Пептични чир

Чир на желуцу је пептични дефект у гастроинтестиналној слузокожи, обично у желуцу (чир на желуцу) или првом делу дванаестопалачног црева (чир на дванаестопалачном цреву), који продире у мишићни слој. Скоро сви чиреви су узроковани Helicobacter инфекцијом или употребом нестероидних антиинфламаторних лекова. Симптоми чира на желуцу обично укључују пецкање и бол у епигастичном региону, који се често смањује након јела. Дијагноза „чира на желуцу“ се поставља ендоскопијом и тестирањем на Helicobacter pylori. Лечење чира на желуцу има за циљ сузбијање киселости, уништавање H. pylori (ако се инфекција потврди) и елиминисање употребе нестероидних антиинфламаторних лекова.

Величина чира може варирати од неколико милиметара до неколико центиметара. Чир се разликује од ерозије по дубини лезије; ерозије су површинскије и не утичу на мишићни слој. Чир се може развити у било ком узрасту, укључујући одојчад и детињство, али је најчешћи код особа средњих година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује пептичке чиреве?

Хеликобактер пилори и нестероидни антиинфламаторни лекови уништавају нормални заштитни слој слузокоже и нарушавају њену регенерацију, чинећи слузокожу подложнијом киселини. Инфекција Хеликобактер пилори присутна је код 80-90% пацијената са чиром дванаестопалачног црева и код 70-90% пацијената са чиром желуца. Са ерадикацијом Хеликобактер пилори, само 10-20% пацијената доживљава рецидив пептичног улкуса, у поређењу са 70% рецидива улкуса код пацијената лечених само лековима који сузбијају киселину.

Пушење је фактор ризика за развој чира и њихових компликација. Поред тога, пушење нарушава процес зарастања чира и повећава ризик од рецидива. Ризик од рецидива чира је у корелацији са бројем попушених цигарета дневно. Иако је алкохол снажан стимуланс желудачне секреције, није утврђена дефинитивна веза између умерених количина алкохола и развоја или одлагања зарастања чира. Веома мало пацијената има хиперсекрецију гастрина (Золингер-Елисонов синдром).

Породична историја је присутна код 50-60% деце са дуоденалним чиром.

Симптоми пептичног улкуса

Симптоми пептичког улкуса зависе од локације улкуса и старости пацијената; многи пацијенти, посебно старији, немају или имају благе симптоме. Бол је најчешћи симптом, обично локализован у епигастичном региону и ублажава се храном или антацидима. Бол се описује као пецкање и мучан, а понекад је праћен осећајем глади. Ток улкуса је обично хроничан и рекурентни. Само око половина пацијената доживљава карактеристичне системске симптоме.

Симптоми желудачних улкуса често нису у складу са налазима (нпр. једење понекад погоршава бол уместо да га ублажи). Ово посебно важи за пилорични улкус, који је често повезан са симптомима стенозе (нпр. надимање, мучнина, повраћање) узрокованим отоком и ожиљцима.

Чир на дванаестопалачном цреву обично изазива упорни бол у стомаку. Бол у стомаку је одсутан ујутру по буђењу, али се појављује средином јутра, нестаје након јела, али се поново враћа после 2-3 сата. Бол који се појављује ноћу је веома карактеристичан за чир на дванаестопалачном цреву. Код новорођенчади, перфорација и крварење могу бити прва манифестација чира на дванаестопалачном цреву. Крварење такође може бити прва манифестација чира у каснијем одојчадству и раном детињству, иако често повраћање и бол у стомаку могу бити трагови за дијагнозу.

