Циститис код деце

Циститис је запаљење бешике, обично узроковано инфекцијом бешике. То је чест тип инфекције уринарног тракта (УТИ), посебно код девојчица, и обично је више сметња него разлог за озбиљну забринутост.

Благи случајеви се често сами повуку у року од неколико дана. Али нека деца имају честе епизоде циститиса и могу захтевати редовно или дуготрајно лечење.

Такође постоји могућност да у неким случајевима циститис може довести до озбиљније инфекције бубрега, па је важно потражити медицинску помоћ ако се ваши симптоми не побољшају.

Инфекције уринарног тракта (ИМТ) су чест узрок акутних болести код одојчади и деце. Смернице и препоруке за лечење ИМТ последњи пут је објавило Канадско педијатријско друштво (ЦПС) 2004. године. [ 1 ] Од тада су објављени мета-аналитички прегледи који испитују корисност дијагностичких тестова, радиолошке евалуације и рандомизованих контролисаних испитивања лечења. [ 2 ], [ 3 ] Америчка академија за педијатрију је 2011. године значајно ревидирала своје смернице клиничке праксе за дијагнозу и лечење почетне фебрилне ИМТ код мале деце. [ 4 ]

Епидемиологија

У систематском прегледу из 2008. године, приближно 7% деце узраста од 2 до 24 месеца са грозницом без узрока и 8% деце узраста од 2 до 19 година са могућим уринарним симптомима дијагностиковано је са инфекцијом уринарног тракта.[ 5 ] Учесталост се значајно разликовала у зависности од узраста, пола и расе. Стопа код необрезаних дечака са грозницом млађих од 3 месеца била је 20,7% у поређењу са 2,4% код обрезаних дечака, а смањена је на 7,3% и 0,3%, респективно, код дечака узраста од 6 до 12 месеци. Међутим, контаминација је веома честа приликом добијања узорка урина од мушкарца када се кожица не може повући, а стопе код необрезаних мушкараца су свакако прецењене. Међу девојчицама са грозницом, приближно 7,5% оних узраста <3 месеца, 5,7% оних узраста од 3 до 6 месеци, 8,3% оних узраста од 6 до 12 месеци и 2,1% оних узраста од 12 до 24 месеца имало је инфекцију уринарног тракта као узрок грознице.

Узроци циститис код детета

Инфективни фактори (бактеријски, вирусни, микотички), хемијски, токсични, лековити и други играју улогу у етиологији циститиса код деце.

Инфекција бешике може се десцендентним, асцендентним, хематогеним и лимфоидним путем; последња два пута су од посебног значаја код новорођенчади, одојчади и мале деце. Међутим, у већини случајева, инфекција бешике се јавља асцендентним путем.

Слузокожа мокраћне бешике здравог детета је довољно отпорна на развој инфекције. Нормалан проток урина помаже у чишћењу слузокоже мокраћне бешике и уретре од микроорганизама. Поред тога, слуз која прекрива епител уретре има бактерицидно дејство и спречава узлазно ширење инфекције. Од не малог значаја у заштити слузокоже мокраћне бешике су фактори локалног имунитета (секреторни имуноглобулин А, лизозим, интерферон итд.).

Развој микробног инфламаторног процеса у слузокожи бешике у основи зависи од два фактора: врсте патогена и његове вируленције и морфо-функционалних промена у бешици. Сам улазак микроорганизма у бешику није довољан да изазове упалу, јер је да би се спровео његов патогени ефекат потребно да се прилепи за површину слузокоже, почне да се размножава и колонизује епител. Таква колонизација је могућа само под одређеним предусловима са стране макроорганизма.

Фактори ризика

Предиспонирајући фактори за развој циститиса од стране макроорганизма су:

1. кршење уродинамике доњег уринарног тракта (неправилно и непотпуно пражњење бешике);
2. кршење интегритета епителног слоја бешике (због токсичног или механичког оштећења, поремећаја циркулације итд.);
3. смањена локална имунолошка заштита (са смањеном укупном реактивношћу дететовог тела, хипотермијом, оштећеном циркулацијом крви у карлици итд.)

