Неуродерматитис

Неуродерматитис спада у групу алергијских дерматоза и најчешћа је кожна болест.

Карактерише га осип на кожи нодуларних (папуларних) елемената, склоних спајању и формирању жаришта инфилтрације и лихенификације, праћених јаким сврабом.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Последњих деценија, његова инциденца има тенденцију раста. Удео ове болести код пацијената свих старосних група који траже амбулантну помоћ због кожних болести је око 30%, а међу онима који су хоспитализовани у дерматолошким болницама - до 70%. Ова болест има хроничан ток, често се рецидивира, један је од главних узрока привремене инвалидности и може изазвати инвалидитет пацијената.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци неуродерматитис

То је мултифакторска, хронична, рекурентна инфламаторна болест, у чијем развоју су најважнији фактори функционални поремећаји нервног система, имунолошки поремећаји и алергијске реакције, као и наследна предиспозиција.

Узрок неуродерматитиса није дефинитивно утврђен. Према савременим схватањима, то је генетски одређена болест са мултифакторским наслеђивањем предиспозиције ка алергијским реакцијама. Значај генетских фактора потврђује висока учесталост болести међу блиским сродницима и код монозиготних близанаца. Према имуногенетским истраживањима, алергијска дерматоза је поуздано повезана са HLA B-12 и DR4.

Изражавање генетске предиспозиције за алергије одређују различити утицаји околине - фактори окидачи. Ту су храна, удисање, спољашњи иританти, психоемотивни и други фактори. Контакт са овим факторима може се десити како у свакодневном животу, тако и у производним условима (професионални фактори).

Погоршање кожног процеса услед употребе прехрамбених производа (млеко, јаја, свињетина, живина, ракови, кавијар, мед, слаткиши, бобице и воће, алкохол, зачини, зачини итд.). Болест се примећује код више од 90% деце и 70% одраслих. По правилу се открива поливалентна осетљивост. Деца имају сезонско повећање осетљивости на прехрамбене производе. Са годинама, улога инхалаторних алергена у развоју дерматитиса постаје све уочљивија: кућна прашина, вунене длаке, памук, птичје перје, буђ, парфеми, боје, као и вуна, крзно, синтетичке и друге тканине. Неповољни временски услови погоршавају ток патолошког стања.

Психоемоционални стрес доприноси погоршању алергијске дерматозе код скоро трећине пацијената. Између осталих фактора, примећују се ендокрине промене (трудноћа, менструалне неправилности), лекови (антибиотици), превентивне вакцинације итд. Од великог значаја за њих су жаришта хроничне инфекције у ОРЛ органима, дигестивној и генитоуринарној сфери, као и бактеријска колонизација коже. Активација ових жаришта често доводи до погоршања основне болести.

У патогенези неуродерматитиса, као и екцема, водећа улога припада дисфункцијама имуног, централног и аутономног нервног система. Основа имунолошких поремећаја је смањење броја и функционалне активности Т-лимфоцита, углавном Т-супресора, који регулишу синтезу имуноглобулина Е од стране Б-лимфоцита. IgE се везује за крвне базофиле и мастоците, који почињу да производе хистамин, узрокујући развој ГНТ-а.

Поремећаји нервног система представљени су неуропсихијатријским (депресија, емоционална лабилност, агресивност) и вегетативно-васкуларним поремећајима (бледило и сувоћа коже). Поред тога, алергијска дерматоза је комбинована са израженим белим дермографизмом.

Поремећај микроваскуларног тонуса комбинован је са променама реолошких својстава коже, што доводи до поремећаја структуре и баријерне функције коже и слузокоже, повећане пропустљивости за антигене различите природе и доприноси развоју инфективних компликација. Имуни поремећаји доводе до поливалентне сензибилизације, која је у основи атопије (чудне болести), која се схвата као повећана осетљивост организма на различите иритансе. Стога, ови пацијенти често имају комбинацију неуродерматитиса са другим атопијским, углавном респираторним, болестима: вазомоторним ринитисом, бронхијалном астмом, поленском грозницом, мигреном итд.

[ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Неуродерматитис карактерише изражена униформна акантоза са издужењем епителних процеса; спонгиоза без формирања везикула: грануларни слој је слабо изражен или одсутан, хиперкератоза, понекад наизменична са паракератозом. У дермису постоји умерен периваскуларни инфилтрат.

