Уринарна инконтиненција код жена

Често је пролапс гениталних органа праћен стресном уринарном инконтиненцијом (СУИ) и цистоцелом. Главни узрок цистоцеле је слабљење пубоцервикалне фасције, дивергенција кардиналних лигамената и дефект самог детрузорног мишића. Формирање цистоцеле прати пролапс предњег вагиналног зида, уретровезикалног сегмента и, сходно томе, поремећаји мокрења.

Уринарна инконтиненција је патолошко стање у којем се губи вољна контрола над чином мокрења и јавља се притужба на свако нехотично цурење урина.

Епидемиологија

Стидљивост жена и став према проблему као саставном знаку старења доводе до чињенице да бројке не одражавају преваленцију болести, али треба напоменути да је 50% жена старости од 45 до 60 година икада приметило невољну уринарну инконтиненцију. У студији спроведеној у САД, од 2000 жена старијих од 65 година, хитно мокрење се јавило код 36% испитаница. Према Д. Ју. Пушкару (1996), преваленција уринарне инконтиненције међу женама је 36,8%, према И.А. Аполихиној (2006) - 33,6%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Узроци уринарна инконтиненција код жена

Водећи узрок уринарне инконтиненције сматра се порођај: стресна уринарна инконтиненција се примећује код 21% жена након спонтаног порођаја и код 34% након употребе патолошких акушерских пинцета.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

Сада је доказано да патолошки порођај игра главну улогу у развоју ове болести. Невољно цурење урина често се јавља након тешког порођаја, који је био продужен или праћен акушерским операцијама. Стални пратилац патолошког порођаја је траума међице и карличног дна. Међутим, појава уринарне инконтиненције код жена које нису рађале, а које нису ни имале сексуалне односе, натерала нас је да преиспитамо питања патогенезе. Бројне студије су показале да је уринарна инконтиненција праћена израженим поремећајем оклузалног апарата врата бешике, променама у његовом облику, покретљивости и оси „бешика-уретра“. С. Раз сматра да уринарну инконтиненцију треба поделити на два главна типа:

• болест повезана са дислокацијом и слабљењем лигаментног апарата непромењене уретре и уретровезикалног сегмента, која се назива анатомска уринарна инконтиненција;
• болест повезана са променама у самој уретри и сфинктерском апарату, што доводи до поремећаја функције сфинктерског апарата.

Стресна уринарна инконтиненција је комбинована са гениталним пролапсом у 82% случајева, мешовита инконтиненција - у 100%.

Позитиван градијент уретралног притиска (притисак у уретри превазилази интравезикални притисак) сматра се условом за задржавање урина. У случају уринарне инконтиненције и уринарне дисфункције, овај градијент постаје негативан.

Болест напредује под утицајем физичке активности и хормонских поремећаја (смањење концентрације естрогена током менопаузе, а код жена репродуктивног доба значајну улогу играју флуктуације у односу полних и глукокортикоидних хормона и њихов индиректни ефекат на α- и β-адренорецепторе). Дисплазија везивног ткива игра важну улогу.

У генези гениталног пролапса и уринарне инконтиненције, одлучујућу улогу игра не само укупан број порођаја, већ и особености њиховог тока. Тако, чак и након неусложњених порођаја, код 20% жена долази до успоравања дисталне проводљивости у пудендалним живцима (у 15% случајева - пролазно). То даје основу за претпоставку да је током порођаја оштећен лумбосакрални плексус, што резултира парализом обтураторног, феморалног и ишијадичког живца и, као последица тога, инконтиненцијом урина и столице. Штавише, инконтиненција урина и столице након нормалних порођаја објашњава се истезањем мишића или оштећењем перинеалних ткива услед поремећаја инервације мишића сфинктера карличног дна.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Обрасци

Ј. Г. Стронглаивас и Е. Џ. Мекгвајер су 1988. године развили класификацију која је од тада претрпела бројне допуне и измене. Ову класификацију препоручује за употребу Међународно друштво за континенцију (ICS) и она је општеприхваћена.

