Артроскопија скочног зглоба

Према домаћој и страној литератури, повреде скочног зглоба чине 6 до 21% повреда мишићно-скелетног система. Упркос великом арсеналу алата који су на располагању савременим трауматолозима, висока учесталост незадовољавајућих исхода лечења ове патологије конзервативним лечењем је 17%, хируршким лечењем - 11%.

Оштећење коштаних и мекоткивних формација доводи до развоја секундарних промена у зглобу, дегенеративно-дистрофичних процеса, структурне реорганизације и оштећених и нетакнутих ткива скочног зглоба, што на крају доводи до његове функционалне инсуфицијенције и контрактуре.

Радиографска слика оштећења костију је добро проучена. Међутим, бројни интраартикуларни поремећаји не могу се утврдити само радиографским методама. То укључује уганућа лигамената, повреде зглобне хрскавице код акутне трауме, а код хроничне трауме - хондромалацију, цисте, интраартикуларна тела.

Код отворене интервенције повећава се ризик од прогресије зглобне патологије: појава инфламаторног процеса, постоперативна нестабилност у скочном зглобу, све веће ограничење покрета, бол у скочном зглобу, синовитис, контрактура, а понекад и развој анкилозе. Пацијенти са различитим повредама скочног зглоба, по правилу, имају поремећај ходања, осећају бол при дужем стајању и не могу да носе обичну обућу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Индикације и контраиндикације за артроскопију скочног зглоба

Индикације за артроскопију скочног зглоба су следеће:

• бол непознате етиологије;
• синовитис, хемартроза;
• блокаде зглобова (интраартикуларне телиће);
• трансхондрални преломи и одвајање хрскавице;
• почетни симптоми деформишуће артрозе;
• остеохондритис дисеканс;
• промене хрскавице код синдрома импингмента;
• хондроматоза;
• артритис;
• преломи скочног зглоба;
• нестабилност зглобова;
• артродеза.

Релативне контраиндикације:

• инфекција коже;
• инфламаторне болести у параартикуларним ткивима;
• тешке фазе деформишуће артрозе;
• компликовано соматско стање пацијента.

Артроскопски приступи

У дијагностичкој и оперативној артроскопији скочног зглоба користе се три предња и два задња приступа, који се користе у различитим комбинацијама за увођење артроскопа и инструмената. Предњи приступи се налазе дуж предњег зглобног простора.

Антеромедијални (предњи унутрашњи) приступ је локализован 0,5 цм испод зглобног простора, нешто медијално од тетиве предњег тибијалног мишића, латерално од медијалног малеолуса, проксимално од медијалне ивице куполе талуса. Постоји ризик од оштећења завршне гране n. saphenous и v. saphenous.

Антеролатерални (предње-спољашњи) приступ служи као главни портал за извођење артроскопије. Налази се 0,5 цм дистално од зглобног простора, благо латерално од тетиве петог прста, медијално од латералног малеолуса, проксимално од латералног дела куполе талуса. Могуће је оштећење спољашње кожне гране перонеалног живца.

Антероцентрални приступ се налази 0,5 цм дистално од зглобног простора, између дугог екстензора великог прста и тетиве предњег тибијалног мишића. Постоји ризик од оштећења дубоког перонеалног живца и предње тибијалне артерије.

Постеролатерални (постеролатерални) приступ је једини препоручени задњи портал. Налази се 1 цм испод предњих приступа и 0,5 цм дистално од зглобног простора, поред Ахилове тетиве. Могуће је оштећење v. saphenous и n. surah.

Постеромедијални (задње-унутрашњи) приступ се налази 0,5 цм дистално од зглобног простора, благо медијално од ивице Ахилове тетиве на овом нивоу. Овај приступ се не препоручује због своје неефикасности и високог ризика од оштећења структура тарзалног канала (задњег тибијалног живца и артерије).

Прилично потпун преглед скочног зглоба могућ је из два антеролатерална приступа коришћењем артроскопа пречника 4,5 мм са углом гледања од 30°.

Користећи наведене приступе, могуће је испитати 95% зглобног простора: зглобне површине тибије и талуса, оба скочна зглоба, таломаксиларне зглобове, делтоидни лигамент, талофибуларне лигаменте, синовијалне џепове.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Техника извођења артроскопије скочног зглоба

Поступак се изводи под спиналном или проводном анестезијом. Положај пацијента на операционом столу је лежећи. Ед који се оперише фиксира се у висини средње трећине потколенице и причвршћује за операциони сто у посебном носачу на висини од 20 цм. Након обраде хируршког поља, артроскопија скочног зглоба се изводи из два приступа: антеромедијалног и антеролатералног. Истовремено, асистент истеже зглобни простор скочног зглоба тракцијом на стопалу (мануелна метода дистрактације). Могу се користити и друге методе дистрактације: дистракција манжетном тракцијом (коришћењем тега) и уз помоћ уређаја и прибора (на пример, штапни дистрактор). Оптимална вредност дистрактације је 7-8 мм.

Прво се прегледа предњи, а затим задњи део зглоба. Након што се артроскоп убаци у шупљину скочног зглоба, прегледају се зглобне површине тибије и талуса, оба малеола, таломаксиларни зглобови, делтоидни лигамент, талофибуларни лигаменти и синовијални џепови. У случају почетних знакова деформишуће артрозе, врши се високофреквентна аблација и бријање зглобне површине; ако су присутна интраартикуларна тела, она се уклањају. У случају дисекцирајућег остеохондритиса талуса, користи се високофреквентна аблација хрскавице талуса.