Панкреасни каменци и калцификације

Камење панкреаса први пут је открио Граф 1667. године. Након тога, појединачна запажања панкреолитијазе почела су да се акумулирају, и, према подацима аутопсије, њена учесталост варира од 0,004 до 0,75% случајева. Треба напоменути да ове разлике у статистици панкреолитијазе постају разумљиве ако узмемо у обзир главне циљеве студије аутопсије у сваком конкретном случају: ако се утврди основна болест од које је пацијент умро (на пример, инфаркт миокарда, рак плућа итд.), онда се, природно, идентификацији неких додатних „детаља“ који нису од значаја за смртни исход основне болести (на пример, мали каменчићи пречника 1-2-3 мм у панкреасним каналима) неће посветити толика пажња. Стога, каменчићи панкреаса, посебно средњи и велики, код пацијената који су умрли од других болести које нису повезане са оштећењем саме жлезде, обично представљају „налаз аутопсије“, углавном случајан. Клиничка статистика, посебно са широким увођењем рендгенског (рендгенског!) прегледа, омогућава откривање панкреолитијазе у знатно већем броју случајева.

Широко распрострањена употреба ултразвука и ЦТ значајно побољшава доживотну дијагностику панкреолитијазе, посебно код пацијената са панкреатитисом или сумњом на хронични панкреатитис. Код хроничног панкреатитиса, калцијумове соли се таложе у паренхиму жлезде (на местима раније некрозе), али се сматра да се каменци у жучним каналима јављају чешће. Камени у панкреасним каналима се често комбинују са жучним каменцима, а у неким случајевима и са каменцима у жучним каналима. Међу могућим варијантама хроничног панкреатитиса, због честе калцификације панкреаса код ове болести, издваја се посебан облик - калцифицирајући панкреатитис. Најчешће се јавља код тешког алкохолног оштећења панкреаса - код 40-50%. Панкреолитијаза се такође често примећује код наследног панкреатитиса, као и код панкреатитиса повезаног са хиперпаратиреоидизмом.

Верује се да више од половине пацијената са наследним панкреатитисом има каменце у панкреасним каналима, најчешће у великим, у пределу главе, а ређе у каналима тела и репа.

Акутни панкреатитис код пацијената са хиперпаратиреоидизмом, према различитим ауторима, јавља се у 6,5-19% случајева. Његова појава се обично објашњава блокадом панкреасног канала каменом, активацијом трипсина под утицајем повећане концентрације калцијума у панкреасном секрету и васкулитисом у жлезданом ткиву. Камење панкреаса се налази, према различитим ауторима, код 25-40% пацијената са акутним панкреатитисом код хиперпаратиреоидизма.

Понекад се калцификација јавља и у паренхиму жлезде (calcificatia pancreatica) и у њеним каналима истовремено или готово истовремено.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патоморфологија

Панкреасни каменци, како показује специјализована медицинска литература, углавном се састоје од калцијум карбоната и фосфата, у мањој мери - од магнезијума, силицијума, алуминијумских соли. Органске компоненте у облику протеина, холестерола, честица епитела канала, леукоцита се увек налазе у саставу камена. Величина камена варира - од величине зрна песка до величине ораха, а у неким случајевима маса камена достиже 60 г. Боја камена је бела, бела са жућкастим нијансом, смеђа. Облик камена канала је такође различит: округли су, цилиндрични, слични дуду, неправилног облика, понекад гранасти.

Најчешће, каменчићи су вишеструки, а када се налазе близу један другом, површина је обично причвршћена на местима њиховог контакта (као код вишеструких жучних каменаца).

Присуство камена у панкреасним каналима у већој или мањој мери спречава одлив панкреасног секрета и изазива ширење њихових проксималније лоцираних делова, а у неким случајевима је узрок стварања панкреасних циста. Поред тога, од притиска проширених канала и циста, долази до атрофије и склерозе околног паренхима жлезде, а пате и панкреасна острвца. Све ово може бити узрок прогресије екскреторне и ендокрине инсуфицијенције панкреаса, погоршања панкреатитиса.