Међународна класификација уринарне инконтиненције

• Тип 0. У мировању, дно бешике је изнад пубичне симфизе. Приликом кашљања у стојећем положају одређује се благо окретање и дислокација уретре и дна бешике. Када се отвори њен врат, не примећује се спонтано ослобађање урина.
• Тип 1. У мировању, дно бешике је изнад пубичне симфизе. При напрезању, дно бешике се спушта за приближно 1 цм, а када се врат бешике и уретра отворе, урин нехотично цури. Цистоцела се можда неће открити.
• Тип 2а. У мировању, дно бешике је у висини горње ивице пубичне симфизе. Приликом кашљања долази до значајног спуштања бешике и уретре испод пубичне симфизе. Широким отварањем уретре примећује се спонтано ослобађање урина. Утврђује се цистоцела.
• Тип 26. У мировању, дно бешике је испод пубичне симфизе. Приликом кашљања утврђује се значајан пролапс бешике и уретре, што је праћено израженим спонтаним ослобађањем урина. Утврђује се цистоуретроцела.
• Тип 3. У мировању, фундус бешике је мало испод горње ивице пубичне симфизе. Врат бешике и проксимални део уретре су отворени у мировању у одсуству контракција детрузора. Спонтано цурење урина се примећује због благог повећања интравезикалног притиска. Уринарна инконтиненција се јавља са губитком анатомске конфигурације задњег везикоуретералног угла.

Као што се може видети из дате класификације, код уринарне инконтиненције типова 0, 1 и 2 долази до дислокације нормалног уретровезикалног сегмента и проксималног дела уретре, што је често праћено развојем цистоцеле или је њена последица. Ове врсте уринарне инконтиненције називају се анатомска инконтиненција.

Код инконтиненције типа 3, уретра и врат бешике више не функционишу као сфинктер и чешће су представљени крутом цевчицом и цикатрично измењеним уретровезикалним сегментом.

Употреба ове класификације омогућава стандардизацију приступа таквим пацијентима и оптимизацију избора тактике лечења. Пацијентима са уринарном инконтиненцијом типа 3 потребно је формирање додатне потпоре за уретру и врат бешике, као и стварање пасивне ретенције урина компресијом уретре, пошто је функција сфинктера код ових пацијената потпуно изгубљена.

Уринарна инконтиненција се дели на истинску и лажну.

• Лажна уринарна инконтиненција је невољно ослобађање урина без потребе за мокрењем, што може бити повезано са урођеним или стеченим дефектима уретера, уретре и бешике (екстрофија бешике, одсуство њеног предњег зида, тотална еписпадија уретре итд.).
• Класификација праве уринарне инконтиненције према дефиницији Међународног друштва за континенцију ICS (2002) представљена је на следећи начин.
  • Стресна уринарна инконтиненција, или стресна уринарна инконтиненција (СУИ), је жалба на нехотично цурење урина приликом напрезања, кијања или кашљања.
  • Ургентна уринарна инконтиненција је невољно цурење урина које се јавља одмах након изненадне, јаке потребе за мокрењем.
  • Мешовита уринарна инконтиненција је комбинација стресне и ургентне уринарне инконтиненције.
  • Енуреза је свако нехотично губљење урина.
  • Ноћна енуреза - жалбе на губитак урина током спавања.
  • Преливна уринарна инконтиненција (парадоксална ишурија).
  • Екстрауретрална уринарна инконтиненција је ослобађање урина ван уретре (типично за разне урогениталне фистуле).

Преактивна бешика (ПБ) је клинички синдром који карактерише низ симптома: често мокрење (више од 8 пута дневно), императивни позиви са (или без) императивне уринарне инконтиненције, ноктурија. Ургентна уринарна инконтиненција се сматра манифестацијом прекомерно активне бешике.

Ургентна уринарна инконтиненција је невољно цурење урина услед изненадне, јаке потребе за мокрењем, узроковане невољном контракцијом детрузора током фазе пуњења бешике. Прекомерна активност детрузора може бити последица неурогених узрока и идиопатских узрока, када неурогена патологија није утврђена, као и комбинације оба.

• Идиопатски узроци укључују: промене детрузора повезане са старењем, миогене и сензорне поремећаје и анатомске промене у положају уретре и бешике.
• Неурогени узроци су резултат супрасакралног и супраспиналног оштећења: последице поремећаја циркулације и оштећења мозга и кичмене мождине, Паркинсонове болести, мултипле склерозе и других неуролошких болести које доводе до оштећене инервације детрузора.

Класификације које разматрају симптоме хитне помоћи из позиције лекара и пацијента, које су предложили А. Боуден и Р. Фриман 2003. године.

Скала за процену тежине клиничких манифестација императивних симптома:

• 0 - нема хитности;
• 1 - благ;
• 2 - просечан степен;
• 3 - тежак степен.

Класификација Р. Фримана:

• Обично не могу да задржим урин;
• Задржавам урин ако одмах одем у тоалет;
• Могу да „завршим говор“ и одем у тоалет.

