Лекови за бронхијалну астму

Главни циљеви лечења пацијената са бронхијалном астмом:

• успостављање и одржавање контроле над манифестацијама бронхијалне астме;
• спречавање погоршања болести;
• одржавање респираторне функције на нивоу што је могуће ближем нормалном;
• одржавање нормалне животне активности;
• спречавање нежељених ефеката током лечења;
• спречавање развоја иреверзибилне компоненте бронхијалне опструкције;
• спречавање фаталног исхода болести.

Критеријуми за контролу (контролисани ток) бронхијалне астме:

• минимални (идеално одсутни) симптоми, укључујући ноћну астму;
• минималне (изузетно ретке) егзацербације;
• нема хитних посета лекару;
• минимална потреба за инхалацијама бета2-агониста;
• нема ограничења у активности, укључујући физичку активност;
• дневне флуктуације ПЕФ-а < 20%; минимални (или одсутни) нежељени ефекти лекова;
• нормалне или блиске нормалним вредностима PSV-а.

Главне групе лекова које се користе за лечење бронхијалне астме

Антиинфламаторни лекови:

1. Натријум кромогликат (Интал)
2. Натријум недокромил (тајлид)
3. Дитек
4. Глукокортикоиди (углавном локално - у облику инхалација, као и орално и парентерално)

Бронходилататори:

1. Стимуланси адренергичких рецептора:
   1. стимуланси алфа- и бета1-2-адренергичких рецептора (адреналин, ефедрин);
   2. стимуланси бета2- и бета1-адренергичких рецептора (изадрин, новодрин, еуспиран);
   3. селективни бета2-адренергички агонисти.
      • краткотрајно дејство - салбутамол, тербуталин, салмефамол, ипрадол;
      • дуготрајно дејство - салметерол, формотерол).
2. Антихолинергици:
   1. ипратропијум бромид (Атровент);
   2. беродуал;
   3. тровентол;
3. Метилксантини:
   1. еуфилин;
   2. теофилин

Лечење пацијената са бронхијалном астмом треба да буде индивидуализовано, узимајући у обзир етиолошке, клиничке и патогенетске варијанте и да укључује:

• мере елиминације (елиминација контакта са алергенима који су значајни за пацијента и потенцијалним алергенима, као и неспецифичним иритансима);
• терапија лековима (патогенетска и симптоматска);
• третмани без лекова (природна терапија).

Главну улогу у фази егзацербације бронхијалне астме игра терапија лековима. Она подразумева сузбијање запаљенских лезија бронхијалне слузокоже и обнављање њихове нормалне проходности. У ту сврху користе се две главне групе лекова: антиинфламаторни лекови и бронходилататори.

Утицај на патофизиолошку фазу

У патофизиолошкој фази развија се бронхоспазам, едем, запаљење бронхијалне слузокоже и, као резултат тога, напад гушења. Многе мере у овој фази доприносе тренутном ублажавању напада гушења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Бронходилататори

Бронходилататори су велика група лекова који шире бронхије. Бронходилататори (бронходилататори) се деле на следећи начин:

1. Стимуланси адренергичких рецептора.
2. Метилксантини.
3. М-антихолинергици (антихолинергици).
4. Алфа адренергички блокатори.
5. Антагонисти калцијума.
6. Антиспазмодици.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Стимуланси адренергичких рецептора

Глатки мишићи бронхија садрже алфа- и бета2-адренорецепторе, преко којих симпатички нервни систем има регулишући ефекат на бронхијални тонус. Ексцитација бета2-рецептора доводи до дилатације бронхија, ексцитација алфа- (постсинаптичких) адренорецептора изазива бронхоконстриктивни ефекат и сужавање бронхијалних судова (то доводи до смањења едема бронхијалне слузокоже).

Механизам бронхијалне дилатације током стимулације бета2-адренорецептора је следећи: стимуланси бета2-адренорецептора повећавају активност аденил циклазе, што доводи до повећања садржаја цикличног 3,5-АМП, што, заузврат, промовише транспорт Ca++ јона из миофибрила у саркоплазматски ретикулум, што одлаже интеракцију актина и миозина у бронхијалним мишићима, који се као резултат тога опуштају.

Стимуланси бета-адренергичких рецептора немају антиинфламаторни ефекат и нису основно средство за лечење астме. Најчешће се користе током погоршања болести како би се ублажио напад гушења.

Стимуланси адренергичких рецептора су подељени у следеће подгрупе:

• бета1,2- и алфа-адренергички стимуланси (адреналин, ефедрин, теофедрин, солутан, ефатин);
• бета1 и бета2-адренергички агонисти (изадрин, новодрин, еуспиран);
• селективни бета2-адренергички агонисти.

Бета1,2- и алфа-адренергички агонисти

Адреналин стимулише бета2-адренорецепторе бронхија, што доводи до бронходилатације; стимулише α-рецепторе, што изазива спазам бронхијалних судова и смањује бронхијални едем. Стимулација α-адренорецептора такође доводи до повећања крвног притиска, ексцитација бета2-рецептора миокарда доводи до тахикардије и повећања потребе миокарда за кисеоником.

Лек је доступан у ампулама од 1 мл 0,1% раствора и користи се за заустављање напада бронхијалне астме. 0,3-0,5 мл се примењује субкутано; ако нема ефекта после 10 минута, примена се понавља у истој дози. Лек делује 1-2 сата, брзо га уништава катехол-О-метилтрансфераза.

Адреналин може имати нежељене ефекте (развијају се честом употребом и посебно код старијих особа које такође пате од коронарне болести срца): тахикардија, екстрасистола, бол у срцу (због повећане потребе миокарда за кисеоником), знојење, тремор, агитација, проширене зенице, повишен крвни притисак, хипергликемија.

Уз честу употребу адреналина, може се развити последични ефекат: адреналин формира метанефрин, који блокира β-рецепторе у бронхијама, што доприноси повећању бронхоспазма.

Контраиндикације за употребу адреналина:

• хипертензија;
• погоршање коронарне болести срца;
• дијабетес мелитус;
• токсична гушавост.

