Хепатитис Г

Вирусни хепатитис Г је вирусна инфекција са парентералним механизмом преноса, која се јавља у асимптоматском облику.

МКБ-10 код

Није шифровано.

Епидемиологија хепатитиса Г

Епидемиолошки подаци и клиничка запажања показују да је вирусни хепатитис Г инфекција са парентералним механизмом преноса патогена. Сада је утврђено да се HGV РНК често детектује код особа које су биле подвргнуте трансфузији крви и парентералним интервенцијама (детектована код 20,8% испитаних). HGV РНК се ретко детектује код добровољних давалаца (1,3%), а много чешће код оних који редовно дају крв (12,9%). У овом случају, патоген се преноси путем крви или њених производа. Приликом тестирања комерцијалне плазме за припрему крвних производа, прикупљене у различитим земљама, HGV РНК је детектована у 7-40% узорака плазме.

Тешка тешка тешка тешка возила (HGV) су широко распрострањена без значајних разлика у старости или полу: у Немачкој - 2-4,7% становништва, у Русији - 3,3-8, у Француској - 2-4,2, у Италији - 1,5, у Шпанији - 3, у Холандији - 0,1-1,5, у Јапану - 0,9, у Израелу - 5, у Јужној Африци - 20, у САД - 1,5-2%.

Вирус се преноси искључиво парентерално. Детекција HGV РНК повезана је са трансфузијом крви и богатом парентералном историјом. Код интравенских наркомана, вирус се детектује у 24% случајева. Код пацијената на хемодијализи, учесталост детекције вируса креће се од 3,2 до 20%. Код добровољних давалаца крви у Сједињеним Државама, удео HGV инфекције је од 1 до 2%, што се сматра веома високом цифром. На пример, детекција HBV и HCV у популацији САД је знатно нижа. Према домаћим истраживачима, вирус хепатитиса G се детектује код давалаца крви са учесталошћу од 3,2-4%, код пацијената на хемодијализи - код 28, код соматских пацијената - код 16,7, код пацијената са HCV инфекцијом - код 24,2, код пацијената са хемофилијом - у 28% случајева.

Постоје докази о постојању сексуалних и вертикалних путева преноса инфекције. Према К. Трепоу и др. (1997), учесталост ХГ виремије у Француској међу онима који пате од полно преносивих болести (сифилис, ХИВ инфекција, хламидија) је 20, 19 и 12%, респективно, што се испоставило као више него у популацији у целини. К. Старк и др. (1996) наводе податке да је учесталост детекције ХГВ РНК код хомосексуалаца и бисексуалаца који не узимају дроге у Немачкој 11%, што је више него у популацији у целини; истовремено, учесталост детекције ХГВ РНК била је већа код људи са већим бројем сексуалних партнера. Постојање вертикалног пута преноса ХГВ је тренутно у фази истраживања. Подаци из литературе показују да се код деце рођене од ХГВ-позитивних мајки, ХГВ РНК детектује у 33,3-56% случајева, а пренос вируса не зависи од титра ХГВ РНК у крвном серуму мајке. Истовремено, деца рођена као резултат оперативног порођаја (царског реза) била су HGV РНК-негативна, а нека од деце рођене природним путем, HGV РНК-негативна у првим данима и недељама живота, касније су постала HGV РНК-позитивна. Поред тога, HGV није детектован у крви из пупчане врпце. Све ово указује на већу вероватноћу интранаталне и постнаталне инфекције.

Спроведена је студија крвне плазме и серума пацијената са различитим болестима јетре (акутни и хронични хепатитис, аутоимуни хепатитис, примарна билијарна цироза, хепатоцелуларни карцином итд.) из различитих делова света.

Готово све болести јетре биле су повезане са случајевима ХГ виремије. ХГВ РНК је најчешће детектована код пацијената са ХХЦ (код 18 од 96 пацијената из Европе); ређе код пацијената са хроничним хепатитисом „ни А, ни Б, ни Ц“.

(код 6 од 48 пацијената из Јужне Америке, код 9 од 110 из Европе), као и код пацијената са аутоимуним (код 5 од 53 пацијента из Европе) и алкохолним хепатитисом (5 од 49 пацијената из Европе).

Према руским клиничарима, HGV РНК се детектује у крвном серуму пацијената са хроничним болестима јетре са веома високом учесталошћу (26,8% случајева).

Међу пацијентима са ХБ, идентификоване су особе са истовременом ХГВ виремијом, али таква комбинација је била значајно ређа него комбинована хронична ХЦВ инфекција и ХГВ инфекција.

Од великог интереса након открића НЦВ су резултати тестирања на РНК НЦВ код ризичних група за парентералну инфекцију, као и код добровољних донора.

