Fact-checked
х

Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.

Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.

Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.

Уротелијалне фистуле

Медицински стручњак за чланак

Уролог, онкоуролог
, Медицински уредник
Последње прегледано: 04.07.2025

Уроентерична фистула је патолошка комуникација између уринарног тракта и црева.

Епидемиологија

Учесталост нових случајева код пацијената са сигмоидном дивертикулозом у Сједињеним Државама достиже 2%. Специјализовани медицински центри наводе веће бројке. Малигне неоплазме дебелог црева праћене су формирањем уретералних фистула у 0,6% случајева.

Истовремено, током протеклих деценија, број пацијената са бубрежно-цревним и уретеро-цревним фистулама је значајно смањен, што је повезано са раном дијагнозом и ефикасним лечењем гнојно-инфламаторних болести бубрега и уринарног тракта. Према В. С. Рјабинском и В. Н. Степанову, само шест (6,7%) од деведесет посматраних пацијената са уретералним фистулама патило је од бубрежних и уретеро-цревних фистула. Преосталим пацијентима дијагностиковане су везикоинтестиналне и уретроректалне фистуле. Уретералне фистуле се откривају 3 пута ређе код жена него код мушкараца, што се може објаснити чешћим обољењима и повредама дебелог црева и бешике код ових последњих.

trusted-source[ 1 ]

Узроци уретералне фистуле

Уроентералне фистуле могу бити конгениталне и стечене. Конгениталне везикоентералне фистуле су изузетно ретке. Обично се јављају између ректума и везикалног троугла, понекад у комбинацији са аналном атрезијом. Најчешће се откривају стечене уретералне фистуле. Деле се на посттрауматске и спонтане (као резултат различитих патолошких стања). Узроцима првих се сматрају истовремене повреде уринарног тракта и црева услед јатрогених повреда, радиотерапије и хируршких интервенција (трокар епицистостомија, ТУР простате и врата бешике, РПЕ).

Спонтане уретералне фистуле обично настају као резултат различитих инфламаторних процеса, неоплазми, перфорације цревног зида и бешике страним телима. Ренално-интестиналне фистуле најчешће настају као резултат гнојно-инфламаторних, укључујући и специфичне, болести бубрега и периреналног ткива. Уретероинтестиналне фистуле су углавном јатрогене природе и формирају се са комбинованим оштећењем уретера и црева током операција на органима абдомена и уринарном тракту. Тако, бубрежне и уретерно-интестиналне фистуле, по правилу, настају као резултат инфламаторних болести бубрега и уринарног тракта са секундарним укључивањем различитих делова црева у процес, а везикоинтестиналне фистуле - као резултат примарних болести и повреда црева, ширећи се на бешику.

Дивертикулоза и хронични колитис су најчешћи узроци ентеровезикалних фистула. Ове болести доводе до формирања унутрашњих комуникација између црева и бешике код 50-70% пацијената. У 10% случајева, фистуле настају као последица Кронове болести, а обично се формирају између бешике и илеума. Ређе, ентеровезикалне фистуле настају као последица Мекеловог дивертикулума, апендицитиса, урогениталне кокцидиоидомикозе и карличне актиномикозе.

Други најважнији (20% случајева) узрок цревно-везикалних фистула су малигне неоплазме (најчешће колоректални карцином). Код тумора бешике, формирање везикоинтестиналних фистула се примећује изузетно ретко, што се може објаснити раном дијагнозом болести.

Даљинска радиотерапија или брахитерапија могу довести до формирања патолошких комуникација између црева и уринарног тракта чак и након неколико година. Описана је појава фистуле услед оштећења зрачењем и перфорације црева са формирањем карличног апсцеса који је продро у бешику. Постоји много публикација посвећених формирању цревно-везикалних фистула услед присуства страних тела у телу. Потоња могу бити у цреву (кости, чачкалице итд.), трбушној дупљи (камење које је у њу доспело из жучне кесе током лапароскопске холецистектомије). бешици (дуготрајна катетеризација органа). Узрок уретроректалних фистула може бити јатрогено оштећење уретре и црева током трансуретралних манипулација.

