Артроскопија кука

Артроскопија кука се изводи под ендотрахеалном анестезијом. Положај пацијента на операционом столу је лежећи на здравој страни.

Систем за тракцију се поставља помоћу посебних додатних ослонаца. Оперисани зглоб је у положају екстензије и неутралне ротације, са доњим екстремитетом абдукованим за 25°. Зглобни простор се растеже на 10-15 мм. Ради праћења истезања зглобног простора, у операционој сали се након примене система за тракцију врши рендгенски снимак зглоба кука у директној пројекцији. Уколико зглобни простор није довољно растегнут на контролном рендгенском снимку, наставља се дистракција и рендгенски снимак зглоба се понавља.

Пре артроскопије, примењују се спољашњи оријентири и обележава се пројекција предложених приступа. Обележавање зглоба је неопходно ради боље оријентације хирурга током операције. Након припреме хируршког поља, на кожу се примењују спољашњи оријентири: означавају се контуре великог трохантера фемура, предњег горњег илијачног кичменог дна и горње ивице пубичног зглоба. Одређује се пулсација фемурне артерије и обележава се пројекција фемурног васкуларно-нервног снопа. Такође се обележавају места стандардних приступа зглобу.

Кроз антеролатерални приступ нормалан на површину бутине у правцу главе фемура, у зглобну шупљину се помоћу шприца и дугачке спиналне игле убризгава 30-40 мл физиолошког раствора са епинефрином (разблажено 1:1000), што доприноси додатном проширењу интраартикуларног простора. Ако се поступак правилно изведе, након вађења шприца, убризгана течност истиче под притиском кроз иглу која се налази у зглобној шупљини. Након вађења игле, на месту њеног уласка се скалпелом прави пункцијски рез дужине око 5 цм на кожи. У зглоб се убацује тупи троакар постављен у вратило артроскопа. Пролази директно изнад великог трохантера дуж спољашње површине главе фемура испод бочног дела усне ацетабулума. Због нормалне антеверзије врата фемура, уз неутралну ротацију зглоба кука, блок троакара пролази паралелно са антеролатералном ивицом ацетабулума. Како блок напредује у зглоб након перфорације капсуле, крај троакара се благо подиже како би се избегло оштећење зглобне површине главе бутне кости. Троакар се уклања, а у осовину се убацује артроскоп са углом од 30 степени и пречника 4,2 мм. Повезују се артроскопска камера и светлосни водич, као и систем за иригацију. Пожељно је користити систем за довод и одвод иригације са ваљкастом пумпом, што омогућава праћење и одржавање оптималног интраартикуларног притиска на константном нивоу (100-150 мм Х2О).

Након што се артроскоп убаци у зглобну шупљину, врши се предњи приступ. У својој пројекцији, скалпелом се прави рез на кожи и, под артроскопском контролом (боље је користити артроскоп од 70 степени), троакар се убацује у зглоб ротационим и транслационим покретима у вратилу артроскопа према средњој линији тела под углом од 45" у односу на фронталну раван (у кранијалном смеру) и 30° у односу на сагиталну раван (у медијалном смеру). Постеролатерални приступ се изводи на сличан начин, на чије вратило је повезана цев за довод течности. Након креирања сва три приступа, шупљина зглоба кука се прегледа кроз три заменљива вратила користећи оптику од 30 и 70 степени. Уз помоћ артроскопа од 70 степени, погодно је прегледати цев ацетабулума, периферни део пода ацетабулума и главу фемура, као и дубоке џепове ацетабулума и округлог лигамента. Приликом коришћења оптике од 30 степени, омогућава се боља визуелизација централних делова ацетабулума и... глава бутне кости, као и горњи део ацетабулума.

Ревизија шупљине зглоба кука почиње прегледом ацетабулума и масног јастучића који се налази у њему, окруженог полулунарном хрскавицом.

Како се артроскоп помера напред у ацетабулум, визуализује се лигамент главе фемура; може се посматрати и попречни лигамент, али не у свим случајевима, јер су његова влакна често испреплетена са зглобном капсулом. Ротацијом артроскопа у смеру казаљке на сату, прегледа се предња ивица ацетабуларног лабрума и илиофеморални лигамент који се пружа од њега (Бигелоуов Y-лигамент); он је чврсто прилегао предњем делу зглобне капсуле изнад горњег дела врата фемура. Наставком ротације артроскопа, благог повлачења уназад, прегледа се средњи горњи део лунатне површине и ацетабуларне усне. Како се артроскоп помера напред дуж зглобног простора, постају видљиви задњи део ацетабуларног лабрума и ишиофеморални лигамент одвојен од њега пукотином.

Понекад је у задњем региону, коришћењем постеролатералног приступа и оптике од 70 степени, могуће визуализовати Вајтбрехтов лигамент, који се протеже од зглобне капсуле до главе и постерогопериорног дела врата бутне кости у облику спљоштеног ужета.

Померањем артроскопа даље надоле, клизањем дуж врата бутне кости, испитује се zona orbicularis - кружни прстен који формира гребен око врата бутне кости.

Његова влакна се не причвршћују за кост и постају затегнута када је кук у унутрашњој ротацији. Њихова чврста затегнутост око врата бутне кости може се помешати са ацетабуларним лабрумом. Да би се то избегло, кук мора бити постављен у спољашњу ротацију, што омогућава влакнима zona orbicularis да се опусте и удаље од врата бутне кости. Како се арбикуларна влакна опуштају, синовијалне ресице вире испод њих, јасно их разликујући од ацетабуларног лабрума.

Хируршки асистент, користећи наизменичну спољашњу и унутрашњу ротацију кука, даје потребан положај глави бутне кости како би се обезбедила боља визуелизација свих делова зглоба и зглобне површине главе бутне кости.