Ефедрин је индиректни стимуланс алфа- и бета-адренорецептора. Лек истискује норепинефрин из пресинаптичких завршетака симпатичких живаца, инхибира његово поновно преузимање, повећава осетљивост адренорецептора на норепинефрин и адреналин и ослобађа адреналин из коре надбубрежне жлезде. Поред тога, има благо директно алфа-стимулишуће дејство и користи се за ублажавање напада бронхијалне астме и хроничне бронхијалне опструкције. За ублажавање напада, 1 мл 5% раствора се примењује поткожно. Дејство почиње за 15-30 минута и траје око 4-6 сати, тј. у поређењу са адреналином, делује касније, али траје дуже. Код хроничне бронхијалне опструкције користи се у таблетама од 0,25 г (1 таблета 2-3 пута дневно), у инхалацијама (0,5-1 мл 5% раствора разблаженог изотоничним раствором натријум хлорида 1:3, 1:5).

Нежељени ефекти су слични онима код адреналина, али су мање изражени и смањују се уз истовремену употребу дифенхидрамина.

Бронхолитин садржи ефедрин, глауцин, жалфију, узимајте 1 кашику 4 пута дневно.

Теофедрин је комбиновани лек са следећим саставом: теофилин, теобромин, кофеин - по 0,5 г, амидопирин, фенацетин - по 0,2 г, ефедрин, фенобарбитал, екстракт беладоне - 0,2 г, лабелин - 0,0002 г.

Бронходилататорски ефекат је последица ефедрина, теофилина, теобромина. Обично се прописује код хроничне бронхијалне опструкције, 1/2-1 таблета ујутру и увече. Могуће је ублажити благе нападе астме.

Солутан је комбиновани лек који има бронходилататорско (холинергично и антиспазмодично) и експекторансно дејство. Користи се код хроничне бронхијалне опструкције, 10-30 капи 3 пута дневно. Треба узети у обзир могућност нетолеранције на першун и друге компоненте лека.

Ефатин - производи се у облику аеросола. Садржи ефедрин, атропин, новокаин. Прописује се 2-3 инхалације 3 пута дневно.

Лек ублажава нападе бронхијалне астме, међутим, пре употребе лека, требало би да сазнате колико је новокаин подношљив.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Β2- и β1-адренергички стимуланси

Β2- и β1-адренергички стимуланси стимулишу бета2-адренергичке рецепторе у бронхијама и шире их, али истовремено стимулишу бета1-адренергичке рецепторе миокарда и изазивају тахикардију, повећање потребе миокарда за кисеоником. Стимулација бета2-рецептора такође изазива ширење бронхијалних артерија и грана плућне артерије (могућ је развој синдрома „бронхијалног затварања“).

Шадрин (изопропилнорепинефрин) је доступан у таблетама од 0,005 г, у инхалационим бочицама од 25 мл 0,5% раствора и 100 мл 1% раствора, а такође и у облику дозираног аеросола.

За ублажавање благог напада бронхијалне астме, узмите једну таблету испод језика (или је држите у устима док се потпуно не раствори). Када се узима сублингвално, ефекат почиње за 5-10 минута и траје око 2-4 сата.

Можете користити инхалацију од 0,1-0,2 мл 0,5% или 1% раствора или са дозираним инхалатором Медихалер - 0,04 мг по 1 удисају, бронходилататорски ефекат почиње након 40-60 секунди и траје 2-4 сата. Лек се користи у било ком облику 2-3 пута дневно.

Честа употреба Шадрина може изазвати чешће и теже нападе бронхијалне астме због чињенице да производ разградње 3-метоксиизопреналин има блокирајући ефекат на бета2 рецепторе.

Нежељени ефекти лека: тахикардија, агитација, несаница, екстрасистола.

Аналоги Шадрина:

• Новодрин (Немачка) - бочице за инхалацију (100 мл 1% раствора), таблете од 0,02 г за сублингвалну примену;
• Еуспиран у таблетама од 0,005 г и инхалационим бочицама од 25 мл 1% раствора (20 капи по инхалацији). Такође су доступни дозирани аеросоли Еуспирана.

Селективни бета2-адренергички агонисти

Селективни бета2-адренергички стимуланси селективно стимулишу бета2-адренергичке рецепторе бронхија, узрокујући њихову дилатацију, и готово немају стимулативни ефекат на бета1-адренергичке рецепторе миокарда.

Отпорни су на дејство катехол-О-метилтрансферазе и моноамин оксидазе.

Механизам деловања селективних бета2-адренергичких агониста:

• ексцитација бета2-адренергичких рецептора и дилатација бронхија;
• побољшање мукоцилијарног клиренса;
• инхибиција дегранулације мастоцита и базофила;
• спречавање ослобађања лизозомских ензима из неутрофила;
• смањена пропустљивост мембранских лизозома.

Предлаже се да се селективни бета2-адренергички агонисти класификују на следећи начин:

• селективно:
  • кратког дејства: салбутамол (Вентолин), тербуталин (Брицанил), салмефамол, ипрадол;
  • дуготрајно дејство: салметерол, формотерол, серевент, волмакс, кленбутерол;
• поседују делимичну селективност: фенотерол (беротек), орципреналин сулфат (алупент, астмопент).

Селективни бета2-адренергички агонисти са продуженим ослобађањем

Продужени селективни бета2-адренергички стимуланси синтетизовани су крајем 80-их; трајање дејства ових лекова је око 12 сати; продужени ефекат је последица њихове акумулације у плућном ткиву.

Салметерол (Серевен) се користи као дозирани аеросол од 50 мцг 2 пута дневно. Ова доза је довољна за пацијенте са благом до умереном бронхијалном астмом. За теже случајеве болести прописује се доза од 100 мцг 2 пута дневно.

Формотерол се користи у облику дозираног аеросола од 12-24 мцг 2 пута дневно или у таблетама од 20, 40, 80 мцг.