Ова скала се активно користи за процену симптома прекомерне активности детрузора. Симптоми прекомерне активности бешике и ургентне инконтиненције морају се разликовати од стресне уринарне инконтиненције, уролитијазе, рака бешике и интерстицијалног циститиса.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Дијагностика уринарна инконтиненција код жена

Сврха дијагностичких мера је утврђивање облика уринарне инконтиненције, одређивање тежине патолошког процеса, процена функционалног стања доњих уринарних путева, идентификација могућих узрока инконтиненције и избор методе корекције. Потребно је фокусирати се на могућу везу између појаве и повећања симптома инконтиненције током перименопаузе.

Преглед пацијената са уринарном инконтиненцијом спроводи се у 3 фазе.

Фаза I - клинички преглед

Најчешће се НМПН налази код пацијената са гениталним пролапсом, па је посебно важно проценити гинеколошки статус у првој фази: преглед пацијента у гинеколошкој столици, када је могуће идентификовати присуство пролапса и испадања унутрашњих гениталних органа, проценити покретљивост врата бешике током теста кашља или напрезања (Валсалва тест), стање коже перинеума и вагиналне слузокоже.

Приликом прикупљања анамнезе, посебну пажњу треба посветити идентификацији фактора ризика: порођај, посебно патолошки или вишеструки, тежак физички рад, гојазност, проширене вене, спланхноптоза, соматска патологија праћена повећаним интраабдоминалним притиском (хронични кашаљ, затвор итд.), претходне хируршке интервенције на карличним органима, неуролошка патологија.

Клинички преглед пацијената са инконтиненцијом нужно мора да обухвати лабораторијске методе испитивања (пре свега клиничку анализу урина и уринокултуру на флору).

Пацијенткињу треба замолити да води дневник мокрења током 2 дана, где бележи количину урина ослобођеног по мокрењу, учесталост мокрења током 24 сата, бележи све епизоде уринарне инконтиненције, број коришћених уложака и физичку активност. Дневник мокрења омогућава процену мокрења у окружењу које је пацијенткињи познато, а попуњавање током неколико дана пружа објективнију процену.

За диференцијалну дијагнозу стресне и ургентне уринарне инконтиненције, неопходно је користити специјализовани упитник П. Абрамса, А.Ј. Вајна (1998) за пацијенте са поремећајима мокрења.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Функционални тестови

Омогућава визуелну потврду уринарне инконтиненције.

Тест кашља: пацијент са пуном бешиком (150-200 мл) у гинеколошкој столици се замоли да кашље: три удисаја кашља 3-4 пута, између серија удисаја кашља пун удах. Тест је позитиван ако током кашљања цури урин. Овај тест је добио ширу примену у клиничкој пракси. Доказана је веза између позитивног теста кашља и неспособности унутрашњег уретралног сфинктера. Ако током кашљања не цури урин, пацијента не треба приморавати да понавља тест, већ треба обавити друге тестове.

Валсалвин тест или тест напрезања: жена са пуном бешиком у гинеколошкој столици се замоли да дубоко удахне и, без испуштања ваздуха, напреже се: код уринарне инконтиненције, урин се појављује из спољашњег отвора уретре под напрезањем. Природа губитка урина из уретре се визуелно бележи и пажљиво упоређује са силом и временом напрезања. Код пацијената са гениталним пролапсом, тест кашља и Валсалвин тест се изводе са баријером. Као баријера се користи задња кашичица Симпсовог спекулума.

Једночасовни тест улошка (60-минутни тест корацима): Прво се одређује почетна тежина улошка. Пацијент затим пије 500 мл воде и наизменично обавља различите врсте физичке активности (ходање, подизање предмета са пода, кашљање, пењање и силажење степеницама) током једног сата. Након 1 сата, уложак се мери и подаци се интерпретирају:

• повећање тежине улошка за мање од 2 г - нема уринарне инконтиненције (стадијум I);
• повећање за 2–10 г - губитак урина од слабог до умереног (стадијум II);
• повећање за 10–50 г - тежак губитак урина (стадијум III);
• повећање телесне тежине од више од 50 г - веома јак губитак урина (стадијум IV).

Тест са тампонским апликатором уметнутим у вагину у пределу врата бешике. Резултати се процењују у одсуству цурења урина током провокативних тестова са уметнутим апликатором.

