Хидронефроза бубрега - Преглед информација

Хидронефроза (од грчких речи hydor - „вода“ и nephros - „бубрег“) је болест бубрега коју карактерише ширење бубрежне карлице и чашица, прогресивна хипотрофија бубрежног паренхима са погоршањем свих основних бубрежних функција као резултат оштећеног одлива урина из бубрежне карлице и чашица и хемоциркулације у бубрежном паренхиму. Хидронефроза праћена ширењем уретера назива се уретерохидронефроза.

Синоним: хидронефротска трансформација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Хидронефроза је релативно честа болест. У детињству се хидронефроза чешће јавља код дечака него код девојчица (однос 5:2); чешће на левој него на десној страни. Билатерална опструкција код деце се примећује у 15% случајева. Код жена старости од 20 до 40 година, хидронефроза се јавља 1,5 пута чешће него код мушкараца, а код одраслих - у 1% случајева. Код особа старијих од 40 година, хидронефроза често служи као симптом других болести, а прогноза зависи од лечења основне болести.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци хидронефроза

Хидронефроза се увек развија као резултат опструкције одлива урина, локализоване у било ком делу уринарног тракта, али најчешће у пределу горњег дела урина (УЛЈ). Често се примећује комбинација узрока који изазивају опструкцију одлива урина. Сви узроци хидронефрозе су подељени у пет група:

1. опструкције које се налазе у уретри и бешици;
2. опструкције дуж уретера, али изван његовог лумена;
3. опструкције изазване одступањима у положају и току уретера;
4. опструкције које постоје у лумену самог уретера или у шупљини бубрежне карлице;
5. промене у зидовима уретера или бубрежне карлице које узрокују отежано одлив урина.

Узроци хидронефрозе прве групе су болести које изазивају ИВО, а ако постоји дуго времена, и кршење одлива урина из горњих уринарних трактова:

• стриктуре, камење, тумори, дивертикуле, залисци и страна тела уретре;
• склероза и аденом простате;
• тумори, камење, дивертикуле и страна тела бешике.

Чак и фимоза може бити узрок уретерохидронефрозе. Билатерална уретерохидронефроза се често развија када је опструкција локализована у уретри и бешици. У ову групу се условно могу уврстити и уретероцеле, везикоуретерални рефлукс и неурогена бешика (постоји комбинација узрока!). Код деце прве године живота најчешћи узрок хидронефрозе су залистци уретре.

Узроци хидронефрозе друге групе су болести које изазивају спољашњу компресију уретера на било ком нивоу:

• хронични циститис различитих етиологија (укључујући интерстицијални) са оштећењем отвора уретера;
• аденом простате са ретротригоналним растом (симптом рибље удице);
• рак простате и туберкулоза са компресијом отвора;
• парапелвична циста бубрега;
• туморски процеси у карлици и ретроперитонеалном ткиву (саркоми, лимфоми, тумори црева итд.);
• увећани лимфни чворови (метастазе рака) и инфламаторни процеси у ретроперитонеалном простору (Ормондова болест, карлична липоматоза);
• болести црева (Кронова болест, улцерозни колитис);
• последице гинеколошких, хируршких, уролошких интервенција и радиотерапије код неоплазми карличних органа (грлића материце, ректума) итд.

Такозвани помоћни крвни суд (крвни суд који иде у доњи сегмент бубрега) који прелази уретер на месту где он излази из бубрежне карлице - у ЛМС-у, сматра се једним од најчешћих узрока хидронефрозе. Значај помоћног крвног суда је у механичкој компресији уретера (ЛМС) и у утицају на његов неуромускуларни апарат.

Као резултат инфламаторне реакције, око помоћног крвног суда и уретера се формирају периваскуларне и периуретералне цикатрицијалне адхезије, стварајући фиксне прегибе или компресујући уретерални спој, а у самом зиду уретера, на месту притиска, формира се цикатрицијална зона са оштро суженим луменом - странгулациони жлеб. Код стриктура уретера, њихов узрок може бити такозвана овариковарикоцела. Промене изазване помоћним (укрштеним) крвним судом су типичан пример комбинације узрока који ометају одлив урина (групе 2 и 4 узрока хидронефрозе).

Узроци хидронефрозе треће групе су аномалије уретера, њихови прегиби, закривљености, увијања око уздужне осе, ретрокавална локација уретера. Ови узроци обично доводе до развоја једностране уретерохидронефрозе.

Узроци хидронефрозе четврте групе су каменци, тумори и страна тела бубрежне карлице и уретера, вентили и „израслине“ на слузокожи у пределу уретералне карлице. Конгениталне и инфламаторне стриктуре уретералне карлице и уретера, цистични уретеритис, дивертикули уретера.

