Остеоартритис (остеоартритис) и бол у леђима

Остеоартритис (син.: дегенеративна болест зглобова, остеоартроза, хипертрофични остеоартритис, остеоартритис) је уско повезан са болом у врату и леђима. Остеоартритис је хронична патологија зглобова коју карактерише уништавање и потенцијални губитак зглобне хрскавице у складу са другим променама на зглобовима, укључујући хипертрофију костију (формирање остеофита). Симптоми укључују постепени развој бола који се повећава или је изазван активношћу, укоченост која се побољшава за мање од 30 минута након почетка активности и ретко, оток зглобова. Дијагноза се потврђује радиографијом. Лечење укључује физичке мере (укључујући рехабилитацију), лекове и хируршку интервенцију.

Остеоартритис је најчешћа болест зглобова, чији се симптоми јављају у 4. - 5. деценији живота и готово су глобални у доби од 180 година. Само половина оних који имају остеоартритис показује симптоме болести. До 40. године живота, остеоартритис се јавља код мушкараца због повреде. Жене преовлађују између 40. и 70. године, након чега се однос мушкараца и жена изједначава.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патофизиологија остеоартритиса

Нормални зглобови имају мало трења током покрета и не троше се нормалном употребом, прекомерном употребом или повредом. Хијалинска хрскавица нема крвне судове, живце или лимфне чворове. Састоји се од 95% воде и екстрацелуларног матрикса и само 5% хондроцита. Хондроцити имају најдужи ћелијски циклус (слично ћелијама ЦНС-а и мишићним ћелијама). Здравље и функција хрскавице зависе од наизменичног притиска и ослобађања током оптерећења и употребе (притисак истискује воду из хрскавице у зглобну шупљину и у капиларе и венуле, док ослобађање омогућава хрскавици да се исправи, упије воду и апсорбује есенцијалне хранљиве материје).

Остеоартритис почиње оштећењем ткива услед механичке трауме (нпр. руптура менискуса), цурења инфламаторних медијатора из синовијалне течности у хрскавицу или поремећаја метаболизма хрскавице. Оштећење ткива стимулише хондростеум да се сам поправи, што повећава синтезу протеогликана и колагена. Међутим, повећава се и производња ензима који узрокују оштећење хрскавице, као што су инфламаторни цитокини, који су нормално присутни у малим количинама. Инфламаторни медијатори покрећу инфламаторни циклус који додатно стимулише хондроците и ћелије облоге, што на крају доводи до разградње хрскавице. Хондроцити подлежу апоптози. Како се хрскавица уништава, изложена кост постаје очврснута и склеротична.

Остеоартритис захвата сва ткива зглоба. Субхондрална кост постаје гушћа, инфарктна, остеопоротична и развијају се субхондралне цисте. Тенденција костију ка регенерацији узрокује субхондралну склерозу и развој остеофита дуж ивице зглоба. Синовијум се упаљава, задебљава и производи синовијалну течност ниже вискозности и веће запремине. Периартикуларне тетиве и лигаменти постају затегнути, а развијају се тендинитис и контрактуре. Како зглоб постаје хипомобилан, околни мишићи слабе и обављају мање ефикасну стабилизујућу функцију. Менискус пуца и може се фрагментирати.

Остеоартритис кичме може изазвати изражено задебљање и пролиферацију задњег уздужног лигамента на нивоу диска, што доводи до компресије вентралне кичмене мождине; хипертрофија и хиперплазија лигаментум флавума често узрокују компресију задње кичмене мождине. Насупрот томе, предњи и задњи ганглији спиналног корена и заједнички кичмени живац су релативно добро заштићени у интервертебралном отвору, где заузимају само 25% слободног и добро заштићеног простора.

Симптоми остеоартритиса

Остеоартритис почиње постепено у једном или више зглобова. Бол је рани симптом, понекад се описује као дубок бол. Бол се обично појачава телесном тежином (усправан положај) и ублажава се одмором, али на крају постаје константан. Укоченост се осећа при буђењу или након одмора, али траје мање од 30 минута и ублажава се покретом. Како остеоартритис напредује, покретљивост зглобова је ограничена и јављају се бол и крепитације или шкрипање у зглобу. Пролиферација хрскавице, костију, лигамената, тетива, капсуле, синовијума, у комбинацији са различитим степенима зглобног излива, на крају доводи до увећања зглоба карактеристичног за остеоартритис. На крају се може развити флексибилна контрактура. Ретко се може развити акутни тешки синовитис.