„Стоп тест“: од пацијенткиње се тражи да мокри са бешиком напуњеном са 250-350 мл стерилног 0,9% раствора натријум хлорида. Чим се појави млаз „урина“, након највише 1-2 секунде, од пацијенткиње се тражи да престане са мокрењем. Мери се запремина излученог урина. Затим се од пацијенткиње тражи да заврши са мокрењем и поново се мери количина излученог „урина“. У овој модификацији „стоп теста“ могуће је проценити: стварну ефикасност инхибиторних механизама - ако више од 2/3 убризгане течности остане у бешици, онда они функционишу нормално, ако мање од 1/3 - 1/2, онда споро, ако „урин“ остане у бешици <1/3 убризгане запремине, онда су механизми који инхибирају чин мокрења практично оштећени. Потпуно одсуство инхибиторних рефлекса манифестује се у чињеници да жена није у стању да заустави започети чин мокрења. Способност спонтаног прекида чина мокрења омогућава нам да проценимо контрактилни капацитет попречно-пругастих мишића карличног дна, који учествују у формирању сфинктерског система бешике и уретре (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus и m. levator ani), као и стање сфинктерског апарата бешике. „Стоп тест“ може указивати не само на немогућност сфинктера да се добровољно контрахује, већ и на немогућност преактивног детрузора да задржи одређену запремину урина.

Фаза II - ултразвук

Ултразвучни преглед (УЗ) који се изводи кроз перинеални или вагинални приступ омогућава добијање података који одговарају клиничким подацима и, у већини случајева, ограничава употребу радиолошких прегледа, посебно уретроцистографије.

Дијагностичке могућности трансвагиналне ултрасонографије су прилично високе и имају независну вредност за прецизирање дислокације уретровезикалног сегмента и дијагностиковање инсуфицијенције сфинктера код пацијената са стресном инконтиненцијом. Перинеалним скенирањем могуће је одредити локализацију дна бешике, његов однос према горњој ивици пубиса, измерити дужину и пречник уретре дуж целе њене дужине, задњи уретровезикални угао (β) и угао између уретре и вертикалне осе тела (α), проценити конфигурацију врата бешике, уретру, положај врата бешике у односу на симфизу.

Тродимензионалном реконструкцијом ултразвучне слике могуће је проценити стање унутрашње површине слузокоже, пречник и површину попречног пресека уретре у попречним пресецима у горњој, средњој и доњој трећини уретре, испитати врат бешике „изнутра“ и визуализовати унутрашњи „сфинктер“ бешике.

Стресна уринарна инконтиненција код дводимензионалног скенирања манифестује се ултразвучним симптомским комплексом: дислокацијом и патолошком покретљивошћу уретровезикалног сегмента, што се најдемонстративније манифестује ротацијом угла одступања уретре од вертикалне осе (α) - 200 или више и задњег уретровезикалног угла (β) током теста напрезања; смањењем анатомске дужине уретре, проширењем уретре у проксималном и средњем делу, повећањем растојања од врата бешике до пубиса у мировању и током Валсалвиног теста.

Карактеристични знаци инсуфицијенције сфинктера код тродимензионалне реконструкције: пречник попречног пресека уретре је већи од 1 цм у проксималном делу, смањење ширине мишићног сфинктера на 0,49 цм или мање, деформација уретралног сфинктера, однос нумеричких вредности површине попречног пресека уретре и ширине сфинктера је већи од 0,74 цм. Карактеристична је и слика левкасте деформације уретровезикалног сегмента са минимално израженим сфинктером, са максималним односом површине попречног пресека уретре и ширине сфинктера (до 13 са нормом од 0,4–0,7).

Фаза III - уродинамичка студија

Индикације за свеобухватну уродинамичку студију (СУС): присуство симптома ургентне уринарне инконтиненције, сумња на комбиновану природу поремећаја, недостатак ефекта терапије, неслагање између клиничких симптома и резултата студија, присуство опструктивних симптома, присуство неуролошке патологије, уринарна дисфункција која се јавила код жена након операције на карличним органима, „рецидиви“ уринарне инконтиненције након антистрес операција, предложено хируршко лечење уринарне инконтиненције.

КУДИ се сматра алтернативном методом за дијагностиковање уретралне нестабилности и прекомерне активности детрузора, што омогућава развој исправне тактике лечења и избегавање непотребних хируршких интервенција код пацијената са прекомерно активном бешиком.

Уродинамски преглед обухвата урофлоуметрију, цистометрију и профилометрију.

