Витилиго

Витилиго је болест коју карактерише губитак боје коже на деловима тела. Обим и брзина губитка боје су непредвидиви и могу утицати на било који део тела. Стање није опасно по живот и није заразно. Лечење витилига је побољшање изгледа погођених делова коже. Болест се не може потпуно излечити.

Епидемиологија

Према различитим студијама, просечна преваленција витилига међу популацијом широм света је око 1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци витилиго

Узроци и патогенеза витилига су још увек непознати. Тренутно су најпризнатије теорије о настанку витилига неурогене, ендокрине и имунолошке теорије, као и теорија самоуништења меланоцита.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризика

Тренутно се може идентификовати низ претходних фактора који доприносе развоју депигментације. То укључује: психолошке, локалне физичке трауме, патологију унутрашњих органа, интоксикацију (акутну или хроничну), порођај, излагање ултраљубичастим (или јонизујућем) зрацима, опекотине итд.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенеза

Поред тога, идентификован је низ унутрашњих и спољашњих фактора који играју важну улогу у развоју дерматозе: цитокини и инфламаторни медијатори, антиоксидативна заштита, оксидативни стрес итд. Спољашњи фактори попут ултраљубичастог зрачења, вирусних инфекција, хемикалија итд. такође нису од малог значаја.

Међутим, треба имати на уму и независан или синергистички утицај горе наведених фактора, односно мултифакторску природу витилига. У том смислу, неки аутори се придржавају теорије конвергенције код витилига.

Неурогена хипотеза заснива се на локацији депигментних мрља дуж живаца и нервних плексуса (сегментни витилиго), појава и ширење витилига често почиње након нервних искустава, менталних траума. Приликом проучавања стања живаца дермиса код пацијената, утврђује се задебљање базалне мембране Шванових ћелија.

Питање учешћа имуног система у патогенези витилига је дуго предмет расправе. Анализа промена имунолошких параметара код пацијената са витилигом показала је да имуни систем игра одређену улогу у настанку и развоју патолошког процеса. Присуство одређеног дефицита у Т-ћелијским (смањење укупне популације Т-лимфоцита и Т-помоћника) и хуморалним везама (смањење имуноглобулина свих класа), слабљење неспецифичних фактора отпора (индикатори фагоцитне реакције) на позадини непромењене или повећане активности Т-супресора указују на поремећаје у функционисању имуног система, слабљење имунолошког надзора, што, у крајњој линији, може бити један од окидача у настанку и развоју патолошког процеса.

Честа комбинација витилига са различитим аутоимуним болестима (пернициозна анемија, Адисонова болест, дијабетес, фокална алопеција), присуство циркулишућих органоспецифичних антитела и антитела против меланоцита, као и таложење C3 компоненте и IgG у зони базалне мембране коже витилига, повећање нивоа растворљивог интерлеукина-2 (RIL-2) у крвном серуму и кожи потврђују учешће аутоимуног механизма у развоју ове болести.

Честа комбинација витилига са болестима ендокриних жлезда сугерише учешће ових последњих у развоју витилига.

Повећани процеси липидне пероксидације (ЛПО), смањена активност каталазе и тиоредоксиредуктазе у кожи оболелој од витилига указују на учешће ЛПО у меланогенези. Присуство витилига код чланова породице и блиских рођака пацијената указује на наследне факторе у развоју витилига. Анализа ауторовог сопственог материјала и литературних података о породичним случајевима витилига сугерисала је да су особе са оптерећеном породичном историјом у ризику и да могу развити мрље од витилига под утицајем одређених фактора окидача.

Научници још увек нису постигли консензус о врсти наслеђивања витилига.

Од посебног интереса је проучавање односа између витилига и главних гена хистокомпатибилности (HLA систем). У студијама су најчешће детектовани HLA хаплотипови били DR4, Dw7, DR7, B13, Cw6, CD6, CD53 и A19. Међутим, учесталост појављивања хаплотипова може варирати у зависности од популације која се испитује.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Симптоми витилиго

Витилиго мрља је бела или млечно-бела депигментација са јасним границама, овалног облика и различитих величина. Мрље могу бити одвојене или вишеструке и обично нису праћене субјективним сензацијама. У нормалном току, површина витилиго лезије је равна, глатка и нема атрофије, телангиектазије или љуштења. Ово је општа дефиниција витилига.

Боја витилиго мрље зависи од типа коже и очуваности пигмента меланина у лезији. Депигментисана лезија је обично окружена нормално пигментисаном зоном.

