Вакцинација против пертусиса

Велики кашаљ код деце првих месеци живота је посебно тежак - са нападима апнеје, упале плућа, ателектазе (25%), конвулзија (3%), енцефалопатије (1%). Вакцинација против великог кашља, спроведена код деце са обухватом већим од 95% у Русији, довела је до смањења инциденце са 19,06 на 100.000 становника и 91,46 на 100.000 деце млађе од 14 година у 1998. години на 3,24 и 18,86 у 2005. години и 5,66 на 34,86 у 2007. години, респективно.

Међутим, велики кашаљ код старије деце и адолесцената, иако се често не дијагностикује, чини значајан део морбидитета. У 2006. години у Русији, од 7681 случаја великог кашља код деце узраста 0-14 година (35,83:100.000), 1170 случајева је било код деце млађе од 1 године (79,8:100.000), 878 у узрасту од 1-2 године (30,42:100.000), 1881 у узрасту од 3-6 година (36,64:100.000) и 2742 у узрасту од 7-14 година (72,8:100.000), тј. 1/3 свих регистрованих случајева јавља се код школске деце.

Учесталост великог кашља у неким земљама на 100.000 становника

Енглеска - 0,5	Шпанија - 0,7	Аустрија 1,8
Исланд - 3,6	Малта - 3,7	Ирска -4,5
Италија - 6,1	Немачка 10.1	Шведска - 22,3
Холандија - 32,7	Норвешка -57,1	Швајцарска -124
САД - 2,7	Канада - 30,0	Аустралија - 22-58

У периоду 1998-2002. у низу земаља његов максимум се догодио код деце млађе од 1 године (Данска 253,1 на 100.000, Швајцарска - 1039,9, Норвешка - 172,5, Исланд - 155,3). Највећи пораст се јавља у старосној групи преко 14 година, просечна старост оболелих од великог кашља у Европи повећала се са 7 година у 1998. на 11 година у 2002. због смањења удела оболелих у узрасту од 5-9 година (са 36% у 1998. на 23% у 2002.) уз повећање удела особа старијих од 14 година (са 16% на 35%). У САД је 2005. године 30% свих случајева великог кашља регистровано у групи особа старијих од 21 године.

Права инциденца великог кашља је много већа од регистроване: значајан део болести код деце и адолесцената, праћених дуготрајним (више од 2 недеље) кашљем, узрокован је великим кашљем. Разболевају и делимично вакцинисана и правилно вакцинисана деца, а очигледно је да имунитет почиње да слаби од 5. године. Према новим проценама, 600.000 одраслих у САД сваке године оболи од великог кашља - са кашљем који траје 2-4 месеца и поновљеним посетама лекару.

Пацијенти са дуготрајним кашљем обезбеђују активну циркулацију патогена, 90-100% подложних особа које су биле у блиском породичном контакту са пацијентом оболева од великог кашља, релативна улога адолесцената и одраслих као извора инфекције је повећана. Код деце, посебно оних узраста од 1 године, адолесценти се, према литератури, најчешће инфицирају у школи (39%), од пријатеља (39%), чланова породице (9%), а одрасли - од колега (42%), у породици (32%), од пријатеља (14%).

Постојећа шема вакцинације против великог кашља (3-кратна вакцинација и 1 ревакцинација) ствара висок ниво имунитета, који се смањује до школског узраста. Управо је то подстакло многе земље да спроводе 2. ревакцинацију са 5-11 година (Белгија, Француска, Немачка, Шпанија, Португалија, САД, Јапан итд.), а Аустрија, Финска и Швајцарска - такође 3. ревакцинацију са 11-15 година. У Енглеској се спроводи само 1 ревакцинација - али са 3 године, на Новом Зеланду - са 4 године, а у Данској - са 5 година.

За ревакцинацију, све земље осим Бразила користе ацелуларну вакцину против великог кашља. Очигледно је да је и у Русији неопходна друга ревакцинација.

Приликом спровођења друге ревакцинације пре 6 година старости, могуће је користити ацелуларну вакцину АаДДС, али у старијој доби треба применити смањену дозу дифтеријског токсоида. Такве вакцине (АаДДС) су створене, али нису регистроване у Русији: Бустрикс (ГлаксоСмитКлајн) за узраст од 11-18 година и Лдасел (Санофи Пастер). Такође се примењују у периоду од претходне дозе АДС (АДС-М) до 5 година.