Урофлоуметрија је мерење запремине урина излученог по јединици времена, обично изражено у мл/с, јефтина и неинвазивна метода испитивања, која је вредан скрининг тест за дијагнозу дисфункције мокрења. Урофлоуметрија треба да се изводи као преглед прве линије. Може се комбиновати са истовременим снимањем притиска бешике, детрузора, абдоминалног притиска, електромиографијом сфинктера и регистрацијом цистоуретрограма.

Цистометрија је снимање односа између запремине бешике и притиска у њој током њеног пуњења. Метода пружа информације о адаптацији бешике на повећање њене запремине, као и о контроли рефлекса мокрења од стране централног нервног система.

Профил уретралног притиска нам омогућава да проценимо функције уретре. Функција задржавања урина је последица чињенице да притисак у уретри у сваком тренутку премашује притисак у бешици. Профил уретралног притиска је графички израз притиска унутар уретре у узастопним тачкама дуж њене дужине.

Додатне методе истраживања

Цистоскопија је индикована да би се искључиле инфламаторне и неопластичне лезије бешике.

Пре почетне фазе прегледа, сви пацијенти се подвргавају општој анализи урина и крви и стандардном биохемијском тесту серума крви. Уколико се открију знаци уринарне инфекције или еритроцитурије, преглед се допуњава бактериолошким тестом урина и нистоуретроскопијом како би се искључиле неоплазме бешике. Уколико се открију знаци уринарне инфекције, прва фаза је њено лечење. Правилно спроведено истраживање пацијента је од великог значаја за идентификацију различитих облика уринарне инконтиненције.

Вагинални преглед код пацијената са уринарном инконтиненцијом нам омогућава да утврдимо:

• величина вагине, стање слузокоже и природа секрета (макроскопски знаци колпитиса или атрофичне промене слузокоже);
• присуство цикатрицијалне деформације вагине и уретре (као резултат претходних операција или радиотерапије);
• величина предњег вагиналног форникса;
• положај уретре и врата бешике;
• присуство и облик цистоцеле и уретроцеле;
• положај грлића материце и тела материце;
• присуство хипермобилности врата бешике и проксималног дела уретре током напрезања (индиректни знаци инсуфицијенције сфинктера чак и у одсуству нехотичног цурења урина током кашљања или напрезања);
• невољно цурење урина приликом кашљања или напрезања.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Третман уринарна инконтиненција код жена

Постоје бројне методе за лечење стресне уринарне инконтиненције, које се тренутно могу поделити у две велике групе: конзервативне и хируршке.

Преференција за једну или другу методу лечења одређује се узроком болести, насталим анатомским поремећајима и степеном уринарне инконтиненције.

Конзервативне методе:

• вежбе за јачање мишића карличног дна;
• терапија естрогеном;
• алфа-симпатомиметици;
• песари;
• уклоњиви уретрални обтуратори,

Хируршке методе:

• супрапубични приступ:
• Маршал-Марчетијев-Кранцова операција;
• Операција Црква;
• вагинални приступ:
• Фигурновљева операција;
• Суспензија врата бешике Раз;
• суспензија игле према Стејмију;
• Гунесова суспензија игле;
• суспензија игле према Пирију;
• слинг предњег вагиналног зида;
• ТВТ (операција вагиналне траке без напетости);
• лапароскопска суспензија.

Код пацијената са уринарном инконтиненцијом типа 2, главни циљ хируршког лечења је враћање нормалног анатомског положаја органа померањем и фиксирањем уретровезикалног сегмента у нормалан топографско-анатомски положај.

Пацијентима са уринарном инконтиненцијом типа 3 потребна је додатна подршка за уретру и врат бешике, као и пасивно задржавање урина компресијом уретре, јер је функција сфинктера код ових пацијената потпуно изгубљена.

У случају инсуфицијенције сфинктерског апарата мокраћне бешике, тренутно се користе следеће врсте хируршких интервенција:

• слинг операције са режњевима са предњег вагиналног зида;
• фасцијалне траке (ауто- или вештачке);
• убризгавање супстанце (колаген, аутофат, тефлон);
• вештачки сфинктери.

Суштина свих слинг интервенција је стварање поузданог „механизму затварања“ који не подразумева рестаурацију оштећеног сфинктерског апарата, већ доводи до такозваног пасивног задржавања урина компресијом уретре. Формирање слинга (петље) око врата бешике и проксималног дела уретре такође враћа њихов нормалан анатомски положај. Током ових операција, уретра се продужава, коригује се задњи везикоуретерални угао, смањује се угао нагиба уретре према пубичној симфизи уз истовремено подизање врата бешике.