Узроци хидронефрозе последње групе повезани су са функционалним поремећајима бубрежне карлице и уретера, једностраном или билатералном хипотензијом или атонијом уретера. Ова група такође укључује пацијенте са неуромускуларном дисплазијом уретера, примарним мегауретером, као и са такозваним „високим“ пореклом уретера из карлице, иако се код ових болести примећује комбинација узрока за развој хидронефрозе.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Према савременим учењима о хидронефрози, њен ток је подељен у три фазе.

• Фаза I - проширење само бубрежне карлице (пиелектаза) са мањим оштећењем бубрежне функције.
• Фаза II - проширење не само бубрежне карлице, већ и чашица (хидронефроза) са смањењем дебљине бубрежног паренхима и значајним оштећењем његове функције.
• Трећа фаза - тешка атрофија бубрежног паренхима, трансформација бубрега у танкозидну кесу.

Без обзира на узрок (анатомски, функционални, мешовити) развоја опструкције код хидронефрозе, одлив урина из бубрега је оштећен, док се типични патофизиолошки процеси почињу развијати у бубрегу и горњем уринарном тракту, што је патофизиолозима омогућило да ово стање назову „опструктивна уропатија“. Код хидронефрозе, процеси секреције и реапсорпције урина су очувани, али реапсорпција заостаје за секрецијом, што узрокује акумулацију урина у бубрежној карлици. Ово даје право да се бубрег сматра функционалним органом код хидронефрозе било које фазе. Као што показују радиоизотопске студије, у случају опструкције на нивоу бубрежне карлице, изотопи натријума, јода и колоидног злата се реапсорбују из бубрежне карлице у крвоток.

У почетној фази хидронефротске трансформације, са стазом урина у карлици, развија се хипертрофија мускулатуре чашично-карличног система. Постепена хипертрофија кичмене мускулатуре чашица доводи до наглог повећања притиска урина на папилу и форникалну зону у поређењу са секреторним притиском у уринарним тубулама; ово ствара препреку нормалном излучивању урина. Међутим, са таквом релативном равнотежом, бубрег не функционише дуго. Радна хипертрофија мишићних елемената малих чашица и карлице замењује се њиховим проређивањем, што ремети одлив урина из њих и доводи до дилатације бубрежне карлице и чашица са накнадном атрофијом папила и бубрежног паренхима (стадијум II).

Један од важних момената у развоју хидронефрозе је кашњење у увођењу урина из функционално активних подручја бубрега, што се примећује чак и при краткотрајном повећању интрапелвичног притиска, када карлица још није проширена. Висок притисак у бубрежној карлици узрокован је не само урином који у њу улази, већ и контракцијом мишића чашица, посебно форникалних и чашичних сфинктера. Контракција ових хипертрофираних сфинктера доприноси нарушавању интегритета сводова чашица, што олакшава обрнути ток урина из карлице у бубрежни паренхим (рефлукс бубрежне карлице).

Већ 24 сата након опструкције уретера, развија се хипотрофија и атрофија бубрежних пирамида услед њихове компресије трансфорничним едемом; папиле се постепено спљоштавају. После 6-10 дана, хипотрофија и атрофија пирамида достижу значајан степен; папиле постепено постају конкавне. До краја друге недеље, форникси нестају, зидови чашице у пределу форникса постају косији и заобљенији. Бертинијеви стубови остају непромењени. Хенлеове петље се скраћују или полако нестају. Повећање притиска течности у бубрежној карлици доводи до постепене облитерације пирамида, као и компресије Бертинијевих стубова.

Оштећење бубрежних гломерула у овом тренутку је још увек незнатно. Неки гломерули функционишу са високим филтрационим притиском, други са ниским, па гломеруларни филтрат који лучи део паренхима где је гломеруларна филтрација још увек обезбеђена високим крвним притиском доспева до чашичне карлице. Одатле, због тубуларног рефлукса, филтрат улази у сабирне каналиће оног дела паренхима где гломерули још увек функционишу, али са смањеним крвним притиском. Велика разлика у крвном притиску између ове две групе гломерула поспешује обрнуту филтрацију урина у гломеруле ниског притиска.

Због нестанка форникса, лумен сабирних каналића се шири, олакшавајући проток урина из бубрежне карлице у тубуларни систем. Проток урина се не зауставља, а пијеловенски рефлукс и лимфна реапсорпција се замењују гломеруларном реверзном филтрацијом. Због екстензивне атрофије тубуларног апарата, урин који циркулише у бубрегу је идентичан гломеруларном филтрату. Додатна интермитентна повећања интраабдоминалног притиска постепено доводе до поремећаја циркулације у бубрежним гломерулима и њиховог уништења (обично до 6.-8. недеље од почетка опструкције). Накнадно, са потпуном опструкцијом, долази до вишеструких руптура купијалних сводова, услед чега урин слободно улази у бубрежне међупросторе, циркулаторни и лимфни систем.