Компликације пептичног улкуса

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Крварење

Умерено до јако крварење је најчешћа компликација пептичног улкуса. Симптоми гастроинтестиналног крварења укључују хематемезу (повраћање свеже крви или крви типа „млеве кафе“); крваву или катрансту столицу (мелена); слабост, ортостатски колапс, синкопу, жеђ и знојење узроковано губитком крви.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Пенетрација (ограничена перфорација)

Чир на желуцу може продрети кроз зид желуца. Ако адхезивни процес спречава улазак садржаја у трбушну дупљу, не долази до слободног продирања и развија се ограничена перфорација. Међутим, чир може прорасти у дуоденум и продрети у суседни ограничени простор (мању шупљину) или други орган (нпр. панкреас, јетра). Бол може бити интензиван, константан, зрачити у друге делове тела осим абдомена (обично леђа у случају продора чира на дванаестопалачном цреву у панкреас) и мењати се са променом положаја тела. За потврду дијагнозе обично је неопходан ЦТ или МРИ абдомена. Ако је конзервативна терапија неефикасна, индиковано је хируршко лечење.

Слободна перфорација

Чир на желуцу који перфорира у слободну трбушну дупљу обично се налази на предњем зиду дванаестопалачног црева или, ређе, у желуцу. Пацијент развија симптоматски комплекс акутног абдомена. Јавља се изненадан, јак, упоран бол у епигастичном региону, који се брзо шири по целом абдомену, често постајући најизраженији у доњем десном квадранту и повремено се шири у једно или оба рамена. Пацијент обично лежи непомично, јер чак и дубоко дисање појачава бол. Палпација абдомена је болна, утврђују се перитонеални знаци, мишићи трбушног зида су напети (даска за прање), цревна перисталтика је смањена или одсутна. Може се развити шок, који се манифестује повећањем пулса, смањењем крвног притиска и продукције урина. Симптоми могу бити мање изражени код старијих или умирућих пацијената, као и код особа које узимају глукокортикоиде или имуносупресоре.

Дијагноза се потврђује радиолошки детекцијом слободног ваздуха испод дијафрагме или у слободној трбушној дупљи. Пожељна је рендгенска слика грудног коша и абдомена у вертикалном положају тела. Најинформативнија је латерална рендгенска слика грудног коша. У случају тешког стања пацијента и немогућности извођења рендгенских снимака у вертикалном положају, индикован је латерални преглед абдомена у лежећем положају. Одсуство слободног гаса не искључује дијагнозу.

Потребна је хитна хируршка интервенција. Што се дуже одлаже операција, прогноза је неповољнија. Ако је хируршко лечење контраиндиковано, алтернативе су континуирана назогастрична аспирација и антибиотици широког спектра.

Стеноза излаза из желуца

Стеноза може бити узрокована ожиљцима. Спазам и упала у пределу чира могу изазвати проблеме са евакуацијом, али реагују на конзервативну терапију. Симптоми укључују понављајуће обилно повраћање, које се јавља углавном на крају дана и често 6 сати након последњег оброка. Губитак апетита са упорним надимањем или осећајем пуноће након оброка указује на стенозу излаза из желуца. Дуготрајно повраћање може изазвати губитак тежине, дехидрацију и алкалозу.

Ако пацијентова анамнеза указује на стенозу, физички преглед, гастрична аспирација или радиографија могу открити доказе о желудачној ретенцији. Звук прскања који се чује више од 6 сати након оброка или аспирација више од 200 мл течности или остатака хране из претходног оброка указује на желудачну ретенцију. Ако гастрична аспирација указује на ретенцију, треба извршити пражњење желуца и желудачну ендоскопију или флуороскопију како би се утврдило место лезије, узрок и обим стенозе.

Едем или спазам услед улцерације пилора захтевају декомпресију желуца назогастричном аспирацијом и супресију киселине (нпр. интравенозни H2 _{блокатори} ). Дехидратација и електролитски дисбаланс услед продуженог повраћања или продужене назогастричне аспирације захтевају брзу дијагнозу и корекцију. Прокинетички агенси нису индиковани. Дисфункција евакуације се обично решава у року од 2 до 5 дана након лечења. Продужена опструкција може бити резултат ожиљавања пептичног улкуса и решава се ендоскопском балонском дилатацијом пилора. Хируршко лечење за уклањање опструкције је индиковано у одабраним случајевима.

