Торзија педикула тумора јајника

Тумори различитих хистолошких структура (епителни, строма полних врпци, тератоми) који нису срасли са суседним органима и имају јасну педикулу могу бити подложни торзији педикуле. По правилу, то су бенигне и граничне неоплазме, али се могу јавити и малигне.

Торзија анатомске и/или хируршке педикуле тумора јајника (када дође до торзије, јајоводна туба, ређе оментум, цревне петље су укључене у ове формације) праћена је развојем акутног поремећаја исхране тумора и брзим развојем некротичних процеса.

Епидемиологија

„Акутни“ абдомен у гинеколошкој пракси може бити последица торзије мезентерија патолошки измењеног или непромењеног јајовода и јајника. Али много чешће се јавља торзија туморске стабљике (цистома) или тумороликог, често ретенционог, формирања (циста) јајника. Ова компликација се примећује код 10-20% пацијената са наведеном патологијом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци торзија стабла тумора јајника

Торзија тумора јајника или стабљике цисте може бити повезана са променом положаја тела, физичким стресом, повећаном перисталтиком црева, преливање бешике, преласком цисте из карлице у трбушну дупљу или дугом, мобилном стабљиком цисте. Повећан крвни притисак у венама стабљике цисте и цисте или у самом тумору може играти одређену улогу у овој компликацији. Познато је да се, у поређењу са здравим женама којима су дијагностиковане цисте и цистоми јајника, на позадини смањеног васкуларног тонуса на погођеној страни открива повећан интензитет пуњења крвљу, спорији проток крви и венска конгестија.

Ове компликације су чешће код девојчица, младих жена и младих жена. Релативна учесталост торзије цисте педикула карактеристична је код деце, па чак и код новорођенчади.

Често се торзија стабљике тумора јајника јавља током трудноће и у постпорођајном периоду.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Анатомска педикула тумора састоји се од растегнутог лигамента који суспендира јајник, правог лигамента јајника и мезоваријума. Педикула садржи крвне судове који хране тумор (оваријалну артерију, њену анастомозу са материчном артеријом), као и лимфне судове и живце. Хируршка педикула је формација која се мора пресећи током операције да би се тумор уклонио. Најчешће, поред анатомске педикуле, хируршка педикула укључује и прерастегнуту јајоводну тубу.

Више аутора сматра да је торзија ротација цисте око њене дршке за 90°, док други сматрају да је то ротација за 120°-180°. Међутим, тешко је сложити се са таквим механичким приступом, јер степен торзије још увек не одређује тежину клиничких манифестација болести. Понекад, чак и код релативно мале торзије дршке цисте (за 90-120°), настају изражени симптоми болести, док код значајнијег степена торзије (понекад чак и до 360°), знаци болести могу бити одсутни или остати неизражени.

Торзија стабљике тумора јајника може се јавити изненада (акутно) или постепено, и може бити потпуна или делимична. Патолошке промене тумора током торзије његове стабљике зависе од брзине којом се тумор ротира дуж осе и од степена торзије. Ако се торзија одвија споро и није потпуна, онда се промене првенствено примећују у танкозидним, нестабилним венама стабљике због њихове компресије и престанка одлива крви, док еластичне артерије настављају да снабдевају тумор артеријском крвљу. Као резултат тога, долази до изражене венске конгестије: тумор брзо повећава величину, а често се јављају и крварења у његов паренхим. Тумор нагло мења боју, његова сјајна, бисерна површина постаје жућкасто-смеђа, бакарно-црвена или плаво-љубичаста. Понекад зид тумора пукне, што резултира крварењем у трбушну дупљу. Увијање стабљике тумора, праћено компресијом артерија, доводи до некротичних промена у ткивима тумора, па чак и до перитонитиса.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми торзија стабла тумора јајника

Симптоми торзије цисте дршке или цистома су практично независни од природе неоплазме јајника и прилично су карактеристични. Болест обично почиње јаким болом у доњем делу стомака, праћеним мучнином и повраћањем. Појава бола понекад се поклапа са физичким напорима, наглим покретима. Телесна температура у првим сатима болести остаје нормална, леукоцитна реакција није изражена.

У случају делимичне торзије педикула, сви симптоми су много мање изражени и могу нестати чак и без лечења. Касније, торзија педикула цисте може бити неочекивани налаз током операције цисте јајника или неке друге болести абдомена.

