Депресија

Велика депресија је један од најчешћих поремећаја расположења и може довести до самоубиства, што је девети водећи узрок смрти у Сједињеним Државама.

Утврђено је да самоубиство врши око 15% пацијената са тешком депресијом, укључујући пацијенте са великом депресијом и депресијом у оквиру биполарног поремећаја. Депресија је такође независни фактор ризика за инвалидитет код пацијената који су претрпели инфаркт миокарда и мождани удар. Квалитет живота пацијената са великом депресијом или депресивним симптомима који не испуњавају критеријуме за велику депресију (субсиндромална депресија) је значајно нижи него код здравих особа и пацијената са другим хроничним патологијама.

Афективни поремећаји су један од главних извора људске патње и инвалидитета и представљају озбиљан медицински и социјални проблем. Само велика депресија узрокује економску штету која прелази 43 милијарде долара годишње, од чега се 12 милијарди долара троши на лечење, 23 милијарде долара су губици повезани са изостанцима са посла и изгубљеном продуктивношћу, а 8 милијарди долара су губици узроковани прераном смрћу услед самоубиства. Не треба заборавити ни губитке повезане са смањењем квалитета живота ових пацијената, који се не могу проценити. Афективни поремећаји укључују велику депресију, дистимију, биполарни поремећај (манично-депресивна психоза), циклотимију и афективне поремећаје изазване соматским и неуролошким болестима. Релативно висока преваленција афективних поремећаја чини их хитним проблемом за све лекаре у пракси.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми депресије

Основни симптоми велике депресије укључују депресивно расположење, анхедонију, промене апетита, поремећаје спавања, психомоторну агитацију или инхибицију, умор, тешкоће са концентрацијом, неодлучност и понављајуће мисли о смрти и самоубиству. Дијагноза депресије може се поставити ако је најмање пет од ових симптома присутно две или више недеља. Поред тога, морају се искључити и други могући узроци ових симптома, као што су жалост, лекови или друго медицинско стање које може изазвати депресију. Супротно увреженом мишљењу, суицидално понашање није обавезан знак депресије.

Током протеклих неколико година, кумулативна преваленција депресије (то јест, удео људи којима је дијагностикована током живота) се стабилизовала, али се просечна старост појаве значајно смањила. Депресија је хронична код приближно 50-55% људи, а на почетку болести је немогуће утврдити да ли ће ово бити једина депресивна епизода. Ако се развије друга епизода, вероватноћа треће је 65-75%, а након треће епизоде, вероватноћа четврте је 85-95%. Обично након треће епизоде, а понекад и након друге епизоде ако је била посебно тешка, већина лекара сматра да је неопходно прописати дугорочну терапију одржавања.

Дијагностички критеријуми за велику депресивну епизоду

• Пет (или више) од следећих симптома, које карактерише одступање од уобичајеног стања, истовремено су присутни најмање 2 недеље; један од ових симптома мора бити или

1. депресивно расположење, или
2. губитак интересовања или осећаја задовољства

Напомена: Симптоми који су јасно узроковани соматским или неуролошким болестима или заблудама и халуцинацијама које нису повезане са афективним поремећајем не треба да буду укључени.

• Депресивно расположење које се примећује током већег дела дана, скоро сваког дана, од стране самог пацијента (на пример, као осећај туге или празнине) или од стране људи око њега (на пример, због тужног изгледа пацијента).

Напомена: Деца и адолесценти могу имати раздражљивост.

• Изражен губитак интересовања и задовољства у свим или скоро свим активностима током већег дела дана, скоро сваког дана (како су пријавили или приметили други)
• Изражен губитак тежине (који није узрокован дијетом) или повећање телесне тежине (на пример, промена тежине од више од 596 у једном месецу), или смањење или повећање апетита скоро свакодневно.

Напомена:

Код деце је потребно узети у обзир смањење повећања телесне тежине у односу на очекивано.

• Несаница или несаница скоро свакодневно. Психомоторна агитација или ретардација скоро свакодневно (како примећују други, не само субјективни осећаји немира или успорености).
• Умор или губитак енергије скоро свакодневно
• Смањена способност размишљања или концентрације, или неодлучност скоро свакодневно (како се перципира субјективним осећањима или запажањима других)
• Понављајуће мисли о смрти (не ограничавајући се само на страх од смрти), понављајуће суицидалне идеје без конкретних планова за самоубиство, или покушај самоубиства или конкретан план за његово извршење
• Симптоми не испуњавају критеријуме за мешовиту епизоду
• Симптоми узрокују клинички значајну нелагодност или ремете пацијентов живот у друштвеним, професионалним или другим важним областима
• Симптоми нису узроковани директним физиолошким ефектима егзогених супстанци (нпр. супстанци које изазивају зависност или дрога) или општом болешћу (нпр. хипотиреоидизмом).
• Симптоми се не могу објаснити реакцијом на тежак губитак; на пример, након губитка вољене особе, симптоми трају дуже од 2 месеца или се карактеришу израженим функционалним оштећењем, морбидним веровањем у сопствену безвредност, суицидалним идејама, психотичним симптомима или психомоторном ретардацијом.

