Симптоми бронхијалне астме код деце

У већини случајева, деца имају атопијски облик бронхијалне астме. Типични симптоми бронхијалне астме укључују нападе астме и бронхоопструктивни синдром. Главни узроци бронхијалне опструкције су едем и хиперсекреција, и спазам бронхијалних мишића.

Бронхоспазам се клинички карактерише сувим пароксизмалним кашљем, бучним дисањем са отежаним издисајем и сувим хрипањем.

Са преваленцијом и хиперсекрецијом у бронхијама, чују се влажни хрипови различитих величина.

Карактеристично је да се током напада бронхијалне астме јавља кратак дах, осећај недостатка ваздуха, хрипање, пароксизмални кашаљ са тешко одвојивим вискозним спутумом. Издисање је отежано. У тешким случајевима бронхијалне астме јавља се оток грудног коша и гушење. Код деце, посебно у раном узрасту, бронхијална астма се често комбинује са атопијским дерматитисом или у старијем узрасту (код адолесцената) са алергијским ринитисом (сезонским или током целе године).

Симптоми бронхијалне астме се често јављају или интензивирају ноћу, а посебно ујутру. Тежак напад бронхијалне астме се јавља са израженом диспнејом уз учешће помоћних мишића. Карактеристична је невољност да се легне. Дете седи, ослањајући руке на колена. Примећује се оток југуларних вена. Кожа је бледа, може се јавити цијаноза назолабијалног троугла и акроцијаноза. Перкусија открива тимпанитис, звиждање, зујање, хрипање и хрипање различитог калибра по свим плућним пољима.

Претеће стање је тихо, благо и нагло смањење вршне брзине издисаја мање од 35%.

Примећују се емфизематозна плућа. Испуштање спутума је отежано. Спутум је вискозан, светао, стакласт. Срчани тонови су пригушени. Тахикардија. Јетра може бити увећана.

За процену функције спољашњег дисања код бронхијалне астме одређује се форсирани витални капацитет плућа, запремина форсираног издисаја у првој секунди и вршна волуметријска брзина издисаја, одређена помоћу преносивих протокомера. Да би се проценио степен оштећења реактивности бронхијалног рецепторског апарата, спроводе се инхалациони тестови са хистамином и ацетилхолином.

Током периода ремисије, у одсуству клиничких знакова опструкције, неопходно је спровести студију плућне функције помоћу спирометрије или студију криве протока-запремине форсираног виталног капацитета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клинички и функционални критеријуми за дијагнозу бронхијалне астме

Сваки степен карактеришу одређене промене клиничких и функционалних параметара. Важно је да присуство барем једног знака који одговара већој тежини од осталих знакова омогућава да дете сврстамо у ову категорију. Вреди напоменути да критеријуме за проверу тежине астме треба користити само у случајевима када пацијент никада није примао антиинфламаторну терапију или је користио антиастматичке лекове пре више од 1 месеца. Овај приступ процени тежине болести користи се за одлучивање о почетној терапији и процену тежине поремећаја/ограничења животних активности током медицинског и социјалног прегледа.

Класификација бронхијалне астме по тежини (GINA, 2006)

Карактеристике	Озбиљност
	Повремено	Упорно
	Светло	Светло	Средњи степен	Тежак
Дневни симптоми	<1 пут недељно	>1 пут недељно, али <1 пут дневно	Дневно	Дневно
Ноћни симптоми	<2 пута месечно	>2 пута месечно	>1 пут недељно	Уобичајени симптоми
Егзацербације	Краткорочно	Поремети активност и сан	Поремети активност и сан	Честе егзацербације
FEV1 или PSV (од предвиђеног)	>80%	>80%	60-80%	<60%
Варијабилност PSV или FEV1	<20%	<20-30%	>30%	>30%

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Класификација бронхијалне астме

Класификација бронхијалне астме:

• по етиологији;
• по озбиљности и нивоу контроле;
• према периоду болести.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Класификација бронхијалне астме по етиологији