Лечење прекомерно активне бешике

Циљ лечења је смањење учесталости мокрења, повећање интервала између мокрења, повећање капацитета бешике и побољшање квалитета живота.

Главна метода лечења прекомерно активне бешике сматра се лечењем антихолинергичким лековима, лековима мешовитог дејства, антагонистима α-адренергичких рецептора, антидепресивима (трицикличним или инхибиторима поновног преузимања серотонина и норепинефрина). Најпознатији лекови су: оксибутинин, толтеродин, троспијум хлорид.

Антихолинергички лекови блокирају мускаринске холинергичке рецепторе у детрузору, спречавајући и значајно смањујући ефекат ацетилхолина на детрузор. Овај механизам доводи до смањења учесталости контракција детрузора током његове хиперактивности. Тренутно је познато пет врста мускаринских рецептора (М1–М5), од којих су два локализована у детрузору: М2 и М3.

Толтеродин је конкурентни антагонист мускаринских рецептора са високом селективношћу за рецепторе бешике у односу на рецепторе пљувачних жлезда. Добра подношљивост лека омогућава његову дуготрајну употребу код жена свих старосних група. Детруситол се прописује у дози од 2 мг два пута дневно.

Троспијум хлорид је антихолинергички лек, који је кватернарна амонијум база, која има опуштајући ефекат на глатке мишиће детрузора бешике, како због антихолинергичког ефекта, тако и због директног антиспазмодичног ефекта услед смањења тонуса глатких мишића бешике. Механизам деловања овог лека је конкурентна инхибиција ацетилхолина на рецепторе постсинаптичких мембрана глатких мишића. Лек има ганглиоблокирајућу активност. Активна супстанца лека - троспијум хлорид (кватернарна амонијум база) је хидрофилнија од терцијарних једињења. Стога, лек практично не продире кроз крвно-мождану баријеру, што доприноси његовој бољој подношљивости, осигуравајући одсуство нежељених ефеката. Лек се прописује 5-15 мг 2-3 пута дневно.

Оксибутинин је лек са комбинованим механизмом деловања, јер поред антихолинергичке активности има антиспазмодично и локално анестетичко дејство. Лек има изражену ефикасност против свих симптома прекомерне активне бешике и прописује се у дози од 2,5-5 мг 2-3 пута дневно. Као и други антихолинергички лекови, оксибутинин може изазвати нежељене ефекте повезане са блокадом М-холинергичких рецептора у различитим органима; најчешћи од њих су сува уста, затвор, тахикардија. Елиминација или смањење тежине ових последњих може се постићи индивидуалним одабиром дозе.

Алфа-блокатори су индиковани за инфравезикалну опструкцију и уретралну нестабилност:

• тамсулозин 0,4 мг једном дневно ујутру;
• теразозин у дози од 1–10 мг 1–2 пута дневно (максимална доза 10 мг/дан);
• празосин 0,5–1 мг 1–2 пута дневно;
• алфузозин 5 мг једном дневно после оброка.

Трициклични антидепресиви: имипрамин 25 мг 1-2 пута дневно.

Селективни инхибитори поновног преузимања серотонина:

• циталопрам у дози од 20 мг једном ноћу;
• флуоксетин 20 мг ујутру или у две дозе: ујутру и увече. Трајање терапије за ОАБ и ургентну уринарну инконтиненцију одређује интензитет симптома и, по правилу, њено трајање је најмање 3-6 месеци. Након прекида узимања лекова, симптоми се поново јављају код 70% пацијената, што захтева поновљене курсеве или континуирано лечење.

Ефикасност лечења се процењује на основу података из дневника мокрења, субјективне процене пацијенткиње о њеном стању. Уродинамичке студије се спроводе према индикацијама: код пацијенткиња са негативном динамиком на позадини терапије, код жена са неуролошком патологијом. Свим пацијенткињама у постменопаузи истовремено се даје хормонска терапија замене у облику Естриол супозиторија у одсуству контраиндикација.

Лечење стресне уринарне инконтиненције

Нехируршке методе лечења су индиковане код пацијената са благом уринарном инконтиненцијом. Најефикаснија метода за лечење стресне уринарне инконтиненције је хируршка интервенција. Тренутно се предност даје минимално инвазивним слинг операцијама коришћењем синтетичких протеза - уретропексији са слободном синтетичком петљом (TVT, TVT-O).