Волмакс (салбутамол СР) је орални облик салбутамола са продуженим ослобађањем. Свака таблета садржи 4 или 8 мг салбутамола, састоји се од спољашње непропусне љуске и унутрашњег језгра. Спољашња љуска има отвор који омогућава осмотски контролисано ослобађање лека. Механизам контролисаног ослобађања салбутамола обезбеђује постепено испоруку активне супстанце током дужег временског периода, што омогућава да се лек прописује само 2 пута дневно и користи за превенцију бронхијалне астме.

Кленбутерол хидрохлорид (спиропент) - користи се у таблетама од 0,02 мг 2 пута дневно, у тешким случајевима доза се може повећати на 0,04 мг 2 пута дневно.

За разлику од салбутамола и других краткотрајно делујућих бета2-стимуланса, препарати са продуженим ослобађањем немају брз ефекат, па се првенствено користе не за ублажавање, већ за спречавање напада астме, укључујући и ноћне. Ови препарати такође имају антиинфламаторно дејство, јер смањују васкуларну пропустљивост, спречавају активацију неутрофила, лимфоцита, макрофага и инхибирају ослобађање хистамина, леукотриена и простагландина из мастоцита. Продужени селективни бета2-стимуланси ређе изазивају смањење осетљивости бета рецептора на њих.

Према неким истраживачима, дуготрајне бета2-адренергичке стимулансе треба чешће комбиновати са глукокортикоидима у инхалацијама. У Русији се бета-агонист продуженог дејства Солтос производи у облику таблета од 6 мг, трајање дејства је више од 12 сати, узима се 1-2 пута дневно. Посебно је ефикасан код ноћне астме.

Краткоделујући селективни бета2-адренергички агонисти

Салбутамол (Вентолин) је доступан у следећим облицима:

• дозирани аеросол, прописан 1-2 инхалације 4 пута дневно, 1 инхалација = 100 мцг. Користи се за ублажавање напада бронхијалне астме. Када се користи инхалацијом, само 10-20% примењене дозе доспева до дисталних бронхија и алвеола. Истовремено, лек, за разлику од адреналина и Шадрина, није подложан метилацији уз учешће катехол-О-метилтрансферазе, односно не трансформише се у плућима у метаболите са бета-блокирајућим ефектом. Већина салбутамола који се користи инхалацијом се таложи у горњим дисајним путевима, гута се, апсорбује у гастроинтестиналном тракту, може изазвати нежељене ефекте (палпитације, тремор руку), али су они слабо изражени и примећују се код само 30% пацијената. Салбутамол се сматра једним од најбезбеднијих β-симпатомиметика - бронходилататора. Лек се такође може користити у облику инхалација помоћу небулизатора (5 мг у изотоничном раствору натријум хлорида током 5-15 минута не више од 4 пута дневно), користећи спинхалер у облику праха по 400 мг не више од 4 пута дневно. Употреба спинхалера омогућава повећану испоруку салбутамола малим бронхијама;
• таблете од 0,002 г и 0,004 г за оралну примену, користе се 1-4 пута дневно за хроничну бронхијалну опструкцију у дневној дози од 8-16
  мг.

Вентодиск је нови облик Вентолина, који се састоји од 8 бочица запечаћених у двоструком слоју фолије. Свака бочица садржи најфинији прах салбутамола (200-400 мцг) и честице лактозе. Удисање лека из Вентодиска након пробијања иглом врши се помоћу посебног инхалатора - дискхалера. Употреба Вентодиска омогућава вам да примените салбутамол чак и уз плитко дисање. Удисање 4 пута дневно ради ублажавања напада бронхијалне астме.

Салмефамол је доступан у облику дозираних аеросола и користи се за ублажавање напада астме - 1-2 инхалације 3-4 пута дневно, једна инхалација = 200 мцг.

Тербуталин (6-риканил) је доступан у следећим облицима:

• дозирани аеросол за заустављање напада бронхијалне астме, прописан 1 инхалација 3-4 пута дневно, 1 инхалација = 250 мцг;
• ампуле од 1 мл 0,05% раствора, примењене интрамускуларно по 0,5 мл до 4 пута дневно за ублажавање напада;
• таблете од 2,5 мг, узимају се орално, 1 таблета 3-4 пута дневно за хроничну бронхијалну опструкцију;
• Таблете са продуженим ослобађањем од 5 и 7,5 мг (1 таблета 2 пута дневно).

Ипрадол је доступан у следећим облицима:

• дозирани аеросол за ублажавање напада бронхијалне астме, 1-2 инхалације 3-4 пута дневно, 1 инхалација = 200 мцг;
• ампуле од 2 мл 1% раствора, примењене интравенозно за ублажавање напада бронхијалне астме;
• Таблете од 0,5 мг, узимају се 1 таблета 2-3 пута дневно орално за лечење хроничне бронхијалне опструкције.

Краткотрајно делујући селективни бета2-адренергички агонисти почињу да делују након инхалације за 5-10 минута (у неким случајевима и раније), максимални ефекат се јавља након 15-20 минута, трајање дејства је 4-6 сати.

Делимично селективни бета2-адренергички агонисти

Ови лекови значајно и претежно стимулишу бета2-адренергичке рецепторе бронхија и изазивају бронходилатацију, али ипак у одређеној мери (посебно код прекомерне употребе) стимулишу бета1-адренергичке рецепторе миокарда и могу изазвати тахикардију.

Алупент (астмопент, орципреналин) се користи у следећим облицима:

• дозирани аеросол за заустављање напада бронхијалне астме, прописан 1-2 инхалације 4 пута дневно, једна инхалација је једнака 0,75 мг;
• ампуле за заустављање напада бронхијалне астме, 1 мл 0,05% раствора, примењују се субкутано, интрамускуларно (1 мл); интравенозно кап по кап (1-2 мл у 300 мл 5% глукозе);
• Таблете од 0,02 г за лечење хроничне бронхијалне опструкције, узимати 1 таблету 4 пута дневно орално.

Фенотерол (беротек) је доступан као дозирани аеросол. Користи се за ублажавање напада астме. Прописује се као 1 инхалација 3-4 пута дневно, 1 инхалација = 200 мцг.