Код трихромног витилига постоји светло смеђа зона где централна депигментисана зона прелази у околну смеђу (или тамносмеђу) нормално пигментисану зону. Ова средња зона варира у ширини и јасно је видљива под Вудсовом лампом. Трихромна мрља витилига се често налази на трупу и обично се налази код људи са тамном кожом.

Код неких пацијената, депигментисана тачка може бити окружена хиперпигментисаном зоном. Присуство свих ових боја (депигментисане, ахромне, нормалне и хиперпигментисане) омогућило је да се ова врста витилига назове квадрихромни витилиго (четворобојни).

Код тачкастог витилига, мале, тачкасте депигментисане мрље су видљиве на позадини хиперпигментисане или нормално пигментисане коже.

Упални витилиго је редак. Карактерише га црвенило (еритем), обично на ивицама витилигинозне мрље. Примећује се да је његово присуство знак прогресије витилига.

Под утицајем различитих иританса или соларне инсолације, витилиго мрље (када су локализоване на отвореним деловима коже - грудима, потиљку, задњим деловима руку и стопала) инфилтрирају се, згушњавају, мења се кожни узорак, што доводи до лихенификације лезије, посебно њених ивица. Ова варијанта болести се назива витилиго са подигнутим границама.

Треба запамтити да се жаришта депигментације могу појавити и на месту дуготрајних инфламаторних кожних болести (псоријаза, екцем, еритематозни лупус, лимфом, неуродерматитис итд.). Таква жаришта се обично називају постинфламаторни витилиго и прилично их је лако разликовати од примарног витилига.

Депигментисане мрље могу бити распоређене симетрично или асиметрично. Витилиго карактерише појава нових или повећање постојећих депигментисаних мрља у подручју излагања механичким, хемијским или физичким факторима. Ова појава је у дерматологији позната као изоморфна реакција или Кебнеров феномен. Код витилига, након промена на кожи, најчешћа је промена боје косе, названа леукотрихија („леуко“ - од грчког бео, безбојан, „трихија“ - коса). Обично је коса која се налази у витилиго мрљама на глави, обрвама и трепавицама промењена када су депигментисане мрље локализоване на глави и лицу. Оштећење нокатних плоча код витилига (леуконихија) није специфичан симптом и његова учесталост појављивања је иста као и у општој популацији. Витилигинозне мрље на почетку болести код већине пацијената имају округли или овални облик. Како лезије напредују, повећавају се у величини или се спајају, облик лезије се мења, попримајући облик фигура, гирланди или географске карте. Број мрља код витилига варира од једне до вишеструких.

Фазе

У клиничком току витилига разликују се следеће фазе: прогресивна, стационарна и фаза репигментације.

Најчешће се примећује једна локализована мрља, која се може дуго времена не повећавати у величини, односно бити у стабилном стању (стационарни стадијум). Уобичајено је говорити о активности или прогресији витилига када се нови или стари жаришта депигментације појаве у року од три месеца пре прегледа. Међутим, са природним током витилига, након неколико месеци, нове депигментисане мрље се појављују у близини примарног или на другим деловима коже, односно витилиго почиње споро да напредује. Код неких пацијената долази до погоршања патолошког процеса коже у року од неколико дана или недеља након почетка болести, или се неколико депигментација појављује једна за другом на различитим деловима коже (глава, труп, рука или нога). Ово је брзо напредујући стадијум, такозвани витилиго фулминанс (муњевити витилиго).

Сви горе наведени клинички симптоми (леукотрихија, Кебнеров феномен, породични случајеви, лезије косе и слузокоже, трајање болести итд.) у већини случајева предодређују прогресију витилига или се често налазе код пацијената са активним патолошким процесом коже.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Обрасци

Разликују се следећи клинички облици витилига:

1. локализовани облик са следећим варијантама:
   • фокално - постоји једна или више тачака у једној области;
   • сегментни - једна или више тачака се налазе дуж тока живаца или плексуса;
   • слузокожа - погођене су само слузокоже.
2. генерализовани облик са следећим варијантама:
   • акропасцијално - оштећење дисталних делова руку, стопала и лица;
   • вулгарно - мноштво насумично разбацаних мрља;
   • мешано - комбинација акрофасцијалних и вулгарних или сегментних и акрофасцијалних и (или) вулгарних облика.
3. универзални облик - потпуна или скоро потпуна депигментација целе коже.

Поред тога, постоје две врсте витилига. Код типа Б (сегментални), депигментисане мрље се налазе дуж тока нерава или нервних плексуса, као код херпес зостера, и повезане су са дисфункцијом симпатичког нервног система. Тип А (несегментални) обухвата све облике витилига код којих се не примећује дисфункција симпатичког нервног система. Витилиго овог типа је често повезан са аутоимуним болестима.