Код стресне уринарне инконтиненције комбиноване са цистоцелом, делимичним или потпуним пролапсом материце и вагиналних зидова, главним принципом хируршког лечења сматра се обнављање нормалног анатомског положаја карличних органа и карличне дијафрагме абдоминалним, вагиналним или комбинованим приступима (екстирпација материце колпопексијом коришћењем сопствених ткива или синтетичког материјала). Друга фаза је колпоперинеолеватопластика и, ако је потребно, уретропексија слободном синтетичком петљом (TVT, TVT-O).

Лечење мешовите уринарне инконтиненције

Сложени облици уринарне инконтиненције укључују стресну инконтиненцију комбиновану са гениталним пролапсом и прекомерном активношћу детрузора, као и рекурентне облике болести. Још увек не постоји јасан приступ лечењу пацијената са мешовитом инконтиненцијом и гениталним пролапсом, који чине најтежи контингент пацијената.

Неопходност хируршке интервенције код таквих пацијената је контроверзно питање. Многи истраживачи сматрају да је неопходан дуг ток терапије лековима антихолинергичким лековима, други се залажу за потребу комбинованог лечења: хируршка корекција стресне компоненте и накнадно лечење лековима. До недавно, ефикасност корекције симптома инконтиненције код таквих пацијената није прелазила 30–60%.

Етиолошки, инсуфицијенција уретралног сфинктера има много заједничког са пролапсом женских гениталија; готово увек су комбиноване једна са другом. Према домаћим акушерима и гинеколозима, генитални пролапс се дијагностикује код 80% пацијената са стресном уринарном инконтиненцијом и у 100% случајева код пацијената са мешовитом инконтиненцијом. Стога, принципи лечења треба да укључују рестаурацију сфинктерских механизама уретре, поремећену анатомију мале карлице и реконструкцију карличног дна.

Одлука о потреби за хируршким лечењем пацијената са мешовитом уринарном инконтиненцијом доноси се након 2-3 месеца конзервативног лечења. Овај период је довољан за процену промена које се јављају током терапије.

Обим операције зависи од пратеће гинеколошке болести, степена гениталног пролапса, старости и друштвене активности жене. Најпожељнија метода корекције стресне инконтиненције је уретропексија са слободном синтетичком петљом (TVT-O). Важан фактор за постизање добрих функционалних резултата код пацијенткиња са сложеним и мешовитим облицима инконтиненције није само благовремена дијагноза нереализоване инсуфицијенције сфинктера, већ и избор гинеколошке операције која коригује сам генитални пролапс. Према бројним истраживачима, вероватноћа нестанка клиничких манифестација императивне уринарне инконтиненције након хируршке корекције пролапса је скоро 70%.

Ефикасност хируршког лечења код пацијената са мешовитим и сложеним облицима уринарне инконтиненције процењена је следећим параметрима: елиминисање симптома ургентности, обнављање нормалног мокрења и обнављање нарушених анатомских односа карличних органа и карличног дна. Критеријуми за позитивну процену операције такође укључују задовољство пацијента резултатима лечења.

У одсуству израженог гениталног пролапса, лечење пацијената са мешовитом уринарном инконтиненцијом почиње узимањем антимускаринских лекова. Свим пацијентима у постменопаузи се истовремено препоручује хормонска терапија у облику локалне примене супозиторија или креме која садржи природни естроген естриол (Естриол).

Након конзервативне терапије, око 20% пацијената пријављује значајно побољшање свог стања. Karram MM, stronghatia A. (2003) су закључили да комбинацију стресне уринарне инконтиненције и нестабилности детрузора треба у почетку лечити лековима, што може смањити потребу за хируршком интервенцијом.

Прелиминарна терапија М-антихолинергицима и ноотропним средствима (пирацетам, никотиноил гама-аминобутерна киселина) ствара предуслове за обнављање нормалног механизма мокрења побољшањем контрактилне способности детрузора, обнављањем циркулације крви у бешици и уретри.

У случају израженог пролапса и испадања унутрашњих гениталних органа (УГО), опструктивног мокрења и нереализоване инсуфицијенције сфинктера, препоручљиво је иницијално извршити корекцију гениталног пролапса и антистресну операцију, након чега треба одлучити о питању потребе за лечењем лековима. Оптималан избор тактике лечења, а самим тим и добијање највиших резултата, зависи од квалитета преоперативне дијагностике и разјашњења односа примарно-ефективне комбинације патологије.

Анализа фактора који изазивају инконтиненцију показала је да није било нероткиња са сложеном и мешовитом инконтиненцијом, све пацијенткиње су имале од 1 до 5 порођаја у анамнези. Учесталост руптура међице током порођаја је 33,4%. Међу карактеристикама тока порођаја, вредно је напоменути да свака 4. пацијенткиња рађа дете тежине више од 4000 г.