Последњих година произведен је комбиновани лек под називом дитек - аеросол са дозираним дозирањем, једна доза садржи 0,05 мг фенотерол хидробромида (беротек) и 1 мг динатријумове соли кромоглицинске киселине (интала).

Дитек има својство спречавања дегранулације мастоцита и ширења бронхија (стимулацијом бета2-адренорецептора бронхија). Стога се може користити и за превенцију напада астме и за њихово ублажавање. Преписује се 2 дозе 4 пута дневно, у случају напада, може се инхалирати још 1-2 дозе.

Нежељени ефекти бета-адренергичких агониста:

• прекомерна употреба лекова изазива тахикардију, екстрасистолу и повећава учесталост напада ангине; ови феномени су најизраженији код неселективних и делимично селективних бета2-адренергичких агониста;
• Код дуже употребе бета-блокатора или њиховог предозирања, развија се отпорност на њих, бронхијална проходност се погоршава (ефекат тахифилаксије).

Нежељени ефекти су повезани, с једне стране, са појавом блокаде бета-адренергичких рецептора метаболичким производима и смањењем броја бета рецептора у неким случајевима, а с друге стране, са поремећајем дренажне функције бронхија услед развоја синдрома „закључавања“ (дилатација бронхијалних судова и повећање отока бронхијалне слузокоже). Да би се смањио синдром „закључавања плућа“, препоручује се комбиновање уноса 0-адренергичких стимуланса са уносом еуфилина или ефедрина (овај други стимулише α-рецепторе, сужава крвне судове и смањује оток бронхија).

Нежељени ефекти су ређи и мање изражени када се користе селективни дугоделујући бета2-адренергички агонисти.

При лечењу инхалационим симпатомиметицима, морају се поштовати следећа правила (успех лечења зависи од правилног удисања у 80-90%):

• Пре него што примените лек, дубоко удахните;
• полако удахните 1-2 секунде пре него што притиснете вентил инхалатора (притискање треба да се деси у тренутку максималне брзине удисања);
• Након удисања лека, задржите дах 5-10 секунди.

Неки пацијенти не могу да синхронизују удисање са тренутком примене лека. Таквим пацијентима се препоручује употреба спејсера, индивидуалних ултразвучних инхалатора (небулизатора), прелазак на удисање лекова у облику праха помоћу спинхалера, дискхалера, турбохалера или на оралну примену таблета.

Спејсери су контејнери који омогућавају пацијентима да приме дозирани аеросол без потребе да координирају притискање вентила цилиндра и удисање. Коришћење спејсера смањује нежељене ефекте инхалираних лекова, укључујући глукокортикоиде, и повећава њихову испоруку у плућа.

Метилксантини

Из групе метилксатина користе се теофилин, теобромин и еуфилин.

Еуфилин је једињење теофилина (80%) и етилендиамина (20%), које се користи за боље растварање теофилина. Главна компонента еуфилина је теофилин.

Механизам деловања теофилина:

• инхибира фосфодиестеразу, услед чега се смањује разарање и долази до акумулације цАМП-а у глатким мишићима бронхија. Ово подстиче транспорт јона Ca++ из миофибрила у саркоплазматски ретикулум, и, последично, реакција интеракције актина и миозина је одложена и бронхије се опуштају;
• инхибира транспорт калцијумових јона кроз споре канале ћелијских мембрана;
• инхибира дегранулацију мастоцита и ослобађање инфламаторних медијатора;
• блокира аденозинске пуринске рецепторе бронхија, чиме елиминише бронхоконстриктивни ефекат аденозина и инхибиторни ефекат на ослобађање норепинефрина из пресинаптичких завршетака симпатичких живаца;
• побољшава бубрежни проток крви и повећава диурезу, повећава снагу и учесталост срчаних контракција, смањује притисак у плућној циркулацији, побољшава функцију респираторних мишића и дијафрагме.

Теофилин се сматра леком за ублажавање бронхијалне астме (еуфилин) и као средство основне терапије.

Еуфилин је доступан у ампулама од 10 мл 2,4% раствора. Интравенозна примена 10-20 мл изотоничног раствора натријум хлорида треба да се врши веома споро (током 5 минута). Брза примена може изазвати пад крвног притиска, вртоглавицу, мучнину, тинитус, палпитације, црвенило лица и осећај топлоте.

Еуфилин примењен интравенозно делује око 4 сата; код пушача је ефекат лека слабији и краћи (око 3 сата). Интравенозна капајућа примена лека продужава његово дејство на 6-8 сати и знатно ређе изазива горе описане нежељене ефекте. 10 мл 2,4% раствора у 300 мл изотоничног раствора натријум хлорида примењује се интравенозно капајући.

Много ређе се користи интрамускуларна ињекција 1 мл 24% раствора еуфилина за ублажавање напада бронхијалне астме; његово олакшавајуће дејство је много слабије.

Код хроничне бронхијалне опструкције користе се облици еуфилина у множини.

Еуфилин се узима интерно, ослобађа се у таблетама од 0,15 г, прописује се након оброка. Међутим, приликом узимања таблета могућа је иритација желуца, мучнина, бол у епигастичном региону.

Да би се смањиле ове појаве, препоручује се узимање аминофилина у капсулама; комбинована употреба аминофилина и ефедрина појачава бронходилататорни ефекат оба лека.

Можете припремити прах и користити га у капсулама 3 пута дневно:

• еуфилин - 0,15 г
• ефедрин - 0,025 г папаверин - 0,02 г

Када се узима орално, Еуфилин се боље апсорбује у облику алкохолних раствора.

Могу се препоручити следећи рецепти:

• еуфилин - 5 г
• етил алкохол 70% - 60 мл
• дестилована вода до - 300 мл

Узимајте 1-2 кашике 3-4 пута дневно.

• еуфилин - 3 г
• ефедрин - 0,4 г
• калијум јодид - 4 г
• етил алкохол 50% - 60 мл
• дестилована вода до 300 мл

Узимати 1-2 кашике 3-4 пута дневно након оброка.