Рецидив пептичног улкуса

Фактори који узрокују поновну појаву чира укључују неуспех лечења против Helicobacter pylori, употребу нестероидних антиинфламаторних лекова и пушење. Ређе, узрок може бити гастрином (Золингер-Елисонов синдром). Годишња појава чира на желуцу и дванаестопалачном цреву је мања од 10% ако је Helicobacter pylori потпуно ерадикован, али већа од 60% ако инфекција потраје. Стога, пацијент са рекурентном болешћу треба да се тестира на H. pylori и, ако се инфекција потврди, да се подвргне новом курсу терапије.

Иако дуготрајно лечење Х2 _{блокаторима}, инхибиторима протонске пумпе или мизопростолом смањује ризик од рецидива, њихова рутинска употреба у ову сврху се не препоручује. Међутим, пацијенти којима су потребни нестероидни антиинфламаторни лекови за пептични улкус су кандидати за дуготрајну терапију, као и пацијенти са великим улкусом или претходном перфорацијом или крварењем.

Рак желуца

Пацијенти са чиревима повезаним са Helicobacter pylori имају 3-6 пута већи ризик од малигнитета у будућности. Не постоји повећан ризик од малигнитета чирева других етиологија.

Дијагноза пептичног улкуса

Дијагноза пептичног улкуса може се сугерисати пажљивим узимањем анамнезе и потврдити ендоскопијом. Емпиријска терапија се често прописује без дефинитивне дијагнозе. Међутим, ендоскопија са биопсијом или цитологијом може разликовати желудачне и једњакове лезије између једноставне улцерације и рака желудачног улкуса. Рак желуца може се јавити са сличним карактеристикама и треба га искључити, посебно код пацијената старијих од 45 година са губитком тежине или тешким, интрактабилним симптомима пептичног улкуса. Малигнитет дуоденалних улкуса је редак, тако да биопсија лезија у овој области обично није потребна. Ендоскопија се такође може користити за дефинитивно дијагностиковање H.pylori инфекције, коју треба испитати ако се открије улкус.

У случајевима вишеструких улкуса или у случајевима развоја улкуса на атипичној локацији (нпр. постбулбарна регија), као и у случају неуспеха лечења, губитка тежине или тешке дијареје, треба имати на уму малигну секрецију гастрина и Золингер-Елисонов синдром. Код ових пацијената треба одредити нивое гастрина у серуму.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечење пептичног улкуса

Лечење чира на желуцу и дванаестопалачном цреву обухвата, ако се открије, ерадикацију Helicobacter pylori и смањење желудачне киселости. Код чира на дванаестопалачном цреву, посебно је важно сузбити ноћну желудачну секрецију.

Методе за смањење киселости укључују многе лекове, од којих је већина прилично ефикасна, али се разликују по цени, трајању терапије и лакоћи дозирања. Поред тога, могу се користити лекови са заштитним својствима за слузокожу (нпр. сукралфат) и хируршке процедуре које смањују производњу киселине.

Додатни третман за пептични улкус

Пушење треба избегавати, а конзумирање алкохола треба прекинути или ограничити у разблаженом облику. Не постоје поткрепљени докази да ће дијета помоћи бржем зарастању чирева или спречити поновну појаву. Из тог разлога, многи лекари препоручују елиминацију само намирница које изазивају нелагоду.

[ 21 ], [ 22 ]

Хируршко лечење пептичног улкуса

Увођењем терапије лековима, број пацијената којима је потребно хируршко лечење пептичног улкуса драматично је смањен. Индикације за хируршко лечење укључују перфорацију, стенозу, обилно или рекурентно крварење и упорне симптоме који не реагују на терапију лековима.

