Генитоуринарна фистула

Урогениталне фистуле доводе до вишеструких органских дисфункција, дуготрајног и трајног губитка радне способности и узрокују тешку менталну и физичку патњу код пацијената.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци урогениталне фистуле

На основу етиолошких фактора, разликују се три групе урогениталних фистула:

• трауматске, последице акушерских и гинеколошких операција, спонтаног порођаја, насилне трауме;
• запаљенско, које настаје као резултат спонтане перфорације карличног апсцеса у шупљи орган;
• онколошки, који настају као резултат распада тумора или под утицајем радиотерапије.

У Европи, урогениталне фистуле најчешће настају услед компликација гинеколошких операција. „Афричке“ урогениталне фистуле, које настају као последица разних акушерских повреда, представљају озбиљан друштвени проблем не само у земљама у развоју, већ и широм света.

Акушерске урогениталне фистуле су обично повезане са неквалификованим вођењем порођаја. Узроковане су продуженим порођајем, уском карлицом и слабом порођајном активношћу. У таквим случајевима, бешика је дуго стегнута између карличних костију и главе фетуса, што доводи до поремећаја трофике уринарног и гениталног тракта. Урогениталне фистуле се често јављају након царског реза.

У контексту наглог пада учесталости акушерских фистула, број пацијената са фистулама након гинеколошких операција је недавно порастао. Ли и др. (1988) су известили о 303 жене са урогениталним фистулама које су оперисане у Мајо клиници током периода од петнаест година. Гинеколошка хирургија је била узрок формирања фистуле у 82% случајева, акушерске интервенције у 8%, радиотерапија у 6%, а траума у 4%.

Повећање учесталости откривања гинеколошких фистула повезано је са растом хируршке активности, проширењем индикација за хируршко лечење пацијената оболелих од рака, касном дијагнозом оштећења генитоуринарног тракта и не увек адекватном негом. У Сједињеним Државама, генитоуринарне фистуле чине око 0,3% компликација свих гинеколошких процедура (70-80% свих откривених генитоуринарних фистула). У 20-30% случајева, генитоуринарне фистуле настају као резултат уролошких, колоректалних и васкуларних процедура.

У гинеколошкој пракси, урогениталне фистуле се формирају углавном након хистеректомије због рака грлића материце. У САД и другим развијеним земљама, урогениталне фистуле су чешће након абдоминалне хистеректомије. Према Лију и др. (1988), 65% од 303 пацијенткиње је имало урогениталне фистуле као резултат хистеректомије због бенигних тумора. П. Харки-Сирен и др. (1998), након анализе националне базе података Финске, известили су да везиковагиналне урогениталне фистуле компликују хистеректомију у 0,08%. Према С. Мулвију и др., ризик од развоја везиковагиналних фистула је 0,16% након абдоминалне хистеректомије, 0,17% након вагиналне хистеректомије и 1,2% након радикалне хистеректомије.

Уретеро-вагиналне урогениталне фистуле се скоро увек сматрају трауматским, а повреда уретера се обично јавља током операције. Према В. И. Краснопољском и С. Н. Бујановој (2001), оне чине 2-5,7% свих урогениталних фистула. Уретеро-вагиналне урогениталне фистуле најчешће настају као резултат абдоминалне хистеректомије са уклањањем додатака. Карлични део уретера је обично оштећен у пределу инфундибулопелвичног лигамента током лигације оваријалних крвних судова. Још једно уобичајено место повреде уретера су кардинални лигаменти, где уретер пролази испод материчних крвних судова. Такође може бити повређен на пресеку врха вагине, у основи бешике.

Уретровагиналне урогениталне фистуле се јављају ређе од везиковагиналних фистула (у односу 1:8,5); чине 10-15% од укупног броја урогениталних фистула. Најчешће настају као резултат хируршких интервенција због уретралних дивертикула, предњег вагиналног пролапса (цистоцеле) и слинг операција због стресне уринарне инконтиненције.

Ређе су узроковане траумом, тешким спонтаним порођајем, царским резом и радиотерапијом. У прогностичком смислу, уретровагиналне урогениталне фистуле су теже, будући да патолошки процес често укључује не само уретру, већ и сфинктерски апарат, који обезбеђује добровољно мокрење.

Широко распрострањено увођење лапароскопских операција у гинекологији повезано је са високим ризиком од оштећења уретера и бешике као резултат коагулације или клипирања крвних судова. Формирање везиковагиналних или уретеровагиналних фистула са торпидним током и одложеним клиничким манифестацијама (често након отпуста из болнице) може се објаснити ширењем обима ендоскопских интервенција. Према П. Харки-Сирену и др. (1998), лапароскопске хистеректомије су компликоване везиковагиналним фистулама у 0,22% случајева. Према Депресту и др. (1995), оштећење уретера се догодило у 19 (0,42%) од 4502 лапароскопске хистеректомије.