Учесталост ХГ виремије код пацијената са високим ризиком од парентералне инфекције и код добровољних донора (linnen J. et al., 1996)

Контингент испитаних	Регион	Број испитаних испитаника	Стопа откривања тешких теретних возила
			Укупно тешких теретних возила	Само теретна возила	HGV+ HBV	HGV+ HCV	ХБВ + ХЦВ
Групе пацијената са високим ризиком од парентералне инфекције
Хемофиличари	Европа	49	9	0	0	8	1
Пацијенти са анемијом	Европа	100	18	11	1	6	0
Зависници од дроге	Европа	60	20	6	1	11	2
Волонтерски донатори
Даваоци крви	САД	779	13	13	0	0	0
Даваоци искључени из давања свеже крви (ALT>45 VI U/ml)	САД	214	5	4	0	0	1
Даваоци којима је забрањено давање крви за замрзавање (АЛТ >45 ИЈ/мл)	САД	495	6	4	0	1	1

Као што следи из представљених података, ХГ виремија се детектује са приближно истом учесталошћу код хемофиличара (9 од 49) и пацијената са анемијом (18 од 100) који примају вишеструке трансфузије крви.

Међу зависницима од дрога, сваки трећи има HGV инфекцију. Штавише, у свим ризичним групама постоји значајан број пацијената са мешовитом инфекцијом изазваном два, а понекад чак и три, хепатотропна вируса. Најчешћа комбинација је у облику НСV и HGV инфекције.

Резултати скрининга крви донора су занимљиви. Добровољни даваоци могу се поделити у две категорије. Прва категорија је обухватала даваоце који су сматрани здравим, а њихова крв је коришћена за трансфузију. Друга категорија је обухватала остале даваоце чији је серум показао повећану активност АЛТ (више од 45 U/l), те су стога били искључени из давања крви.

Као резултат тестирања, откривено је да је међу 779 донора прве категорије, 13 (1,7%) имало позитиван крвни серум на HGV РНК.

Истовремено, међу донорима друге категорије (709 особа), са приближно истом учесталошћу - 1,5% случајева (11 особа), откривени су серуми са присуством HGV РНК.

Сходно томе, међу даваоцима са нормалном и повишеном активношћу трансаминаза у крвном серуму, удео људи са ХГ виремијом, који су способни да пренесу вирус хепатитиса Г на примаоце током трансфузије крви, био је исти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци хепатитиса Г

Вирус хепатитиса Г (HGV GBV-C) припада породици флавивируса. Откривен је 1995. године у крви хирурга који је имао акутни вирусни хепатитис непознате етиологије. Његов геном се састоји од једноланчане РНК: структурни гени се налазе на једном крају (регион 5), а неструктурни гени на другом (регион 3). Дужина HGV РНК варира од 9103 до 9392 нуклеотида. За разлику од HCV РНК, HGV нема хиперваријабилни регион одговоран за разноликост генотипова. Могу постојати три генотипа и неколико подтипова вируса.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенеза хепатитиса Г

Патобиолошке карактеристике перзистенције HGV код људи још увек нису проучаване, што је због његове скорашње идентификације, ниске учесталости вирусног хепатитиса G и честе коинфекције са вирусним хепатитисом B, вирусним хепатитисом C и вирусним хепатитисом D. Место репликације вируса у телу још увек није утврђено, иако је HGV РНК детектована у лимфоцитима периферне крви, укључујући и њено одсуство у овом тренутку у серуму. Последњих година је показано да код пацијената са HIV инфекцијом, нестанак HGV током терапије интерфероном за хронични хепатитис C доводи до смањења очекиваног животног века и раније смрти у фази AIDS-а. Анализа морталитета HIV-инфицираних пацијената у овој фази болести поуздано је показала већи морталитет међу пацијентима који нису имали HGV вирус и, посебно, међу онима који су изгубили овај вирус током периода посматрања. Верује се да G вирус блокира приступ HIV патогена ћелији. Претпостављени супстрат (CCR5 протеин) и механизам блокирања нису утврђени.

Важан аспект проблема јесу докази о способности HGV да изазове акутни хепатитис и индукује хронични хепатитис. Узимајући у обзир детекцију овог агенса код пацијената са акутним и хроничним оштећењем јетре са серонегативношћу за друге вирусе хепатитиса, може се претпоставити да вирус хепатитиса Г има такву способност. Међутим, још увек нема јасних доказа, а доступни индиректни подаци су контрадикторни.