Хируршко лечење пептичног улкуса има за циљ смањење желудачне секреције, често у комбинацији са операцијама дренаже желуца. Препоручена операција за дуоденални улкус је високо селективна (проксимална) или паријетална ћелијска ваготомија (операција подразумева денервацију тела желуца уз очување инервације антрума, што елиминише потребу за дренажном операцијом). Ова процедура има веома ниску стопу морталитета и елиминише компликације повезане са ресекцијом и традиционалном ваготомијом. Друге хируршке методе које смањују производњу киселине укључују антректомију, хемигастректомију, парцијалну гастректомију и субтоталну гастректомију (тј. ресекцију 30-90% дисталног дела желуца). Обично се комбинују са трункалном ваготомијом. Методе ресекције или интервенције за стенозу укључују операције дренаже желуца путем гастродуоденостомије (Билрот I) или гастроенјуностомије (Билрот II).

Развој и природа поремећаја након хируршког лечења пептичног улкуса зависе од врсте операције. Након ресекцијских операција, 30% пацијената развија тешке симптоме, укључујући губитак тежине, лоше варење, анемију, дампинг синдром, реактивну хипогликемију, мучнину и повраћање, поремећаје пасажа и рецидив улкуса.

Губитак тежине је типичан за субтоталну гастректомију; пацијент ограничава унос хране због осећаја брзе ситости (због малог желудачног патрљака), могућности развоја синдрома дампинга и других постпрандијалних синдрома. Због малог желуца, осећај надутости или нелагодности може се јавити чак и при јелу малих количина хране; пацијенти су приморани да једу мање, али чешће.

Лоше варење и стеатореја изазване панкреатобилијарним бајпасом, посебно код Билрот II анастомозе, могу допринети губитку тежине.

Анемија је честа (обично због недостатка гвожђа, али понекад због недостатка витамина Б12 _{изазваног} губитком интринзичног фактора или развојем бактеријске инфекције) код операција по Билроту II; може се развити и остеомалација. Поред тога, интрамускуларне ињекције витамина Б1 се препоручују свим пацијентима након тоталне гастректомије, али се могу давати и пацијентима након субтоталне гастректомије ако се сумња на недостатак витамина _Б12.

Синдром пражњења се развија након операције желуца, посебно након ресекције. Слабост, вртоглавица, знојење, мучнина, повраћање и палпитације се јављају убрзо након јела, посебно након хиперосмоларне хране. Овај феномен се назива рано пражњење, чији узрок остаје нејасан, али је највероватније повезан са аутономним одговором, смањењем интраваскуларног волумена и ослобађањем вазоактивних пептида из танког црева. Дијета која смањује волумен, чешћа и са ограниченим уносом угљених хидрата је обично ефикасна.

Реактивна хипогликемија или синдром касног дампинга (други облик синдрома) развија се због брзе евакуације угљених хидрата из желудачног патрља. Брз пораст нивоа глукозе у крви стимулише ослобађање великих количина инсулина, што доводи до симптоматске хипогликемије неколико сати након јела. Препоручује се исхрана богата протеинима, са ниским садржајем угљених хидрата и адекватан унос калорија (чести оброци, али у малим дозама).

Поремећаји пролаза (укључујући гастростазу и формирање безоара) могу се јавити секундарно са смањењем покретљивости желуца у фази III, што се мења након антректомије и ваготомије. Дијареја је посебно карактеристична за ваготомију, чак и без ресекције (пилоропластике).

Рецидив улкуса се јавља у 5-12% након високо селективне ваготомије и 2-5% након ресекцијских операција. Рецидив улкуса се дијагностикује ендоскопијом и захтева терапију инхибиторима протонске пумпе или H2 _{блокаторима}. У случају рецидива улкуса, неопходно је проценити потпуност ваготомије испитивањем желудачне секреције, антибактеријском терапијом ако је откривен Helicobacter pylori, и испитивањем нивоа серумског гастрина ако се сумња на Золингер-Елисонов синдром.

Лечење лековима за високу киселост

Лекови за смањење киселине користе се за пептичке улкусе, гастроезофагеалну рефлуксну болест и различите облике гастритиса. Неки лекови се користе у режимима за лечење инфекције H. pylori. Лекови укључују инхибиторе протонске пумпе, H2 _{блокаторе}, антациде и простагландине.