У развоју гениталних фистула инфламаторне генезе, главни етиолошки фактор се сматра гнојним упалом, а не секундарним инфламаторним променама у фистулном тракту.

Најтежи облик урогениталних фистула су такозване онколошке урогениталне фистуле, које настају код рака грлића материце као резултат раста тумора у везиковагиналну преграду. Просечан животни век таквих пацијената је 5 месеци. Захваљујући превентивним прегледима, овај облик урогениталних фистула је сваке године све ређи.

[ 4 ], [ 5 ]

Обрасци

Најчешће се користи следећа анатомска класификација урогениталних фистула:

• везиковагиналне урогениталне фистуле;
• уретровагиналне урогениталне фистуле;
• везикоутерине урогениталне фистуле;
• везикоцервикалне урогениталне фистуле;
• уретеровагиналне урогениталне фистуле;
• уретерално-матерничне урогениталне фистуле;
• комбиновани (везикоуретеровагинални, везикоуретерално-матерични, везико-вагинално-ректални).

Најчешће су везиковагиналне урогениталне фистуле, које чине 54-79% свих урогениталних фистула.

[ 6 ], [ 7 ]

Дијагностика урогениталне фистуле

Дијагноза урогениталних фистула, по правилу, не изазива велике потешкоће.

Заснована је на тегобама пацијента, анамнези, прегледу пацијента, ултразвуку, ендоуролошким и радиолошким методама прегледа (цистоскопија, екскреторна урографија, вагинографија, асцедентна цистографија, ЦТ). Нема сумње да је постављање тачне дијагнозе урогениталних фистула кључ будућег успешног лечења.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Третман урогениталне фистуле

Конзервативни третман урогениталних фистула је неефикасан. У неким случајевима, дренажа бешике током дужег времена (од десет дана до 6 недеља) доводи до затварања фистуле. Чешће - код прецизно дијагностикованих везиковагиналних фистула.

Урогениталне фистуле се лече углавном хируршким методама. Пластична хирургија има за циљ нормализацију функције уринарних органа и обнављање добровољног мокрења природним путем. Само пацијенти са рецидивом малигног тумора не подлежу хируршкој корекцији. Према ВГ Давила и др. (2006), пре покушаја затварања фистуле, потребно је искључити рецидив тумора извођењем биопсије захваћеног ткива.

Нажалост, ретко је могуће припремити пацијенте који пате од везиковагиналних фистула за фистулопластику за мање од 8 недеља, што је повезано са тешким инфламаторним процесом у вагиналном патрљу и у пределу фистуле, који су узроковани не само трофичким поремећајима у ткивима везиковагиналног септума изазваним грешкама у хируршкој техници, већ и употребом застарелих материјала за шавове - свиле, лавсана итд. Мајчин шав изазива перифокалну реакцију која повећава инфламаторни процес у вагиналном патрљу или у пределу фистуле. Према Ц. Р. Чапију (2003), фистуле треба оперисати 2 недеље након њиховог настанка или након 3 месеца.

Сложеност операције се повећава током овог периода, а вероватноћа успеха се смањује. Тренутно се оптимално време за фистулопластику пуерво-вагиналних фистула сматра 3-4 месеца од тренутка њиховог формирања. Развој антибактеријске терапије, побољшање материјала за шавове и хируршке технике подстиче многе хирурге да покушају да раније затворе фистуле, што омогућава избегавање дуготрајних нелагодности за пацијенте. А. М. Вебер и др. (2004) подржавају рано хируршко лечење само у некомпликованим случајевима (у одсуству акутне упале).

Принципи хируршког лечења везиковагиналних фистула развијени су пре више од сто година и описани су од стране Симса и Тренделенбурга. Заснива се на ексцизији ожиљака фистуле, широкој мобилизацији ткива вагине и бешике. Затим се оне одвојено ушивају уз обавезно померање линије шава једна у односу на другу и дуготрајну дренажу бешике како би се спречило неуспех шава.

Планирана хируршка интервенција је могућа тек након дуге преоперативне припреме (локални антиинфламаторни третман, ако је потребно - антибактеријска терапија ). Она обухвата уклањање некротичног ткива, фибринозних лигатура, секундарних и лигатурних каменаца; прање вагине антисептичким растворима и уметање тампона са различитим антисептичким и антиинфламаторним средствима; употребу протеолитичких ензима за убрзавање чишћења ткива, уградњу антисептичких раствора и стимулатора регенеративних процеса у бешику; третман коже међице и бутина дезинфекционим сапуном, а затим подмазивање индиферентним кремама за елиминацију дерматитиса.

