Хронични гломерулонефритис код деце

Хронични гломерулонефритис код деце је група болести бубрега са претежним оштећењем гломерула, које имају различиту етиологију, патогенезу, клиничке и морфолошке манифестације, ток и исход.

Главни клинички типови гломерулонефритиса (акутни, хронични и брзо прогресивни) су независни нозолошки облици, али њихови карактеристични знаци могу се наћи и код многих системских болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Учесталост гломерулонефритиса у просеку износи 33 на 10.000 деце. Сваке године у Сједињеним Државама дијагностикују се 2 нова пацијента са примарним нефротским синдромом на 100.000 деце. Последњих година примећен је тренд повећања учесталости стероидно-резистентног нефротског синдрома (СРНС) код деце и одраслих, првенствено због фокалне сегментне гломерулосклерозе (ФСГС).

ФСГС код деце са нефротским синдромом се налази у 7-10% свих биопсија бубрега урађених због протеинурије. Нефротски синдром је чешћи у Азији него у Европи.

Мембранозна нефропатија је једна од најчешћих варијанти хроничног гломерулонефритиса код одраслих пацијената и чини просечно 20-40% свих случајева гломерулонефритиса. Код деце, мембранозна нефропатија са нефротским синдромом јавља се у мање од 1% случајева.

МПГН је прилично редак код деце, јавља се у само 1-3% свих биопсија.

Најчешће се гломерулонефритис код деце открива у доби од 5 до 16 година. Манифестација идиопатског нефротског синдрома у већини случајева јавља се у доби од 2-7 година. Болест се јавља код дечака 2 пута чешће него код девојчица.

ИгА нефропатија је један од најчешћих облика примарних гломерулопатија у свету: њена преваленција варира од 10-15% у САД до 50% у Азији. ИгА нефропатија се чешће открива код мушкараца у односу 2:1 (у Јапану) и 6:1 (у северној Европи и САД). Породични случајеви се примећују код 10-50% пацијената у зависности од региона пребивалишта.

Учесталост РПГН-а још увек није утврђена, што је због реткости патологије, посебно код деце. Већина студија РПГН-а је дескриптивне природе и спроведене су на малим групама пацијената.

Узроци хронични гломерулонефритис

Узроци хроничног гломерулонефритиса код деце остају углавном нејасни; етиолошки фактор се може утврдити само у 5-10% случајева.

Понекад се открије перзистенција вируса (хепатитис Б, Ц, херпес, Епштајн-Баров вирус). Погоршање процеса може бити узроковано интеркурентним болестима (АРИ, погоршање тонзилитиса, дечје инфекције). Међутим, значајну улогу у развоју хроничног процеса игра генетски детерминисани имуни одговор дате јединке на дејство антигена.

Прогресију гломерулонефритиса карактерише ћелијска пролиферација, акумулација екстрацелуларног матрикса са накнадном склерозом и смањењем бубрега. Водећу улогу играју неимуни механизми, као што су системска и интрагломеруларна артеријска хипертензија, продужена протеинурија, хиперлипидемија. Ови фактори доводе до стимулације системског и локалног повећања количине ангиотензина II (AT II), који служи као снажан стимулус за пролиферацију мезангијалних ћелија са накнадним развојем фиброзе и склерозе.

Према морфологији, разликују се следеће:

• пролиферативни ГН: мезангиопролиферативни ГН (MsPGN), мезангиокапиларни или мембранопролиферативни ГН (MPGN), екстракапиларни са полумесецима (ECC);
• непролиферативни ГН: минималне промене (НПМ), мембрански ГН, фокална сегментна гломерулосклероза (ФСГС).

Шта узрокује хронични гломерулонефритис?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми хронични гломерулонефритис

Хронични гломерулонефритис је болест, по правилу, са прогресивним током, која доводи до развоја хроничног гломерулонефритиса у већини морфолошких варијанти већ у детињству. У педијатријској нефрологији, хронични гломерулонефритис заузима 2. место у структури узрока хроничне бубрежне инсуфицијенције после групе конгениталних и наследних нефропатија.

Ток хроничног гломерулонефритиса код деце може бити рекурентни, перзистентни и прогресиван. Рекурентни ток карактеришу ремисије индуковане лековима или спонтане ремисије различитог трајања. Перзистентна варијанта карактерише се континуираном активношћу процеса са очуваном функцијом бубрега у раним фазама. Међутим, након неколико година долази до исхода у ХБН. Са прогресивним током, примећује се бржи развој хроничног гломерулонефритиса код деце - 2-5 година након почетка болести. Прогноза хроничног гломерулонефритиса зависи од клиничке и морфолошке варијанте и благовремене адекватне терапије.