Репигментација у витилигинозној лезији може бити изазвана сунчевим зрацима или медицинским третманом (индукована репигментација) или се појавити спонтано, без икакве акције (спонтана репигментација). Међутим, потпуни нестанак лезија као резултат спонтане репигментације је веома редак.

Разликују се следеће врсте репигментације:

• периферни тип, код кога се мале пигментне мрље појављују дуж ивице депигментисане лезије;
• перифоликуларни тип, код кога се око фоликула длаке на депигментисаној позадини појављују мале тачке пигмента величине чиоде, које се затим центрифугално повећавају и, ако процес тече повољно, спајају се и покривају лезију;
• чврсти тип, код којег се на целој површини депигментисане тачке прво појављује једва приметна светло смеђа чврста сенка, затим боја целе тачке постаје интензивна;
• маргинални тип, код кога пигмент почиње неравномерно да се креће са здраве коже у центар депигментисане тачке;
• мешовити тип, код кога се комбинација неколико горе описаних типова репигментације може видети у једној лезији или у суседној лезији. Најчешћа комбинација је перифоликуларни маргинални тип репигментације.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диференцијална дијагноза

У пракси је често потребно разликовати витилиго од секундарних депигментних мрља које настају након разградње примарних елемената (папуле, плакови, туберкули, пустуле итд.) код болести као што су:

1. псоријаза,
2. неуродерматитис,
3. еритематозни лупус, итд.

Међутим, депигментисане мрље могу бити примарни елементи код других болести ( непигментисани невус, сифилис, албинизам, лепра итд.) и синдрома (Фогт-Којаноги-Харада, Алсандрини итд.).

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Третман витилиго

Постоје две фундаментално супротне методе лечења витилига, усмерене на стварање уједначене пигментације коже. Суштина прве методе је избељивање малих нормално пигментисаних подручја коже, која се налазе на позадини континуиране депигментације. Друга метода је чешћа и усмерена је на појачавање пигментације или коришћење разних козметичких средстава за маскирање дефекта боје коже. Ова метода лечења може се спроводити и хируршки и нехируршки.

У лечењу витилига, многи дерматолози користе нехируршку методу, која укључује фототерапију (ПУВА терапија, терапија краткоталасним ултраљубичастим Б-зрацима), ласерску терапију (хелијум-неон ниског интензитета, Ексимер-лазер-308 им), кортикостероиде (системске, локалне), терапију фенилаланином, хелином, тирозином, мелагенином, локалним имуномодулаторима, калципатриолом, псеудокаталазом, биљним препаратима.

Последњих година, са развојем микрохирургије, микротрансплантације култивисаних меланоцита из здраве коже у лезију витилига постале су све чешће.

Обећавајући правац је употреба комбинације неколико нехируршких, као и хируршких и нехируршких метода лечења витилига.

У PUVA терапији, 8-метоксипсорален (8-MOP), 5-метоксипсорален (5-MOP) или триметилпиропен (TMP) се често користе као фотосензибилизатори.

Последњих година објављени су извештаји о високој ефикасности фототерапије са таласном дужином од 290-320 nm. Међутим, таква (Broad-band UVB Phototherapy) UVB терапија се показала мање ефикасном од PUVA терапије, што је разлог непопуларности ове методе лечења.

Локални ФТX се користи у случајевима када пацијент има ограничени облик витилига или лезије заузимају мање од 20% површине тела. Као фотосензибилизатор у иностранству се користи 1% раствор оксаралена, а у Узбекистану (и у земљама ЗНД) - амифурин, псорален, псоберан у облику 0,1% раствора.

Постоје бројни извештаји о ефикасности локалних кортикостероида, имуномодулатора (елидел, протопиц), калципатриола (даивопс) у лечењу болести.

Избељивање (или депигментација) нормално пигментиране коже код витилига се користи када депигментисане лезије пацијента заузимају значајне делове тела и практично је немогуће изазвати њихову репигментацију. У таквим случајевима, да би се кожа пацијента обојила у једном тону, мала острвца (или подручја) нормалне коже се избељују или депигментишу коришћењем масти од 20% монобензоил етар хидрохинона (МБЕХ). Прво се користи маст од 5% МБЕХ, а затим се доза постепено повећава док се не постигне потпуна депигментација. Пре и после употребе МБЕХ, пацијентима се саветује да не излажу кожу сунчевој светлости.