По потреби се користе хормонске креме. Када се фистула налази непосредно близу уста уретера, њихова катетеризација се врши пре хируршке интервенције. Потребно је спровести санацију, али, нажалост, никада није потпуна, што је због постојања фистуле која одржава инфекцију урина. Потреба за пажљивом преоперативном припремом је због чињенице да је пластична хирургија у условима текућег инфламаторног процеса препуна развоја постоперативних компликација и рецидива.

Фистулопластика се изводи коришћењем различитих хируршких приступа. Ц. Р. Чапи (2003) сматра да избор приступа зависи од вештина и преференција хирурга, али величина и локација фистуле играју главну улогу. Код операција везиковагиналних фистула, трансвагинални приступ је најфизолошкији, али су и други приступи (трансвезикални, трансабдоминални, лапароскопски) такође легитимни, сваки са својим индикацијама и контраиндикацијама. Стога је пластична хирургија везиковагиналних фистула коришћењем трансвезикалног приступа апсолутно индикована за:

• фистуле које се налазе близу уста уретера, чија је прелиминарна катетеризација немогућа;
• укључивање отвора уретера у процес цикатрицијалног формирања или њихово померање у лумен фистуле;
• комбиноване уретеровезиковагиналне фистуле;
• комбинација везиковагиналне фистуле са опструкцијом карличних уретера;
• радијална стеноза вагине.

У последње време, лапароскопски приступ за везиковагиналне фистуле добија све више присталица.

За затварање везиковагиналних фистула, многи аутори користе Лацков метод. Суштина операције је у шивењу дефекта бешике након широке мобилизације потоњег и вагиналног ткива око отвора фистуле и ексцизије ивица фистуле. Затим, за разлику од Симсове фистулопластике, предњи и задњи зидови вагине се ушивају у пределу фистуле. Операција омогућава очување дела вагине, што је важно за одржавање сексуалне функције пацијената. А. М. Вебер и др. (2004) сматрају да је ова метода погодна за елиминисање једноставних везиковагиналних фистула које настају након хистеректомије, када се фистула налази близу вагиналне куполе.

Успех било које операције, посебно пластичне хирургије, зависи не само од пажљиве преоперативне припреме, већ и од правилног вођења постоперативног периода. Бешика се дренира уретралним катетером у периоду од седам дана до 3 недеље (у зависности од сложености операције). Пре уклањања уретралног катетера, неки аутори препоручују извођење цистограма. Антибактеријски лекови се прописују узимајући у обзир осетљивост микробне флоре урина.

Да би се избегли грчеви бешике у постоперативном периоду, бројни аутори препоручују прописивање антихолинергичких лекова (оксибутинин, толтеродин). Такође се препоручује употреба масти које садрже естрогене пре операције и 2 недеље након ње. Свим пацијентима након пластичне операције због болести као што су урогениталне фистуле препоручује се уздржавање од сексуалне активности 2-3 месеца.

Према различитим ауторима, трансвагинална фистулопластика је успешна у 77-99% случајева, а трансабдоминални приступ - у 68-100% случајева. Ц. Р. Чапи (2003) сматра да ако се поштују основни принципи хируршког лечења једноставних везиковагиналних фистула, оно је успешно у 100%. Постоји искуство у хируршком лечењу 802 пацијенткиње са везиковагиналним фистулама. Након прве операције везиковагиналних фистула, позитивни резултати су постигнути код 773 (96,4%) пацијенткиња, након друге - код још 29 (99,5%) жена.

Код уретеровагиналних фистула, избор реконструктивне хирургије зависи од локације повреде уретера и његове близине бешици. С обзиром на то да је у већини случајева, као резултат гинеколошких операција, уретер оштећен у близини бешике, препоручљиво је извршити уретероцистонеостомију. Према литератури, ефикасност хируршког лечења уретеровагиналних фистула достиже 93%.

Хируршка корекција уретро-вагиналних фистула је тежак задатак. То је због мале величине органа, због чега се, након ексцизије ожиљака, формира велики дефект, чије шивење изазива напетост ткива и могући развој стриктуре уретре. Његов дефект се затвара сопственим ткивима пацијента, режњем из бешике. Поред тога, користе се Марцијусов режањ, вагинална слузокожа и букални режањ. У случајевима када се фистула налази у проксималном делу уретре, задатак лекара није само да затвори дефект, већ и да обнови функцију сфинктера.