Повећан интрапаренхиматозни притисак ремети проток крви у бубрежној медули, што доводи до пирамидалне атрофије. Због продуженог трансфорничног едема, атрофија бубрежног паренхима је посебно приметна у пирамидама, док је мање изражена у кортексу и Бертинијевим стубовима. Оштећена циркулација крви у кортикалним и медуларним капиларима доводи до опште оштећене циркулације крви у паренхиму, хипоксије и оштећеног метаболизма ткива, доприносећи тоталној атрофији бубрежне коре.

Дакле, развој хидронефрозе карактеришу две фазе: у првој, медула атрофира, у другој, кортекс.

Васкуларни апарат бубрега претрпева значајне промене у условима хидронефротске трансформације. И кортикални и интерлобарни судови постају тањи и дужи код хидронефротског реструктурирања. Истовремено долази до кршења еластичне мембране интрареналних судова, као и до пролиферације ендотела.

Производња урина и његов улазак у бубрежну карлицу, као и извесна реапсорпција гломеруларног филтрата, јављају се чак и код узнапредовале хидронефротске трансформације: након нестанка форникса, реапсорпција гломеруларног филтрата се одвија тубуловенским рефлуксом. Сходно томе, бубрежни карличко-ренални рефлукс игра важну улогу у патогенези хидронефротске трансформације органа.

Ови компензациони механизми доводе до смањења притиска у бубрежној карлици и чашицама, чиме се доприноси очувању бубрежне секреције.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми хидронефроза

Симптоми хидронефрозе су често одсутни и откривају се само у случају инфекције, повреде бубрега или случајно откривени током палпације трбушне дупље као флуктуирајући тумор. Клиничари не разликују симптоме хидронефрозе одвојено. Најчешћи бол је у пределу бубрега, различитог интензитета или сталне болне природе, а у раним фазама бол је природе напада бубрежне колике. Пацијенти често примећују смањење количине урина пре напада, као и током њих, и повећање количине урина након што напад престане.

Код узнапредовале хидронефрозе, акутни бол нестаје. Телесна температура током напада бола код хидронефрозе може се повећати у случају уринарне инфекције и пијелонефритиса, као последица пијеловенског рефлукса. Један од симптома хидронефрозе је туморска формација која се палпира у хипохондријуму, а код велике хидронефрозе - протеже се и ван њега. Хематурија је чест, понекад и једини симптом хидронефрозе. Настаје услед наглог и брзог смањења интрапелвичног притиска током краткотрајног обнављања одлива урина из бубрега. Извор крварења су вене форникса.

Асептична унилатерална хидронефроза може се одвијати латентно, пацијенти се дуго сматрају здравима, упркос прогресивном процесу. Чак и код узнапредовале унилатералне хидронефрозе, симптоми бубрежне инсуфицијенције се обично не примећују, јер супротни бубрег надокнађује функцију погођеног.

Билатерална хидронефроза постепено доводи до прогресије хроничне бубрежне инсуфицијенције и смрти од уремије. Међу компликацијама хидронефрозе су акутни или хронични пијелонефритис, формирање секундарних каменаца и руптуре хидронефротске кесе током трауме; код билатералне хидронефрозе карактеристичне су хронична бубрежна инсуфицијенција и нефрогена артеријска хипертензија.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Обрасци

На основу савремених теоријских концепата хидронефрозе, болест је подељена у два облика.

• Примарна, или конгенитална, хидронефроза, која се развија као резултат неке аномалије горњег уринарног тракта.
• Секундарна, или стечена, хидронефроза као компликација било које болести (на пример, уролитијаза, тумори бубрега, карлице или уретера, оштећење уринарног тракта).

Хидронефроза може бити једнострана или обострана. И конгенитална и стечена хидронефроза могу бити асептичне или инфициране.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Дијагностика хидронефроза

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Клиничка дијагноза хидронефрозе

Хидронефроза је често асимптоматска. Најчешћи симптоми хидронефрозе су:

• бол у лумбалној регији;
• опипљива формација у хипохондријуму, а ако је велика, и у одговарајућој половини абдомена;
• хематурија;
• хипертермија;
• дизурија.

Збирка анамнезе укључује:

• присуство горе наведених симптома и време њиховог појављивања од тренутка прегледа
• претходне операције и друге болести карличних органа, трбушне дупље и ретроперитонеалних органа.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Физички преглед обухвата:

• палпација - откривање формације у хипохондријуму;
• перкусије - тимпанични звук ако се формација налази ретроперитонеално, туп звук ако је бубрег велики, а трбушни органи померени;
• ректални или вагинални преглед - процена стања простате и спољашњих гениталија.

Лабораторијска дијагностика хидронефрозе

У општој анализи крви, пажња се обраћа на садржај леукоцита, број белих крвних зрнаца и брзину седиментације еритроцита (СЕ). Леукоцитоза са померањем формуле улево и повећање СЕ указују на додавање инфекције. У случају билатералне хидронефрозе, смањен садржај хемоглобина може указивати на бубрежну инсуфицијенцију.