Еуфилин у супозиторијама се широко користи за лечење хроничне бронхијалне опструкције и спречавање ноћних напада астме:

• еуфилин - 0,36 г
• какао путер - 2 г

Еуфилин у супозиторијама делује око 8-10 сати. 1 супозиторија се убацује у анус ноћу (пожељно након спонтане столице или након претходне клистирске клистире). Поновљена примена ујутру је могућа.

Можете користити супозиторије дифилина од 0,5 г. Ово је 7-бета, 3-диоксипропил) - теофилин, који је по фармаколошким својствима сличан еуфилину.

Теофилин - користи се за лечење хроничне бронхијалне опструкције. Доступан је у облику праха (узима се 0,1-0,2 г 3 пута дневно), у супозиторијама од 0,2 г (убацују се у ректум ноћу ради спречавања ноћних напада астме). Можемо препоручити рецепт Б.Е. Вотчала:

• теофилин - 1,6 г
• ефедрин - 0,4 г
• натријум барбитал - 3 г
• етил алкохол 50% - 60 мл
• дестилована вода - до 300 мл

Узимајте 1-2 кашике 3 пута дневно.

Препарати теофилина са продуженим ослобађањем

Главни недостаци конвенционалног теофилина укључују узак спектар терапијског дејства (10-20 мцг/мл), флуктуације нивоа лека у крви између доза, брзо излучивање из организма и потребу за оралним узимањем 4 пута дневно.

Седамдесетих година прошлог века појавили су се препарати теофилина са продуженим ослобађањем. Предности препарата са продуженим ослобађањем су следеће:

• смањење учесталости пријема;
• повећање тачности дозирања;
• стабилнији терапеутски ефекат;
• спречавање напада астме као одговор на физичку активност;
• спречавање ноћних и јутарњих напада гушења.

Препарати теофилина са продуженим ослобађањем подељени су у 2 групе: препарати прве генерације (активни 12 сати и прописују се два пута дневно) и препарати друге генерације (активни 24 сата и прописују се једном дневно).

Лечење теофилинима са продуженим ослобађањем треба спроводити под контролом концентрације лека у крви. Теофилин има мали спектар терапијског дејства.

Минимална терапијска концентрација теофилина у крви је 8-10 мцг/мл, концентрација изнад 22 мцг/мл се сматра токсичном.

Већина препарата теофилина са продуженим ослобађањем има полуживот од 11-12 сати, терапијска концентрација у крви се постиже након 3-5 полуживота, односно након 36-50 сати или 3. дана од почетка лечења. Ефекат треба проценити и дозу теофилина прилагодити најраније 3. дана од почетка лечења.

У благим случајевима, интоксикација теофилином се манифестује као мучнина, повраћање, тахикардија, у тежим случајевима - вентрикуларна аритмија, артеријска хипотензија, хипогликемија. Најозбиљнија компликација предозирања теофилином су конвулзије (због блокаде централних аденозинских рецептора).

У случају интоксикације теофилином, желудац се пере, прописује се активни угаљ и симптоматски лекови (антиаритмички, антиконвулзивни, препарати калијума), а у тежим случајевима се врши хемосорпција.

Пушење подстиче елиминацију теофилина из организма. Код пушача, максимална концентрација продужених теофилина је скоро 2 пута нижа него код непушача.

Фармакокинетика теофилина карактерише се циркадијалним ритмовима. Приликом оралног узимања јутарње дозе теофилина, брзина апсорпције је већа него увече. Приликом узимања препарата са продуженим ослобађањем два пута дневно, врхунац дневне концентрације се јавља у 10 часова, а ноћу - у 2 часа ујутру.

У нашој земљи, најчешће коришћени препарати теофилина са продуженим ослобађањем су теопек и теобтсолонг.

Теопек - таблете теофилина са продуженим ослобађањем, које садрже 0,3 г теофилина у комбинацији са композитним полимерним носачем, који обезбеђује дозирано ослобађање теофилина у гастроинтестиналном тракту. Након узимања Теопека, максимална концентрација теофилина у крви се примећује након 6 сати.

Ослобађање теофилина из таблета теопека се јавља само када се оперу водом у количини од најмање 250 мл. Ово ствара већу концентрацију теофилина у крви.

Таблета се може поделити на пола, али се не сме дробити.

Према упутствима, у првих 1-2 дана лек се прописује по 0,15 г (1/2 таблете) 2 пута дневно, након чега се појединачна доза повећава на 0,3 г 2 пута дневно (ујутру и увече).

Године 1990, В. Г. Кукес је објавио следеће податке о клиничкој фармакологији Теопека:

• једнократна доза од 0,3 г не изазива промене у стању пацијената; уз курс лечења са Теопеком, ефекат је примећен 3-5 дана;
• ако нема ефекта, повећање дозе на 400, 450, максимално 500 мг теопека по дози доводи до поузданог бронходилататорног ефекта. Оптимална концентрација теофилина у крви се постиже када се узима два пута дневно;
• Лек поуздано смањује притисак у плућној артерији. Ју. Б. Белоусов (1993) даје следеће препоруке за лечење Теопеком:
• Препоручљиво је започети лечење једном минималном дозом;
• једнократна минимална доза се постепено повећава током 3-7 дана за 50-150 мг, у зависности од клиничког ефекта и концентрације теофилина у крви;
• лек се користи 2 пута дневно;
• за честе ноћне нападе гушења, 2/3 дневне дозе се прописује увече, 1/3 ујутру;
• употреба лека ноћу у двострукој дози доводи до повећања концентрације теофилина у крвном серуму изнад норме;
• код пацијената са ноћним нападима гушења, најрационалнија метода је једнократна употреба лека ноћу у дози од 300-450 мг;
• Ако не постоји строга зависност појаве астматичних напада од доба дана, прописује се 300 мг ујутру и увече.

Теотард - ретард капсула садржи 200, 350 или 500 мг безводног теофилина. Након оралне примене, апсорбује се 100%. Током прва 3 дана, лек се узима 1 капсула 2 пута дневно (деци се прописује 200 мг, одраслима - 350 мг, ако је потребно, доза се може повећати на 500 мг).