Најчешће захваћени зглобови код генерализованог остеоартритиса су дистални интерфалангеални зглобови, проксимални интерфалангеални зглобови (развијају се Хеберденови и Бушардови чворови), први карпометакарпални зглоб, интервертебрални дискови и зигоапофизни зглобови вратних и лумбалних пршљенова, први метакарпофалангеални зглоб, кук и колено.

Остеоартритис цервикалне и лумбалне кичме може довести до мијелопатије или радикулопатије. Клинички симптоми мијелопатије су обично благи. Радикулопатија може бити клинички очигледна, али је ретка јер су нервни корени и ганглије добро заштићени. Инсуфицијенција вертебралне артерије, инфаркт кичмене мождине и компресија једњака остеофитима могу се јавити, али су ретки. Симптоми остеоартритиса могу такође потицати из субхондралне кости, лигаментних структура, синовијума, периартикуларних бурзи, капсула, мишића, тетива, дискова и периоста, јер сви они имају ноцицепторе. Повећан венски притисак испод субхондралне кости у коштаној сржи може изазвати бол (понекад се назива „коштана ангина“).

Остеоартритис кука узрокује постепено смањење опсега покрета.

Бол се може осетити у пределу препона, у пределу великог трохантера и рефлектовати у колену. Када се изгуби хрскавица коленског зглоба (медијална хрскавица се губи у 70% случајева), лигаменти слабе и зглоб губи стабилност, локални бол настаје из лигамената и тетива.

Осетљивост на палпацију и бол при пасивним покретима су релативно касни симптоми. Мишићни спазм и контрактуре одржавају бол. Механичка блокада услед присуства лабавих тела у зглобној шупљини или абнормално лоцираног менискуса може довести до блокаде (закључавања) зглоба или његове нестабилности. Могу се развити и сублуксација и деформације.

Ерозивна остеоартритис руке може изазвати синовитис и стварање циста.

Првенствено погађа дисталне и проксималне интерфалангеалне зглобове. Први карпопетакарпални зглоб је захваћен у 20% случајева остеоартритиса шаке, али метакарпофалангеални зглобови и ручни зглоб су обично поштеђени.

Како се класификује остеоартритис?

Остеоартритис се класификује као примарни (идиопатски) или секундарни услед познатих узрока. Примарни остеоартритис може бити локализован на одређеном зглобу (нпр. хондромалација пателе је благи облик остеоартритиса који се јавља код младих одраслих). Ако примарни остеоартритис захвата више зглобова, класификује се као примарни генерализовани остеоартритис. Примарни остеоартритис се обично дели на основу локације лезије (нпр. шака, стопало, колено, кук). Секундарни остеоартритис настаје услед стања која мењају микроокружење хрскавице. То укључује значајне трауме, конгениталне абнормалности хрскавице, метаболичке дефекте (нпр. хемохроматоза, Вилсонова болест), пост-инфективни артритис, ендокринопатије, неуропатске промене, болести које оштећују нормалну структуру и функцију хијалинске хрскавице (нпр. реуматоидни артритис, гихт, хондрокалциноза).

Дијагноза остеоартритиса

На остеоартритис треба посумњати код пацијената са постепеним појављивањем симптома и знакова, посебно код одраслих. Када се посумња на остеоартритис, треба направити рендгенске снимке зглобова са највише симптома. Рендгенски снимци обично показују маргиналне остеофите, сужавање зглобног простора, повећану субхондралну густину костију, субхондралне цисте, ремоделирање костију и повећану зглобну течност. Рендгенски снимци колена у стојећем положају су најосетљивији за сужавање зглобног простора.