Општа анализа урина открива леукоцитурију, тубуларну протеинурију, хематурију и, у случају билатералних лезија, смањење релативне густине урина. У присуству нефростомске дренаже, анализа урина из дренаже омогућава индиректну процену функције бубрега.

Анализа урина према Нечипоренку нам омогућава да проценимо активност запаљеног процеса.

Бактериолошка анализа урина са одређивањем осетљивости микрофлоре на антибактеријске лекове омогућава идентификацију узрочника инфекције горњег уринарног тракта и прописивање адекватне антибактеријске терапије. Леукоцитурија са вишеструким негативним бактериолошким тестовима урина на неспецифичну микрофлору служи као индикација за специфичне студије ради искључивања туберкулозе генитоуринарног система.

У биохемијском тесту крви потребно је одредити садржај креатинина и урее, као и електролита: калијума и натријума. Повећање концентрације креатинина и урее се често примећује код билатералне хидронефрозе.

Ако се сумња на секундарну хидронефрозу, лабораторијска дијагностика обухвата тестове неопходне за дијагнозу основне болести [тест крви за простатски специфични антиген (ПСА), цитологија урина].

Инструментална дијагностика хидронефрозе

Ултразвук се користи као скрининг тест; омогућава процену степена проширења бубрежне карлице и чашица, уретера, присуства камена и стања контралатералног бубрега.

Доплерова сонографија нам омогућава да проценимо снабдевање крвљу бубрега и идентификујемо присуство или одсуство додатног или укрштеног крвног суда.

Анкета урографије омогућава идентификацију камења, узрока или компликација хидронефрозе.

Екскреторна урографија се користи за процену анатомије и функције бубрега и горњих уринарних трактова, одређивање локације опструкције горњих уринарних трактова и утврђивање њеног обима. Приликом извођења екскреторне урографије, стање контралатералног бубрега се процењује на раним снимцима (7. и 10. минут) и визуализују се чашично-карлични систем и уретер. Стање захваћеног бубрега и горњих уринарних трактова на ипсилатералној страни процењује се на каснијим снимцима (сат времена или више). Екскреторна урографија се завршава када се уретер контрастира испод нивоа опструкције; на тај начин се може утврдити обим опструкције.

Микциона цистоуретрографија је метода за откривање везикоуретералног рефлукса, који је у 14% случајева комбинован са стриктуром уретера или мегауретером.

Спирална ЦТ са болус контрастним појачањем је индикована за:

• недовољан информативни садржај екскреторне урографије;
• сумња на туморе абдоминалних органа, ретроперитонеалног простора, бубрега и горњих уринарних трактова.

За разлику од екскреторне урографије, спирална ЦТ омогућава процену не само локације и обима стриктуре, већ и стања околних ткива (суда, степена периуретералне фиброзе).

Динамичка нефросцинтиграфија и радиоизотопска ренографија пружају углавном информације о функцији бубрега и горњих уринарних трактова. Ова студија је неопходна да би се проценио степен дисфункције погођеног бубрега, природа елиминације радиофармацеутика из горњих уринарних трактова и стање контралатералног бубрега.

Ако се утврди дијагноза хидронефрозе, користе се посебне методе истраживања према индикацијама.

• Антеградна пиелоуретерографија у присуству нефростомске дренаже омогућава визуелизацију горњих уринарних трактова и одређивање локације и обима опструкције.
• Ретроградна уретеропијелографија се користи пре операције; метода омогућава одређивање обима опструкције. Индикација за ретроградну уретеропијелографију је недостатак визуелизације уретера испод нивоа опструкције приликом извођења других метода прегледа (екскреторна урографија, антеградна пијелоуретерографија, ЦТ).
• Дијапеутска уретеропиелоскопија је инвазивна ендоскопска интервенција која се користи у одсуству јасних података о стању уретера након употребе неинвазивних метода истраживања или као прва фаза у извођењу ендоскопске операције за исправљање стриктуре горњих уринарних трактова.
• Ендолуминална ултрасонографија је скупа метода испитивања, која захтева обуку у коришћењу и тумачењу добијених информација. Предност методе је могућност детаљне процене стања зида уретера и околних ткива.
• Перфузиона пијеломанометрија (Витакеров тест) се користи за диференцијалну дијагностику између опструктивне и необструктивне дилатације бубрежне карлице и уретера. Ова метода испитивања захтева нефростомску дренажу, посебну уродинамичку опрему и електронско-оптички конвертор. Течност улази у карлицу кроз дренажу брзином од 10 мл/мин. Притисак у карлици и бешици се мери, разлика мања од 15 мм Хг сматра се нормалном, са разликом већом од 22 мм Хг чињеница присуства опструкције се сматра потврђеном. Са разликом притиска већом од 15 мм Хг, али мањом од 22 мм Хг, брзина перфузије се повећава на 15 мл/мин; разлика већа од 18 мм Хг сматра се знаком опструкције.

