Алергијски коњунктивитис

Алергијски коњунктивитис је инфламаторна реакција коњунктиве на дејство алергена. Алергијски коњунктивитис заузима важно место у групи болести уједињених општим називом „синдром црвеног ока“, погађа око 15% популације.

Очи су често изложене различитим алергенима. Повећана осетљивост се често манифестује као инфламаторна реакција коњунктиве (алергијски коњунктивитис), али може бити захваћен било који део ока, а затим се развијају алергијски дерматитис, коњунктивитис, кератитис, иритис, иридоциклитис и оптички неуритис.

Алергијска реакција у очима може се манифестовати код многих системских имунолошких болести. Алергијска реакција игра важну улогу у клиничкој слици инфективних лезија ока. Алергијски коњунктивитис се често комбинује са системским алергијским болестима као што су бронхијална астма, алергијски ринитис, атопијски дерматитис.

Алергијске реакције се деле на непосредне (развијају се у року од пола сата од тренутка излагања алергену) и одложене (развијају се 24-48 сати или касније након излагања). Ова подела алергијских реакција има практичан значај у пружању медицинске помоћи.

У неким случајевима, типична слика болести или њена јасна веза са утицајем спољашњег алергенског фактора не изазивају сумњу у дијагнозу. У већини случајева, дијагностика је повезана са великим потешкоћама и захтева употребу специфичних алерголошких метода истраживања. Да би се поставила тачна дијагноза, неопходно је успоставити алерголошку анамнезу - сазнати о наследном алергијском оптерећењу, карактеристикама тока болести које могу изазвати алергијску реакцију, периодичности и сезонскости егзацербација, присуству алергијских реакција, поред очних.

Специјално спроведени тестови имају велику дијагностичку вредност. На пример, тестови на алергију коже који се користе у офталмолошкој пракси су нискотрауматични и истовремено прилично поуздани.

Лабораторијска алерголошка дијагностика је веома специфична и могућа у акутном периоду болести без страха од наношења штете пацијенту.

Детекција еозинофила у струготинама коњунктиве је од великог дијагностичког значаја. Основни принципи терапије:

• елиминисање алергена, ако је могуће; ово је најефикаснији и најбезбеднији метод спречавања и лечења алергијског коњунктивитиса;
• Медицинска симптоматска терапија (локална, уз употребу очних лекова, општа - антихистаминици који се узимају орално за тешке лезије) заузима главно место у лечењу алергијског коњунктивитиса;
• Специфична имунотерапија се спроводи у медицинским установама ако терапија лековима није довољно ефикасна и немогуће је искључити „кривац“ алерген.

За антиалергијску терапију користе се две групе капи за очи:

• инхибирање дегранулације мастоцита: кромопс - 2% раствор лекролина, 2% раствор лекролина без конзерванса, 4% раствор кузикрома и 0,1% раствор јодоксамида (аломид);
• антихистаминици: антазолин и тетризолин (спереалерг) и антазолин и нафазолин (алергофтал). Додатни лекови: 0,1% раствор дексаметазона (дексанос, максидекс, офтан-дексаметазон) и 1% и 2,5% раствор хидрокортизона - ПОС, као и нестероидни антиинфламаторни лекови - 1% раствор диклофенака (диклор, наклор).

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми алергијског коњунктивитиса

Најчешћи клинички облици алергијског коњунктивитиса су:

• Фликтекуларни (туберкулозно-алергијски коњунктивитис);
• Коњунктивитис полинозе, коњунктивитис изазван лековима;
• Полинозни коњунктивитис;
• Пролећни катар;
• Поленска грозница;
• Поленска грозница.

Фликтекуларни (скрофулозни) алергијски коњунктивитис

Фликтекуларни (скрофулозни) алергијски коњунктивитис је туберкулозно-алергијска болест ока. На везивном ткиву или на лимбусу појављују се појединачни или вишеструки инфламаторни чворићи жућкасто-ружичасте боје, који су до данас задржали нетачан назив „фликтена“ – мехурићи. Чворић (фликтена) се састоји од ћелијских елемената, углавном лимфоидних ћелија са примесом ћелија елитеоидног и плазматичног типа, понекад и џиновских.

Појава чворића на коњунктиви, посебно на лимбусу, праћена је тешком фотофобијом, лакримацијом и блефаризмом. Чворићи се могу развити и на рожњачи. Коњунктивални инфилтрат (фликтена) најчешће се решава без трага, али понекад се распада са формирањем чира, који се, зарастајући, замењује везивним ткивом.

