Лепра (Хансенова болест, лепра).

Лепра (латински: лепра, Хансенова болест, Хансенијаза, лепра, болест Светог Лазара, илепхантијаза граекорум, лепра арабум, леонтијаза, сатиријаза, лења смрт, црна болест, тужна болест) је хронична инфекција изазвана ацилодентним бацилом Mycobacterium leprae, који има јединствени тропизам за периферне живце, кожу и слузокожу. Симптоми лепре (губе) су изузетно разноврсни и укључују безболне кожне лезије и периферну неуропатију. Дијагноза лепре (губе) је клиничка и потврђена је подацима биопсије. Лечење лепре (губе) се спроводи дапсоном у комбинацији са другим антибактеријским средствима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Иако се већина случајева налази у Азији, лепра је широко распрострањена и у Африци. Ендемска жаришта постоје и у Мексику, Јужној и Централној Америци и на пацифичким острвима. Од 5.000 случајева у Сједињеним Државама, скоро сви су пронађени код имиграната из земаља у развоју који су се населили у Калифорнији, на Хавајима и у Тексасу. Постоји неколико облика болести. Најтежи, лепроматозни облик, чешћи је код мушкараца. Лепра се може јавити у било ком узрасту, иако је највећа инциденца у доби од 13 до 19 година и код 20-годишњака.

До недавно, људи су сматрани јединим природним резервоаром лепре, али се испоставило да је 15% армадила заражено, а антропоидни примати такође могу бити резервоар инфекције. Међутим, са изузетком начина преноса инфекције (преко стјеница, комараца), инфекција од животиња није одлучујући фактор за људске болести. M. leprae се такође налази у земљишту.

[ 4 ]

Узроци лепра

Губу (Хансенова болест, лепра) изазива Mycobacterium leprae, који је облигатни интрацелуларни паразит.

Сматра се да се узрочник лепре преноси кијањем и секретом пацијента. Нелечени пацијент са лепром је носилац великог броја патогена присутних на слузокожи носне дупље и у секретима, чак и пре него што се појаве клинички симптоми; око 50% пацијената је имало блиски контакт са зараженом особом, често са члановима породице. Кратак контакт одређује низак ризик од преноса. Благи туберкулоидни облици обично нису заразни. Већина (95%) имунокомпетентних особа се не разболи чак ни након контакта; они који се разболе вероватно имају генетску предиспозицију.

Mycobacterium leprae расте споро (период удвостручавања 2 недеље). Период инкубације је обично 6 месеци - 10 година. Како се инфекција развија, долази до хематогене дисеминације.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми лепра

Приближно три четвртине пацијената развије једну кожну лезију током инфекције која се спонтано решава; остали развијају клиничку лепру. Симптоми лепре и тежина болести варирају у зависности од степена ћелијског имунитета на M. leprae.

Туберкулоидна лепра (пауцибациларна Хансенова болест) је најблажи облик лепре. Пацијенти имају јак ћелијски посредован имунитет који ограничава болест на неколико делова коже или појединачних живаца. Лезије садрже мало или нимало бактерија. Кожне лезије садрже једну или више хипопигментисаних тачака, са оштрим, подигнутим ивицама и смањеном осетљивошћу. Осип, као и код свих облика лепре, не сврби. Лезије су суве јер оштећење аутономних нерава нарушава инервацију знојних жлезда. Периферни нерви могу бити оштећени асиметрично и палпирају се као увећани у суседним кожним лезијама.

Лепроматозна лепра (полибациларна Ханеова болест) је најтежи облик болести. Оболели пацијенти имају недовољан имуни одговор на M. leprae и системску инфекцију са ширењем бактеријских инфилтрата коже, нерава и других органа (нос, тестиси, итд.). Могу развити макуле, папуле, чвориће и плакове на кожи, често симетричне (испуњене бактеријама лепре). Могу се развити гинекомастија, губитак прстију и често тешка периферна неуропатија. Пацијенти губе трепавице и обрве. Болест у западном Мексику и широм Латинске Америке изазива дифузну кожну инфилтрацију са губитком длака на телу и другим кожним лезијама, али без фокалне фазе. Ово се назива дифузна лепроматоза или лепрозна бонита. Пацијенти могу развити субакутни еритем нодозум, а они са дифузном лепроматозом могу развити Лацио феномен, са чиревима, посебно на ногама, који често служе као извор секундарне инфекције, што доводи до бактеријемије и смрти.

Гранична лепра (мултибациларна) је интермедијарне природе и најчешћа је. Кожне лезије подсећају на туберкулоидну лепру, али су бројније и неправилне; захватају цео уд, периферне живце са појавом слабости, губитка осетљивости. Овај тип има нестабилан ток и може се развити у лепроматозну лепру или имати обрнути развој са преласком у туберкулоидни облик.