Вакцине против пертусиса регистроване у Русији

Анатоксин	Садржај, конзерванс
ДПТ - целоцелуларна вакцина против великог кашља, дифтерије и тетануса - Микроген, Русија	У 1 дози (0,5 мл) >30 ИЈ дифтерије, >60 ИЈ тетанусног токсоида, вакцине против великог кашља >4 ИЈ. Алуминијум хидроксид, конзерванс тимеросал
Инфанрикс (AaDTP) - трокомпонентна ацелуларна вакцина против дифтерије и тетануса, GlaxoSmithKline, Енглеска	У 1 дози >30 ME дифтерије, >40 ME тетануса, 25 mcg токсоида пертусиса и филаментозног хемаглутинина, 8 mcg пертактина. Алуминијум хидроксид 0,5 mg. Конзерванси - 2-феноксиетанол, формалдехид до 0,1 mg
Пентаким (АаДТП+ИПВ+ХИБ) - вакцина против дифтерије-тетануса-ацелуларног пертусиса-полио и Хиб вакцине, санофи пастер, Француска	У 1 дози >30 ИЈ дифтерије, >40 ИЈ тетануса, 25 мцг пертусисног токсоида, 25 мцг FHA, 10 мцг Hib полисахарида, D антиген полиовируса: тип 1 (40 јединица), тип 2 (8 јединица) и тип 3 (32 јединице). Алуминијум хидроксид 0,3 мг. Конзерванси 2-феноксиетанол (2,5 μл). формалдехид (12,5 мцг).
Тетраксим (AaDTP + IPV) - вакцина против дифтерије-тетануса-ацелуларног великог кашља-полиомијелитиса, санофи пастер, Француска (поднето на регистрацију)
Инфанрикс-пента (ДТП+ИПВ+ХеаВ) - вакцина против дифтерије-тетануса-ацелуларног великог кашља-полиомијелитиса и Хиб-а, ГлаксоСмитКлајн, Белгија (поднето на регистрацију)
Инфанрикс-хекса (ДТП+Хиб+ИПВ+ХепБ) - вакцина против дифтерије-тетануса-ацелуларног великог кашља-полиомијелитиса, Хиб и хепатитиса Б, ГлаксоСмитКлајн, Белгија (поднето на регистрацију)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Сврха вакцинације против великог кашља

Вакцина против великог кашља спречава преко 35 милиона случајева болести и преко 600.000 смртних случајева широм света сваке године. Међутим, циљ СЗО за Европу да смањи учесталост великог кашља на мање од 1 на 100.000 становника до 2010. године вероватно неће бити постигнут без увођења друге ревакцинације. Одржавање високог нивоа покривености међу малом децом је такође важно; њен пад је довео до повећања учесталости болести у Русији 1990-их. У Енглеској је пад покривености са 77% 1974. на 30% 1978. довео до епидемије великог кашља са 102.500 случајева. У Јапану је 1979. године, 4 године након што је вакцинација обустављена (због напада на вакцину целих ћелија), регистровано је 13.105 случајева са 41 смртним исходом.

Пост-експозициона профилакса пертусиса

За хитну превенцију великог кашља код невакцинисане деце може се користити нормални хумани имуноглобулин - два пута са размаком од 24 сата у једнократној дози од 3 мл што је пре могуће након контакта са пацијентом. Ефикаснија је хемопрофилакса макролидом у дозама одговарајућим узрасту током 14 дана (азитромицин - 5 дана); код новорођенчади треба користити 16-члане макролиде (Вилпрафен Солутаб, Макропен, Спирамицин), јер 14- и 15-члани могу код њих изазвати стенозу пилора.

Вакцинација против великог кашља се не даје невакцинисаној деци у контакту; вакцинација делимично вакцинисане деце се наставља према календару. Ако је дете примило 3. дозу ДПТ вакцине пре више од 6 месеци, препоручљиво је извршити ревакцинацију.

Вакцинације против великог кашља

СЗО препоручује целоцелуларне вакцине, које садрже све компоненте микробне ћелије, као главно средство за спречавање великог кашља. Више развијених земаља користи ацелуларне (безћелијске) вакцине, које су лишене липополисахарида бактеријске мембране који изазивају реакције. Све вакцине се чувају на температури од 2-8° и не смеју се користити након замрзавања. Буба-Кок.

Ацелуларна вакцина против пертусиса, дифтерије и тетануса Инфанрикс (AaDPT) је добро позната педијатрима; од њене регистрације (2004. године), у Русији је коришћено више од милион доза вакцине. Вакцине породице Инфанрикс су регистроване у 95 земаља, са укупно 221 милионом коришћених доза. Садржи три антигена B. pertussis: пертусисни токсин, филаментозни хемаглутинин и пертактин; њена висока имуногеност и ниска реактогеност омогућавају повећање покривености вакцинацијом вакцинацијом деце која имају контраиндикације за DPT целих ћелија.