Теобиолонг таблете са продуженим ослобађањем које садрже 0,1 теофилин у комбинацији са биорастворљивим полимером. Прописују се орално након оброка (без дробљења или растварања у води). Лечење почиње дозом од 0,1 г два пута дневно у интервалима од 12 сати. После 2-3 дана, ако нема нежељених ефеката, доза се повећава: 0,2-0,3 г се прописује 2-3 пута дневно, у зависности од терапијске ефикасности и подношљивости.

Појединачна доза не сме прећи 0,3 г, дневна доза - 0,6 г.

Повећање појединачне дозе изнад 0,3, а дневне дозе изнад 0,6 г је дозвољено само у ретким случајевима, под строгим лекарским надзором и под контролом концентрације теофилина у крви, која не би требало да прелази 20 мцг/мл.

У поређењу са Теопеком, лек делује нешто дуже и чешће изазива палпитације и главобоље.

У иностранству се различити препарати теофилина са продуженим ослобађањем производе у облику таблета или капсула са гранулама под називима „Теодур“, „Теотард“, „Дурофилин-ретард“, „Ретафил“ итд.

Садржај теофилина у таблетама и капсулама креће се од 0,1 до 0,5 г.

Ретафил - доступан је у таблетама од 0,2 и 0,3 г. Током прве недеље лечења, дневна доза лека је 300 мг. Затим се доза повећава на 600 мг. Лек се узима 2 пута дневно - ујутру и увече.

Нежељени ефекти теофилина

Тежина и природа нежељених ефеката теофилина зависе од концентрације лека у крви. При концентрацији теофилина од 15-20 мцг/мл могући су нежељени ефекти из органа за варење (мучнина, анорексија, повраћање, дијареја). При концентрацији теофилина од 20-30 мцг/мл, погођен је кардиоваскуларни систем, што се манифестује тахикардијом, срчаним аритмијама. У најтежим случајевима може се развити вентрикуларни флатер и фибрилација. Ризик од развоја нежељених ефеката на кардиоваскуларни систем повећава се код особа старијих од 40 година, као и код пацијената који пате од коронарне болести срца.

При вишим концентрацијама теофилина у крви, примећују се изражене промене у централном нервном систему (несаница, тремор руку, психомоторна агитација, конвулзије). У неким случајевима могу се јавити метаболички поремећаји - хипергликемија, хипокалемија, хипофосфатемија, метаболичка ацидоза, респираторна алкалоза. Понекад се развија полиурија.

Да би се избегао развој нежељених ефеката током лечења теофилином са продуженим ослобађањем, морају се узети у обзир следећи фактори:

• старост пацијента;
• тежина бронхијалне астме;
• пратеће болести;
• могуће интеракције са другим лековима;
• препоручљивост праћења концентрације теофилина у крви током дуготрајне употребе.

Контраиндикације за продужени теофилини: повећана индивидуална осетљивост на теофилин, трудноћа, дојење, епилепсија, тиреотоксикоза, инфаркт миокарда.

М-антихолинергици (антихолинергици)

Парасимпатички систем и холинергички рецептори играју главну улогу у формирању бронхијалне хиперреактивности и развоју бронхијалне астме. Хиперстимулација холинергичких рецептора доводи до повећане дегранулације мастоцита са ослобађањем великог броја медијатора запаљења, што доприноси развоју инфламаторних и бронхоспастичних реакција и њихових еквивалената у бронхијама.

Стога, смањење активности холинергичких рецептора може имати благотворан ефекат на ток бронхијалне астме.

Максимална густина холинергичких рецептора карактеристична је за велике бронхије и мање је изражена код бронхија средње величине. У малим бронхијама има знатно мање холинергичких рецептора и они играју споредну улогу у развоју њиховог спазма. То објашњава мању ефикасност антихолинергика у лечењу бронхијалне астме у поређењу са стимулансима бета-адренергичких рецептора. За разлику од холинергичких рецептора, адренергички рецептори су равномерно распоређени по целом бронхијалном стаблу, са благом превлашћу α-рецептора у средњим бронхијама и бета-рецептора у малим бронхијама. Зато су бета-адренергички стимуланси веома ефикасни код болести које се јављају са опструкцијом малих бронхија - бронхијалне астме и дисталног бронхитиса.

М-антихолинергици блокирају М-холинергичке реактивне структуре и тиме смањују бронхоконстриктивни ефекат вагусног нерва.

Ови лекови су индиковани првенствено у развоју ваготонске (холинергичке) варијанте бронхијалне астме. У овим случајевима се често откривају системски феномени ваготоније: комбинација са улцеративном болешћу дуоденума, склоност ка артеријској хипотензији, брадикардија, хиперхидроза дланова итд.

Често су антихолинергици ефикасни и код атоничне бронхијалне астме и хроничног опструктивног бронхитиса.

Најчешће коришћени антихолинергици су следећи:

Атропин - може се користити за заустављање напада астме, у ту сврху се субкутано примењује 0,5-1 мл 0,1% раствора. У неким случајевима, ефекат заустављања може се постићи удисањем финог аеросола (0,2-0,3 мг атропина у разблажењу 1:5, 1:10) током 3-5 минута. Терапеутски ефекат траје око 4-6 сати. Атропин је ефикасан код умерене бронхијалне опструкције. Предозирање атропином изазива сува уста, проширене зенице, поремећај акомодације, тахикардију, цревну хипотензију и отежано мокрење. Атропин је контраиндикован код глаукома.

Платифилин - 1 мл 0,2% раствора се прописује субкутано 1-3 пута дневно, прашкови - орално 0,002-0,003 г 3 пута дневно. Користи се у ињекцијама за ублажавање напада бронхијалне астме, у прашковима - за лечење хроничне бронхијалне опструкције.

Метацин - 1 мл 0,1% раствора се примењује поткожно за ублажавање напада астме. Има супериорнији антиспазмодични ефекат од атропина и има мање изражене нежељене ефекте. У таблетама, 0,002 г се користи 3 пута дневно за лечење хроничне бронхијалне опструкције.

Екстракт беладоне - користи се у облику праха за хроничну бронхијалну опструкцију, 0,015 г 3 пута дневно.