У случају потпуне торзије стабљике цистоме, снабдевање крвљу и исхрана тумора су озбиљно поремећени. Клинички се то манифестује сликом „акутног“ абдомена. Пацијент заузима принудни положај у кревету због насталих оштрих болова. Палпација открива напетост у предњем трбушном зиду, позитиван Шчеткин-Блумбергов симптом, парезу црева, задржавање столице, а ређе дијареју. Телесна температура може порасти, пулс је убрзан, кожа и слузокоже постају бледе, јавља се хладан зној. Вагинални преглед открива тумор у пределу материчних додатака; покушаји његовог померања изазивају оштар бол. Важан дијагностички знак торзије цистоме је повећање њене величине, што је од великог значаја. Међутим, ово се може открити само у случајевима када је пацијент под динамичким надзором лекара. Таквим пацијентима је потребна хитна операција - уклањање тумора.

Неуобичајена торзија материчних додатака се такође манифестује као „акутни“ стомак. Увек је присутан бол у стомаку и/или леђима, који се постепено повећава, али може бити и изненадан. Код 50% жена бол је акутан; понекад постаје туп и константан, често локализован у доњем десном или левом квадранту стомака. Мучнина и повраћање се примећују код 2/3 пацијенткиња, ређе су дисфункције уринарног тракта и осећај тежине у доњем делу стомака.

Објективним прегледом откривају се знаци умерене интоксикације: телесна температура не прелази 38 °C; тахикардија унутар 100 откуцаја/мин.

Палпација абдомена открива извесну напетост у мишићима предњег трбушног зида и бол у доњим деловима. Често се примећују симптоми перитонеалне иритације. Перисталтички звуци црева се добро чују.

Увећани привесци се могу палпирати код приближно 1/3 пацијенткиња, а 70% пацијенткиња осећа бол у пределу привесака материце. Бол у задњем вагиналном форниксу није типичан, за разлику од ендометриозе или ванматеричне трудноће. Билатерални бол у пределу привесака може се приметити код померања грлића материце.

Дијагностика торзија стабла тумора јајника

Дијагноза торзије додатка материце се ретко поставља пре операције. Бројне студије су показале да је само у 18% случајева дијагноза постављена правилно и благовремено. Лабораторијске и инструменталне студије мало доприносе разјашњењу дијагнозе. Леукоцитоза често достиже 16 - 10 ⁶ /л, а прелази ове вредности - код око 20% пацијената. Ултразвук не пружа додатне дијагностичке информације ако су апендици палпабилни, али помаже у њиховој идентификацији код 80% пацијената код којих нису одређени током вагиналног прегледа. Екскреторна пијелографија може указивати на компресију бешике или померање уретера и користи се и за искључивање уролитијазе. Иригоскопија се може користити код тумороподобних формација како би се искључила примарна патологија дебелог црева. Присуство серозно-крваве течности током пункције задњег вагиналног форникса обично не пружа додатне информације. Стога сматрамо да када су жене примљене у болницу са акутним абдоменом и тумороликом формацијом која се налази у карлици, ултразвук, рендгенски прегледи и пункција задњег вагиналног форникса, који одлажу почетак хируршког лечења, тешко да су препоручљиви.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза торзије педикула цисте јајника или цистома јајника спроводи се са поремећеном трудноћом јајовода, упалом додатака, апоплексијом јајника, бубрежном коликом, апендицитисом и акутном цревном опструкцијом.

Ванматеричну трудноћу карактерише кашњење менструације, тамни крвави исцедак из гениталног тракта; преовлађују симптоми унутрашњег крварења и колапса, а не перитонеална иритација. Природа бола и његова локализација су од велике вредности у диференцијалној дијагностици. У случају пукнућа јајовода, бол је обично оштар и јак, а у случају побачаја јајовода, грчевити је. Бол се скоро увек шири у ректум и спољашње гениталије, ређе у раме и кључну кост (симптом френикуса). Тест на трудноћу је често користан у овом случају.

Тубооваријални апсцеси или салпингитис обично се карактеришу јачом грозницом и леукоцитозом, билатералном осетљивошћу матерничних додатака и гнојним исцедком из гениталног тракта. У пунктату из трбушне дупље налази се гној или серозна течност.

Апоплексија јајника се најчешће примећује усред менструалног циклуса (у време овулације) или у другој фази циклуса. Клиничка слика се не разликује много од симптома ванматеричне трудноће.

Код уролитијазе, туморолике масе се не откривају у карличном подручју, а еритроцити се могу наћи при прегледу урина. Код бубрежне колике, бол се обично зрачи надоле, примећују се дизурични поремећаји и бол при тапкању лумбалне регије. Екскреторна пијелографија је у овом случају ефикасна дијагностичка процедура.