Ограничени облик има акантозу, папиломатозу са израженом хиперкератозом. У папиларном слоју дермиса и у његовом горњем делу откривају се фокални, претежно периваскуларни инфилтрати, који се састоје од лимфоцита са додатком фибробласта, као и фиброзе. Понекад слика подсећа на псоријазу. У неким случајевима се срећу подручја спонгиозе и интрацелуларног едема, што подсећа на контактни дерматитис. Пролиферирајуће ћелије су прилично велике, конвенционалним методама бојења могу се заменити са атипичним које се примећују код гљивичне микозе. У таквим случајевима, клинички подаци помажу у постављању тачне дијагнозе.

Дифузни облик неуродерматитиса у свежим жариштима има акантозу, едем дермиса, понекад спонгиозу и егзоцитозу, као код екцема. У дермису - периваскуларни инфилтрати лимфоцита са примесом неутрофилних гранулоцита. У старијим жариштима, поред акантозe, изражена је хиперкератоза и паракератоза, понекад спонгиоза. У дермису - дилатација капилара са отоком ендотела, око којих су видљиви мали инфилтрати лимфохистиоцитне природе са примесом значајног броја фибробласта. У централном делу лезије, пигмент у базалном слоју се не детектује, док је у његовим периферним деловима, посебно у старим лихенифицираним жариштима, повећана количина меланина.

Код одраслих пацијената, промене у дермису преовлађују над променама у епидермису. Хистолошка слика у епидермису подсећа на генерализовани ексфолијативни дерматитис или еритродерму, будући да се примећују различити степени акантозe са издужењем епидермалних израслина и њиховим гранањем, миграцијом лимфоцита и неутрофилних гранулоцита, жариштима паракератозе, али нема везикула. У дермису се примећује едем капиларних зидова са отоком ендотела, понекад хијалиноза. Еластична и колагенска влакна су без значајних промена. У хроничном процесу, инфилтрација је незнатна, примећује се фиброза.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Хистогенеза

Један од фактора који предиспонира развој атопије сматра се конгенитална пролазна имунодефицијенција. У кожи пацијената утврђено је смањење броја Лангерхансових ћелија и смањење експресије HLA-DR антигена на њима, повећање удела Лангерхансових ћелија са IgE рецепторима. Од имунолошких поремећаја примећен је повишен ниво IgE у крвном серуму, за који се сматра да је генетски детерминиран, иако се овај знак не примећује код свих пацијената са неуродерматитисом, недостатком Т-лимфомита, посебно оних са супресорским својствима, вероватно због дефекта бета-адренергичких рецептора. Број Б ћелија је нормалан, али постоји благо повећање удела Б лимфоцита који носе рецепторе за Fc фрагмент IgE. Хемотаксија неутрофила, функција природних убица и производња интерлеукина-1 од стране моноцита пацијената су смањени у поређењу са контролним посматрањима. Присуство дефекта у имунолошком систему је очигледно један од главних разлога подложности пацијената заразним болестима. Показан је патогенетски значај небактеријске алергије на алергене инфективног порекла. Неуровегетативним поремећајима се даје и етиолошки и отежавајући значај у току болести. Болест карактерише смањење садржаја прекурсора простагландина у крвном серуму, смањење нивоа цАМП у леукоцитима због дефекта бета-адренергичких рецептора, као и као резултат повећане активности фосфодиестеразе. Сматра се да последица смањеног нивоа цАМП може бити повећано ослобађање инфламаторних медијатора из леукоцита, укључујући хистамин, који преко Х2 рецептора изазивају смањење функционалне активности Т-лимфоцита. Ово може објаснити хиперпродукцију IgE. Утврђена је повезаност са неким антителима хистокомпатибилности: HLA-A1, A9, B12, D24, DR1, DR7, итд. Према П. М. Алијевој (1993), антиген DR5 је фактор ризика за развој овог патолошког стања, а антигени DR4 и DRw6 су фактори отпорности. Већина аутора сматра ограничене и дифузне облике независном болешћу, међутим, откривање имунолошких феномена карактеристичних за атопијски дерматитис код пацијената са ограниченом алергодерматозом, одсуство разлика у дистрибуцији антигена хистокомпатибилности код пацијената са различитом преваленцијом процеса и сличност у поремећају метаболизма биогених амина омогућавају нам да дифузне и ограничене облике сматрамо манифестацијом једног патолошког стања.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми неуродерматитис

Неуродерматитис првог узраста почиње са 2-3 месеца и траје до 2 године. Његове карактеристике су:

• повезаност са алиментарним стимулусима (увођење комплементарне хране);
• специфична локализација (лице, зона овратника, спољашња површина удова);
• акутна и субакутна природа лезије са тенденцијом ка ексудативним променама.

