопходни су ЦТ мозга и консултације са неурологом и неуро-офталмологом.

Дакле, да би се препознао лабиринтитис, потребно је:

• утврдити чињеницу болести унутрашњег ува (анамнеза);
• да се осигура да је болест заразне природе;
• разјаснити етнолошки фактор;
• одредити распрострањеност процеса у лавиринту.

Дијагноза није тешка ако постоје карактеристични ветибуло-аудиторни поремећаји узроковани инфекцијом. Узимају се у обзир анамнестички подаци, резултати отоскопије, тестови слуха и вестибулометрије, као и позитивни резултати теста фистуле. Од значајног значаја тренутно није радиографија темпоралних костију, као што је раније био случај, већ ЦТ и МРИ мозга и унутрашњег уха. МРИ високе резолуције и ЦТ са визуелизацијом структура унутрашњег уха постали су најважније дијагностичке методе за испитивање патологија унутрашњег уха, укључујући лабиринтитис инфламаторне генезе.

Аудиометрија и вестибулометрија помажу у идентификацији периферне природе слушних и вестибуларних поремећаја. Карактеристично је да је код негнојне патологије унутрашњег ува глувоћа ретка (инфаркт унутрашњег ува). Свеобухватна процена резултата свих метода прегледа пацијената доприноси успешној дијагностици лабиринтитиса. Диференцијална дијагностика треба да се спроведе и са ограниченим отогеним пахименингитисом (арахноидитисом) задње кранијалне јаме и мостомозговог угла, акутном тромбозом слушне артерије. Отогени арахноидитис карактеришу отонеуролошки симптоми који откривају комбиновану лезију корена VIII, V и VII кранијалних живаца. Акутна тромбоза унутрашње слушне артерије карактерише се акутним симптомима губитка функције слушних и вестибуларних рецептора на позадини васкуларне патологије (артеријска хипертензија, атеросклероза).

Третман лабиринтитис

Лечење се спроводи у болници, узимајући у обзир етиологију и патогенезу болести,

Лечење лабиринтитиса лековима

Конзервативни третман обухвата употребу антибиотика узимајући у обзир осетљивост на патоген и њихов продор кроз хематолабиринтинску баријеру. Пацијентима са лабиринтитисом се прописују лекови који имају антиинфламаторно, хипосензибилизирајуће дејство, нормализујући метаболичке процесе у унутрашњем уху и мозгу. Током лабиринтног напада - вестибулолитици. лекови који побољшавају снабдевање крвљу унутрашњег уха.

Хируршко лечење лабиринтитиса

Хируршко лечење отогеног лабиринтитиса подразумева обавезно уклањање гнојног жаришта из шупљина средњег ува и пажљиву ревизију зида промонторија. Санитарна хирургија ува се изводи код било ког облика лабиринтитиса. Хируршке интервенције на лабиринтису су индиковане код гнојног лабиринтитиса и секвестрације лабиринта. Лабиринтотомија је ограничена на дренажу гнојног жаришта у унутрашњем уху његовим отварањем и уклањањем патолошког садржаја. Мастоидектомија код акутног неусложњеног лабиринтитиса се изводи само у случајевима када је мастоидни наставак укључен у процес. Лабиринтогене интракранијалне компликације захтевају лабиринтектомију: уклања се цео лабиринт, огољава се дура матер задње кранијалне јаме и ствара се добра дренажа кранијалне шупљине.

Превенција

Санација жаришта инфекције у шупљини средњег ува.

Прогноза

Приближни периоди неспособности за рад крећу се од 3 недеље до 3 месеца. Периоде одређује споро обнављање вестибуларне функције.