Вишеструке ендокринопатије аутоимуне природе

У клиничкој пракси, највеће дијагностичке тешкоће представљају ендокрине болести са симптомима дисфункције неколико ендокриних жлезда. У већини случајева, клиничке карактеристике ове врсте се манифестују код хипоталамо-хипофизних поремећаја. Међутим, познати су ендокрини синдроми, али мало проучени, код којих су првенствено оштећене функције неколико периферних ендокриних жлезда. Најчешћи узрок такве патологије су аутоимуне лезије или тумори два или више периферних ендокриних органа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Обрасци

Тренутно су позната два главна имуно-ендокрина синдрома: тип I и тип II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Аутоимуни полигландуларни синдром типа I

Аутоимуни полигландуларни синдром типа I (АПГСИ) карактерише класична тријада: адренална инсуфицијенција комбинована са мукокутаном кандидијазом и хипопаратиреоидизмом. Болест је фамилијарна, али обично погађа једну генерацију, већину браће и сестара. Чешће се манифестује у детињству и позната је као јувенилна фамилијарна полиендокринопатија. Узрок болести није јасан. Аутозомно рецесивно наслеђивање је могуће.

Прва манифестација аутоимуног полигландуларног синдрома I обично је хронична мукокутана кандидијаза, најчешће у комбинацији са хипопаратиреоидизмом; знаци адреналне инсуфицијенције јављају се касније. Понекад прођу деценије између првих и наредних симптома болести код истог пацијента. Класична тријада болести је често праћена патологијом других органа и система. Око 2/3 пацијената са аутоимуним полигландуларним синдромом I пати од алопеције, око 1/3 - од синдрома малапсорпције, инсуфицијенције полних жлезда; нешто ређе имају хронични активни хепатитис, болест штитне жлезде, пернициозну анемију, а око 4% развија инсулин-зависни дијабетес мелитус.

Пацијенти често имају антиадренална и антипаратироидна антитела. Многи од њих имају преосетљивост на било које агенсе, неки имају селективну преосетљивост на гљивице, док се кандидијаза ретко примећује код пацијената са аутоимуним полигландуларним синдромом I који се развио у одраслом добу. Код одраслих најчешће прати имунолошке поремећаје изазване тимомом. Промене Т-лимфоцита су такође описане код пацијената са аутоимуним полигландуларним синдромом I.

Лечење адреналне инсуфицијенције и хипопаратиреоидизма описано је у одговарајућим поглављима. Кандидијаза се прилично успешно лечи кетоконазолом, али је за рехабилитацију потребна најмање 1 година. Међутим, прекид узимања лека, па чак и смањење дозе кетоконазола, често доводи до рецидива кандидијазе.

[ 11 ]

Аутоимуни полигландуларни синдром типа II

Аутоимуни полигландуларни синдром типа II је најчешћа варијанта аутоимуног полигландуларног синдрома, који карактерише оштећење 2 или више ендокриних органа са развојем адреналне инсуфицијенције, хипер- или примарног хипотиреоидизма, инсулин-зависног дијабетес мелитуса, примарног хипогонадизма, мијастеније и стеатореје. Ове манифестације су често праћене витилигом, алопецијом, пернициозном анемијом. Узроци аутоимуног полигландуларног синдрома типа II нису познати.

Међутим, ове болести увек откривају одређене имуногенетске и имунолошке манифестације повезане са патогенезом главних компоненти болести. Очигледно је да је њен окидач абнормална експресија антигена HLA система на ћелијским мембранама ендокриних жлезда. HLA-индукована предиспозиција за аутоимуни полигландуларни синдром остварује се под утицајем неких спољашњих фактора.

Све болести које се јављају у комбинацији код аутоимуног полигландуларног синдрома типа II повезане су углавном са антигеном хистокомпатибилности HLA-B8. Херитабилност болести је често повезана са преласком из генерације у генерацију заједничког хаплотипа HLA-AI, B8. Чак и код пацијената са симптомима дисфункције 1-2 ендокрине жлезде, у крви се могу открити органоспецифична антитела, укључујући и она на антигене оних органа који су укључени у патолошки процес, али се његове клиничке манифестације не откривају.

Микроскопским прегледом ових органа открива се масивна лимфоидна инфилтрација са формирањем лимфоидних фоликула. Долази до значајне замене паренхима органа лимфоидним ткивом, након чега следи фиброза и атрофија органа. У приближно 3-5% случајева, у штитној жлезди се не развија аутоимуни тиреоидитис већ нека друга аутоимуна патологија: Грејвсова болест са клиничком сликом тиреотоксикозе и карактеристичном патологијом у штитној жлезди са мањом лимфоидном инфилтрацијом. У крви ових пацијената налазе се антитела која стимулишу штитну жлезду.