Симптоми

Веома ретко, каменци у панкреасу су асимптоматски, посебно зато што се у великој већини случајева развијају као компликација панкреатитиса, који има своје симптоме. Стога, клиничке манифестације каменца у панкреасу углавном одговарају симптомима панкреатитиса. Најчешћи симптом каменца и калцификација у панкреасу је бол, било константан, мучан, појасастог карактера, или подсећа на билијарне колике (панкреасне колике), чији се напади најчешће јављају када се одступа од нормалног, уобичајеног режима и природе исхране (грешке у исхрани). У неким случајевима, да би се ублажили тако тешки напади панкреасне колике, неопходно је пацијенту дати не само антиспазмодичне лекове и ненаркотичке аналгетике, већ чак и наркотичке лекове, што се обично не препоручује, јер у неким случајевима изазивају повећање тонуса сфинктера хепатопанкреатичне ампуле, чиме доприносе прогресији стагнације панкреасног сока у каналима и упале панкреаса. Стога, ако постоји хитна потреба за ублажавањем таквог бола, парентерална примена наркотичних лекова комбинује се са применом миотропних антиспазмодика (но-шпа, папаверин хидрохлорид, итд.) и антихолинергика (атропин сулфат, метацин, гастроцепин, итд.). Готово стални симптоми панкреасних каменаца и калцификација су губитак апетита, мучнина, подригивање, сензације тутњаве и гргољања у стомаку, други диспептични симптоми, „панкреатогена“ дијареја, секундарни „панкреатогени“ дијабетес мелитус.

Курс, компликације

Панкреатолитијаза обично има прогресиван ток. Са сваким наредним нападом панкреатичних колика (па чак и без напада - као резултат отежаног одлива панкреасног сока) панкреатитис напредује, бол и диспептични симптоми постају израженији, напредује екскреторна и ендокрина панкреатична инсуфицијенција, поремећаји варења и апсорпције у цревима постају још тежи, „панкреатогена“ дијареја постаје чешћа, повећава се исцрпљеност, у неким случајевима до кахексије, полихиповитаминозе.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Дијагностика

Камење у панкреасним каналима и фокалне калцификације се лако откривају на обичним абдоминалним рендгенским снимцима, ултразвуку и ЦТ-у. На обичним абдоминалним рендгенским снимцима, да би се открили каменци у каналима, потребно је пажљиво испитати подручја која одговарају уобичајеној локацији панкреаса десно од средње линије у епигастичном региону и левом хипохондријуму. Камење и подручја калцификације панкреасног ткива довољно великих величина, 0,5-1,0 цм или више, одмах привлаче пажњу радиолога, посебно ако се преглед врши на пацијенту са болешћу панкреаса; истовремено, мали каменци у каналима величине зрна пиринча и ређе остају непримећени. Пажљивим прегледом рендгенских снимака може се приметити неколико „зрна“ или издужених „семена“ смештених у подручју уобичајене локације панкреаса, које се састоје од калцијумових соли.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диференцијална дијагностика

Камење панкреаса се разликује од камена заједничког жучног канала (терминални део), бубрега, леве надбубрежне жлезде (са калцификацијом њеног казеозног садржаја код туберкулозних лезија), од мезентеричних лимфних чворова. Радиографија овог подручја абдомена у различитим пројекцијама, ЦТ и друге савремене инструменталне методе истраживања омогућавају прецизирање локализације и величине камена.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечење

У већини случајева, каменци и калцификације панкреаса лече се као код хроничног панкреатитиса. У случају великих каменаца у каналу, они се могу хируршки уклонити. У неким, посебно тешким случајевима, главни канал је „запечаћен“, што резултира атрофијом жлезданог ткива, али не утиче на панкреасна острвца; симптоми се донекле побољшавају, понекад значајно. Међутим, пацијенти се накнадно морају строго придржавати дијете (5-6 пута дневно), дијете и стално узимати препарате панкреасних ензима (панкреатин, панзинорм, панцитрат, фестал итд.) током сваког оброка у прилично великим дозама (8-12 таблета или више) како би се обезбедило нормално варење.