Лепроматозне реакције

Пацијенти развијају имунолошки посредоване реакције. Постоје две врсте реакција.

Реакције типа 1 су узроковане спонтаним повећањем ћелијског имунитета. Јављају се код приближно једне трећине пацијената са граничном лепром, обично након почетка лечења. Клинички, долази до повећања упале унутар постојећих лезија са развојем едема коже, еритема, неуритиса са болом и губитком функције. Могу се развити нове лезије. Ове реакције су значајне, посебно у одсуству раног лечења. Пошто се имуни одговор повећава, ово се назива реверзибилна реакција, упркос могућем клиничком погоршању.

Друга врста реакције је системска инфламаторна реакција која настаје услед таложења имуних комплекса. Такође се назива лепрозни субакутни еритем нодозум. Раније се јављао код око половине пацијената са граничном и лепроматозном лепром током прве године лечења. Сада је ређи јер се клофазимин додаје у лечење. Може се развити и пре лечења. То је полиморфонуклеарни васкулитис или паникулитис са могућим укључивањем циркулишућих имуних комплекса и повећаном функцијом Т-хелпера. Ниво фактора туморске некрозе се повећава. Лепрозни субакутни еритем нодозум је еритематозне, болне папуле или чворићи са пустулама и чиревима. Прати га грозница, неуритис, лимфаденитис, орхитис, артритис (великих зглобова, посебно колена), гломерулонефритис. Као резултат хемолизе и супресије коштане сржи, могу се развити анемија и хепатитис са умереним повећањем функционалних тестова.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Компликације и посљедице

Лепра има компликације које се развијају као резултат периферног неуритиса, као последица инфекције или реакције на лепру; јављају се смањена осетљивост и слабост. Могу бити захваћена нервна стабла и микроскопски живци коже, посебно улнарни нерв, што доводи до формирања канџастих 4. и 5. прстију. Гране фацијалног нерва (букална, зигоматична) и задњи аурикуларни нерв такође могу бити захваћене. Могу бити захваћена појединачна нервна влакна одговорна за бол, температуру и фину тактилну осетљивост, док су већа нервна влакна одговорна за вибрације и позициону осетљивост обично мање захваћена. Хируршки трансфери тетива могу кориговати лагофталмус и функционално оштећење горњих екстремитета, али треба их извршити 6 месеци након почетка терапије.

Плантарни улкуси са секундарном инфекцијом су главни узрок инвалидитета и треба их лечити дебридманом и одговарајућим антибиотицима. Пацијенти треба да избегавају оптерећење и да носе имобилишући завој (Унна чизма) како би одржали покретљивост. Да би се спречило поновно појављивање, треба лечити жуљеве, а пацијенти треба да носе ципеле рађене по мери или дубоке ципеле које спречавају трење стопала.

Очи могу бити веома озбиљно погођене. Код лепроматозне лепре или лепрозног еритема нодозума, иритис може довести до глаукома. Утрнулост рожњаче и оштећење зигоматичне гране фацијалног нерва (што узрокује лагофталмус) могу довести до трауме рожњаче, ожиљака и губитка вида. Код таквих пацијената морају се користити вештачка лубриканта (капи).

Може бити захваћена слузокожа и хрскавица носа, што доводи до хроничне ринореје, а понекад и крварења из носа. Ређе се може развити перфорација носне хрскавице и деформација носа, што се обично јавља код нелечених пацијената.

Мушкарци са лепром могу развити хипогонадизам, који је резултат смањеног нивоа тестостерона у серуму и повећаног фоликулостимулишућег и лутеинизујућег хормона, са развојем еректилне дисфункције, неплодности и гинекомастије. Терапија замене тестостероном може ублажити симптоме.

Код пацијената са тешком рекурентном еритемском субакутном лепром, може се развити амилоидоза са прогресивном бубрежном инсуфицијенцијом.

[ 12 ]

Дијагностика лепра

Дијагноза лепре се заснива на карактеристичној клиничкој слици кожних лезија и периферне неуропатије и потврђује се микроскопијом узорака биопсије; микроорганизми не расту на вештачким медијумима. Биопсија се врши са подигнутих ивица туберкулоидних лезија. Код пацијената са лепроматозним обликом, биопсију треба вршити са чворића и плакова, иако се патолошке промене могу јавити чак и у нормалним деловима коже.

Тест за IgM антитела на M. leprae је веома специфичан, али има ниску осетљивост. Ова антитела су присутна код скоро свих пацијената са лепроматозним обликом, али само код две трећине пацијената са туберкулоидним обликом. Пошто откривање таквих антитела може указивати на асимптоматску инфекцију у ендемским жариштима, дијагностичка вредност теста је ограничена. Могу бити корисни за праћење активности болести, јер нивои антитела опадају са ефикасном хемотерапијом, а расту са рецидивом.