Ево неких лекова који садрже антихолинергике за ублажавање благих напада астме и за лечење хроничне бронхијалне опструкције:

• Метацин 0,004 г
• Екстракт беладоне 0,01 г
• Ефедрин 0,015 г
• Теофилин 0,1 г

Узимати 1 прах 3 пута дневно.

• Еуфилин 0,15
• Ефедрин 0,025
• Дифенхидрамин 0,025
• Папаверин 0,03
• Платифилин 0,003

Узимати 1 прах 3 пута дневно.

• Еуфиплија 0,15 г
• Платифилин 0,003 г
• Ефедрин 0,015 г
• Фенобарбитал 0,01 г

Узимати 1 прах 3 пута дневно.

Ипратропијум бромид (Атровент) је кватернарни дериват атропина, антихолинергичког лека који делује првенствено на бронхијалне холинергичке рецепторе. Карактерише га висока активност као компетитивни антагонист неуротрансмитера ацетилхолина, везује се за холинергичке рецепторе у глатким мишићима бронхија и сузбија вагусом посредовану бронхоконстрикцију. Ипратропијум бромид је селективнији у односу на холинергичке рецепторе, што се изражава у већој бронходилататорској активности у поређењу са атропином и мањој сузбијању стварања слузи када се користи инхалацијом.

Када се лек примењује инхалацијом, његова апсорпција је минимална. Може се сматрати да је његово дејство локалне природе без пратећих системских ефеката. Дејство ипратропијум бромида почиње 5-25 минута након инхалације, достиже максимум у просеку после 90 минута, трајање дејства је 5-6 сати. Повећање дозе повећава трајање дејства. У поређењу са атропином, ефекат лека на бронхије је јачи и дуже траје са мање израженим дејством на холинергичке рецепторе других органа (срце, црева, пљувачне жлезде). У том смислу, атровент има знатно мање нежељених ефеката и боље се подноси у поређењу са атропином.

Атровент се користи за ублажавање благих напада астме (углавном у ваготоничним облицима), као и код тоничног опструктивног бронхитиса са хиперактивношћу холинергичког система. Поред тога, Атровент је индикован за трахеобронхијску дискинезију, астму изазвану вежбањем и у случају емфизематозне хроничне бронхијалне опструкције. Доступан је као дозирани аеросол. Прописују се 2 инхалације (1 инхалација = 20 мцг) 3-4 пута дневно.

Атровент је такође доступан у другим облицима:

• капсуле за инхалацију (0,2 мг по капсули) - удишите 1 капсулу 3 пута дневно;
• раствор за инхалацију - користи се 0,025% раствор лека (1 мл садржи 0,25 мг) 4-8 капи помоћу уређаја за прскање 3-5 пута дневно.

Окситропијум бромид је близак атровенту.

Тровентол је домаћи лек, сличан по дејству Атровенту. Прописује се 2 инхалације (1 инхалација = 40 мцг) 3-4 пута дневно за профилактичку употребу и 2 инхалације за ублажавање напада астме. Након једне инхалације од 80 мцг, бронходилататорни ефекат почиње након 20-30 минута, достиже максимум након 1 сата и траје до 5 сати.

Атровент и тровентол се добро комбинују са стимулансима бета2-адренергичких рецептора.

Беродуал је комбиновани аеросолни препарат који садржи антихолинергички атровент и бета2-адренергички агонист беротек (фенотерол). Ова комбинација омогућава постизање бронходилататорног ефекта са нижом дозом фенотерола (беротек). Свака доза беродуала садржи 0,5 мг фенотерола и 0,02 мг атровента. Препарат је индикован за ублажавање акутних напада астме, као и за лечење хроничне бронхијалне опструкције. Уобичајена доза за одрасле је 1-2 дозе аеросола 3 пута дневно, по потреби 4 пута дневно. Почетак дејства препарата је након 30 секунди, максимални ефекат се развија након 2 сата, трајање дејства не прелази 6 сати.

Опште индикације за употребу антихолинергика код бронхијалне астме:

• бронхоопструктивни синдром на позадини инфламаторних болести бронхија (М-антихолинергици су лек избора);
• бронхијална опструкција узрокована физичким напорима, хладноћом, удисањем прашине, гасова;
• бронхоопструктивни синдром са тешком бронхорејом;
• ублажавање напада астме код пацијената са контраиндикацијама за примену бета2-адренергичких стимуланса.

Алфа блокатори

Они блокирају α-рецепторе бронхија и тако могу изазвати бронходилататорни ефекат. Међутим, овај ефекат је слабо изражен и ови лекови нису добили широку примену у лечењу бронхијалне астме.

Дроперидол - прописује се у 1 мл 0,025% раствора интрамускуларно или интравенозно, понекад се користи у комплексној терапији астматичког статуса I стадијума. Лек има смирујући ефекат, може ублажити узнемиреност код пацијената у стању астматичког статуса.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Антагонисти калцијума

Антагонисти калцијума су супстанце које инхибирају улазак калцијумових јона у ћелије кроз потенцијално зависне калцијумове канале.

Антагонисти калцијума могу спречити и смањити патогенетске механизме бронхијалне астме (бронхоспазам, хиперсекреција слузи, инфламаторни едем бронхијалне слузокоже), пошто ови процеси, као и хемотаксија еозинофила, ослобађање биолошки активних супстанци (хистамин, споро делујућа супстанца) из мастоцита зависе од продора јона калцијума у одговарајуће ћелије кроз споре калцијумове канале.

Међутим, клиничке студије нису показале значајан ефекат антагониста калцијума у лечењу атопијске бронхијалне астме.

Истовремено, утврђено је да антагонисти калцијума могу спречити развој хипоксемијске плућне хипертензије код пацијената са бронхијалном астмом. У ту сврху, нифедипин (коринфар, форидон, кордафен) се може користити у дози од 10-20 мг 3-4 пута дневно орално (код астме физичког напора - испод језика).

Антагонисти калцијума су такође препоручљиви код комбинације бронхијалне астме и артеријске хипертензије.