Пошто су мека ткива зглоба, његови мишићи и зглобно-лигаментни апарат претходно били истегнути и опуштени, асистенту нису потребни посебни напори за истезање зглоба.

Приликом извођења хируршке фазе артроскопије кука користе се артроскопски инструменти пречника од 2 до 3,5 мм, као и бријач са млазницом пречника 2,4 мм за уклањање интраартикуларних тела, исецање адхезија и лечење подручја оштећене хрскавице.

На крају артроскопије, након ревизије и санитације зглобне шупљине кука, преостала течност се аспирира из зглобне шупљине и примењује се раствор бупивакаина + епинефрина 0,25% у количини од 10-15 мл, навојне шипке се уклањају. На подручје артроскопског приступа се стављају шавови, који се уклањају након 5-7 дана, и асептични завоји.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Индикације и контраиндикације за артроскопију кука

Индикације за дијагностичку и терапијску артроскопију: присуство интраартикуларних тела, оштећење ацетабуларног лабрума, остеоартритис, оштећење зглобне хрскавице, аваскуларна некроза главе фемура, руптура округлог лигамента, хронични синовитис, нестабилност зглоба, септички артритис, стање након претходне артропластике кука, историја хируршких интервенција на зглобу кука.

Најтипичнија контраиндикација за извођење артроскопије је анкилоза кучног зглоба. Код ове патологије није могуће проширити интраартикуларни простор, што ствара препреку за увођење инструмената у зглобну шупљину. Значајни поремећаји у нормалној анатомији кости или околних меких ткива као резултат претходне трауме или операције такође искључују могућност извођења артроскопије.

Тешка гојазност је релативна контраиндикација за артроскопију кука. Са екстремном густином меких ткива, чак и са дугим инструментима, може бити немогуће доћи до зглобне шупљине.

Болести које се манифестују као уништење зглоба кука такође се сматрају контраиндикацијом за артроскопију.

Могуће компликације током артроскопије кука и мере предострожности

• Интраартикуларна инфекција (гнојење артроскопске ране, кокситис, сепса ).
• Током операције, како би се спречио развој суппурације у постоперативном периоду, неопходно је строго се придржавати правила асепсе и антисепсе.
• У преоперативном и раном постоперативном периоду могу се прописати антибиотици широког спектра деловања.
• Оштећење зглобне хрскавице током уметања артроскопских инструмената.
• Да би се избегла ова компликација, неопходно је убацити инструменте у шупљину зглоба кука без наглих покрета и напора.
• Синдром привременог бола.
• За ублажавање бола у раном постоперативном периоду (први дан) прописују се наркотични аналгетици.
• Након тога, пацијентима се прописују нестероидни антиинфламаторни лекови током 5-7 дана.
• Током артроскопије постоји ризик од ломљења артроскопског инструмента, што доводи до потребе за уклањањем страног тела из зглобне шупљине.
• Да би се спречила ова компликација, потребно је осигурати довољно истезање зглобног простора - до 10-15 мм.
• Ако услед прелома дође до формирања слободног страног тела у зглобу, веома је важно да се положај зглоба одржи непромењеним како се не би изгубио из вида поломљени фрагмент и како би се могао што брже ухватити и уклонити стезаљком.
• Тракцијске повреде васкуларно-нервног снопа и капсуло-лигаментног апарата.
• Да би се спречила ова компликација, неопходно је избегавати форсирање дистракције. Пре операције, пацијент лежи 15-20 минута на операционом столу са минималном дистракционом силом.
• Екстравазација течности.
• Да би се спречило да течност за испирање уђе у поткожно ткиво, морају се поштовати следећа правила:
  • не дозволите да притисак у систему за испирање порасте изнад нормалног нивоа;
  • искључите довод течности у систем за испирање ако крај артроскопа случајно изађе из зглобне шупљине.

Постоперативна рехабилитација пацијената након артроскопије кука

У раном постоперативном периоду, важно је пацијенту пружити адекватно ублажавање бола. Интензитет бола зависи од специфичне патологије и обима хируршке интервенције која се изводи током артроскопије кука. На пример, након уклањања слободних интраартикуларних тела, пацијент практично не осећа бол након операције, а нелагодност након операције је много мања него пре ње. Насупрот томе, након абразивне артропластике због оштећења хрскавице, пацијент одмах након операције осећа интензивнији бол. Првог дана након операције, ублажавање бола се пружа наркотичним аналгетицима, а затим се пацијентима прописују нестероидни антиинфламаторни лекови током 5-7 дана (кетопрофен 100 мг 2-3 пута дневно).

Одмах након артроскопске операције, на подручје зглоба кука се ставља ледени облог. Покушаји тела да сачува топлоту сужавањем површинских крвних судова коже доводе до смањене пропустљивости капилара и смањеног крварења. Ово мења биолошки одговор ткива на повреду, смањујући упалу, оток и бол. Лед се користи 15-20 минута свака 3 сата током првих 24 сата, а понекад и 2-3 дана.

Завоји се мењају следећег дана након операције. Завоји се мењају сваког другог дана. Шавови се скидају 7 дана након операције. У раном постоперативном периоду, пацијентима је дозвољено да седну. То је због чињенице да када се зглоб кука савије, његова капсула се опушта, па се пацијенти осећају удобније у седећем положају. Препоручује се устајање помоћу штака у прва 2 дана након операције, али без оптерећења оперисаног екстремитета. Функционални рехабилитациони третман почиње другог дана након операције. Програм рехабилитације је индивидуалан за сваког пацијента, зависи од патологије и обима хируршке интервенције.