Рак тела материце

Малигни тумори тела материце укључују: рак, сарком, мезодермалне туморе и хориокарином. Рак тела материце подразумева рак ендометријума (слузокоже материце). Рак ендометријума је хормонски зависни тумор, односно узрокован је ендокрино-метаболичким поремећајима, а често је комбинован са миомом материце, ендометриоидном болешћу и хиперплазијом ткива јајника.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Рак ендометријума је широко распрострањена малигна неоплазма. Заузима друго место у структури онколошких обољења код жена. Четврти је најчешћи тип рака, после рака дојке, плућа и дебелог црева. Рак тела материце се претежно налази код пацијенткиња у постменопаузи са крварењем; открива се у 10% случајева током овог периода живота. Дијагностичке грешке код жена у овом узрасту узроковане су погрешном проценом крвавог исцедка, што се често објашњава климактеријском дисфункцијом.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци рак материце

Посебно место у развоју рака ендометријума заузимају позадинска (гландуларна хиперплазија, ендометријални полипи) и преканцерозна (атипична хиперплазија и аденоматоза) стања ендометријума.

[ 9 ]

Фактори ризика

Ризична група обухвата жене које имају велику вероватноћу развоја малигног тумора у присуству одређених болести и стања (фактора ризика). Ризична група за развој рака материце може укључивати:

1. Жене у периоду успостављене менопаузе са крвавим исцедком из гениталног тракта.
2. Жене са континуираном менструалном функцијом након 50 година живота, посебно са фиброидима материце.
3. Жене било које доби које пате од хиперпластичних процеса ендометријума (рекурентна полипоза, аденоматоза, жлездано-цистична хиперплазија ендометријума).
4. Жене са поремећеним метаболизмом масти и угљених хидрата (гојазност, дијабетес) и хипертензијом.
5. Жене са различитим хормонским поремећајима који узрокују ановулацију и хиперестрогенизам (Штајн-Левенталов синдром, постпорођајне неуроендокрине болести, миом, аденомиоза, ендокрини неплодност).

Други фактори који доприносе развоју рака ендометријума:

• Терапија замене естрогена.
• Синдром полицистичних јајника.
• Нема историје порођаја.
• Рани почетак менструације, касна менопауза.
• Злоупотреба алкохола.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми рак материце

1. Леукореја. Најранији је знак рака материце. Леукореја је танка, воденаста. Крв се често придружује овом исцедку, посебно након физичког напора.
2. Свраб спољашњих гениталија. Може се јавити код пацијената са раком ендометријума због иритације вагиналним исцедком.
3. Крварење је касни симптом који се јавља као резултат распадања тумора и може се манифестовати као исцедак у облику „помија“ налик месу, размазања или чисте крви.
4. Бол - грчевита природа, зрачи у доње удове, јавља се када је исцедак из материце одложен. Туп бол, болне природе, посебно ноћу, указује на ширење процеса ван материце и објашњава се компресијом нервних плексуса у малој карлици туморским инфилтратом.
5. Дисфункција суседних органа због раста тумора у бешику или ректум.
6. Ове пацијенте карактеришу гојазност (ретко губитак тежине), дијабетес и хипертензија.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Фазе

Тренутно се у клиничкој пракси користи неколико класификација рака материце: класификација из 1985. године, међународна ФИГО класификација и ТНМ.

[ 18 ]

ФИГО класификација рака материце по стадијумима

Обим лезије

• 0 - Преендометријумски карцином (атипична жлездана хиперплазија ендометријума)
• 1 - Тумор је ограничен на тело материце, регионалне метастазе нису откривене
  • 1а - Тумор је ограничен на ендометријум
  • 1б - Инвазија у миометријум до 1 цм
• 2 - Тумор утиче на тело и грлић материце, регионалне метастазе нису одређене
• 3 - Тумор се протеже изван материце, али не и ван карлице
  • 3а - Тумор инфилтрира серозну мембрану материце и/или постоје метастазе у материчним додацима и/или у регионалним лимфним чворовима карлице
  • 3б - Тумор инфилтрира карлично ткиво и/или постоје метастазе у вагини
• 4 - Тумор се протеже ван карлице и/или постоји инвазија бешике и/или ректума
  • 4а - Тумор продире у бешику и/или ректум
  • 4б - Тумор било ког степена локалног и регионалног ширења са детектованим удаљеним метастазама

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Међународна класификација рака материце према TNM систему

• Т0 - Примарни тумор није откривен
• Тис - Преинвазивни карцином
• Т1 - Тумор је ограничен на тело материце
  • Т1а - Дужина материчне дупље није већа од 8 цм
  • Т1б - Матерична дупља дужа од 8 цм
• Т2 - Тумор се проширио на грлић материце, али не и ван материце
• Т3 - Тумор се проширио ван материце, али остаје унутар карлице
• Т4 - Тумор се протеже у слузницу бешике, ректума и/или се протеже изван карлице

Н - регионални лимфни чворови

• Nx - Недовољно података за процену статуса регионалних лимфних чворова
• N0 - Нема доказа о метастазама у регионалним лимфним чворовима
• N1 - Метастазе у регионалним лимфним чворовима