Да би се разјаснила дијагноза, могуће је извршити ултразвук, екскреторну урографију и динамичку нефросцинтиграфију са диуретиком, што омогућава повећање дијагностичке вредности ових метода истраживања. Алгоритам за дијагностиковање хидронефрозе је приказан на слици 19-1.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика хидронефрозе се спроводи између хидронефрозе и различитих болести бубрега и абдоминалних органа, у зависности од тога који симптом хидронефрозе преовладава у клиничкој слици.

У случају бола, хидронефрозу треба разликовати од нефролитијазе и нефроптозе. Прегледна урографија или ЦТ у случају рендгенски негативних камена потврђују или искључују нефролитијазу. Код нефроптозе, за разлику од хидронефрозе, бол се јавља током покрета и физичког напора и брзо се повлачи у мировању. Поређење екскреторних урограма у лежећем и стојећем положају омогућава постављање дијагнозе. Често се среће комбинација нефроптозе и стриктуре уретерално-уретералне спојнице.

Када се формација палпира у ретроперитонеалном простору, хидронефроза се разликује од тумора, полицистичне болести и солитарне цисте бубрега.

У случају тумора, бубрег је благо покретан, густ, грудваст, а пијелограм показује деформацију бубрежне карлице са компресијом или „ампутацијом“ чашица. У случају полицистичне болести бубрега, оба бубрега су увећана и грудваста; примећују се симптоми бубрежне инсуфицијенције. Типичан пијелограм: издужена бубрежна карлица и разгранате чашице, издужене у облику полумесеца. У случају солитарне бубрежне цисте, типичан цистограм открива компресију чашично-карличног система у складу са локацијом цисте.

Извођење ЦТ скенирања вам омогућава да разјасните дијагнозу.

У случају хематурије и пиурије, хидронефрозу је потребно разликовати од тумора бубрежне карлице, пионефрозе и туберкулозе (углавном радиолошким методама).

Када се открије пиелокалиектаза, диференцијална дијагноза треба да се спроведе са следећим стањима и болестима:

• дијабетес инсипидус;
• узимање диуретика;
• физиолошка полидипсија и полиурија;
• „чашични“ дивертикули:
• полимегакаликоза;
• екстраренална карлица;
• Пруне-Белијев синдром;
• парапелвична циста;
• папиларна некроза;
• трудноћа.

Код већине ових болести и стања, радиоизотопски преглед не открива никакво оштећење функције бубрега.

Када се открије уретеропијелокалијектазија, треба спровести диференцијалну дијагностику између везикоуретералног рефлукса (микциона уретроцистографија), уретероцеле, мегауретера, аномалија положаја уретера (ретрокавални уретер, ретроилијачни уретер). Дијагноза „хидронефрозе“ се успоставља екскреторном урографијом, антеградном и ретроградном уретеропијелографијом и спиралном ЦТ.

Третман хидронефроза

Лечење хидронефрозе има одређене циљеве:

• Елиминација узрока који је довео до развоја хидронефрозе.
• Очување бубрега.
• Смањење величине бубрежне карлице (ако је потребно).

Индикације за хоспитализацију

Пацијент се хоспитализује ако постоји потреба за планираним хируршким лечењем хидронефрозе. Хитна хоспитализација је индикована за елиминацију компликација хидронефрозе, као што су:

• бубрежне колике (за ублажавање болова и разјашњење дијагнозе);
• напад пијелонефритиса (дренажа бубрега, антибактеријска терапија);
• спонтана руптура хидронефрозе (нефректомија);
• погоршање хроничне бубрежне инсуфицијенције (хемодијализа).

Лечење хидронефрозе без лекова

Динамичко посматрање се користи у одсуству клиничких манифестација болести и нормалне функције ипсилатералног бубрега. Ако бубрег код деце функционише нормално, како би се избегла грешка у избору лечења (у случају функционалне хидронефрозе, варијанте развоја бубрежне карлице), динамичко посматрање се користи током 6-12 месеци са накнадним поновљеним свеобухватним прегледом детета.

Конзервативни третман хидронефрозе није од примарног значаја и игра помоћну улогу у припреми пацијента за хируршко лечење, као и у отклањању компликација хидронефрозе.

Хируршко лечење хидронефрозе

Хируршко лечење хидронефрозе има следеће циљеве:

• обнављање нормалног протока урина из бубрега;
• очување функције бубрега;
• спречавање прогресије хроничног пијелонефритиса и одумирања бубрежног паренхима.

Рентгенска ендоскопска и отворена пластична хирургија је индикована у фази једностране и билатералне хидронефрозе, када је функција паренхима довољно очувана, а узрок болести може бити елиминисан.

Индикације за хируршко лечење хидронефрозе:

• честа погоршања хроничног пијелонефритиса;
• формирање „секундарних“ камења;
• смањена функција бубрега;
• бол који доводи до социјалне неприлагођености пацијента;
• хронична бубрежна инсуфицијенција.