Познато је да, када се парентерално унесе у организам, вирус циркулише у крви. HGV РНК почиње да се детектује у крвном серуму 1 недељу након трансфузије инфицираних компоненти крви. Трајање виремије одговара максималном периоду посматрања - 16 година. Више од 9-годишњих испитивања пацијената са перзистентном HGV инфекцијом показало је да се примећују и високи (до 107/ppm) и ниски (до 102/ml) титри РНК, док титри могу остати константни током периода истраживања или се примећују њихове широке флуктуације (до шест редова величине), као и периодични нестанак HGV РНК у узорцима серума.

HGV РНК је откривена у ткиву јетре (Kobayashi M. et al., 1998). Међутим, испоставило се да није у сваком случају потврђене HG виремије откривена HGV РНК у јетри. Међутим, у литератури постоји врло мало информација о овом изузетно важном питању. Студије in vitro су показале да се вирус калемљи на ћелијске културе хепатоцита и хепатома и да се не реплицира на ћелијским културама лимфома. Експериментална инфекција примата са HGV не изазива оштећење јетре код шимпанзи, док су интралобуларне некротично-инфламаторне промене и инфламаторна инфилтрација захваћених трактова откривене код мармозета.

Из ХГ вируса култивисаног на ћелијама CHO, изолован је и делимично пречишћен протеин Е2, на основу којег је припремљен ELISA тест за детекцију антитела на ХГВ-анти-Е2 у крвном серуму. Студије су показале да се анти-Е2 појављују у крвном серуму пацијената након нестанка ХГВ РНК из њиховог крвног серума и опоравка од хепатитиса ове етиологије.

Антитела на вирус хепатитиса Г су антитела на површински гликопротеин Е2 HGV класе IgG и тренутно се означавају као анти-Е2 HGV. Могу се детектовати у крви релативно кратко време истовремено са HCV РНК, али затим РНК HGV нестаје, и у крвном серуму се идентификују само анти-Е2 HGV. Стога, анти-Е2 HGV служи као маркер опоравка организма од вируса хепатитиса Г.

Симптоми хепатитиса Г

До данас су описани случајеви акутног вирусног хепатитиса Ц. Болест се јавља и са повећаном активношћу аминотрансфераза и накнадним откривањем HGV РНК у серуму крви пацијената, и у асимптоматском облику. Вероватно се ова патологија може јавити и у облику фулминантног хепатитиса, јер се приближно половина случајева ове нозологије не може приписати ни вирусном хепатитису А ни вирусном хепатитису Е. Међутим, улога вируса хепатитиса Г у развоју фулминантног облика инфекције је контроверзна и није прецизно утврђена.

Акутни хепатитис Г може бити склонан да постане хроничан. Учесталост детекције HGV РНК код пацијената са криптогеним хроничним вирусним хепатитисом је 2-9%. У Западној Африци ове бројке су још веће. Треба напоменути да је овај патоген најчешће коинфициран са вирусима Б, Ц и Д, посебно код пацијената са ризиком (парентерални, сексуални пренос). Његово присуство код пацијената са другим хроничним хепатитисом не утиче на симптоме и тежину тока, исход болести, укључујући резултате антивирусне терапије.

Упркос горе наведеним подацима, улога ХГВ у развоју клинички значајних и изражених облика хепатитиса је и даље оспоравана и доведена у питање. Нормална активност АЛТ и одсуство других знакова хепатитиса код особа заражених вирусом још једном то доказују. Висока учесталост детекције ХГВ код пацијената са хепатоцелуларним карциномом је очигледно повезана са учесталошћу коинфекције ХЦВ.

Узимајући у обзир резултате епидемиолошких студија, иако још увек ограничене, може се констатовати да је откривање HGV инфекције комбиновано са широким спектром лезија јетре: од акутног цикличног хепатитиса и хроничних облика до асимптоматског носаштва.

Истраживање Х. Алтера и сарадника (1997) показало је да приближно 15% прималаца крви заражених HGV-ом нема клиничке и биохемијске знаке хепатитиса.

Према истим истраживачима, у неким утврђеним случајевима хепатитиса, када је у крвном серуму идентификован само HGV, а други познати хепатотропни вируси нису детектовани, повећање активности ALT је било незнатно, и практично није постојала веза између нивоа детектабилне HGV РНК и вредности ALT.

Међутим, друге студије (Kobavashi M, et al., 1998, Kleitmian S., 2002) показују јасну везу између детекције HGV РНК и клиничких и биохемијских манифестација акутног хепатитиса.

У литератури се налазе изоловани описи случајева акутног хепатитиса Г. Тако је у публикацији Ј. Лумена и др. (1996) дат графички пример посттрансфузионог развоја хепатитиса Г код пацијента који је подвргнут операцији са трансфузијом крви.