Године 2008, вакцина Пентаксим је регистрована у Русији. Поред токсоида дифтерије и тетануса, садржи појачану ИПВ, Хиб и 2 компоненте ацелуларне вакцине против великог кашља. Пентаксим је регистрован у 71 земљи и укључен је у календар 15 европских земаља и низа земаља на другим континентима. Имуногеност ове вакцине одговара оној код одвојене примене вакцина; остаје на добром нивоу чак и у узрасту од 5 година. На пример, у Шведској, у окрузима где је коришћена само вакцина Пентаксим (према распореду 3-5-12 месеци), њена ефикасност против великог кашља била је 91% након 2 дозе и 99% након 3 дозе.

Све вакцине се примењују дубоко у спољашњи мишић бутине у дози од 0,5 мл према Календару - у узрасту од 3, 4, 6 и 18 месеци.

Имунитет након вакцинације против великог кашља

Комплетна вакцинација против великог кашља вакцином са целим ћелијама пружа заштиту, посебно од тешких облика великог кашља, 80% вакцинисаних, од дифтерије и тетануса - више од 95% вакцинисаних. Заштитна ефикасност вакцине Инфанрикс је упоредива, присуство пертактина у њој је важно за одржавање високог степена имунитета на велики кашаљ. Имунитет на велики кашаљ уз употребу свих вакцина опада након 5-7 година, што оправдава другу ревакцинацију.

У литератури се разматрала упоредна имуногеност ацелуларних вакцина са различитим бројем компоненти. Једна студија која је упоређивала студије спроведене пре 2001. године показала је да вакцине са 1-2 компоненте имају ефикасност од 67-70%, док оне које садрже 3 или више компоненти имају ефикасност од 80-84%, при чему је ефикасност вакцина са целим ћелијама 37-92%. Ови налази су критиковани јер је поређење укључивало експерименталну вакцину са 2 компоненте која је касније повучена из производње. Неколико вакцина са 2 компоненте које су анализирали аутори накнадно су лиценциране у земљама као што су Шведска, Јапан и Француска и од тада се успешно користе. Као одговор, аутори су признали да је нижа имуногеност вакцина са 2 компоненте заиста последица укључивања података о експерименталној вакцини и да, са њеним искључењем, није било разлика у имуногености у зависности од броја компоненти.

Коначну тачку у овој дискусији поставио је недавно објављени чланак Видора Е. и Плоткина С.А. Подаци о двокомпонентним вакцинама које је добило 75 истраживачких група у 36 пројеката у различитим земљама у периоду од 1987. до 2006. године показали су њихову високу ефикасност, укључујући и поређење са вакцинама са целим ћелијама. Треба напоменути да поређења ефикасности вакцина, укључујући и оне са различитим бројем компоненти, национални органи који регулишу питања имунопрофилаксе сматрају неважећим, јер су ове вакцине тестиране и регистроване за употребу у земљи. Истовремено, главни тренд у повећању ефикасности вакцина против пертусиса је развој препарата са 3-5 компоненти.

Контраиндикације и вакцинације против великог кашља за децу са хроничним болестима

Тешке реакције и компликације, позната преосетљивост на било коју компоненту вакцине или преосетљивост на претходну дозу ове вакцине су контраиндикације за примену исте вакцине против пертусиса. Прогресивне болести централног нервног система су контраиндикација за ДПТ и Пентаксим вакцину, анамнеза афебрилних нападаја - за ДПТ. За Инфанрикс вакцину, контраиндикација је енцефалопатија која се развила у року од 7 дана након претходне примене ове вакцине.

У случају јаке реакције или компликација на целоцелуларну вакцину против пертусиса, вакцинација се може наставити ацелуларним вакцинама или токсоидима. Ако дете има јаку реакцију на прву примену ДПТ вакцине, у одсуству ацелуларне вакцине, курс вакцинације против дифтерије и тетануса се наставља са АДС вакцином, која се примењује једнократно, најраније 3 месеца касније; након друге дозе ДПТ вакцине, курс вакцинације против дифтерије и тетануса се сматра завршеним, у оба случаја прва ревакцинација се спроводи са АДС вакцином 12 месеци након последње вакцинације. Након треће вакцинације са ДПТ вакцином, ревакцинација се спроводи са АДС вакцином 12-18 месеци касније.