Скрофулозни коњунктивитис се примећује углавном код деце и младих који пате од туберкулозе цервикалних и бронхијалних лимфних чворова или плућа. Фликтена је чворић сличан структури туберкулусу, никада не садржи микобактерије туберкулозе и не подлеже казеозном распадању. Стога се скрофулозни коњунктивитис сматра специфичном реакцијом алергијске слузокоже ока на нови прилив продуката распада микобактерија туберкулозе. Појава фликтене код деце треба да усмери пажњу лекара на темељан преглед детета.

Једноставна и прилично потпуна класификација А.Б. Кацнелсона (1968) укључује следећи алергијски коњунктивитис:

1. атопијски акутни и хронични;
2. контактна алергија (дерматокоњунктивитис);
3. микробиолошки алергијски;
4. пролећни катар.

Полен, епидермални, лековити, ређе прехрамбени и други алергени најчешће су криви за развој првог облика. Акутни атопијски коњунктивитис је најизраженији, са израженим објективним симптомима. Одражавајући непосредну реакцију, од: карактерише се жалбама пацијената на неподношљиво пецкање, сечећи бол, фотофобију, лакримацију и објективно веома брзо повећање хиперемије коњунктиве и њеног едема, често стакластог и масивног, до хемозе, обилног серозног исцедка, хипертрофије коњунктивалних папила. Капци отичу и црвене, али регионални лимфни чворови су нетакнути. Еозинофили се налазе у исцедку и струготинама коњунктиве. Повремено се примећује површински тачкасти кератитис. Укапавање адреналина, сапорина или другог вазоконстриктора на овој позадини драматично мења слику: док је лек ефикасан, коњунктива изгледа здраво. Спорије, али стабилно побољшање и брз опоравак обезбеђују антихистаминици примењени локално и интерно. Кортикостероиди, по правилу, нису индиковани.

Хронични атопијски коњунктивитис

Хронични атопијски коњунктивитис има потпуно другачији ток, који карактеришу обилне тегобе пацијената и оскудни клинички подаци. Пацијенти упорно захтевају олакшање од сталног осећаја „зачепљених“ очију, пецкања, лакримације, фотофобије, а лекар у најбољем случају проналази само извесну бледило коњунктиве, понекад благу хиперплазију папила и збијање доњег прелазног набора, а чешће види споља непромењену коњунктиву и може проценити тегобе као неуротичне (А.Б. Кацнелсон). Дијагноза је често тешка не само због оскудице симптома, већ и зато што је алерген добро „маскиран“, и док се не пронађе и елиминише, лечење доноси само привремено побољшање. Атопијски карактер ове болести може се претпоставити на основу позитивне алергијске анамнезе пацијента и његових рођака, што се потврђује еозинофилијом у проучавању бриса или стругања. Приликом тражења алергена, које је отежано неубедљивим кожним тестовима, сопствено посматрање пацијента је од великог значаја. Док је потрага у току, олакшање се може пружити периодичном заменом једне друге капљицама дифенхидрамина, 1% раствором антипирина, цинк сулфатом са адреналином итд. За такве пацијенте, обично старије особе, посебно је важно загрејати капи пре укапавања, прописати слабе седативе (бром, валеријана итд.), нагласити пажљив и тактичан став медицинског особља, усадити пацијентима при свакој посети лекару идеју о потпуној безбедности болести за вид и опште здравље, њеној излечивости под одређеним условима.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Контактни алергијски коњунктивитис и дерматокоњунктивитис

Контактни алергијски коњунктивитис и дерматокоњунктивитис су по патогенези идентични контактном дерматитису и екцемима. Најчешће настају као резултат дејства егзогених алергена на коњунктиву или на коњунктиву и кожу капака, а много ређе су одраз ендогених алергијских утицаја. Скуп антигена који изазивају овај облик коњунктивитиса је једнако опсежан као и код дерматитиса капака, али прво место међу иритантима несумњиво заузимају лекови који се локално користе у пределу ока; затим следе хемикалије, козметика, полен биљака, кућна и индустријска прашина, алергени животињског порекла итд. Мањи значај имају прехрамбени и други алергени који улазе у коњунктиву крвљу и лимфом. Болест се развија споро, почевши од поновљених, често вишеструких контаката са алергеном.