Диференцијална дијагностика торзије цисте или цистома десног јајника и акутног апендицитиса може представљати одређене потешкоће. Треба узети у обзир да код акутног апендицитиса бол обично почиње у епигастичном региону; апендикуларни симптоми (Ровсинг, Ситковски, итд.) су позитивни, а вагинални преглед не открива патолошке промене у материци или привесцима.

Акутна цревна опструкција карактерише се грчевитим боловима у стомаку, задржавањем столице и гасова, надимањем, честим пулсом који претходи температури и сувим језиком. Клиничка дијагноза се потврђује рендгенским прегледом пацијента (хоризонтални нивои течности у растегнутим цревним петљама).

Грешке у дијагнози торзије матерничних додатака могу се објаснити релативном реткошћу ове патологије, као и чињеницом да многе друге болести имају сличну клиничку слику. Ултразвучни преглед и пункција задњег вагиналног форникса треба да се користе да би се искључила друга патолошка стања код пацијенткиња са благим симптомима. Међутим, у присуству тумороподобних формација у пределу матерничних додатака, праћених болом, симптомима акутног абдомена или у случају нејасне дијагнозе, лапароскопија или лапаротомија изгледају неопходне да би се разјаснила природа болести.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Третман торзија стабла тумора јајника

Пацијенти којима је дијагностикована торзија педикула цисте јајника или цистом подлежу хитној хируршкој интервенцији. Уздужни рез се сматра пожељнијим међу осталим хируршким приступима, јер омогућава ревизију абдоминалних органа. Након отварања трбушне дупље, пре него што се настави са даљом интервенцијом, потребно је пажљиво прегледати материцу, оба јајника, јајоводе, утврдити стање перитонеума, присуство адхезија итд. Потребно је стећи јасну представу о формацији која потиче из јајника.

Главни задатак лекара у време операције јесте да утврди малигнитет процеса, јер обим хируршке интервенције првенствено зависи од тога. За то је, уз темељан преглед карличних органа и трбушне дупље, потребно испитати спољашњу и унутрашњу површину туморске капсуле, као и њен садржај. Спољашња површина капсуле може бити глатка и не изазивати сумњу у бенигну природу тумора, док рез може открити знаке малигнитета (крхке, лако крвареће „папиле“, „мермерни“ изглед тумора итд.). Када се појаве разне компликације, тумор јајника губи свој карактеристичан изглед због некротичних промена или ослобађања садржаја у трбушну дупљу. Ово значајно компликује дијагнозу и чешће доводи до избора неадекватног обима хируршке интервенције него код планираних операција тумора јајника са некомпликованим током.

Приликом дијагностиковања малигног неоплазма јајника, обим хируршке интервенције, без обзира на старост пацијенткиње, треба да буде радикалан - панхистеректомија и ресекција великог оментума. Изузетак могу бити старије пацијенткиње са тешким хроничним соматским болестима, код којих се врши суправагинална ампутација материце са прилозима и ресекција великог оментума или уклањање материчних прилога са обе стране и ресекција великог оментума. Младе жене са малигним неоплазмом јајника у стадијуму 1 могу се подвргнути конзервативној операцији у обиму уклањања прилога са захваћеног јајника и ресекције другог, визуелно непромењеног, уз накнадно пажљиво праћење ових пацијенткиња током више година.

У случају бенигног тумора, тактика хирурга зависи од структуре тумора, стања другог јајника и материце, старости пацијенткиње итд. Уколико не постоји сигурност о природи тумора током хитне интервенције, питање обима операције се решава индивидуално. Код младих жена млађих од 40 година, са једностраним оштећењем јајника и нормалном величином материце, врши се једнострано уклањање материчних додатака и ресекција другог јајника како би се искључило његово оштећење туморским процесом. Код пацијенткиња старијих од 40 година, обим хируршке интервенције се проширује, с обзиром на то да је ризик од појаве тумора у преосталим јајницима код жена старијих старосних група посебно висок.

Ако је стабљика тумора увијена, треба је одсећи без одвијања, ако је могуће изнад места увијања. Ова тактика је због чињенице да се у стабљици тумора формирају тромби, који се, када се одвијају, могу одвојити и ући у општи крвоток.

Неповољан ток постоперативног периода након хитне интервенције због тумора јајника је нешто чешћи него након планираних хируршких интервенција. Ово се може објаснити присуством инфламаторних и дегенеративних промена код компликованих тумора јајника, као и немогућношћу добре припреме пацијенткиње за операцију у хитним условима.