Урогенитални поремећаји у менопаузи

Урогенитални поремећаји у климактеричном периоду су симптоматски комплекс секундарних компликација повезаних са развојем атрофичних и дистрофичних процеса у естроген-зависним ткивима и структурама доње трећине генитоуринарног тракта: бешике, уретре, вагине, лигаментног апарата мале карлице и мишића карличног дна.

Епидемиологија

Урогенитални поремећаји се јављају код 30% жена до 55. године и код 75% до 70. године.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза

Неопходно је испитати све жене у климактеричном периоду на присуство урогениталне атрофије, јер се патогенеза урогениталних поремећаја заснива на недостатку полних хормона.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми урогениталне поремећаје у менопаузи

Симптоми поремећаја уринарног тракта који погоршавају квалитет живота жена сматрају се урогениталним поремећајима у климактеричном периоду ако се јављају истовремено са почетком менопаузе.

• Синдром ургентног мокрења у менопаузи је комбинација честог дневног и ноћног мокрења, императивног нагона за мокрењем са или без уринарне инконтиненције на позадини вагиналне атрофије.
• Стресна уринарна инконтиненција (уринарна инконтиненција услед стреса) је невољно губљење урина повезано са физичким напором, потврђено објективним прегледом и које изазива социјалне или хигијенске проблеме.

Клинички, урогениталне поремећаје карактеришу вагинални и генитоуринарни (поремећаји мокрења) симптоми.

Вагинални симптоми:

• сувоћа, свраб и пецкање у вагини;
• диспареунија (бол током сексуалног односа);
• понављајући вагинални исцедак;
• контактно крварење;
• пролапс предњег и/или задњег зида вагине.

Поремећаји мокрења:

• полакиурија (често мокрење - више од 6 пута дневно);
• ноктурија (свако буђење ноћу ради мокрења без превласти ноћне диурезе над дневном);
• цисталгија (често болно мокрење у одсуству објективних знакова оштећења бешике);
• стресна уринарна инконтиненција;
• императивна потреба за мокрењем са или без цурења урина.

Обрасци

Урогенитални поремећаји се класификују према тежини.

• Благ степен: симптоми вагиналне атрофије комбиновани су са полакиуријом, ноктуријом и цисталгијом.
• Умерено: симптоми вагиналне и цистоуретралне атрофије праћени су стресном уринарном инконтиненцијом.
• Тешке облике карактерише комбинација симптома вагиналне и цистоуретралне атрофије, стресне уринарне инконтиненције и/или синдрома ургентне уринарне дисфункције.

[ 11 ], [ 12 ]

Дијагностика урогениталне поремећаје у менопаузи

• Вагинални pH: варира између 6,0 и 7,0.
• Колпоскопија: проређивање вагиналне слузокоже са неравномерним слабим бојењем Луголовим раствором, опсежна капиларна мрежа у субмукозном слоју.
• Индекс вагиналног здравља од 1 до 4.
• Свеобухватни микробиолошки преглед (културолошка дијагностика и микроскопија брисева вагиналног исцедка обојених по Граму). Током културолошког прегледа одређује се врста и квантитативни састав вагиналне микрофлоре, током микроскопског прегледа врши се процена према следећим критеријумима:
  • стање вагиналног епитела;
  • присуство леукоцитарне реакције;
  • састав вагиналне микрофлоре (квалитативне и квантитативне карактеристике морфолошких типова бактерија).
• Магнетна резонанца.

Ако су присутни симптоми цистоуретралне атрофије, додатно је потребно проценити:

• дневници мокрења (учесталост дневног и ноћног мокрења, губитак урина приликом напрезања и/или хитног мокрења);
• подаци из свеобухватне уродинамске студије (физиолошки и максимални волумен бешике, максимална брзина протока урина, максимални уретрални отпор, индекс уретралног отпора, присуство или одсуство наглог повећања уретралног и/или детрузорског притиска). За процену интензитета урогениталних поремећаја препоручује се коришћење 5-степене скале Д. Барлоуа (1997):
  • 1 бод - мањи поремећаји који не утичу на свакодневни живот;
  • 2 поена - нелагодност која периодично утиче на свакодневни живот;
  • 3 поена - тешки рекурентни поремећаји који утичу на свакодневни живот;
  • 4 поена - тешки поремећаји који утичу на свакодневни живот из дана у дан;
  • 5 поена - изузетно тешки поремећаји који стално утичу на свакодневни живот.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза урогениталних поремећаја се спроводи са следећим болестима:

• специфични и неспецифични вагинитис;
• циститис;
• болести које доводе до поремећаја инервације бешике;
• дијабетес мелитус;
• енцефалопатија различитог порекла;
• болести или повреде кичме и/или кичмене мождине;
• Алцхајмерова болест;
• Паркинсонова болест;
• цереброваскуларни инцидент.

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Уролог: знаци хроничног циститиса, епизоде задржавања урина.
• Неуролог: болести централног и/или периферног нервног система.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Третман урогениталне поремећаје у менопаузи

Циљеви терапије су смањење симптома вагиналне и цистоуретралне атрофије како би се побољшао квалитет живота жена у климактеричном периоду.

Индикације за хоспитализацију

Пацијентима са стресном уринарном инконтиненцијом је индицирана хоспитализација ради хируршког лечења.

Лечење без лекова

Коришћење биофидбека и електричне стимулације мишића карличног дна.

Терапија лековима

У случају урогениталних поремећаја, спроводи се патогенетска системска и/или локална хормонска терапија замене. Шеме системске ХРТ су детаљно описане горе.

Локална терапија се спроводи ако пацијент не жели да прима системску терапију или ако постоје контраиндикације за системску терапију.

Комбинована (системска и локална) терапија је индикована када системска терапија није довољно ефикасна.

У присуству синдрома императивног поремећаја мокрења, користе се додатни лекови који имају антиспазмодични ефекат на детрузор, чиме се нормализује тонус бешике и уретре.

• М-антихолинергици:
  • оксибутинин 5 мг 1-3 пута дневно орално пре оброка, или
  • толтеродин 2 мг 2 пута дневно, или
  • троспијум хлорид 5-15 мг у 2-3 дозе.
• α-блокатори (за инфравезикалну опструкцију):
  • тамсулозин 0,4 мг једном дневно орално после доручка, или
  • теразозин 1–10 мг једном дневно орално пре спавања (почните узимање лека са 1 мг/дан и постепено повећавајте дозу до жељеног резултата, али не више од 10 мг дневно под контролом крвног притиска).
• α1-адренергички агонисти повећавају тонус уретре и врата бешике и користе се у лечењу стресне уринарне инконтиненције:
  • мидодрин 2,5 мг 2 пута дневно орално, курс 1-2 месеца.
• М-холиномиметици повећавају тонус детрузора, прописују се за хипо- и атонију бешике:
  • дистигмин бромид 5-10 мг једном дневно ујутру орално 30 минута пре оброка. Трајање терапије се одређује индивидуално.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Хируршко лечење

У случају стресне уринарне инконтиненције, индиковано је хируршко лечење. Најрационалнија и минимално инвазивна је TVT или TVT-O операција (примена слободне синтетичке петље испод средње трећине уретре путем вагиналног приступа) или увођење DAM(+) гела у парауретрални простор.

Превенција

• Одржавање здравог начина живота.
• Коришћење биофидбека и електричне стимулације мишића карличног дна.
• Употреба хормонске терапије замене са почетком перименопаузе.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Прогноза

Прогноза је повољна.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]