Лепрамин (лепрамин инактивиран топлотом) је доступан за кожно тестирање, али му недостају осетљивост и специфичност и стога се не препоручује за клиничку употребу.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Третман лепра

Лепра има повољну прогнозу ако се болест благовремено лечи, али козметичка деформација доводи до остракизма пацијената и чланова њихових породица.

Лекови против лепре

Главна метода лечења лепре је дапсон 50-100 мг орално једном дневно (за децу 1-2 мг/кг). Нежељени ефекти укључују хемолизу и анемију (умерену), алергијски дерматитис, који може бити прилично тежак; ретко, синдром који укључује егзофергентни дерматитис, високу температуру и промене у крвној слици (бела крвна зрнца) као код мононуклеозе (дапсонов синдром). Иако су описани случајеви лепре отпорне на дапсон, резистенција је ниска и пацијенти реагују на уобичајене дозе лека.

Рифампин је први бактерицидни лек за лечење M. leprae. Међутим, веома је скуп за многе земље у развоју када се даје у препорученој дози: 600 мг орално једном дневно. Нежељени ефекти су повезани са прекидом лечења и укључују хепатотоксичност, симптоме сличне грипу и, ретко, тромбоцитопенију и бубрежну инсуфицијенцију.

Клофазимин има сличну активност као дапсон против M. leprae у дозама у распону од 50 мг орално једном дневно до 100 мг три пута недељно; 300 мг једном месечно је корисно 1 (X за превенцију реакција типа 2 и могуће типа 1 лепре. Нежељени ефекти укључују гастроинтестиналне сметње и црвенкасто-тамну дихромацију коже.

Лечење лепре се такође спроводи етионамидом у дозама од 250-500 мг орално једном дневно. Међутим, често може изазвати гастроинтестиналне сметње и дисфункцију јетре, посебно када се користи заједно са рифампином, и не препоручује се осим ако није могуће редовно праћење функције јетре.

Недавно је показано да три антибиотика, миноциклин (100 мг орално једном дневно), кларитромицин (500 мг орално два пута дневно) и офлоксацин (400 мг орално једном дневно), брзо убијају M. leprae и смањују инфилтрацију коже. Њихова комбинована бактерицидна активност против M. leprae је већа од активности дапсона, клофазимина и етионамида, али не и рифампицина. Само миноциклин има доказано безбедну употребу у дуготрајној терапији, што је неопходно код лепре.

Препоручене шеме

Иако је антимикробни третман лепре ефикасан, оптимални режими лечења нису познати. У Сједињеним Државама, тестирање осетљивости на лекове код мишева се често препоручује пацијентима са лепроматозном и граничном лепром.

СЗО препоручује комбиноване режиме лечења за све облике лепре. Лечење лепроматозне лепре захтева активније режиме и трајање него код туберкулоидне лепре. Код одраслих, СЗО препоручује дапсон 100 мг једном дневно, клофазимин 50 мг једном дневно + 300 мг једном месечно и рифампин 600 мг једном месечно током најмање 2 године или док биопсија коже не буде негативна (приближно 5 година). За туберкулоидну лепру без изолације ацилодезистентних бацила, СЗО препоручује дапсон 100 мг једном дневно и рифампин 600 мг једном месечно током 6 месеци. Многи аутори из Индије препоручују лечење дуже од 1 године.

У САД, лепроматозна лепра се лечи рифампином 600 мг једном дневно током 2-3 године + дапсоном 100 мг једном дневно доживотно. Туберкулоидна лепра се лечи дапсоном 100 мг једном дневно током 5 година.

Лепроматозне реакције

Пацијентима са првом врстом реакције (искључујући мање упале) даје се преднизолон 40-60 мг орално једном дневно, почевши са 10-15 мг једном дневно, а затим повећавајући дозу током неколико месеци. Мање упале коже се не лече.

У првој или другој епизоди погоршања лепрозног субакутног еритема нодозума, аспирин се може прописати у благим случајевима, а преднизолон 40-60 мг орално једном дневно током 1 недеље плус антимикробни лекови у тежим случајевима. Код рецидива, прописује се талидомид 100-300 мг орално једном дневно, али с обзиром на његову тератогеност, не треба га прописивати женама које могу затруднети. Нежељени ефекти укључују затвор, благу леукопенију и поспаност.

Превенција

БЦГ вакцина и дапсон имају ограничену ефикасност и не препоручују се за превенцију. Пошто је лепра минимално заразна, историјски коришћена изолација нема научну основу. Превенција лепре састоји се у избегавању директног контакта са секретима и ткивима заражених пацијената.

[ 18 ], [ 19 ]