Нефротски облик хроничног гломерулонефритиса или идиопатски нефротски синдром.

Деца узраста од 3 до 7 година оболевају, са историјом претходне акутне прве епизоде. Накнадне егзацербације, уз правилно посматрање пацијената, ретко су праћене значајним едемом. Егзацербација процеса се обично (60-70%) развија након интеркурентних болести (АРИ, дечје инфекције) или на позадини потпуног здравља (30-40%). Родитељи примећују благу пастозност капака. Анализа урина открива повећање садржаја протеина. У ретким случајевима, уз лоше посматрање, развија се тежак едем. Лабораторијске студије откривају сва одступања типична за НС.

Најчешћа (85-90%) морфолошка варијанта је болест минималних промена (МПП). Овај термин се односи на чињеницу да гломерули остају непромењени светлосном микроскопијом. Електронска микроскопија показује „топљење“ малих подоцита. Већина пацијената у овој групи има високу осетљивост на глукокортикоидну терапију. Фокална сегментна гломерулосклероза (ФСГС) је ређа (10-15%). Светлосном микроскопијом, гломерули изгледају непромењени или показују благу пролиферацију мезангијалних ћелија. Електронска микроскопија открива задебљање подоцита, али карактеристична особина је присуство сегментне мезангијалне склерозе у неким гломерулима. Такође се примећује атрофија тубуларног епитела, инфилтрација и фиброза интерстицијума.

Клиничку слику болести код ФСГС карактерише додавање хипертензије и хематурије нефротском синдрому, као и развој хормонске резистенције. У овом случају, потребно је извршити биопсију бубрега како би се разјаснила морфолошка слика болести како би се одлучило о тактици даљег лечења.

Постоји неколико варијанти тока хроничног гломерулонефритиса са нефритичним синдромом:

• често рекурентни ток (најмање 4 рецидива годишње или два рецидива у 6 месеци);
• ретко рецидивирајући ток (мање од два рецидива у 6 месеци). Прогноза за већину пацијената са НСМИ је повољна.

Рецидиви НС постају ређи након 5 година од почетка болести. Болест не напредује у главној групи са НСМИ, бубрежна функција није оштећена. У малој групи, рецидиви егзацербација могу се наставити, обично се манифестују само протеинуријом. Ако је НС представљена морфолошком варијантом - ФСГС, прогноза је неповољна. Већина пацијената је отпорна на терапију, доживљавају постепени пад бубрежне функције, прогресију хипертензије и развој хроничне бубрежне инсуфицијенције током 1-20 година.

Хематурични облик хроничног гломерулонефритиса код деце

Хематурични облик хроничног гломерулонефритиса карактерише се рекурентном изолованом (без едема и хипертензије) макро- или микрохематуријом у комбинацији са протеинуријом мањом од 1 г/дан или без ње, која се јавља 2-5 дана након акутне респираторне болести. Најчешће се болест заснива на специфичном облику ГН, који се назива Бергерова болест, или ИгА нефропатија. Тренутно се Бергерова болест сматра једном од најчешћих хематуричних гломерулопатија у многим земљама света. Скоро половина деце са хематуричним обликом гломерулонефритиса има Бергерову болест. Болест је чешћа код дечака и деце старије од 10 година.

Етиологија је повезана са вирусном или бактеријском инфекцијом горњих дисајних путева, као и са ношењем HB5 антигена. Међутим, чешће узрок остаје непознат.

У патогенези хематуричног облика, главну улогу играју механизми имуних комплекса. Ако ИЦ садржи ИгА, онда се ова варијанта назива ИгА нефропатија, или Бергерова болест.

Морфолошки, ово је мезангиопролиферативни гломерулонефритис, који карактерише пролиферација мезангијалних ћелија, ширење мезангијалне матрице и таложење ИК у мезангијуму и субендотелу.

Клинички се разликују следеће варијанте курса:

• рекурентна макрохематурија, коју изазивају акутне респираторне вирусне инфекције. Трајање епизода макрохематурије може варирати од неколико недеља до неколико година. Између епизода, анализе урина могу остати нормалне;
• једна епизода макрохематурије праћена перзистенцијом микрохематурије.

Ток болести је рекурентни или перзистентни са спором прогресијом. Прогноза се погоршава додатком артеријске хипертензије и нефротског синдрома.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Мешовити облик хроничног гломерулонефритиса

Релативно ретка болест код деце, чешћа код адолесцената. Почетак болести је повезан са претходном вирусном инфекцијом, перзистенцијом вируса хепатитиса Б. Међутим, у већини случајева узрок појаве и егзацербација остаје непознат.