Обавезан знак првог периода је локализација лезије на образима. Примарни осип карактеришу еритематозно-едематозне и еритематозно-сквамозне лезије, папуле, везикуле, цурење и коре - такозвани инфантилни екцем. Затим се процес постепено шири на оковратну зону (зону подбрадка), горње удове. У другој години живота, ексудативне појаве код детета се смирују и замењују се појавом малих полигоналних сјајних папула, праћених сврабом. Поред тога, осип има тенденцију да буде ограничен и налази се у пределу чланака, зглобова, лактова и набора врата.

Неуродерматитис другог узраста (од 2 године до пубертета) карактерише се:

• локализација процеса у наборима;
• хронична природа упале;
• развој секундарних промена (дисхромија);
• манифестације вегетативне дистоније;
• таласна и сезонска природа струје;
• одговор на многе провоцирајуће факторе и смањење преосетљивости на хранљиве материје.

Типична локализација лезија у овом узрасту су лакатна јама, задња страна шака и предео зглобова ручног зглоба, поплитеална јама и предео зглобова скочног зглоба, набори иза ушију, врат и труп. Ова болест има типичан морфолошки елемент - папулу, чијој појави претходи јак свраб. Због груписања папула, кожа у наборима постаје инфилтрирана, са израженим повећањем шаре (лихенификација). Боја жаришта је стагнантно црвена. Жаришта лихенификације постају грубља, дисхроматска.

До краја другог периода развија се „атонично лице“ – хиперпигментација и акцентовање набора у пределу капака, што детету даје „уморан изглед“. Остали делови коже су такође измењени, али без клинички изражене упале (сувоћа, тупост, љуштење попут мекиња, дисхромија, инфилтрација). Болест карактерише сезонскост тока и састоји се од развоја егзацербација у јесенско-зимском периоду и значајног побољшања или решавања процеса лети, посебно на југу.

Карактеристичне карактеристике трећег животног доба (фаза пубертета и одраслог доба) су:

• промене у локализацији лезија:
• изражена инфилтративна природа лезија.
• мање приметна реакција на алергене:
• нејасна сезонска природа егзацербација.

Лезије набора замењују се променама на кожи лица, врата, трупа и удова. У процес је укључен и назолабијални троугао. Упала има стагнирајуће-цијанотичну нијансу. Кожа је инфилтрирана, лихенифицирана са вишеструким биопсијалним огреботинама, хеморагичним корама.

Треба нагласити да током свих старосних периода неуродерматитис има водећи клинички знак - свраб, који траје дуго чак и након нестанка кожних лезија. Интензитет свраба је висок (биопсијски ЗКД), са пароксизмима ноћу.

Ограничени неуродерматитис је чешћи код одраслих мушкараца и карактерише га присуство једне или више плаколиких лезија различитих величина и облика на кожи врата, гениталија (аногенитална област), лактова и поплитеалних набора. Плаке су распоређене симетрично, релативно јасно разграничене од необохваћене коже зоном херпигментације. У пределу лезија, кожа је сува, инфилтрирана, са наглашеним узорком, израженијим у центру. На периферији лезија налазе се мале (са главицом чиоде) полигоналне равне папуле са сјајном површином смеђе-црвене или ружичасте боје.

Са израженом инфилтрацијом и лихенификацијом, појављују се брадавичасти хиперпигментисани жаришта. Почетак болести је обично повезан са психоемотивним или неуроендокриним поремећајима. Пацијенте узнемирава интензиван свраб. Бели дермографизам се примећује код оних који пате од различитих облика ове алергијске дерматозе.

[ 24 ], [ 25 ]

Обрасци

Разликују се: дифузни, ограничени (хронични лишајски витилиго) и Брокин неуродерматитис, или атопијски дерматитис (према класификацији СЗО).

Атопијски дерматитис најчешће погађа жене (однос оболелих жена и мушкараца је 2:1). Током тока болести разликују се три старосна периода.