Извођење перкутане пункцијске нефростомије или постављање унутрашњег стента у преоперативном периоду је индицирано у следећим ситуацијама:

• погоршање хроничног пијелонефритиса;
• прогресија хроничне бубрежне инсуфицијенције у билатералном процесу или код хидронефрозе једног анатомског или функционалног бубрега;
• ублажавање бола код пацијената са тешким истовременим болестима;
• терминалне фазе хидронефрозе, када је потребно одлучити се између нефректомије и операције очувања органа.

Да би се обновила проходност ЛМС-а, код хидронефрозе се користе следеће врсте операција:

• „отворене“ реконструктивне пластичне интервенције:
  • разне варијанте уретеропијелоанастомозе са или без ресекције суженог подручја;
  • „крпичасте“ пластичне операције;
  • уретерокаликоанастомоза;
• ендоуролошке (рендгенске ендоскопске) интервенције коришћењем перкутаних и трансуретралних приступа;
  • бужијаж;
  • дилатација балона;
  • ендотомија (ендопиелотомија, ендоуретеротомија);
  • употреба балон катетера "Acucise";
• лапароскопске и ретроперитонеоскопске пластичне интервенције коришћењем трансабдоминалног и ретроперитонеалног приступа.

Метода избора у лечењу хидронефрозе је реконструктивна пластична хирургија усмерена на обнављање анатомског и функционалног интегритета уринарног тракта и очување органа. Ефикасност отворене реконструктивне пластичне хирургије код хидронефрозе је 95-100%.

Предности отвореног хируршког лечења хидронефрозе:

• висока стопа успеха;
• богато искуство у коришћењу;
• могућност извођења ресекције бубрежне карлице током операције, праћење присуства крвних судова у парауретралном региону;
• упознатост већине уролога са техником ових операција.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Недостаци укључују:

• велики обим операција;
• присуство великог реза (бол, повреда мишића предњег трбушног зида, козметички дефект);
• дуги периоди хоспитализације, ниска исплативост;
• употреба операција уклањања органа у случају неуспеха (у 5-10% случајева).

За хидронефрозу узроковану стриктуром уретералног споја, најпознатије су следеће отворене реконструктивне пластичне операције.

Операција за Фенгерову хидронефрозу, заснована на техници пилоропластике Хајнеке-Микулих, подразумева уздужну дисекцију задњег зида уретера у подручју стриктуре и шивење његових зидова у попречном смеру. Међутим, чак ни употреба атравматских шавова не искључује накнадну деформацију новоформираног уретералног споја. Ова метода је коришћена само у случајевима хидронефрозе са „ниским“ излазом уретера.

У случају „високог“ уретералног порекла, Фолијева V-облика уретеропластика је била широко коришћена дуги низ година. Операција у неколико модификација се понекад користи и данас, посебно са лапароскопским и ретроперитонеоскопским приступом. Метода подразумева стварање широког левкастог проширења уретералне карлице. Горња трећина уретера и задња површина проширене карлице се мобилишу. Троугласти режањ се формира са врхом окренутим ка уретеру помоћу реза у облику слова Y који пролази од уретера кроз стриктуру до доњег зида карлице. Затим се врх угла карличног режња ушива на доњи угао уретералног реза. Бочне ивице резова новоформираног левка се ушивају нодалним или континуираним шавом без шивења слузокоже помоћу атравматске игле. Честа компликација ове методе пластичне хирургије је некроза врха режња. препознавање

Међу различитим варијантама „флеп“ пластичне хирургије уретералне карлице, широко признање је добила операција Калп-Де Вирда у модификацији Скардино-Принса. За њено извођење потребна је пажљива мобилизација предње и задње површине бубрежне карлице и уретера. Рез на задњој површини уретера почиње од здравих ткива, наставља се кроз стриктуру до задњег зида карлице и даље дуж његове медијалне, горње и латералне ивице до доњег латералног угла, исецање из задњег зида карлице полумесечасти режањ ширине 1-2 цм са базом на доњој ивици карлице. Режањ се преклапа надоле, његове ивице се ушивају са ивицама уретера, због чега се формира нова уретерална карлица са широким луменом. Ова операција се може користити и за „високо“ и за „ниско“ порекло уретера.

Све горе наведене операције за хидронефрозу, упркос њиховој одређеној ефикасности, тренутно се изводе релативно ретко, јер све имају значајан број ограничења и недостатака, од којих се главни сматра недостатком ресекције суженог подручја.

Код хидронефрозе изазване стриктуром уретерално-уретералног споја, ефикасна је Андерсон-Хајнсова операција, која се састоји у ресекцији суженог подручја, са наметањем анастомозе од краја до краја између уретера и карлице; у присуству велике карлице може се извршити и ресекција карлице. Ова операција је постала широко распрострањена.