Симптоми уретералне фистуле

Жалбе пацијената са уретералним фистулама обично су узроковане променама у уринарном систему. Код бубрежних и уретерално-цревних фистула, на позадини уростазе, јављају се бол у лумбалној пределу, повишена телесна температура и грозница. Пацијенти са везикоинтестиналним фистулама примећују нелагодност или умерен бол у доњем делу стомака, често болно мокрење и тенезмус. Урин пацијената добија непријатан мирис. Повишење температуре је узроковано акутним пијелонефритисом или формирањем интеринтестиналног апсцеса који претходи формирању везикоинтестиналне фистуле.

Специфични симптоми ентеровезикалне фистуле су у неким случајевима одсутни, а болест уретералне фистуле се јавља под маском рекурентне инфекције уринарног тракта. Фекалурија и пнеуматурија могу се јављати епизодно, у вези са чиме треба обратити посебну пажњу на прикупљање анамнезе. Пнеуматурија се открива код 60% пацијената, али се не сматра специфичним знаком болести. Такође се примећује у присуству микроорганизама који стварају гас (клостридије), гљивица у бешици код пацијената са дијабетес мелитусом, након инструменталног прегледа. Пнеуматурија се чешће открива код дивертикулозе сигмоидног колона или Кронове болести него код цревних неоплазми.

Код уретроректалних фистула, пацијенти се жале на пнеуматурију, ослобађање цревних гасова из спољашњег отвора уретре ван чина мокрења. Фекалурија је патогномонични симптом уретроректалних фистула, примећен код 40% пацијената. Веома карактеристични симптоми уретроректалне фистуле су пролазак малих, безобличних фекалних честица са урином. Садржај се у већини случајева враћа из црева у бешику, а не обрнуто. Пацијенти ретко примећују присуство урина у цревном садржају.

Када се стриктуре задње уретре (њена лоша проходност) комбинују са уретроректалном фистулом, сав или већи део урина може ући у ректум, што узрокује да пацијенти мокре кроз њега, као што се дешава након трансплантације уретера у сигмоидни колон. У случају бубрежних и уретер-танкоцревних фистула, у урину се откривају примесе жучи и комадића хране.

Често се јављају надимање, дијареја или затвор. У неким случајевима, крв се примећује у столици. Клиничка слика у великој мери зависи од болести која је изазвала фистулу. Због тога се бубрежно-цревна фистула манифестује симптомима гнојног пијело- и паранефритиса. Улазак гнојног урина у црева може бити праћен дијарејом, мучнином и повраћањем. Када фецес продре у бубрег, може се ослободити урин помешан са жучом, честицама хране, гасовима и фецесом.

У случају спољашње уретералне фистуле, детектује се кожни отвор ове последње. кроз који се ослобађа урин са примесом цревног садржаја и гаса; приликом палпације абдомена код пацијената са дивертикулозом и хроничним колитисом, детектује се бол дуж сигмоидног колона. Формирање интеринтестиналног инфилтрата и његово апсцесирање праћено је симптомима перитонеалне иритације. Може се утврдити волуметријска формација у трбушној дупљи, што је такође карактеристично за Кронову болест и малигне неоплазме.

Обрасци

На основу локације, уретералне фистуле се деле на:

  • бубрежни и цревни;
  • уретерно-цревни;
  • везикоинтестинални;
  • уретроректални.

У зависности од комуникације кроз кожну фистулу са спољашњом средином, разликују се отворене и затворене уретералне фистуле.

trusted-source[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Дијагностика уретералне фистуле

Тестови урина откривају леукоците, еритроците, бактерије и фекалне примесе. Препоручује се тест за детекцију активног угља (након оралне примене) у седименту урина. Бактериолошка анализа урина обично открива раст неколико врста микроорганизама са претежношћу E. coli. Пацијенти са раком имају анемију и повећање седиментације еритроцита. Леукоцитоза може бити последица инфекције уринарног тракта, знак апсцеса у развоју. Биохемијски тест крви је обавезан (одређивање креатинина, електролита итд.).

Инструментална дијагностика уретералних фистула

Ултразвук није довољно информативан, тако да није постао широко коришћен у дијагнози уретералних фистула.

У случају спољашње уретералне фистуле, може се извршити фистулографија, која бележи контраст фистулног тракта црева и уринарног тракта.