Инхибитори протонске пумпе

Лекови су снажни инхибитори H2, K-АТПазе. Овај ензим, који се налази у апикалној секреторној мембрани паријеталних ћелија, игра кључну улогу у лучењу H (протона). Ови лекови могу потпуно блокирати производњу киселине и имају дуготрајно дејство. Они подстичу зарастање чира и такође су кључне компоненте комплекса лекова за ерадикацију H. pylori. Инхибитори протонске пумпе су повољна алтернатива H2 _{блокаторима} у већини клиничких ситуација због свог брзог дејства и ефикасности.

Инхибитори протонске пумпе само за оралну употребу укључују омепразол, лансопразол, рабепразол, езомепразол и пантопразол. Омепразол је доступан у Руској Федерацији као прашак за ињекције. За некомпликоване чиреве на дванаестопалачном цреву, користи се омепразол 20 мг орално једном дневно или лансопразол 30 мг орално једном дневно током 4 недеље. Компликовани чиреви на дванаестопалачном цреву (тј. вишеструки чиреви, крварећи чиреви, чиреви већи од 1,5 цм или чиреви са тешким клиничким током) боље реагују на веће дозе лекова (омепразол 40 мг једном дневно, лансопразол 60 мг једном дневно или 30 мг два пута дневно). Чиреви на желуцу захтевају лечење 6-8 недеља. Гастритис и ГЕРБ захтевају лечење 8-12 недеља; ГЕРБ додатно захтева дуготрајну терапију одржавања.

Дуготрајна терапија инхибиторима протонске пумпе изазива повећање нивоа гастрина, што доводи до хиперплазије ћелија сличних ентерохромафину. Међутим, нема података о развоју дисплазије или малигнитета код пацијената који примају овај третман. Неки пацијенти могу развити малапсорпцију витамина Б12.

Х2 блокатори

Ови лекови (циметидин, ранитидин, фамотидин за оралну и интравенозну употребу и низатидин за оралну употребу) имају компетитивну инхибицију Х2 хистаминских рецептора и, самим тим, сузбијају гастрином стимулисану секрецију киселине, пропорционално смањујући запремину желудачног сока. Секреција хистамином стимулисаног пепсина је смањена.

Х2 блокатори се добро апсорбују у гастроинтестиналном тракту и њихово дејство почиње 30-60 минута након јела, а врхунац активности је 1-2 сата. Интравенозна примена лекова подстиче бржи почетак дејства. Трајање дејства лекова је пропорционално дози, а временски интервали између доза су од 6 до 20 сати. Дозе треба да буду ниже код старијих пацијената.

За чир на дванаестопалачном цреву, циметидин 800 мг, ранитидин 300 мг, фамотидин 40 мг или низатидин 300 мг орално једном дневно током 6 до 8 недеља пре спавања или после вечере. За чир на желуцу, исти режим се може применити, али продужен на 8 до 12 недеља тако да ноћно лучење киселине буде мање важно, а јутарња примена може бити подједнако или ефикаснија. Деци преко 40 кг могу се дати дозе за одрасле. Испод ове тежине, орална доза је ранитидин 2 мг/кг сваких 12 сати и циметидин 10 мг/кг сваких 12 сати. За ГЕРБ, H2 блокатори се првенствено користе за ублажавање болова. Ефикасно лечење гастритиса постиже се оралном применом фамотидина или ранитидина два пута дневно током 8-12 недеља.

Циметидин има мали антиандрогени ефекат, узрокујући реверзибилну гинекомастију и, ретко, еректилну дисфункцију уз дуготрајну употребу. Промене менталног стања, дијареја, осип, лекарствена грозница, мијалгија, тромбоцитопенија, синусна брадикардија и хипотензија могу се јавити код мање од 1% пацијената који примају све интравенске H2 блокаторе, чешће код старијих пацијената.