Разликују се алергијски и неалергијски облици болести. Код деце се алергијска/атопична бронхијална астма јавља у 90-95% случајева. Неалергијска астма обухвата неимуне облике астме. Потрага за специфичним узрочним факторима из животне средине је важна за прописивање мера елиминације и, у одређеним ситуацијама (са јасним доказима о вези између изложености алергену, симптома болести и IgE-зависног механизма), алерген-специфичне имунотерапије.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми бронхијалне астме у зависности од тежине болести

Класификација тежине бронхијалне астме представљена у GINA (2006) првенствено је усмерена на клиничке и функционалне параметре болести (треба узети у обзир број дневних и ноћних симптома дневно/недељно, учесталост употребе краткотрајних бета2-адренергичких агониста, вредности вршне брзине издисаја (PEF) или форсиране запремине издисаја у првој секунди (FEV1) и дневне флуктуације PEF (варијабилност)). Међутим, тежина бронхијалне астме може се променити. Поред клиничких и функционалних поремећаја карактеристичних за ову патологију, класификација астме узима у обзир обим тренутног лечења, степен контроле болести и њен период.

Блага бронхијална астма

Учесталост напада није чешћа од једном месечно. Напади су епизодни, благи и брзо нестају. Ноћни напади су одсутни или су ретки. Толеранција на сан и вежбање је непромењена. Дете је активно. Форсирани експираторни волумен и вршна брзина експираторног протока су 80% очекиване вредности или више. Дневне флуктуације бронхопатенције нису веће од 20%.

Током периода ремисије, нема симптома, нормална ФВД. Трајање периода ремисије је 3 месеца или више. Физички развој деце није нарушен. Напад се елиминише спонтано или једном дозом бронходилататора инхалацијом или оралном применом.

Умерена бронхијална астма

Напади 3-4 пута месечно. Јављају се са изразитим оштећењима респираторне функције. Ноћни напади 2-3 пута недељно. Смањена толеранција на физичку активност. Форсирани експираторни волумен и вршна брзина експираторног протока су 60-80% од очекиване вредности. Дневне флуктуације бронхопатенције су 20-30%. Непотпуна клиничка и функционална ремисија. Трајање периода ремисије је мање од 3 месеца. Физички развој деце није нарушен. Напади се ублажавају бронходилататорима (инхалацијом и парентерално), парентерални глукокортикостероиди се прописују према индикацијама.

Тешка бронхијална астма

Напади неколико пута недељно или свакодневно. Напади су јаки, могућа су астматична стања. Ноћни напади скоро свакодневно. Толеранција на физичку активност је значајно смањена. Форсирани експираторни волумен и вршна брзина експираторног протока су мањи од 60%. Дневне флуктуације бронхопатенције су веће од 30%. Непотпуна клиничка и функционална ремисија (респираторна инсуфицијенција различитог степена тежине). Трајање ремисије је 1-2 месеца. Могуће је кашњење и дисхармонија физичког развоја.

Напади се заустављају парентералном применом бронходилататора у комбинацији са глукокортикостероидима у болничким условима, често на одељењу интензивне неге.

Процена спектра сензибилизације и нивоа дефекта рецепторског апарата глатких мишића бронхија врши се само током периода ремисије.

Током периода ремисије препоручује се спровођење тестова скарификације ради одређивања спектра сензибилизације на прашину, полен и епидермалне антигене или прицк тестови са сумњивим алергенима. Пацијента током периода погоршања и ремисије посматра и лечи локални педијатар и пулмолог. Ради разјашњења узрочног антигена, кожне тестове врши окружни алерголог. Алерголог одлучује о потреби за специфичном имунотерапијом и спроводи је. Пулмолог и лекар функционалне дијагностике подучава болесну децу и њихове родитеље како да изводе пикфлоуметрију и бележе резултате студије у дневник самопосматрања.

Класификација по периоду болести предвиђа два периода - погоршање и ремисију.