Често је узрок хидронефротске трансформације додатни васкуларни сноп доњег сегмента бубрега. Операција избора у таквој ситуацији је ресекција суженог дела ЛМС-а са имплементацијом амтевазалне пиело-пијело- или пиело-уретералне анастомозе. Ово мења однос између крвног суда и зоне ЛМС-а, услед чега се крвни суд налази иза анастомозе и не компресује је.

Највеће тешкоће су повезане са лечењем хидронефрозе са интрареналном карлицом и проширеном стриктуром уретералног споја и горње трећине уретера. У таквим ситуацијама може се користити уретеро-калико-анастомоза - Нојвиртова операција. Уретер, одсечен унутар здравих ткива, ушива се у доњу чашицу, фиксирајући га за чашицу унутрашњим шавовима и за бубрежну капсулу спољашњим шавовима. Недостаци методе: тешкоћа у фиксирању уретера унутар чашице и могуће формирање структуре сличне вентилу на месту анастомозе. Описани су случајеви ожиљавања доњег сегмента бубрега са рестенозом уретера. У том смислу, операција се допуњује планарном или клинастом ресекцијом паренхима доњег сегмента бубрега са пажљивом изолацијом чашице за анастомозу са уретером, или операцијом коју је развио НА. Лопаткин је 1979. године развио латеро-латералну уретеро-пијело-калико-анастомозу.

Хирургија хидронефрозе подразумева пажљиву мобилизацију бубрега, његове васкуларне педикуле и уретера. Затим се медијална половина доњег сегмента бубрежног паренхима ресекцира до његових врата, широко отварајући доњу чашицу, њен врат и бубрежну карлицу, и избегавајући оштећење главних крвних судова. Уретер се дисецира уздужно до дужине која одговара дужини отворене карлице, врата и чашице. Следећи корак је спајање ивица дисецираног уретера са одговарајућим ивицама дисециране карлице, врата и чашице на интубирајућој дренажи континуираним шавом на атравматској игли, хватајући ивицу бубрежног паренхима. Таква операција, формирањем вештачке карлице, ствара повољне услове за одржавање уродинамике близу физиолошке и пролазак урина из бубрега, за разлику од Нојвиртове операције, након које се евакуација урина врши повећаним хидростатичким притиском у карлици.

Уретеролиза - одвајање уретера и уретералног споја од адхезија, тренутно се готово никада не користи као независна операција за лечење хидронефрозе, јер уклањање спољашње опструкције не елиминише увек последице њеног притиска на зид уретера. Због продужене компресије ожиљном врпцом или додатним крвним судом, у дебљини зида уретера се развијају склеротични процеси, што узрокује сужавање његовог лумена. У таквим ситуацијама, потребно је комбиновати уретеролизу са ресекцијом суженог подручја, посебно ако је након дисекције адхезије или врпце на зиду уретера јасно видљив „сгрангулациони жлеб“. Током уретеролизе, без обзира на то у коју сврху се изводи, треба се водити строгим правилом - пазити да се избегне оштећење органа који окружују уретер, пажљиво третирати ожиљно ткиво и не оштетити ткиво самог уретера. Потребно је радити „у слоју“, покушавајући да се што више користи дисекција ткива „на оштар начин“, а не њихова стратификација. Прелиминарна хидропрепарација је препоручљива кад год је то могуће. Нежне манипулације су превентивна мера против поновног појављивања ожиљног процеса.

У већини случајева, након реконструктивне пластичне операције хидронефрозе, врши се дренажа бубрежне карлице и удлагивање подручја уретералног споја. Удлагујућа цев се уклања 2-3 недеље након операције. Нефростомски дренаж се уклања из бубрежне карлице тек када се успостави слободан проток урина низ уретер (обично након 3-4 недеље). Обнављање протока урина се утврђује антеградном пијелоуретерографијом.

Лапароскопске и ретроперитонеоскопске операције, које имају сличну ефикасност, немају недостатке „отворених“ операција. Главни фактори који ограничавају распрострањеност ових операција су:

• висока цена потрошног материјала;
• техничка сложеност анастомозе;
• повећан ризик од анестезиолошких компликација током дуготрајне операције.

Контраиндикације за извођење ове врсте операције за хидронефрозу:

• историја хируршких интервенција на органима абдоминалне шупљине;
• поновљене реконструктивне пластичне операције на горњим уринарним трактовима.

Операција за хидронефрозу почиње извођењем пнеумоперитонеума или ретропнеумоперитонеума. Користећи неколико троакара уметнутих у трбушну дупљу или ретроперитонеално (4-5 троакара, од којих се један користи за уметање ендоскопа повезаног са видео камером, а остали - разни манипулатори), бубрег, бубрежна карлица и уретер се изолују тупим и оштрим средствима, сужено подручје (карлица) се ресекује и примењује анастомоза. За извођење таквих интервенција потребна је посебна опрема, као и висококвалификовани уролог са вештинама извођења и отворених и ендоскопских интервенција.