Ток основне болести је отежан присуством различитих гинеколошких екстрагениталних болести код пацијената. Најчешће, пацијенти са сложеном и мешовитом инконтиненцијом имају кардиоваскуларне болести (58,1%), хроничне гастроинтестиналне болести (51,3%) и респираторне болести (17,1%), ендокрину патологију (41,9%). Учесталост остеохондрозе различитих делова кичме је 27,4%, поред тога, неуролошке болести (историја акутног цереброваскуларног инцидента, церебрална атеросклероза, Алцхајмерова болест) се откривају код 11,9%. Прилично висока учесталост проширених вена (20,5%), хернија различитих локализација (11,1%) указује на системски поремећај везивног ткива код пацијената са мешовитом инконтиненцијом.

Комбинована генитална патологија се открива код 70,9% пацијената. Најчешће се дијагностикују миом материце (35,9%), аденомиоза (16,2%) и оваријални циститис (100%).

Комбинација органске патологије са распоредом карличних органа одређује разноликост клиничких манифестација. Најчешће тегобе су осећај страног тела у вагини, непотпуно пражњење бешике, императивни нагон за мокрењем, уринарна инконтиненција са императивним нагоном, уринарна инконтиненција при физичком напору, ноктурија.

Ултрасонографија (дводимензионално скенирање и 3Д) омогућава откривање знакова инсуфицијенције уретралног сфинктера (широка и кратка уретра, минимални капацитет бешике, левкаста деформација уретре), што се сматра „нереализованом“ инсуфицијенцијом сфинктера, која се обнавља након корекције гениталног пролапса код 15,4% пацијената са потпуним/непотпуним пролапсом материце. Управо ултразвук са тродимензионалном реконструкцијом слике омогућава избегавање погрешних хируршких тактика. У случајевима када постоји комбинација гениталног пролапса са израженом цистоцелом и инсуфицијенцијом сфинктера, током вагиналног прегледа се одређује само ОиВВПО, према КУДИ - опструктивни тип мокрења. Ако не узмемо у обзир податке ултразвука и 3Д реконструкције слике, онда је, по правилу, обим хируршке интервенције ограничен на операцију корекције гениталног пролапса, а у постоперативном периоду, са обнављањем нормалних анатомских односа органа, механизам уретралне опструкције нестаје и појављује се могућност за клиничку реализацију симптома уринарне инконтиненције под стресом изазваним инсуфицијенцијом сфинктера. Манифестација симптома инконтиненције у овом случају се сматра рецидивом и недовољном ефикасношћу хируршког лечења.

Индикације за хируршко лечење пацијената са мешовитим обликом инконтиненције су значајан генитални пролапс, присуство гинеколошке болести која захтева хируршко лечење, недовољна ефикасност лечења лековима и превласт симптома стресне инконтиненције.

Корекција гениталног пролапса се врши коришћењем и абдоминалног и вагиналног приступа. По потреби, хистеректомија се изводи као „основна“ операција. Током лапаротомије, вагинална купола се фиксира апонеуротским, синтетичким режњем или помоћу апарата лигамента материце. Вагинопексија не компликује операцију, физиолошки је оправдана, омогућава истовремену репозицију бешике и ректума, обнављање или побољшање оштећених функција карличних органа. Операција не доводи до тешких интра- и постоперативних компликација и значајно смањује учесталост рецидива.

Колпоперинеолеватопластика је обавезна друга фаза корекције гениталног пролапса; истовремено се изводи и антистресна хирургија (уретропексија слободне синтетичке петље: TVT или TVT-O).

Вагинални приступ омогућава истовремено елиминисање и гениталног пролапса и симптома стресне уринарне инконтиненције.

Приликом извођења вагиналне хистеректомије препоручује се употреба синтетичких проленских протеза (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Уретропексија са слободном синтетичком петљом (TVT или TVT-O) се изводи истовремено.

Симптоми прекомерно активне бешике трају након операције код приближно 34% пацијената.

Ефикасност комбинованог хируршког лечења коришћењем антистрес технологије са слободном синтетичком петљом била је 94,2% са периодом посматрања до 5 година.

Индикације за консултације са другим специјалистима

У присуству болести централног и/или периферног нервног система, индикована је консултација са неурологом, ендокринологом, а у неким случајевима и консултација са психологом.

Прогноза

Прогноза за живот је повољна.

[ 32 ], [ 33 ]