Међу микроорганизмима, водећу улогу у развоју циститиса имају бактерије. Најчешћи узрочник циститиса је ешерихија коли (око 80% случајева). Остали узрочници су сапрофитни стафилокок, ентерококе, клебсијела, протеус. Могућа је „болничка“ инфекција са псеудомонас аеругиноза (током инструменталних манипулација у болници). У случају имунодефицијенције, гљивице могу бити узрок циститиса.

Улога вируса у развоју хеморагичног циститиса је општепризната, док код других облика вирусна инфекција очигледно игра улогу предиспонирајућег фактора.

Неинфективни циститис може се развити као резултат метаболичких поремећаја (кристалурија код дисметаболичке нефропатије), оштећења изазваног лековима (сулфонамиди, радиоконтрастна средства, цитостатици итд.), алергијских реакција итд.

Симптоми циститис код детета

Водећи синдроми код циститиса биће дизурија и уринарни синдром (неутрофилна бактеријска леукоцитурија и хематурија, обично терминална)

Карактеристични симптоми акутног циститиса и погоршања хроничног циститиса су често (полакиурија) болно мокрење, бол у бешици, могућа уринарна инконтиненција, а код деце у првим месецима живота - задржавање урина.

Пошто је циститис локални инфламаторни процес, општи симптоми интоксикације су обично одсутни, али се могу приметити код одојчади.

Хронични циститис ван егзацербација обично се одвија са мало или без симптома, могуће са леукоцитуријом, а само током егзацербације појављује се карактеристична клиничка слика.

Обрасци

У зависности од узрока, разликују се примарни и секундарни циститис. Примарни циститис се јавља у одсуству морфо-функционалних промена у бешици. Водећу улогу у настанку примарног циститиса игра смањење локалне отпорности слузокоже услед имунодефицијенција, хипотермије, поремећаја циркулације итд. Секундарни циститис се јавља на позадини структурних и функционалних поремећаја бешике, што доводи до опструкције. Најчешћи узрок секундарног циститиса код деце је неурогена дисфункција бешике, као и аномалије, малформације, метаболички поремећаји итд.

У зависности од тока, циститис може бити акутан или хроничан. Акутни циститис је често примаран и карактерише се у већини случајева плитким (површинским) оштећењем зида бешике са захватањем слузокоже и субмукозног слоја. Хронични циститис, по правилу, јавља се на позадини других поремећаја и секундарни је, а морфолошки се карактерише дубљим оштећењем зида бешике (слузокоже, субмукозне и мишићне мембране).

Класификација циститиса код деце

По форми	Са током	По природи промена на слузокожи	По распрострањености	Присуство компликација
Примарни	Љуто	Катарални	Фокус:	Без компликација
Секундарно	Хронично:	Булозни	- цервикални	Са компликацијама:
	- латентни	Грануларно	- тригонит	- ПМР
	- рекурентни	Булозно-фибринозни Хеморагични Флегмонозни Гангренозан Некротично Интарзија Интерстицијални оглас Полип	Дифузно	- пијелонефритис - стеноза уретре - склероза врата бешике - уретритис - парациститис - перитонитис

Акутни циститис је морфолошки чешће катарални (слузокожа је хиперемична, васкуларна пропустљивост је повећана) или хеморагични (подручја крварења са љуштењем слузокоже); такође се примећују фибринозни, улцеративни и некротични циститис.

Хронични циститис може бити катарални, грануларни и булозни са израженом инфилтрацијом зида бешике, све до формирања гнојних инфилтрата.

Компликације и посљедице

Ако се лечење не започне благовремено, терапија је неефикасна, а постоје структурне абнормалности у уринарном систему, могу се развити компликације у облику пијелонефритиса, везикоуретералног рефлукса, склерозе врата бешике, перфорације зида бешике и перитонитиса.

Дијагностика циститис код детета

Општа анализа урина открива леукоцитурију и еритроцитурију (обично непромењене еритроците) различитог степена тежине и бактериурију.