Најчешћа варијанта аутоимуног полигландуларног синдрома типа II је Шмитов синдром, код кога су надбубрежне жлезде и штитна жлезда погођене аутоимуним процесом; код њега се развија аутоимуни тироидитис. Главне клиничке манифестације синдрома су симптоми хроничне инсуфицијенције надбубрежне коре и хипотиреозе, иако у неким случајевима функција жлезде није нарушена, посебно у раним фазама болести.

Хипотиреоза код ових пацијената може бити латентна. Код 30% пацијената, синдром је комбинован са инсулин-зависним дијабетес мелитусом, код 38% се детектују антитела на микрозоме штитне жлезде, код 11% - на тиреоглобулин, код 7% - на ћелије острваца, а код 17% - на ћелије које производе стероиде. Наведена антитела могу се детектовати код рођака пацијената чак и у одсуству клиничких манифестација болести. Такође могу имати антипаријетална антитела.

Аутоимуни полигландуларни синдром II често је праћен атрофијом оптичког нерва, липодистрофијом, аутоимуном тромбоцитопеничном пурпуром, идиопатским дијабетес инсипидусом са аутоантителима на ћелије које производе вазопресин, синдромом вишеструких ендокриних тумора, хипофизитисом, псеудолимфомом, изолованим недостатком АЦТХ, туморима хипофизе, склередемом.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагностика вишеструке ендокринопатије аутоимуне природе.

Да би се дијагностиковала болест, посебно код особа са оштећењем само једног ендокриног органа, као што су надбубрежне жлезде, потребно је одредити садржај Т4 _и ТСХ у крви, ниво глукозе на празан стомак; обратити пажњу на присуство знакова пернициозне анемије, гонадне инсуфицијенције и других ендокриних симптома.

Скрининг породица са пацијентима са аутоимуним полигландуларним синдромом типа II се спроводи међу њеним члановима старости од 20 до 60 година сваких 3-5 година; прегледају се на знаке болести. Поред тога, одређују се глукоза на празан стомак, антитела на цитоплазму ћелија острваца, нивои Т4 и ТСХ _у крви и ниво излучивања 17-кето- и 17-оксикортикостероида урином под базалним условима и под условима АЦТХ теста.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Третман вишеструке ендокринопатије аутоимуне природе.

Лечење синдрома је сложено и своди се на лечење његових саставних болести. Његове методе су описане у одговарајућим поглављима. Треба напоменути да терапија адреналне инсуфицијенције кортикостероидима може бити праћена побољшањем функционалних поремећаја изазваних аутоимуним тиреоидитисом. Ове карактеристике тока комбинованих аутоимуних болести ендокриних органа омогућавају разликовање, на пример, Шмитовог синдрома од Адисонове болести са секундарним смањењем функције штитне жлезде. Занимљиво је напоменути да се у неким случајевима Адисонове болести туберкулозне етиологије, лимфоматозни тиреоидитис развија у штитној жлезди, а напротив, код Хашимотове гушавости, надбубрежне жлезде су прилично ретко погођене аутоимуним процесом.

Такође је неопходно запамтити да смањење потребе за инсулином код пацијената са инсулин-зависним дијабетес мелитусом може бити прва манифестација адреналне инсуфицијенције чак и пре манифестације електролитских поремећаја и појаве хиперпигментације. Дијабетес мелитус код аутоимуног полигландуларног синдрома II често захтева имунотерапију. Међутим, могући су и нежељени ефекти. Тако, циклоспорин изазива нефротоксикозу, хепатотоксикозу, смањен ниво хемоглобина, хирзутизам, хипертрофију гингиве и развој лимфома. Антилимфоцитни глобулин изазива анафилаксију, повишену телесну температуру, кожне осипе, пролазну, благу тромбоцитопенију итд. Цитотоксични агенси и азатиаприн доприносе инхибицији мијелопоезе и развоју малигних неоплазми.

Синдроми полигландуларне инсуфицијенције укључују комбинацију као што су псеудохипопаратиреоидизам и изоловани ТХТ дефицит, чији узрок није јасан; ова повезаност је очигледно генетског порекла. Друга комбинација болести (дијабетес мелитус и дијабетес инсипидус, атрофија оптичког живца) сматра се генетском аномалијом са аутозомно рецесивним наслеђивањем. Полигландуларна инсуфицијенција може се развити код хемохроматозе, када се таложење гвожђа примећује не само у панкреасу, јетри, кожи, као код класичне верзије хемохроматозе, већ и у паренхиматозним ћелијама штитне и паратироидних жлезда, хипофизе и надбубрежних жлезда.

„Бронзани“ дијабетес, често примећен код хемохроматозе, узрокован је не само таложењем гвожђа у кожи, већ и истовременим хипокортицизмом. Губитак функције многих ендокриних жлезда може бити резултат лезија хипофизе, надбубрежних жлезда, штитне жлезде и других ендокриних органа гигантоцелуларном грануломатозом непознате етиологије (нетуберкулозном, несаркоидозном, нефилитичком). Најчешће се развија код жена старости 45-60 година. Аутоимуна природа процеса се не може искључити, пошто су лимфоидни елементи стална компонента гранулома.