Најчешћа морфолошка варијанта је мембранско-пролиферативни (мезангиокапиларни) гломерулонефритис. Морфолошку слику карактерише дифузна мезангијална пролиферација и повећање мезангијалне матрице са њеним интерпозицијом између гломеруларне базалне мембране и ендотелних ћелија, што доводи до задебљања и двоструко контурираних базалних мембрана.

Симптоми хроничног гломерулонефритиса код деце манифестују се комбинацијом нефротског синдрома са хематуријом и/или артеријском хипертензијом. Дијагноза се потврђује биопсијом бубрега.

Ток болести је прогресиван са перзистентном хипертензијом, тешком перзистентном протеинуријом и раном бубрежном дисфункцијом са развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције у року од 10 година од почетка болести. У неким случајевима може се постићи клиничка ремисија. Рецидив болести се може развити чак и код трансплантираног бубрега.

Обрасци

Тренутно није развијена јединствена клиничка класификација гломерулонефритиса, која одражава поглед на болест као јединствену клиничку и морфолошку нозолошку јединицу. Најчешћа домаћа класификација хроничног гломерулонефритиса заснива се на клиничким и лабораторијским синдромима.

• Облик хроничног гломерулонефритиса.
  • Нефротична.
  • Мешовито.
  • Хематурични.
• Активност бубрежног процеса.
  • Период погоршања.
  • Период делимичне ремисије.
  • Период потпуне клиничке и лабораторијске ремисије.
• Статус функције бубрега.
  • Без кршења.
  • Са кршењем.
  • Хронична бубрежна инсуфицијенција.

Тренутно се широко користи морфолошка класификација хроничног гломерулонефритиса, која разликује 7 главних морфолошких варијанти:

• • минималне промене;
  • мембрански гломерулонефритис;
  • мембранопролиферативни гломерулонефритис (МПГН);
  • мезангиопролиферативни гломерулонефритис (МПГН);
  • фокална сегментна гломерулосклероза (ФСГС);
  • фибропластични гломерулонефритис;
  • брзопрогресивни гломерулонефритис (екстракапиларни са полумесецима) (РПГН).

Посебно се разматра IgA нефропатија - варијанта MsPGN, коју карактерише перзистентна микро- и/или макрохематурија са претежном фиксацијом IgA у мезангијуму.

У зависности од патогенетских механизама развоја, разликују се следећи гломерулонефритис:

• неимуне гломерулопатије:
  • минималне промене;
  • ФСГС;
  • мембранска нефропатија;
• имуно-инфламаторни пролиферативни гломерулонефритис:
  • МзПГН;
  • МПГН;
  • дифузни екстракапиларни гломерулонефритис (са полумесецима);
  • фокални гломерулонефритис.

Према току хроничног гломерулонефритиса, може бити:

• рекурентне (спонтане или леком изазване ремисије се јављају периодично);
• упорни (константна активност гломерулонефритиса се примећује уз дуготрајно очување нормалне бубрежне функције);
• прогресивна (активност гломерулонефритиса је константна, али са постепеним смањењем СЦФ и формирањем хроничне бубрежне инсуфицијенције);
• брзо прогресиван (развој хроничне бубрежне инсуфицијенције се јавља током неколико месеци).

Као варијанта перзистентног тока, може се разликовати латентни (торпидни) ток - са ниском активношћу и нискосимптомским манифестацијама хроничног гломерулонефритиса. У зависности од осетљивости на глукокортикоиде, разликују се следеће варијанте нефротског синдрома.

• Стероидно-сензитивни нефротски синдром (ССНС) карактерише се развојем потпуне клиничке и лабораторијске ремисије болести на позадини оралне примене преднизолона у дози од 2 мг/кг дневно (60 мг/дан) током 6-8 недеља.
• СРНС - протеинурија перзистира након курса оралног преднизолона у дози од 2 мг/кг дневно (<60 мг/дан) током 6-8 недеља и накнадне 3 интравенске примене метилпреднизолона у дози од 20-30 мг/кг, али не више од 1 г по примени.
• Често рецидивирајући нефротски синдром (ФРНС) карактерише се појавом рецидива болести чешће од 4 пута годишње или више од 2 пута у 6 месеци (уз курс глукокортикоидне терапије користећи препоручене дозе и периоде лечења).
• Стероидно-зависни нефротски синдром (СДНС) карактерише се развојем рецидива болести када се смањи доза преднизолона или у року од 2 недеље након његовог прекида (под условом да се примењује препоручени курс глукокортикоидне терапије).