Развојем рендгенске ендоскопске технологије појавиле су се и почеле да се развијају ендоуролошке минимално инвазивне методе лечења хидронефрозе: бужирање, балонска дилатација и ендотомија (ендоскопска дисекција) стриктура уретералне слузокоже уретера коришћењем антеградног (перкутаног) и ретроградног (трансуретралног) приступа.

Дилатација стриктуре састоји се у њеном проширењу сукцесивном заменом дилатација све већег калибра дуж водилице под рендген-телевизијском контролом. Балонска дилатација се технички изводи на исти начин као и балонска дилатација крвних судова: радиопактни маркери балона се инсталирају под рендген-телевизијском контролом тако да се стриктура налази између њих: балон се пуни разблаженим контрастним средством, и како се „струк“ на балону елиминише, одлучују о проширењу сужења. Ендотомија (ендопијелотомија, ендоуретеротомија) се изводи „на око“ кроз посебан ендоскоп уметнут у бубрежну карлицу или уретер; уздужном или косом дисекцијом стриктуре хладним ножем или електродом кроз све слојеве сужења до паранефричног ткива. Све методе рендгенског ендоскопског лечења стриктура уретералног лигамента и уретера подразумевају сплинтовање (интубацију) стриктуре у периоду од 4-6 недеља (на пример, унутрашњи или спољашњи стент, интубирајућа нефростомија). Развијен је посебан „сечући“ балонски катетер („Accuсise“), који комбинује принципе балонске дилатације и ендотомије.

Код хидронефрозе изазване стриктуром уретерално-уретералног споја, ефикасност рендгенских ендоскопских интервенција изведених кроз перкутани и трансуретрални приступ је 75-95% за примарне интервенције и 65-90% за поновљене операције. Ендопиелотомија кроз перкутани и трансуретрални приступ праћена удлагом зоне стриктуре током 4-6 недеља је патогенетски најпотврђенија метода рендгенских ендоскопских интервенција. Повољни прогностички критеријуми за ефикасност рендгенске ендоскопске интервенције:

• нема назнака хируршке интервенције у анамнези („примарна“ стриктура);
• ране фазе (до 3 месеца) извођења операције у случају формирања „секундарне“ стриктуре горњих уринарних трактова;
• дужина стриктуре је мања од 1 цм;
• дилатација бубрежне карлице до 3 цм; o мањи (до 25%) или умерени (26-50%) недостатак секреције ипсилатералног бубрега;
• недостатак података који указују на конфликт бубрежне карлице и васкуларног система, значајну парауретералну фиброзу у зони сужења.

У случају потпуног губитка ипсилатералног бубрега, врши се нефректомија (у случају стриктура уретера) или нефроуретеректомија са уклањањем уретера испод зоне сужења (у случају стриктура уретера). У случају губитка бубрега као последице везикоуретералног рефлукса или мегауретера, врши се нефроуретеректомија са ендоскопском ресекцијом бешике.

Даље управљање

Након 3-4 недеље након отворене и 4-6 недеља након било које ендоскопске операције хидронефрозе, уклања се интубирајући дренаж (унутрашњи стент); изводи се ултразвук (са дилатацијом бубрежне карлице) и екскреторна урографија.

Радиоизотопски преглед се врши једном годишње. Контролни лабораторијски преглед (општа анализа крви, општа анализа урина) се врши месец дана након операције, пре уклањања унутрашњег стента и затим свака 3 месеца током прве године након операције.

Годину дана након операције хидронефрозе и у одсуству тегоба, пацијентову бубрежну функцију треба пратити једном годишње и ултразвук бубрега треба обавити једном на сваких 6 месеци.

Информације за пацијента

Пацијента коме је дијагностикована хидронефроза треба обавестити о:

• потреба за спровођењем свеобухватног клиничког и лабораторијског прегледа усмереног на идентификацију узрока развоја хидронефрозе и степена смањења функције бубрега;
• да ли је лечење хидронефрозе ефикасно;
• потреба за отклањањем узрока који ометају одлив урина из бубрега;
• могућност развоја бубрежне инсуфицијенције са билатералном хидронефрозом.

Превенција

Фетални ултразвук у 16. недељи трудноће је ефикасна метода за скрининг конгениталне хидронефрозе.

Превенција примарног облика болести није развијена. Секундарна хидронефроза се може спречити ако се благовремено спроведе превенција болести које доводе до њеног развоја.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Прогноза

Прогноза за опоравак код хидронефрозе одређена је очуваним проласком урина кроз горње уринарне трактове и степеном пада функције ипсилатералног бубрега. Прогноза за живот код унилатералне хидронефрозе је релативно повољна. Код билатералне хидронефрозе, прогноза је веома озбиљна због развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције услед прогресије паренхималне атрофије оба бубрега, пијелонефритичних и нефросклеротских процеса.

[ 55 ]