Четири недеље након операције, пацијент је показао повећање активности АЛТ, достижући врхунац од 170 U/ml (нормално 45 U/ml) 12 недеља након операције. Након 1 месеца, активност трансаминаза се вратила у нормалу и остала је иста током наредних 17 месеци посматрања и дуже. Резултати серолошких студија за вирусе хепатитиса А, Б.

Ц били су негативни, док је у време повећања активности АЛТ, а затим и на позадини њене нормализације, у крвном серуму пацијента PCR методом детектована HGV РНК. Негативни резултати за HGV су забележени са перзистентно нормалним индикаторима активности АЛТ између 62. и 84. недеље посматрања (11 месеци након смањења активности АЛТ).

Ретроспективна студија донорског серума трансфузираног овом пацијенту показала је присуство HGV РНК.

Приликом скрининга крвних серума од 38 пацијената са спорадичним не-А, не-Е хепатитисом из 4 америчке државе (за период 1985-1993), HGV РНК је откривена код 5 (13%), а код 107 пацијената са акутним хепатитисом Ц - код 19 (18%). Поређење клиничке слике хепатитиса Г као моноинфекције са сликом коинфекције изазване вирусима хепатитиса Ц и Г није показало разлике између њих (Alter M. and et al., 1997). Друге студије такође нису показале значајан утицај HG вирусне инфекције на ток вирусног хепатитиса А, Б и Ц када се комбинују.

Истовремено, вирус хепатитиса Г се значајно чешће детектује у крви пацијената са хепатитисом Б или Ц (акутним и хроничним). Тако је HGV-позитиван био 1 од 39 (2,6%) пацијената са акутним хепатитисом Б, 4 од 80 (5%) пацијената са хроничним хепатитисом Б, 5 од 57 (18,8%) пацијената са хроничним хепатитисом Ц и 1 од 6 деце са хроничним хепатитисом Б+-Ц.

Дијагноза хепатитиса Г

Акутни или хронични вирусни хепатитис Ц дијагностикује се након што се искључе други етиолошки узроци хепатитиса. ХГВ се тренутно детектује ПЦР амплификацијом са реверзном транскрипцијом. Две компаније, Беринг Манхајм Гмбх и АБОТ, производе тест системе за детекцију ХГВ РНК, али се они препоручују само за научна истраживања. Многе лабораторије, укључујући и оне у Русији, користе сопствене системе. Они могу да открију неслагања у резултатима тестова крвног серума за ХГВ РНК. Развијен је ензимски имунотест који може да детектује присуство анти-ХГВ класе IgG према Е2 протеину у серуму, што може бити главна мета хуморалног одговора. Покушаји да се створи тест систем за детекцију анти-Е2 класе IgM до сада нису били успешни. Студије су показале да се анти-Е2 детектује ако ХГВ РНК није присутна у крвном серуму. Ниска учесталост детекције анти-Е2 је утврђена код давалаца крви (3-8%), много већа код давалаца плазме (34%), а највећа учесталост је забележена код зависника од дрога (85,2%). Достављени подаци указују на високу учесталост спонтаног опоравка од ове инфекције.

Специфична дијагностика инфекције HG вирусом заснива се на детекцији HGV РНК у крвном серуму помоћу PCR-а. Прајмери који се користе за PCR су специфични за 5NCR, NS3 nNS5a регионе вирусног генома као најконзервативније. Прајмере за PCR на HGV производе Abbott (САД) и Boerhmger Mannheim (Немачка). Од домаћих компанија, Amplisens (Центар за епидемиологију) и низ других производе прајмере за PCR на HGV.

Друга метода за дијагностиковање HGV инфекције је тест за детекцију антитела на површински гликопротеин Е2 HGV. На основу ELISA теста, креирани су тест системи за детекцију анти-Е2 HGV, на пример, тест систем компаније Abbott (САД).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференцијална дијагностика

Пошто не постоје убедљиви подаци о могућој улози HGV у развоју клинички значајних облика хепатитиса код људи, питања диференцијалне дијагнозе остају отворена, а дијагностичка вредност откривања HGV РНК је још увек нејасна.

[ 23 ], [ 24 ]

Лечење хепатитиса Г

Када се открије акутна фаза вирусног хепатитиса Ц, треба предузети исте мере лечења као код акутних HBV и HCV инфекција. Код пацијената са хроничним хепатитисом Б и хроничним хепатитисом Ц, истовремено инфицираних HGV, током терапије интерфероном откривена је осетљивост патогена на овај лек и на рибавирин. До краја курса лечења, код 17-20% оних лечених интерфероном није откривена HGV РНК у крви. Позитиван одговор је био повезан са ниским нивоом РНК у крвном серуму пре почетка терапије. Упркос добијеним подацима, режим лечења хроничног вирусног хепатитиса Ц није развијен.