Анкетирајућом и екскреторном урографијом могуће је открити камење и страна тела у лумену уринарног тракта или црева, проценити бубрежну функцију и тонус горњег уринарног тракта. Код бубрежних и уретерално-цревних фистула, примећују се ектазија и деформација чашица и карлице, и смањена бубрежна функција на захваћеној страни. Код силазне цистографије, као резултат уласка контрастног средства у сигмоидни кичмени...

Са ретроградном цистографијом, која треба да се изводи у две пројекције и са чврсто напуњеном бешиком, могуће је открити цурење контрастног средства у црево.

ЦТ са контрастом је најосетљивија метода за дијагностиковање ентероцистичних фистула и требало би да буде укључена у стандардни преглед за ову болест.

МРИ је ефикасан за дијагнозу дубоких перинеалних фистула (користити према индикацијама).

Рентгенски контрастни преглед црева не омогућава увек откривање уретералне фистуле, али помаже у диференцијалној дијагнози дивертикулозе и цревних неоплазми.

Увођење обојеног раствора у бешику побољшава визуелизацију отвора фистуле током ректоскопије и колоноскопије. Уз њихову помоћ могуће је утврдити цревну болест која је изазвала фистулу, локацију и величину ове друге, степен перифокалне упале и извршити циљану биопсију.

Цистоскопија је једна од најинформативнијих метода испитивања, која омогућава не само визуелно утврђивање присуства фистуле, већ и извођење биопсије ради искључивања онколошког процеса. Ограничена хиперемија, папиларне или булозне промене на слузокожи, слуз или честице фецеса у бешици се налазе код 80-90% пацијената. Због развоја булозног едема слузокоже, није увек могуће одредити фистулни тракт. У овом случају, препоручљиво је покушати катетеризацију и контрастирање потоњег. Треба запамтити да се фистуле најчешће налазе у врху бешике.

С обзиром на то да ентеровезикалне фистуле (најчешће) настају као резултат примарне болести црева, хирург треба да буде укључен у дијагностички процес и одређивање тактике лечења.

trusted-source[ 7 ], [ 8 ]

Шта треба испитати?

Кога треба контактирати?

Третман уретералне фистуле

Конзервативни третман бубрежних и уретерно-цревних фистула је неефикасан. Константан проток цревног садржаја, праћен погоршањем пијелонефритиса, доприноси развоју његових гнојних облика и сепсе, што се сматра индикацијом за рано хируршко лечење.

У неким случајевима, препоручљиво је спровести конзервативни третман малих везикоинтестиналних фистула изазваних дивертикулозом сигмоидног колона или Кроновом болешћу код ослабљених, тешко соматских пацијената као припрему за хируршку интервенцију. Прописују се сулфонамиди, метронидазол, антибиотици широког спектра, глукокортикоиди, меркаптопурин итд.

Хируршка интервенција усмерена на затварање уретералне фистуле и елиминисање болести која ју је изазвала је главни и радикални метод лечења.

Хируршко лечење уретералних фистула

Радикално хируршко лечење уретералних фистула. Индикација - уретерална фистула. Стандардним методом хируршког лечења сматра се извођење једностепене или вишестепене фистулопластике са уклањањем патолошког фокуса који је изазвао формирање фистуле.

Вишестепена фистулопластика подразумева прелиминарно извођење урина и фецеса. У случају бубрежних и уретералних фистула, може постојати потреба за санацијом гнојног жаришта и дренажом ретроперитонеалног ткива. Кршење уродинамике захтева нефростомију. Вишестепена интервенција, коју пацијенти лакше подносе, узрокује мање постоперативних компликација.

Једностепена операција се изводи ван погоршања запаљеног процеса (пијелонефритис, циститис, колитис) и уз очувану функцију бубрега, уринарног тракта и црева. Значајно скраћује време лечења и рехабилитације пацијената.

Једностепена операција бубрежно-цревних фистула се обично изводи кроз лумбални приступ. Прво се изводи операција на бубрегу (у већини случајева је индикована нефректомија), затим се врши темељна ексцизија фистуле. Следећа фаза је операција на цреву, чији обим зависи од природе примарне болести, стања пацијента и локације отвора фистуле. Операција се завршава дренажом ретроперитонеалног ткива.