Лабораторијске студије су нормалне код остеоартритиса, али могу бити потребне да би се искључили други поремећаји (нпр. реуматоидни артритис) или да би се дијагностиковали поремећаји који узрокују секундарни остеоартритис. Ако је синовијална течност повећана код остеоартритиса, њено испитивање може помоћи у разликовању остеоартритиса од инфламаторног артритиса; код остеоартритиса, синовијална течност је бистра, вискозна и садржи не више од 2.000 леукоцита на 1 μl. Остеоартритис који погађа зглобове на неуобичајеним локацијама требало би да покрене сумњу на његову секундарну природу; студије у овој ситуацији треба да буду усмерене на идентификацију примарног поремећаја (нпр. ендокриног, метаболичког, неопластичног, биомеханичког).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечење остеоартритиса

Остеоартритис обично периодично напредује, али повремено се зауставља или повлачи без очигледног узрока. Циљеви лечења су смањење бола, одржавање обима покрета зглобова и оптимизација функције зглобова и укупне функције. Примарни третман за остеоартритис укључује физикалну терапију (фацилитацију), помоћне помагала, тренинг снаге, флексибилности и издржљивости; и модификацију свакодневних активности. Адјувантни третман за остеоартритис укључује НСАИЛ (нпр. диклофенак, лорноксикам), тизанидин и хируршку интервенцију.

Рехабилитациони третман остеоартритиса треба започети пре него што се појаве знаци инвалидитета. Вежбе (различити покрети, изометријски, изотонични, изокинетички, постурални, снаге) одржавају здравље хрскавице и повећавају отпорност тетива и мишића на моторичка оптерећења. Вежбе понекад могу зауставити или чак поспешити обрнути развој остеоартритиса кука и колена. Вежбе истезања треба изводити свакодневно. Имобилизација током дужег или краћег временског периода може допринети контрактурама и погоршању клиничког тока. Међутим, извесни одмор (4-6 сати дневно) може бити користан за одржавање равнотеже активности и одмора.

Модификација свакодневних активности може бити корисна. На пример, пацијент са остеоартритисом лумбалне кичме, кука или колена треба да избегава дубоке мекане столице и положаје повезане са постуралним преоптерећењем и тешкоћама у стајању. Редовна употреба јастука за колено подстиче развој контрактура и треба је избегавати. Пацијент треба да седи са правим леђима без клизања у столици, да спава на тврдом кревету и да користи уређаје за удобно подешавање возачког седишта са нагибом напред, да ради постуралну гимнастику, да носи удобне ципеле са добром потпором за стопала или спортске ципеле, да настави са радом и физичком активношћу.

Фармакотерапија је додатак физикалном програму. Ацетаминофен у дозама већим од 1 г дневно може смањити бол и бити безбедан. Међутим, може бити потребан снажнији аналгетик.

НСАИЛ се могу размотрити ако пацијент има рефракторни бол или знаке упале (црвенило, локална хипертермија). НСАИЛ се могу користити истовремено са другим аналгетицима (нпр. тизанидином, трамадолом, опиоидима) ради постизања боље контроле бола и симптома.

Мишићни релаксанти (обично у малим дозама) ретко помажу у смањењу бола у спазмодичним мишићима који подржавају остеоартритични зглоб. Међутим, код старијих особа могу изазвати више нежељених ефеката него користи.

Орални кортикостероиди не играју улогу. Међутим, интраартикуларни депо кортикостероиди помажу у смањењу бола и повећању обима покрета зглоба када је присутан синовијални излив или упала. Ови лекови се не смеју користити више од 4 пута годишње ни у једном захваћеном зглобу.

Синтетичка хијалуронидаза (аналог хијалуронске киселине, нормалне компоненте зглоба) може се убризгати у коленски зглоб како би се смањио бол током дужег временског периода (преко годину дана). Лечење остеоартритиса се спроводи серијом од 3 до 5 недељних ињекција.

Код остеоартритиса кичме, колена или првог карпометакарпалног зглоба, могу се користити различите опције за ублажавање бола и обнављање функције, али одржавање покретљивости треба да укључује специфичне програме вежби. Код ерозивног остеоартритиса, вежбе за повећање опсега покрета могу се изводити у топлој води како би се избегле контрактуре. Друге опције за ублажавање бола укључују акупунктуру, транскутану електричну стимулацију нерава и локалну терапију капсаицином. Ламинектомију, остеотомију и тоталну замену зглоба треба размотрити само када нехируршки третмани не успеју.

Глукозамин сулфат 1500 мг дневно вероватно смањује бол и хабање зглобова, хондроитин сулфат 1200 мг дневно такође може смањити бол. Њихова ефикасност тек треба да буде доказана. Експерименталне студије процењују могућност трансплантације хондроцита.