Класификација бронхијалне астме у зависности од периода болести

Погоршање бронхијалне астме - епизоде повећаног недостатка даха, кашља, звиждања у грудима, загушења у грудима или било које комбинације наведених клиничких манифестација. Вреди напоменути да је присуство симптома код пацијената са астмом у складу са критеријумима манифестација болести, а не погоршање. На пример, ако пацијент има дневне симптоме, два ноћна симптома недељно и ФЕВ1 = 80%, лекар констатује да пацијент има умерену астму, јер све наведено служе као критеријуми за овај облик болести (а не погоршање). У случају када пацијент има додатну (поред постојеће) потребу за краткоделујућим бронходилататорима поред постојећих симптома, повећава се број дневних и ноћних симптома, јавља се јак недостатак даха, констатује се погоршање астме, које се такође мора класификовати по тежини.

Контрола бронхијалне астме - елиминисање манифестација болести на позадини тренутног основног антиинфламаторног лечења астме. Потпуна контрола (контролисана астма) данас је од стране стручњака GINA дефинисана као главни циљ лечења астме.

Ремисија бронхијалне астме је потпуно одсуство симптома болести на позадини отказивања основног антиинфламаторног лечења. На пример, прописивање фармакотерапеутског режима који одговара тежини астме током неког времена доводи до смањења (могуће до потпуног нестанка) клиничких манифестација болести и обнављања функционалних параметара плућа. Ово стање треба схватити као контролу над болешћу. Ако функција плућа остане непромењена, а нема симптома бронхијалне астме ни након отказивања лечења, констатује се ремисија. Треба напоменути да се спонтана ремисија болести понекад јавља код деце током пубертета.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Одређивање нивоа контроле у зависности од одговора на лечење бронхијалне астме

Упркос примарном значају (за одређивање тежине бронхијалне астме) клиничких и функционалних параметара, као и обима лечења, дата класификација болести не одражава одговор на лечење. Стога, пацијент се може обратити лекару са симптомима астме који одговарају умереној тежини, услед чега ће му бити дијагностикована умерена перзистентна бронхијална астма. Међутим, у случају недовољне терапије лековима током неког времена, клиничке манифестације болести ће одговарати тешкој перзистентној астми. Узимајући ово у обзир, приликом одлучивања о промени обима тренутног лечења, стручњаци GINA су предложили да се разликује не само тежина, већ и ниво контроле болести.

Нивои контроле астме (GINA, 2006)

Карактеристике	Контролисана астма (све горе наведено)	Делимично контролисана астма (било која манифестација у року од 1 недеље)	Неконтролисана астма
Дневни симптоми	Не (<2 епизоде недељно)	>2 недељно
Ограничење активности	Не	Да - било које тежине	Присуство три или више знакова делимично контролисане астме у било којој недељи
Ноћни симптоми/буђења	Не	Да - било које тежине
Потреба за лековима за хитне случајеве	Не (52 епизоде недељно)	>2 недељно
Тестови функције плућа (FEV1 или PEF)	Норма	>80% предвиђеног (или најбољег за пацијента)
Егзацербације	Не	1 годишње или више	Било која недеља са погоршањем

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Дијагноза алергијске и неалергијске астме код деце

Уобичајено је разликовати алергијске и неалергијске облике бронхијалне астме, који се карактеришу специфичним клиничким и имунолошким знацима. Термин „алергијска астма“ користи се као основни термин за астму посредовану имунолошким механизмима. Када постоје индикације о механизмима посредованим IgE (сензибилизација на алергене из животне средине, повишени нивои серумског IgE), говоре о IgE-посредованој астми. Код већине пацијената (типични атопичари - деца са наследном предиспозицијом за високу продукцију IgE, са првом манифестацијом симптома у раном узрасту), алергијски симптоми се могу приписати атопијској астми. Међутим, IgE-посредована астма се не може увек назвати „атопијском“. Неке особе које се не могу описати као атопичарке немају сензибилизацију (у раном узрасту) на уобичајене алергене, а IgE-посредована алергија се развија касније са излагањем високим дозама алергена, често у комбинацији са адјувансима као што је дувански дим. Из тог разлога, термин „алергијска астма“ је шири од термина „атопична астма“. Код неалергијске варијанте, специфична антитела за алерген се не детектују током прегледа, нивои серумског IgE су ниски, а нема других доказа о учешћу имунолошких механизама у патогенези болести.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]