Најчешћа хируршка интервенција за ентеро-уретералне фистуле са гнојним лезијама и губитком бубрежне функције је нефроуретеректомија. Фистулни отвор црева се зашива, ређе се врши његова ресекција. Уз добру бубрежну функцију, изводе се операције које очувају органе: ресекција уретера са наметањем уретероцистоанастомозе, Боари операција или цревна уретеропластика.

Једностепена операција везикоинтестиналних фистула изводи се кроз доњи средњи трансперитонеални приступ. Током ревизије трбушне дупље утврђује се стање њених органа, првенствено оних који учествују у формирању фистуле. Цревне петље, зид бешике и подручје фистуле се мобилишу тупо и оштро. Приликом даље изолације, препоручљиво је заобићи подручје ове последње, након чега се зид бешике отвара на растојању од 1,5-2 цм од отвора фистуле и бешика се одваја од конгломерата фистуле и црева граничним резом.

Уколико је потребно утврдити етиологију болести црева и бешике, врши се хитна биопсија, а затим ревизија бешике. У одсуству других патолошких промена које захтевају хируршку корекцију, она се чврсто ушива дворедним континуираним прекинутим викрилним шавом са дренажом кроз уретру Фолијевим катетером. У неким случајевима (тешки циститис, ИВО, хипотензија m. detrusor urinae итд.) изводи се епицистостомија. Накнадно се врши операција на цреву, чији обим зависи од карактеристика откривене болести, степена распрострањености патолошког процеса и стања гастроинтестиналног тракта.

Када мокраћна бешика комуницира са вермиформним апендиксом, изводи се апендектомија. Метода избора за фистулу танког црева је ресекција црева са обнављањем цревне проходности по типу „крај-до-краја“ или „страна-до-стране“. Везикоинтестинална фистула која настаје као последица дивертикулозе црева захтева пажљиву ревизију мобилисаног црева како би се открила подручја са дивертикулама. У случају изолованих дивертикула у ограниченом делу црева, прихватљива је ексцизија фистулног тракта унутар здравих ткива са шивењем дефекта сигмоидног колона у попречном смеру дворедним викрилним шавом.

У случају вишеструког дивертикулитиса који доводи до деструктивних промена у зиду сигмоидног дебелог црева, формирања долихосигме или туморских лезија органа, неопходно је уклонити сигмоидно дебело црево унутар здравих ткива уз наметање анастомозе од краја до краја и дворедног континуираног прекинутог викрилног шава.

Трбушна дупља се дренира силиконским цевима и зашива слој по слој.

Вишестепене операције се препоручују код акутног почетка болести, инфламаторног инфилтрата, великих карличних апсцеса, радиоактивних повреда, интоксикације, а такође и код тешких онколошких пацијената. У првој фази је потребно извршити колостомију и преусмерити урин. Након што се опште стање пацијента побољша (у просеку, после 3-4 месеца), може се извршити фистулопластика.

Хируршко лечење пацијената са високим ризиком састоји се од потпуне дренаже бешике помоћу Фолијевог катетера или епицистостомије. Фекална дренажа се врши помоћу колостоме.

Превенција

Уроентеричне фистуле се могу спречити. Ова превенција се састоји у благовременој дијагнози и лечењу инфламаторних болести и неоплазми бубрега, уринарног тракта и црева. Приликом извођења уобичајених хируршких интервенција као што су ТУР простате и врата бешике, РП, лапароскопске операције, као и брахитерапија за рак простате, треба имати на уму и избегавати могућност комбиноване повреде зида уретре, бешике и црева.

trusted-source[ 9 ], [ 10 ]

Прогноза

Прогноза уретералних фистула зависи од тежине примарне болести која је изазвала уретерску фистулу. Треба напоменути да је спонтано зарастање уретералних фистула изузетно ретко, па је добра прогноза повезана са благовременим и квалитетним хируршким лечењем.

trusted-source[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]


Портал иЛиве не пружа медицинске савјете, дијагнозу или лијечење.
Информације објављене на порталу служе само као референца и не смију се користити без савјетовања са специјалистом.
Пажљиво прочитајте правила и смернице сајта. Такође можете контактирати нас!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Сва права задржана.