Према ултразвуку бешике, могу се открити индиректни знаци циститиса: задебљање зидова бешике, присуство резидуалног урина.

Главна метода за дијагностиковање циститиса је цистоскопија, чији резултати се могу користити за утврђивање природе промена у слузокожи бешике. Цистоскопија се врши када се нормализују анализе урина и елиминишу болни симптоми током мокрења.

Микциона цистографија се такође изводи након смиривања запаљеног процеса и омогућава идентификацију анатомских и функционалних предуслова за развој хроничног циститиса, као и диференцијалну дијагнозу.

Функционалне методе истраживања укључују цистометрију и урофлоуметрију, које нам омогућавају да идентификујемо неурогену дисфункцију бешике и одредимо хидродинамске параметре.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза циститиса се спроводи са акутним уретритисом, апендицитисом, парапроктитисом, туморима, васкуларним аномалијама, хроничним пијелонефритисом.

Третман циститис код детета

Лечење циститиса је сложено и подразумева опште и локалне ефекте. Терапија треба да буде усмерена на нормализацију поремећаја мокрења, елиминисање патогена и упале, уклањање бола.

У акутној фази болести препоручује се мировање у кревету док се дизурични симптоми не повуку. Индиковано је опште загревање пацијента. Сува топлота се примењује на пределу бешике.

Дијетотерапија подразумева благи режим исхране са искључењем зачињених, топлих јела, зачина и екстрактивних супстанци. Индиковани су млечни и повртни производи, воће које подстиче алкализацију урина. Препоручљиво је користити јогурте обогаћене лактобацилима у исхрани пацијената са циститисом, што може спречити рецидив микробног инфламаторног процеса у уринарном тракту. Након ублажавања болног синдрома, препоручује се пити доста течности (слабо алкалне минералне воде, воћни напици, компоти ниске концентрације). Повећање диурезе смањује иритирајуће дејство урина на упаљену слузокожу, подстиче испирање продуката упале из бешике. Узимање минералне воде (Славјановска, Смирновска, Јесентуки) брзином од 2-3 мл/кг 1 сат пре оброка има слабо антиинфламаторно и антиспазмодично дејство, мења pH вредност урина.

Терапија лековима за циститис укључује употребу антиспазмодичних, уросептичких и антибактеријских средстава.

У случају синдрома бола, индикована је употреба доза но-шпе, папаверина, беладоне и баралгина које одговарају узрасту.

Антибактеријска терапија се обично прописује емпиријски док се не добију резултати бактериолошког испитивања. Приликом прописивања антимикробних лекова, поштују се следећи принципи: начин примене, осетљивост, оптималне pH вредности урина, могући нежељени ефекти, тежина стања пацијента.

Студије су ограничене, али је вероватно да ће дводневни до четвородневни курс оралних антибиотика, на основу локалне осетљивости на E. coli, бити ефикасан.[ 13 ]

Код акутног неусложњеног циститиса, препоручљиво је користити оралне антимикробне лекове који се излучују првенствено путем бубрега и стварају максималну концентрацију у бешици. Почетни лекови за терапију акутног неусложњеног циститиса могу бити „заштићени“ пеницилини на бази амоксицилина са клавуланском киселином. Као алтернатива могу се користити орални цефалоспорини 2-3 генерације или ко-тримоксазол. Међутим, употреба овог другог треба да буде ограничена на оне случајеве где постоји бактериолошка потврда осетљивости. Када се открије атипична флора, користе се макролиди, а код гљивица - антимикотички лекови.

Критеријуми за трајање антибактеријске терапије су стање пацијента, природа микробне флоре, њена ефикасност и присуство компликација микробног инфламаторног процеса. Минимални ток лечења је 7 дана. У одсуству санитације урина на позадини антибактеријске терапије, потребно је додатно испитивање детета.

Уросептичка терапија обухвата употребу лекова нитрофуранске серије (фурагин), нефлуорованих хинолона (лекови налидиксне и пипемидинске киселине, деривати 8-оксихинолина). Међутим, описана је ниска ефикасност нефлуорованих хинолона због њихове недовољне концентрације у крви (испод максималне плазма концентрације патогена).