Клиничка слика болести је прилично типична: са тегобама на јак бол, пецкање, фотофобију, немогућност отварања очију, интензивну хиперемију и оток коњунктиве капака и очне јабучице, примећује се хиперплазија папила, обилан серозно-гнојни исцедак („излива се из очију“), који садржи много еозинофила и епителних ћелија које су претрпеле мукозну дегенерацију. Капци отичу. Знаци дерматитиса капака нису ретки. Ови симптоми достижу максимум и могу трајати дуго уз континуирано излагање алергену, чије откривање могу помоћи кожни тестови.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Микробиолошки алергијски коњунктивитис

Микробиолошки алергијски коњунктивитис се тако назива, а не микробни, јер га могу изазвати не само микроби, већ и вируси, гљивице, други микроорганизми, а такође и хелминтски алергени. Међутим, најчешћи узрок његовог развоја су стафилококни егзотоксини, које углавном производе сапрофитски сојеви микроба.

Алергијски процес микробиолошке генезе разликује се од бактеријских, вирусних и других упала коњунктиве по одсуству патогена у коњунктивалној кесици и особеностима клиничких манифестација. Будући да је алергијска реакција одложеног типа, такав коњунктивитис, по правилу, протиче хронично, подсећајући на хронични атопијски коњунктивитис са обилним тегобама пацијената и умереним објективним подацима. Водећи симптоми су: пролиферација папила палпебралне коњунктиве, њена хиперемија, која се појачава радом и било каквим иритацијама. Процес се често комбинује са једноставним (сувим) или љускавим блефаритисом. У оскудном секрету могу бити присутни еозинофили и измењене ћелије коњунктивалног епитела. Кожни тестови са микробним алергенима који изазивају болести су пожељни у овим случајевима, а у потрази за иритантом, првенствено је индикован тест са стафилококним антигеном. Лечење кортикостероидима (локално и интерно), вазоконстрикторима, адстрингентима, док се алерген не елиминише, даје само пролазно побољшање. Санација организма се спроводи одговарајућом антимикробном, антивирусном и другом терапијом, по потреби комбинованом са хируршким и другим методама отклањања жаришта хроничне инфекције.

Прави алергијски коњунктивитис не карактерише формирање коњунктивалних фоликула. Њихова појава указује не толико на алергени колико на токсични ефекат штетног агенса. Такви су, на пример, атропински и езерински коњунктивитис (катар), молуски коњунктивитис - вирусна болест, али се решава све док се молуски, маскиран негде на ивици капка, не уклони.

С обзиром на велику сличност етиологије и патогенезе са увеалним и другим алергијским процесима у оку, сматра се могућим да се овај облик означи офталмологу познатијим термином „инфективно-алергијски коњунктивитис“.

Као изузетак од општег правила, фоликули су једини симптом фоликулозе, одражавајући реакцију коњунктиве, обично код деце, на егзо- и ендогене иритације. Разлози за настанак овог хроничног стања коњунктиве могу бити анемија, хелминтичке инвазије, болести назофаринкса, гино- и авитаминоза, некориговане рефракционе грешке, неповољни утицаји околине. Деци са фоликулозом је потребан преглед и лечење код педијатра или других специјалиста. Сада ретки фоликуларни коњунктивитис је инфективне и алергијске природе.

А. Б. Кацнелсон класификује фликтенуларни кератокоњунктивитис као микробиолошки алергијски процес, сматрајући га „класичним клиничким моделом касне врсте микробне алергије“.

Клиничку класификацију алергије на лекове коњунктиве, као и других делова видног органа, засновану на идентификацији водећег симптома патологије, предложио је Ју. Ф. Мајчук (1983).

Посебан облик алергијског коњунктивитиса, значајно другачији од горе наведених процеса, је пролећни катар. Болест је необична по томе што је честа на јужнијим географским ширинама, погађа углавном мушкарце, чешће током детињства и пубертета, и манифестује се симптомима који нису присутни ни у једној другој очној патологији. Упркос интензивним истраживањима, ниједна од карактеристика болести још увек није добила убедљиво објашњење. Болест ока почиње код дечака у доби од 4-10 година и може се наставити до одраслог доба, понекад се завршава тек до 25. године. Просечно трајање патње је 6-8 година. Код хроничног тока, процес је цикличан: егзацербације које се јављају у пролеће и лето замењују се ремисијама у хладној сезони, иако није искључена ни целогодишња активност болести. Захваћена су оба ока. Пацијенте мучи осећај страног тела, фотофобија, лакримација, погоршање вида, али је свраб капака посебно болан. Објективно, мења се коњунктива или лимбус или оба заједно, што нам омогућава да разликујемо палпебрални или тарзални, лимбални или булбарни и мешовити облик катара. Први облик карактерише благо спуштање птозе, масивни, равни, калдрмисани, полигонални, млечно-ружичасти или плавичасто-млечни папиларни израсли на коњунктиви хрскавице горњег капка, који трају годинама, али, нестајући, не остављају ожиљак.