Циметидин и, у мањој мери, други H2 _{блокатори} интерагују са микрозомалним ензимским системом P450 и могу одложити метаболизам других лекова који се елиминишу путем овог система (нпр. фенитоин, варфарин, теофилин, диазепам, лидокаин).

Антациди

Ове супстанце неутралишу желудачну киселину и смањују активност пепсина (која се смањује када pH вредност желудачног садржаја порасте изнад 4,0). Поред тога, неки антациди апсорбују пепсин. Антациди могу ометати апсорпцију других лекова (нпр. тетрациклина, дигоксина, гвожђа).

Антациди смањују симптоме, подстичу зарастање чира и смањују ризик од поновног појављивања. Релативно су јефтини, али се морају користити до 5-7 пута дневно. Оптимални режим антацида за зарастање чира је 15-30 мл течности или 2-4 таблете 1 и 3 сата после сваког оброка и пред спавање. Укупна дневна доза антацида требало би да обезбеди 200-400 mEq неутрализујућег капацитета. Међутим, антациди су замењени лековима који сузбијају киселину у лечењу пептичког улкуса и стога се користе само за краткотрајну симптоматску терапију.

Генерално, постоје две врсте антацида: апсорбујући и неапсорбујући. Апсорбујући антациди (нпр. натријум бикарбонат, калцијум карбонат) пружају брзу и потпуну неутрализацију, али могу изазвати алкалозу и треба их користити само кратко време (1 или 2 дана). Неапсорбујући антациди (нпр. алуминијум или магнезијум хидроксид) изазивају мање системских нежељених ефеката и пожељнији су.

Алуминијум хидроксид је релативно безбедно средство и често се користи као антацид. Код хроничне употребе, понекад се развија недостатак фосфата као резултат везивања алуминијум фосфата у гастроинтестиналном тракту. Ризик од недостатка фосфата је повећан код алкохоличара, код неухрањених пацијената и код пацијената са болестима бубрега (укључујући пацијенте на хемодијализи). Алуминијум хидроксид изазива затвор.

Магнезијум хидроксид је ефикаснији антацид од алуминијума, али може изазвати дијареју. Да би се смањила дијареја, многи антациди садрже комбинацију магнезијума и алуминијумских антацида. Пошто се мале количине магнезијума апсорбују, препарате магнезијума треба користити са опрезом код пацијената са обољењем бубрега.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Простагландини

Одређени простагландини (посебно мизопростол) инхибирају лучење киселине и побољшавају одбрану слузокоже. Синтетички деривати простагландина се првенствено користе за смањење ризика од оштећења слузокоже од нестероидних антиинфламаторних лекова. Код пацијената са високим ризиком од улкуса изазваних нестероидним лековима (нпр. старији пацијенти, пацијенти са историјом улкуса или компликација улкуса, пацијенти са улкусима изазваним глукокортикоидима), индикован је мизопростол 200 мг орално 4 пута дневно уз оброке, заједно са нестероидним антиинфламаторним лековима. Уобичајени нежељени ефекти мизопростола су цревни грчеви и дијареја, који се јављају код 30% пацијената. Мизопростол је снажан абортивни лек и његова употреба је апсолутно контраиндикована код жена у репродуктивном добу које не користе контрацепцију.

Сукралфат

Овај лек је комплекс сахарозе и алуминијума који се дисоцира у киселој средини желуца и формира физичку баријеру преко целог упаљеног подручја, штитећи га од дејства киселине, пепсина и жучних соли. Овај лек такође инхибира интеракције пепсина и супстрата, стимулише производњу простагландина у слузокожи и везује жучне соли. Нема утицаја на производњу киселине или секрецију гастрина. Сукралфат може утицати на трофику улцерисане слузокоже, вероватно везивањем фактора раста и њиховом концентрацијом у подручју улкуса. Системска апсорпција сукралфата је занемарљива. Затвор се јавља код 3-5% пацијената. Сукралфат се може везати за друге лекове и ометати њихову апсорпцију.