Ограничени неуродерматитис (син.: lichen simplex chronicus Vidal, dermatitis lichenoides pruriens Neisser) се клинички манифестује једном или више веома сврбежних сувих плакова, смештених углавном на постеролатералним површинама врата, у пределу кожних набора и окружених малим папуларним елементима и благом пигментацијом, постепено прелазећи у нормалну кожу. Понекад се на местима огреботина развија депигментација. Са израженом инфилтрацијом и лихенификацијом, могу се јавити хипертрофичне, брадавичасте лезије. Ретке варијанте укључују депигментисани, линеарни, монилиформни, декалвирајући, псоријазиформни облик, џиновску лихенификацију Потјеа.

Дифузни неуродерматитис (син.: пруриго обичан Дарије, пруриго дијатеза Беније, атопијски дерматитис, ендогени екцем, конституционални екцем, атопијски алергијски дерматоз) је теже патолошко стање од ограниченог неуродерматитиса, са израженијом упалом коже, сврабом, већом распрострањеношћу процеса, понекад заузимајући целу кожу попут еритродерме. Често је погођена кожа капака, усана, руку и стопала. За разлику од ограниченог облика, развија се углавном у детињству, често у комбинацији са другим манифестацијама атопије, што у овим случајевима даје основу да се ова болест сматра атопијском алергијском дерматозом. Понекад се открива катаракта (Андогски синдром), често - обична ихтиоза. Код деце, кожне лезије типа екзематизоване алергијске дерматозе могу бити манифестација Вискот-Олдричовог синдрома, наслеђеног рецесивно повезаног са X хромозомом и манифестованог, поред тога, тромбоцитопенијом, крварењем, дисглобулинемијом, повећаним ризиком од развоја заразних и малигних болести, првенствено лимфохистиоцитног система.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Компликације и посљедице

Неуродерматитис је компликован рекурентним бактеријским, вирусним и гљивичним инфекцијама, посебно код особа које дуго користе хормонске масти. Бактеријске компликације укључују фоликулитис, фурункулозу, импетиго и хидраденитис. Узрочник ових компликација је обично Staphylococcus aureus, ређе Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus alba или Streptococcus, чији су извор жаришта хроничне инфекције. Развој компликација прати грозница, повишена телесна температура, знојење, повећана хиперемија и свраб. Периферни лимфни чворови су увећани и безболни.

Једна од најтежих компликација које могу пратити болест је Капошијев екцем херпетиформис, чија стопа смртности код деце се креће од 1,6 до 30%. Узрочник је вирус херпес симплекса, углавном типа 1, који узрокује оштећење горњих дисајних путева и коже око носа и уста. Ређе је вирус типа 2, који погађа слузокожу и кожу гениталија. Болест почиње акутно 5-7 дана након контакта са пацијентом оболелим од херпес симплекса и манифестује се грозницом, повећањем телесне температуре на 40°C, слабошћу, адинамизмом, прострацијом. Након 1-3 дана појављује се осип од малих, величине главе чиоде, пликова испуњених серозним, ређе хеморагичним садржајем. Касније се пликови претварају у пустуле и добијају типичан изглед са пупчаним удубљењем у центру. Током еволуције елемената формирају се крвареће ерозије, чија је површина прекривена хеморагичним корама. Лице пацијента добија изглед „маске“. Оштећење слузокоже се јавља као афтозни стоматитис, коњунктивитис, кератокоњунктивитис.

Капошијев екцем може бити компликован развојем стрептокока и стафилодерме, пнеумоније, отитиса медија и сепсе. Након 10-14 дана, осип почиње да се повлачи, остављајући на свом месту мале површинске ожиљке.

Гљивичне компликације укључују кандидијазни хеилитис, онихију и паронихију. Ретко је неуродерматитис компликован атопијском катарактом, која се развија код највише 1% пацијената (Андогски синдром).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Дијагностика неуродерматитис

Дерматолог дијагностикује неуродерматитис прегледом захваћене коже. Да би се искључиле друге болести, може узети узорак захваћене коже за биопсију коже.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Диференцијална дијагноза

Неуродерматитис се мора разликовати од хроничног екцема, лихен плануса и нодуларног пруритуса. Хронични екцем карактерише прави полиморфизам елемената осипа, представљен микровезикулама, микроерозијама, микрокрустама са израженим цурењем у облику „серозних бунара“ праћених сврабом. Ова алергијска дерматоза карактерише се сврабом, који претходи појави папуларних осипа. Екцем се такође карактерише локализацијом лезија на ограниченим деловима коже. Дермографизам код екцема је црвен, док је код ове алергијске дерматозе бео.