Обећавајући лек за лечење циститиса је монурал, који има широк антимикробни спектар деловања.

У акутном периоду болести спроводи се фитотерапија са антимикробним, сунчаним, регенеришућим и антиинфламаторним дејством. Састав биљних инфузија зависи од тежине клиничких симптома, периода болести и присуства или одсуства бактериурије. Као антиинфламаторна средства користе се листови и плодови бруснице, кора храста, кантарион, невен, коприва, подбел, боквица, камилица, боровнице итд. Регенеришуће дејство имају јечам, коприва, лист бруснице.

Антибактеријска терапија хроничног циститиса је дуготрајна и треба је комбиновати са локалним третманом у облику инстилација бешике. Лекови који се користе у ову сврху бирају се у зависности од морфолошког облика циститиса. Код катаралног циститиса користи се водени раствор фурацилина, уље пасјаковине и шипка, и емулзија синтомицина. Инстилације антибиотика и уросептика користе се код хеморагичног циститиса. У лечењу булозних и грануларних облика користи се раствор коларгола и сребрно нитрата. Трајање курса је 8-10 процедура са запремином од 15-20 мл, катарални циститис захтева 1-2 курса инстилација, грануларни и булозни - 2-3 курса, интервал између курсева је 3 месеца. Уз инстилације, препоручује се извођење микроклистира топлих раствора еукалиптуса и камилице ради побољшања микроциркулације у карличним органима.

У случају честих рецидива, могуће је користити имуномодулаторне лекове. Могу се користити инстилације томицида (производ виталне активности непатогеног стрептокока), који такође има бактерицидно дејство. Томицид повећава садржај slgA у слузокожи мокраћне бешике.

Физиотерапија је обавезна. Користе се електрофореза, ултрависокофреквентно електрично поље, азокеритни или парафински третмани. Препоручује се физиотерапијски третман свака 3-4 месеца.

Након елиминације бактериурије код хроничног циститиса, користе се превентивни биљни препарати.

Режим лечења циститиса

Инстилација бешике са 0,1% раствором AgNO3 10,0 мл или 1% раствором диоксидина - 10,0 мл једном дневно - 3 курса од 10 дана са интервалом између курсева од 2-3 месеца.

Физиотерапијски третман - 3 курса од 10 сесија са паузама између курсева од 2-3 месеца.

Антибактеријска терапија током егзацербација.

Током периода смиривања запаљеног процеса у бешици, препоручује се биљна терапија: биље и инфузије са антиинфламаторним и антисептичким својствима.

Месец дана након 3. курса инстилација бешике и физиотерапије, препоручује се контролни преглед, који укључује, поред општих и биохемијских анализа крви и урина, ултразвук бубрега и бешике, цистографију и цистоскопију. Ако на основу резултата ових студија нема патолошких промена, дете се уклања из диспанзерског регистра.

Као лек који појачава ефикасност антибактеријске терапије, у неким случајевима је замењујући, потребно је размотрити нови имуностимулант Уро-Ваксом, који садржи бактеријски лизат 18 сојева Е. коли. Терапеутски ефекат Уро-Ваксома је последица стимулације Т-ћелијског имунитета, повећане производње ендогеног интерферона и стварања високог нивоа ИгА у урину. Због стимулације специфичног и неспецифичног имуног система, Уро-Ваксом омогућава смањење учесталости погоршања инфекција уринарног тракта, ублажавање симптома погоршања и спречавање рецидива на дужи временски период.

Лек је компатибилан са антибиотицима и другим лековима и може се користити у комплексном лечењу акутних инфекција. Уро-Ваксом се може користити код деце од 6 месеци старости.

Уро-Вакс се прописује 1 капсула дневно ујутру на празан стомак током 10 дана за акутни циститис, а за спречавање накнадних погоршања - 3 месеца.

С обзиром на то да је главни узрочник заразних и инфламаторних болести уринарног тракта Е. коли, употреба специфично циљаног лека који није антибиотик је веома обећавајућа.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]