Многи пацијенти, посебно у општој медицинској пракси, не жале се на депресију као такву или на депресивно расположење, већ на један или други симптом, често повезан са физичким тегобама. У том смислу, депресију увек треба имати на уму приликом прегледа пацијента који се јавља са соматским тегобама. Симптоми депресије се развијају постепено, током више дана или недеља, тако да је немогуће утврдити тачно време њеног почетка. Често пријатељи, рођаци и чланови породице примете тегобе раније од самог пацијента.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Дијагностички критеријуми за меланхолију

Дијагностички критеријуми за меланхолију у оквиру велике депресивне епизоде код велике депресије или недавно прележане депресивне епизоде код биполарног поремећаја I или II типа

• Присуство најмање једног од следећих симптома на врхунцу тренутне епизоде:
• Недостатак задовољства у свим или скоро свим активностима
• Равнодушност према свему што је обично пријатно (пацијент се не осећа значајно боље, чак ни привремено, ако му се деси нешто добро)
• Присуство најмање три од следећих симптома:
• Депресивно расположење има посебан карактер (на пример, депресивно расположење се доживљава као нешто другачије од осећања која се доживљавају када се изгуби вољена особа)
• Симптоми депресије се редовно погоршавају ујутру
• Рано јутарње буђење (најмање 2 сата пре уобичајеног времена)
• Тешка психомоторна ретардација или, обрнуто, агитација
• Тешка анорексија или губитак тежине
• Прекомерни или непримерени осећаји кривице

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дијагностички критеријуми за кататонију

Дијагностички критеријуми за кататонију у великој депресивној епизоди, маничној епизоди или мешовитој епизоди код велике депресије и биполарног поремећаја I или II типа

• Преовлађивање најмање два од следећих симптома у клиничкој слици:
• Моторна непокретност, која се манифестује каталепсијом (са развојем воштане флексибилности) или ступором
• Прекомерна моторичка активност (тј. очигледно бесциљни покрети који се не мењају као одговор на спољашње стимулусе)
• Екстремни негативизам (очигледно немотивисано отпор било каквим упутствима, одржавање крутог става упркос било чијим покушајима да га промене) или мутием
• Посебност вољних покрета, која се манифестује у држању (добровољно усвајање неприкладног или бизарног држања), стереотипним покретима, израженим манирима или гримасама
• Ехолалија или ехопраксија

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дијагностички критеријуми за атипичну депресију

• Реактивност расположења (тј. побољшања расположења као одговор на стварне или перципиране позитивне догађаје)
• Два или више од следећих симптома:
• Значајно повећање телесне масе или повећан апетит
• Хиперсомнија
• Осећај тежине или незграпности у рукама и ногама
• Рањивост на одбацивање од стране других људи (не ограничавајући се само на епизоде афективних поремећаја), што доводи до поремећаја пацијентовог живота у друштвеној или професионалној сфери
• Стање не испуњава критеријуме за меланхолију или кататонске симптоме током исте епизоде

Ови критеријуми се примењују ако су наведени симптоми били доминантни у последње 2 недеље велике депресивне епизоде код велике депресије или најновије велике депресивне епизоде код биполарног поремећаја I или II типа, или ако су наведени симптоми били доминантни у последње 2 године код дистимије.

[ 14 ], [ 15 ]

Како обавестити пацијента о дијагнози депресије?

Када се пацијенту први пут дијагностикује депресија, постоји низ питања о којима треба разговарати са њим. Многи пацијенти који се раније нису консултовали са психијатром чак ни не сумњају да имају озбиљан ментални поремећај. Они разумеју да нису у добром здравственом стању, али то не доживљавају као болест и често се жале на појединачне симптоме. Да би се створили оптимални услови за пацијента, важно је разумети какав утицај афективни поремећаји могу имати на пацијентове односе са породицом и вољенима. Пацијента, а ако је могуће, и његове рођаке и вољене, треба обавестити да је депресија болест, а не манифестација слабости карактера. Многе породице не разумеју шта је изазвало такве застрашујуће промене код њихове вољене особе и очекују да ће се опоравити чим се потруди. Стога је важно обавестити пацијента и његову породицу о специфичностима болести. Поред тога, без плашења пацијента, потребно је са њим разговарати о могућим нежељеним ефектима лекова који ће му бити прописани и мерама које треба предузети ако се појаве.

Кључна питања о којима треба разговарати са пацијентом приликом дијагностиковања велике депресије

• Карактеристике симптома болести
• Депресија као честа болест
• Депресија је болест, а не слабост карактера
• Неуровегетативни поремећаји су предзнак високе ефикасности антидепресива
• Карактеристике главних нежељених ефеката лечења

Диференцијална дијагноза депресије

Диференцијална дијагноза велике депресије треба да се направи са другим афективним поремећајима, посебно дистимијом и, што је најважније, са биполарним афективним поремећајем (БАП). Приближно 10% пацијената са великом депресијом накнадно развије БАП; сходно томе, преваленција БАП-а је око 1/10 преваленције велике депресије. Диференцијална дијагноза велике депресије са БАП-ом је посебно релевантна код младих пацијената. Поред тога, диференцијалну дијагнозу треба направити са шизоафективним поремећајем, шизофренијом, деменцијом, зависношћу од психотропних супстанци (и прописаних и илегалних), као и стањима која настају услед соматских или неуролошких болести.