Лихен планус карактеришу расуте полигоналне љубичасте папуле са пупчаном депресијом у центру, које се налазе на унутрашњој површини горњих удова, предњој површини потколеница и трупа. Понекад су захваћене слузокоже усне дупље и гениталија. Када се папуле подмажу биљним уљем, открива се мрежасти образац (Викамова мрежа).

Нодуларни и нодуларни пруритус карактерише осип хемисферичних папула које нису склоне спајању и груписању и праћене су јаким сврабом.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Третман неуродерматитис

Тешко је навести патолошко стање код ког би прецизна и стрпљива примена свих превентивних и терапијских препорука била важнија него код неуродерматитиса. Поред тога, треба нагласити да његово лечење не сме бити очекивачко („проћи ће са годинама“) и маскирно (прописивање само антихистаминика и хормонских масти).

Неуродерматитис треба лечити према следећим принципима:

• Ентеросорпција употребом полифенана, ентеросорбента, активног угља. Диуретици (триампур, верошпирон). Дани поста (1-2 дана недељно). Прописивање нискомолекуларних средстава и замена за плазму (хемодез, реополиглуцин, итд.).
• Неуродерматитис захтева лечење жаришта хроничне бактеријске и паразитске инфекције.
• Рестаурација поремећених функција гастроинтестиналног тракта са нормализацијом варења и апсорпције (у зависности од откривених одступања). Корекција дисбактериозе антибиотицима, стафилококним бактериофагом, лактобактерином, бифидумбактерином, бификолом. У случају ензимског дефицита (према подацима копрограма) - пепсидин, панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал, дигестал. У случају билијарне дискинезије - но-шпа, папаверин, платифилин, халидор, сунцокретово уље, магнезијум сулфат, декокција кукурузне свиле, ксилитол, сорбитол.
• Неспецифични хипосензибилизирајући ефекат пружа дијета, антихистаминици (задитен, тавегил, супрастин, фенкарол, итд.), прописани у кратким курсевима.
• У случају имунодефицијенције користе се натријум нуклеинат, метилурацил и Т-активин. Као неспецифични стимуланси користе се витамини А, Ц, ПП и група Б.
• За исправљање поремећаја централног и аутономног нервног система користе се пироксан бутироксан, стугерон (цинаризин), тинктура валеријане и транквилизатори (именам, седуксен).
• За обнављање поремећаја хемокоагулације и микроциркулације користе се инфузиона терапија (хемодез, реополиглуцин), трентал, курантил, компламин.
• Да би се обновила функција надбубрежних жлезда, онима који су дуго болесни прописују се етимизол, раствор амонијум хлорида, глицерам, индуктотермија на подручју надбубрежне жлезде.
• Као спољашња терапија користе се пасте и масти (цинк, дерматол, АСД 3. фракција, брезов катран). Не препоручује се употреба хормонских, посебно на кожи лица.
• Ултраљубичасто зрачење нежном техником (у суберитемалним дозама), д'Арсонвалове струје, индуктотермија на надбубрежним жлездама, дијатермија на цервикалним симпатичким чворовима.
• Пацијентима са тешким облицима алергијске дерматозе препоручује се селективна фототерапија (ПУВА терапија), хипербарична оксигенација и ултраљубичасто зрачење крви.
• Санаторијумско и одмаралишно лечење. Пацијентима се препоручује хелиотерапија у јужним приморским одмаралиштима, Мацести и другим сулфидним применама и купатилима.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Клинички преглед

Пацијенти са свим клиничким облицима болести подлежу лекарском прегледу. Приликом стручног усмеравања пацијената, потребно је узети у обзир контраиндикације за професије повезане са продуженим и прекомерним емоционалним стресом, контактом са инхалантима (парфимерска, фармацеутска, хемијска, кондиторска производња), механичким и хемијским иритансима (текстилна, крзнарска предузећа, фризерски салони), јаким физичким утицајима (бука, хлађење).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Прогноза

Ограничени неуродерматитис има повољнију прогнозу од дифузног неуродерматитиса, мада се у овом другом случају процес код већине пацијената повлачи са годинама, понекад остајући у облику фокалних манифестација као што је екцем на рукама. Неки аутори указују на могућу везу између болести и Сезаријевог синдрома.

[ 59 ]