Код лимбалног верналног катара, примећују се умерене перикорнеалне ињекције, густи стакласти, жућкасто-сиви или ружичасто-сиви израслини коњунктиве дуж горњег лимбуса, понекад воштасто-жути чворови, а у тежим случајевима, густо вратило новоформираног ткива изнад лимбуса са неравном површином на којој су видљиве беле тачке (Трантас мрље). Мешовити облик комбинује оштећење коњунктиве горње хрскавице и лимбуса. Код свих облика, испуштања је мало, вискозан је, растеже се у нити, еозинофили се често налазе у размазима и струготинама.

Алергијска генеза болести је несумњива, али алерген је нејасан. Већина истраживача на овај или онај начин повезује пролећни катар са ултраљубичастим зрачењем, наследном предиспозицијом, ендокриним утицајима; код 43,4% испитаних пацијената са пролећним катаром, Ју. Ф. Мајчук (1983) је пронашао сензибилизацију на небактеријске и бактеријске алергене.

Лечење алергијског коњунктивитиса

Лечење је углавном усмерено на десензибилизацију и јачање дечјег организма; препоручују се витамини, дијета са ограниченим уносом угљених хидрата и следећи лекови:

• 2% раствор натријум кромогликата или аламида 4-6 пута дневно;
• 0,1% раствор дексаметазона у капима 3-4 пута дневно;
• за локални третман, инстилација стрептомицина у разблажењу од 25.000-50.000 ИУ у 1 мл раствора се прописује 2-3 пута дневно;
• 3% раствор калцијум хлорида 2-3 пута дневно; 1% кортизон 2-3 пута дневно.

У тешким, перзистентним случајевима болести, треба спровести општи курс лечења стрептомицином, ПАС-ом и фтивазидом у дозама које прописују фтизиатри, и другим антитуберкулозним лековима.

У случају јаког блефароспазма, лакримације, фотофобије, перикорнеалне ињекције, користити 0,1% раствор атропин сулфата 2-3 пута дневно. Корисно је свакодневно вршити јонтофорезу са калцијум хлоридом.

Поленски коњунктивитис је алергијска болест узрокована алергеном (обично поленом житарица и неких других биљака) који доспева на слузокожу ока, носа и горњих дисајних путева. Почиње акутно, са јаком фотофобијом и лакримацијом. Коњунктива је веома хиперемична, отечена, а њене папиле су хипертрофиране. Забрињава јак свраб и пецкање. Исцједак је воденаст. Болест је праћена акутним ринитисом, катаром горњих дисајних путева, а понекад и високом температуром. Поленски коњунктивитис се јавља у раном детињству или током пубертета. Симптоми коњунктивитиса се понављају сваке године, али слабе са годинама и могу потпуно нестати у старости.

Код сененог коњунктивитиса препоручује се десензибилизирајућа терапија, 2% раствор натријум кромогликата или „Аломид“ 4-6 пута дневно. Кортизон се прописује локално, 1-2 капи 3-4 пута дневно, 5% раствор калцијум хлорида 1 кашика 3 пута дневно током оброка, интравенозно 10% раствор калцијум хлорида 5-10 мл дневно.

Развој сененог коњунктивитиса понекад се може спречити спровођењем горе наведеног третмана много пре почетка цветања житарица. Ако је третман неефикасан, онда је потребно преселити се у подручје где нема житарица које изазивају болест.

Како спречити алергијски коњунктивитис?

Да би се спречила болест, потребно је предузети одређене мере.

Неопходно је елиминисати узрочне факторе. Важно је смањити, а ако је могуће, елиминисати контакт са факторима ризика за развој алергија као што су кућна прашина, бубашвабе, кућни љубимци, сува храна за рибе, кућне хемикалије, козметика. Треба запамтити да код пацијената који пате од алергија, капи и масти за очи (посебно антибиотици и антивирусна средства) могу изазвати не само алергијски коњунктивитис, већ и општу реакцију у облику уртикарије и дерматитиса.

Ако се особа нађе у условима где је немогуће искључити контакт са факторима који изазивају алергијски коњунктивитис, на које је осетљива, треба да почне са укапавањем лекромина или аломида, 1 кап 1-2 пута дневно 2 недеље пре контакта.

1. Ако се пацијент већ нашао у таквим условима, укапава се Алергофтал или Персалерг, који пружају тренутни ефекат који траје 12 сати.
2. У случају честих рецидива, специфична имунотерапија се спроводи током периода ремисије коњунктивитиса.