Уколико су психотични симптоми присутни уз симптоме велике депресије, терапији антидепресивима треба додати неуролептике или електроконвулзивну терапију (ЕКТ). Атипичне манифестације попут повећаног апетита, често са јаком жељом за храном богатом угљеним хидратима и слаткишима, поспаност, тежина у удовима, анксиозност, парадоксалне промене расположења током дана, нетолеранција на одбијања захтевају прописивање лекова који појачавају серотонергичку активност или инхибитора моноаминооксидазе. Меланхолија се манифестује у чињеници да особа престаје да ужива у већини активности и постаје равнодушна према ономе што јој је раније доносило радост. Пацијенти са симптомима меланхолије не могу се „развеселити“ ни на кратко. Друге манифестације меланхолије код велике депресије укључују осећај угњетавања, промене расположења током дана са јутарњим појачавањем депресивних симптома, рана јутарња буђења, психомоторну ретардацију или агитацију, анорексију или губитак тежине и прекомерни осећај кривице. Код депресије са психотичним симптомима, заблуде и халуцинације могу бити подударне по садржају са афективним симптомима или, обрнуто, неконгруентне (не подударају се по садржају са депресивним мотивима). Кататонске симптоме карактеришу психомоторни поремећаји, негативизам, ехолалија и ехопраксија.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Веза између криминала и депресије

Однос између депресије и криминала је мање схваћен од односа између шизофреније и криминала. Према прегледу менталних поремећаја у затворима који је спровео Канцеларија за националну статистику, шизофренија и поремећаји са заблудама су чешћи од афективних поремећаја.

Депресија и манија могу директно довести до криминала. Иако се било која врста криминала може починити као резултат афективног поремећаја, постоји низ добро познатих асоцијација:

Депресија и убиство

Тешка депресија може навести субјекта да размишља о безнадежности постојања, недостатку сврхе у животу, и стога је једини излаз смрт. У неким случајевима, убиство може бити праћено самоубиством. У различитим студијама, стопе самоубистава након убиства варирају. Према Весту, значајан део самоубистава повезан је са абнормалним менталним стањем испитаника, а депресија овде игра значајну улогу.

[ 19 ], [ 20 ]

Депресија и чедоморство

У таквим случајевима, убиство детета може бити директно повезано са заблудама или халуцинацијама. С друге стране, чин насиља може бити последица раздражљивости услед афективног поремећаја.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Депресија и крађа

Код тешке депресије постоји неколико могућих веза са крађом:

• крађа може бити регресиван чин, чин који доноси утеху;
• крађа може бити покушај скретања пажње на несрећу субјекта;
• Овај чин можда није права крађа, већ манифестација расејаности у неорганизованом стању ума.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Депресија и паљевина

У овој асоцијацији, подметање пожара може бити покушај уништења нечега због осећаја безнађа и очаја, или подметање пожара може, кроз свој деструктивни ефекат, ублажити стање напетости и дисфорије код субјекта.

[ 28 ]

Депресија, алкохолизам и криминал

Дуготрајна злоупотреба алкохола може довести до депресије, или депресија може довести до злоупотребе алкохола. Дезинхибициона комбинација алкохола и депресије може затим довести до криминала, укључујући сексуални криминал.

[ 29 ], [ 30 ]

Депресија и експлозивна личност

Особе са поремећајима личности често имају потешкоћа да се носе са својим депресивним стањима. Напетост која настаје због нелагодности депресије може бити праћена насилним изливима или деструктивним понашањем.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Депресија и тинејџерски криминалци

У овој асоцијацији, депресија може бити маскирана. Споља, могу постојати театралне особине понашања, као и манифестације поремећаја понашања, изражене, на пример, у сталној крађи. У прошлости обично постоји историја нормалног понашања и одсуство одступања личности.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Депресија ублажена криминалом

Неки аутори скрећу пажњу на феномен депресије и напетости који се ублажавају извршењем чина насиља. Историја депресије се прати до почињеног кривичног дела, а затим депресија субјекта нестаје. Са клиничке тачке гледишта, ово се најчешће примећује код субјеката са поремећајима личности.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Манична стања и злочини

Код маније, пацијент може искусити стања усхићења са халуцинацијама или величанственим идејама, што може довести до извршења злочина. Комбинација слабе критике сопственог стања и злоупотребе супстанци може довести до понашања које крши друштвене норме код маније.

Медицински и правни аспекти депресије

Тешки поремећаји расположења су основа за одбрану психијатријске болести и психијатријске препоруке. У тешким случајевима, посебно маније, поремећај може бити толико тежак да испитаник није у стању да учествује у суђењу. У случајевима убиства, прикладно је изјашњавање о смањеној урачунљивости, а ако су присутне заблуде и халуцинације, испитаник може потпасти под Макнотенова правила. Која ће болница прихватити пацијента зависи од степена насиља, спремности за сарадњу са терапеутима и одлучности да се понови претходни прекршај.