Деца са мање израженом патологијом ЦНС-а, уколико постоји забринутост у вези са увођењем ДПТ вакцине, пожељно је вакцинисати вакцинама са ацелуларном пертусис компонентом. Превремено рођење, стабилне алергијске манифестације (локализована кожа, латентни или умерени бронхоспазам итд.) нису контраиндикације за вакцинацију, која се може спроводити уз одговарајућу терапију. За децу са фебрилним нападима, вакцинација против пертусиса се спроводи уз употребу антипиретика.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Реактогеност вакцине против великог кашља

Након вакцинације против великог кашља, дете може развити грозницу (са фебрилним нападима код осетљиве деце), чести су малаксалост, бол, хиперемија и оток на месту убризгавања. Прописивање парацетамола 2-3 сата након вакцинације и следећег дана спречава нагли пораст температуре и нападе.

Реактогеност Инфанрикса у смислу температуре, локалног бола и црвенила, као и раздражљивости, поспаности и смањеног апетита је нижа него код вакцина са целим ћелијама, што омогућава његову употребу код деце са здравственим проблемима.

У ретким случајевима, могу се развити алергијске реакције ( Квинкеов едем, уртикарија, полиморфни осип), углавном на поновљене дозе ДТП-а, чешће код деце која су имала сличне реакције на претходне дозе; препоручљиво је профилактички прописати антихистаминике таквој деци. Међутим, мишљење о „алергенском“ дејству ДТП-а није поткрепљено студијама спроведеним различитим методама: вакцинација није повећала учесталост астме или екцема. Штавише, постоје подаци о заштитном дејству целоцелуларне вакцине против пертусиса на учесталост астме и, у мањој мери, екцема.

Продорни врисак (цик) током 1-3 или више сати након вакцинације раније је био повезан са повећаним интракранијалним притиском; сада преовлађује мишљење да је то резултат болне реакције на ињекцију, која не оставља последице.

Прекомерно јаке опште реакције укључују хипертермију (40° и више), за локалне реакције - густе инфилтрате пречника више од 8 цм, оштру хиперемију коже са отоком меких ткива на месту ињекције (понекад цела задњица са преласком на бутину и доњи део леђа). Такве реакције су ретко забележене последњих година.

Компликације након вакцинације против великог кашља

Подаци о сверуској регистрацији оповргавају мишљење о високој учесталости компликација са ДПТ вакцинацијом: током 6 година (1998-2003) поднето је само 85 пријава нежељених ефеката ДПТ вакцинације, од којих је потврђено само 60. У протеклих 10 година није било смртних случајева након ДПТ вакцинације.

Анафилактички шок се развија у року од неколико минута након вакцинације, ређепосле 3-4 сата. Код деце прве године живота, еквивалент анафилактичког шока је колаптоидно стање: јака бледило, летаргија, адинамија, пад крвног притиска, ређе цијаноза, хладан зној, губитак свести. Бронхијална опструкција, круп након примене ДПТ вакцине, обично су узроковани акутним респираторним вирусним инфекцијама.

Афебрилни напади са губитком свести, понекад у облику „кљуцања“, апсанаса, застоја погледа, примећују се са учесталошћу од 1:30-40 хиљада вакцинација и често се погрешно означавају као енцефалична реакција. Обично је ово прва манифестација епилепсије, али је тешко порећи њену везу са вакцинацијом као окидачем.

Енцефалопатија (енцефална реакција) карактерише се не само присуством нападаја, већ и поремећајем свести и/или понашања дуже од 6 сати, као и појавом спорих таласа на ЕЕГ-у. Појављује се много ређе од изолованих афебрилних нападаја, њена прогноза је повољна.

Енцефалитис у поствакциналном периоду је изузетно редак (1:250-500 хиљада доза вакцине), обично говоримо о болести у првих неколико дана након вакцинације, која се јавља са хипертермијом, повраћањем, конвулзијама, губитком свести, хиперкинезом, развојем аутоматизама, парезом, другим фокалним симптомима, обично са тешким резидуалним ефектима. Сада се ови случајеви дешифрују као болести ЦНС-а које нису повезане са вакцинацијом (инфективни менингоенцефалитис, наследна леукодистрофија итд.), чије су се почетне манифестације временски поклопиле са њом. Од 4 пријављена енцефалитиса након ДПТ вакцинације у периоду 1997-2002, била су 3 случаја вирусног енцефалитиса, 1 случај упале плућа са церебралним едемом.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]