Г.Б. Федосејев (1990) је проучавао ефекат коринфара на бронхијалну проходност и добио следеће резултате:

• једнократна доза од 20 мг не изазива значајне промене у бронхијалној проходности, односно нема бронходилататорни ефекат;
• нифедипин смањује осетљивост и хиперреактивност бронхија на ацетилхолин; најефикаснија дневна доза је 60 мг, укупна доза је 840 мг;
• За лечење пацијената са бронхијалном астмом треба користити антагонисте калцијума, са побољшањем индикатора бронхијалне реактивности и осетљивости након једне дозе лека.

[ 31 ]

Антиспазмодици

Од антиспазмодика се углавном користе деривати изохинолина - папаверин и но-шпа. Механизам антиспазмодичког дејства ових лекова није потпуно јасан. Последњих година је утврђено да су инхибитори фосфодиестеразе и изазивају интрацелуларну акумулацију цАМП-а, што на крају доводи до опуштања глатких мишића, укључујући и у бронхијама. Ови лекови се могу користити за побољшање бронхијалне проходности, али обично у комбинацији са другим бронходилататорима.

Папаверин - користи се у таблетама од 0,04 г 3 пута дневно орално; у ињекцијама - 2 мл 1% раствора интрамускуларно.

Но-шпа - узима се у таблетама од 0,04 г 3 пута дневно орално - у ињекцијама - 2 мл раствора интрамускуларно, интравенозно.

Г.Б. Федосејев предлаже хронотерапију и хронопрофилаксију бронхијалне астме. Највеће погоршање бронхијалне проходности примећује се у периоду од 0 до 8 сати ујутру (код многих пацијената у 4 сата ујутру). Узимање лекова, посебно инхалација: бронходилататора, треба темпирати тако да се поклопи са очекиваним нападом. Инхалације бета-адренергичких агониста се прописују 30-45 минута пре очекиваног напада бронхијалне проходности, интал - 15-30 минута, бекломет - 30 минута, узимање еуфилина - 45-60 минута.

Експекторанси и биљни лекови

Код бронхијалне астме, употреба експекторанса је оправдана, јер олакшавајући излучивање спутума, побољшавају бронхијалну проходност и омогућавају брже ублажавање погоршања бронхијалне астме.

Овде ћемо представити оне лековите и биљне препарате који су најпогоднији за лечење бронхијалне астме због њихове добре подношљивости.

Бромхексин (бисолвон) - прописује се у дози од 8 мг, у таблетама, 3 пута дневно. Може се користити у облику инхалација: 2 мл лека се разблажи дестилованом водом у односу 1:1, ефекат се примећује након 20 минута и траје 4-8 сати, раде се 2-3 инхалације дневно. У веома тешким случајевима, бромхексин се примењује 2 мл 0,2% субкутано, интрамускуларно, интравенозно 2-3 пута дневно. Ток лечења је 7-10 дана. Лек се добро подноси.

Ликорин је алкалоид који се налази у биљкама породица Amaryllis и Liliaceae. Повећава секрецију бронхијалних жлезда, разређује спутум и смањује тонус бронхијалних мишића. Прописује се орално у дози од 0,1-0,2 мг 3-4 пута дневно.

Глицирам - користи се 0,05 г 3 пута дневно у таблетама орално, лек се добија из корена сладића, има експекторансно, антиинфламаторно и адренално стимулативно дејство.

Инфузија биљке термопсис - припремљена од 0,8 г на 200 мл воде, узима се 1 кашика 6 пута дневно.

Калијум јодид - 3% раствор од 1 кашике се користи 5-6 пута дневно. Треба напоменути да сви пацијенти не подносе добро јодиде.

Трасковљева антиастматична мешавина: 1 литар мешавине садржи натријум јодид и калијум јодид по 100 г, инфузију од скупа лековитих биљака (листови коприве, трава преслице, листови нане - по 32 г, трава адониса, плодови аниса, борове иглице - по 12,5 г, шипак - 6 г), поред тога, глицерин - 100 г, сребро нитрат - 0,003 г, сода - 19 г. Узимати 1 кашичицу 3 пута дневно са топлим млеком 30 минута после оброка. Ток лечења је 4-5 недеља.

Биљни чајеви који садрже лековите биљке са експекторансним својствима (подбел, боквица, липа, тимијан).

Е. Шмерко и И. Мазан (1993) препоручују биљне апликације на задњи део грудног коша уз унос биљних мешавина. Оне подстичу избацивање слузи и опуштање бронхијалних мишића.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Метод лечења бронхијалне астме увођењем новокаина у Захарјин-Гедове тачке

Код бронхијалне астме, кожне реакције у Захарјин-Гедовим зонама се мењају, док се у неким случајевима примећује позитиван ефекат акупунктуре, укључујући и када се делује на ове тачке. ЛИ Гурскаја (1987) је предложила метод лечења пацијената са бронхијалном астмом увођењем 1% раствора новокаина у Захарјин-Гедове зоне, узимајући у обзир његово двоструко дејство: сам убод игле (дејање акупунктуре) и ефекат раствора новокаина на нервне завршетке Захарјин-Гедових зона.

Пацијентима се убризгава 1% раствор новокаина у Захарјин-Гедову зону одједном (без вађења игле) прво интрадермално, затим се игла убацује напред и лек се убризгава субкутано. Ова метода се не може користити за лечење пацијената са нетолеранцијом на новокаин.

Новокаин се убризгава у Захарјин-Гедове зоне у циклусима: први циклус је 12 дана, други је 10 дана, трећи је 8 дана, четврти је 6 дана, пети је 4 дана.

Да би се постигао терапеутски ефекат, често је довољно спровести само један или два циклуса лечења са различитим интервалима између њих у зависности од стања пацијента; наредни циклуси (до петог) се спроводе према шеми првог циклуса лечења, узимајући у обзир број дана сваког циклуса.

Ако је потребно, доза новокаина за примену у сваку зону може се повећати на 1-2 мл. Најосетљивије зоне су 1, 2, 3, 4. Лечење новокаином почиње са овим зонама у свим циклусима.