Према МКБ-10, хронични гломерулонефритис се може класификовати у следеће одељке у зависности од клиничких манифестација и морфолошког тока болести.

Класификација различитих клиничких и морфолошких варијанти хроничног гломерулонефритиса према МКБ-10

Синдром	Патолошки знак	МКБ-10 код
Рекурентна и перзистентна хематурија	Рекурентна и перзистентна хематурија	Н02
	Мањи гломеруларни поремећаји	Н02.0
	Фокалне и сегментне гломеруларне лезије	Н02.1
	Дифузни мембрански гломерулонефритис	Н02.2
	Дифузни мезангијални пролиферативни гломерулонефритис	Н02.3
	Дифузни ендокапиларни пролиферативни гломерулонефритис	Н02.4
	Дифузни мезангиокапиларни гломерулонефритис	Н02.5
Хронични нефритични синдром	Хронични нефритични синдром	Н03
	Мањи гломеруларни поремећаји	Н03.0
	Фокалне и сегментне гломеруларне лезије	Н03.1
	Дифузни мембрански гломерулонефритис	Н03.2
	Дифузни мезангијални пролиферативни гломерулонефритис	Н03.3
	Дифузни ендокапиларни пролиферативни гломерулонефритис	Н03.4
	Дифузни мезангиохепатични гломерулонефритис	Н03.5
	Остале промене	Н03.8
	Неодређена промена	Н03.9
Нефротски синдром	Нефротски синдром	Н04
	Мањи гломеруларни поремећаји	Н04.0
	Фокалне и сегментне гломеруларне лезије	Н04.1
	Дифузни мембрански гломерулонефритис	Н04.2
	Дифузни мезангијални пролиферативни гломерулонефритис	Н04.3
	Дифузни ендокапиларни пролиферативни гломерулонефритис	Н04.4
	Дифузни мезангиокапиларни гломерулонефритис	Н04.5
Изолована протеинурија са специфичном морфолошком лезијом	Изолована протеинурија са специфичном морфолошком лезијом	Н06
	Мањи гломеруларни поремећаји	Н06.0
	Фокалне и сегментне гломеруларне лезије	Н06.1
	Дифузни мембрански гломерулонефритис	Н06.2
	Дифузни мезангијални пролиферативни гломерулонефритис	Н06.3
	Дифузни ендокапиларни пролиферативни гломерулонефритис	Н06.4
	Дифузни мезангиокапиларни гломерулонефритис	Н06.5

[ 13 ]

Дијагностика хронични гломерулонефритис

Клиничка дијагноза се заснива на типичној клиничкој слици (нефротски синдром, протеинурија, хематурија, артеријска хипертензија), подацима лабораторијских тестова који омогућавају утврђивање активности гломерулонефритиса и процену функционалног стања бубрега. Само хистолошки преглед бубрежног ткива омогућава утврђивање морфолошке варијанте гломерулонефритиса. У овом случају, неопходно је проценити присуство индикација за биопсију бубрега, чији резултати могу одредити избор даље методе лечења и прогнозу болести.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Третман хронични гломерулонефритис

Терапеутска тактика за хронични гломерулонефритис код деце укључује патогенетски третман употребом глукокортикостероида и, ако је индиковано, имуносупресива, као и симптоматску терапију употребом диуретика, антихипертензивних средстава и корекцију компликација болести.

Превенција

Основа за превенцију хроничног гломерулонефритиса код деце је благовремено откривање и елиминисање жаришта инфекције у телу, редовно испитивање уринарног седимента након интеркурентних болести, што омогућава благовремено откривање и лечење скривених, латентно насталих облика хроничног гломерулонефритиса.

Јачање дечјег тела: каљење, физичко васпитање и поштовање хигијенских мера су такође важне превентивне мере.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Прогноза

Код деце са хроничним гломерулонефритисом, прогноза зависи од клиничког облика болести, морфолошке варијанте патологије, функционалног стања бубрега и ефикасности патогенетске терапије. Код деце са хроничним гломерулонефритисом који се јавља са изолованом хематуријом у облику МсПГН, или са СРНС без бубрежне дисфункције и без артеријске хипертензије, прогноза је повољна. Хронични гломерулонефритис са СРНС карактерише се прогресивним током болести са развојем хроничне инсуфицијенције током 5-10 година код више од половине пацијената.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]