М - удаљене метастазе

• Mx - Недовољно података за одређивање удаљених метастаза
• М0 - Нема знакова метастаза
• М1 - Постоје удаљене метастазе

Г - хистолошка диференцијација

• Г1 - Висок степен диференцијације
• Г2 - Просечан степен диференцијације
• Г3-4 - Низак степен диференцијације

Обрасци

Постоје ограничени и дифузни облици рака материце. У ограниченом облику, тумор расте као полип, јасно ограничен од неоштећене слузокоже материце; у дифузном облику, инфилтрација рака се шири на цео ендометријум. Тумор се најчешће јавља у пределу фундуса и тубарних углова материце. Приближно 80% пацијената има аденокарцином различитог степена диференцијације, код 8-12% - аденоакантом (аденокарцином са бенигном сквамозном ћелијском диференцијацијом), који има повољну прогнозу.

Мање чести тумори са лошијом прогнозом укључују жлездани сквамозноћелијски карцином, код кога је сквамозноћелијска компонента слична сквамозноћелијском карциному, али је прогноза лошија због присуства недиференциране жлездане компоненте.

Плоскоћелијски карцином, као и карцином бистрих ћелија, има много заједничког са сличним туморима грлића материце, јавља се код старијих жена и карактерише га агресивни ток.

Недиференцирани рак је чешћи код жена старијих од 60 година и јавља се на позадини атрофије ендометријума. Такође има неповољну прогнозу.

Једна од ретких морфолошких варијанти рака ендометријума је серозно-папиларни карцином. Морфолошки, има много заједничког са серозним раком јајника, карактерише га изузетно агресиван ток и висок потенцијал за метастазирање.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Дијагностика рак материце

Гинеколошки преглед. Током прегледа помоћу огледала разјашњава се стање грлића материце и природа исцедка из цервикалног канала - исцедак се узима за цитолошки преглед. Током вагиналног (ректовагиналног) прегледа, пажња се обраћа на величину материце, стање додатака и параутериног ткива.

Аспирациона биопсија (цитологија аспирата из материчне дупље) и преглед аспирационих испирања из материчне дупље и цервикалног канала. Потоња се изводи у постменопаузалном добу ако не постоји могућност аспирационе биопсије и дијагностичке киретаже.

Цитолошки преглед вагиналних брисева узетих из задњег форникса. Ова метода даје позитиван резултат у 42% случајева.

Упркос малом проценту позитивних резултата, метода се може широко користити у амбулантним условима, елиминише трауму и не стимулише туморски процес.

Одвојена дијагностичка киретажа материчне дупље и цервикалног канала, под контролом хистероскопије. Препоручљиво је узети стругање са подручја где се преканцерозни процеси најчешће јављају: подручје спољашњег и унутрашњег отвора, као и углови јајовода.

Хистероскопија. Метода помаже у идентификацији процеса рака на местима тешко доступним за киретажу, омогућава идентификацију локализације и преваленције туморског процеса, што је важно за избор методе лечења и за накнадно праћење ефикасности радиотерапије.

Туморски маркери. Да би се утврдила пролиферативна активност ћелија карцинома ендометријума, могуће је одредити моноклонска антитела Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

За откривање удаљених метастаза препоручује се извођење рендгенског снимања грудног коша, ултразвука и компјутеризоване томографије абдоминалних органа и ретроперитонеалних лимфних чворова.

Ултразвучни преглед. Тачност ултразвучне дијагностике је око 70%. У неким случајевима, канцерозни чвор се практично не разликује од мишића материце у погледу акустичних карактеристика.

Компјутеризована томографија (ЦТ). Изводи се ради искључивања метастаза у додацима материце и примарних вишеструких тумора јајника.

Магнетна резонанца (МРИ). МРИ код рака ендометријума омогућава одређивање тачне локализације процеса, разликовање стадијума I и II од III и IV, као и одређивање дубине инвазије у миометријум и разликовање стадијума I болести од осталих. МРИ је информативнија метода у одређивању преваленције процеса ван материце.

[ 26 ], [ 27 ]

Третман рак материце

Приликом избора методе лечења за пацијенте са раком материце, морају се узети у обзир три главна фактора:

• старост, опште стање пацијента, тежина метаболичких и ендокриних поремећаја;
• хистолошка структура тумора, степен његове диференцијације, величина, локализација у материчној шупљини и преваленција туморског процеса;
• установа у којој ће се лечење спроводити (важна је не само онколошка обука и хируршке вештине лекара, већ и опремљеност установе).

Само узимајући у обзир горе наведене факторе, процес се може правилно фазирати и адекватно лечити.

Око 90% пацијената који болују од рака материце подвргава се хируршком лечењу. Обично се врши екстирпација материце са додацима. Након отварања трбушне дупље, врши се ревизија карличних органа и трбушне дупље, ретроперитонеалних лимфних чворова. Поред тога, узимају се брисеви из Дагласовог простора за цитолошки преглед.

Хируршко лечење рака материце

Обим хируршког лечења одређује фаза процеса.

Стадијум 1а: ако је захваћен само ендометријум, без обзира на хистолошку структуру тумора и степен његове диференцијације, врши се једноставна екстирпација материце са додацима без додатне терапије. Појавом ендоскопских метода хирургије, аблација (дијатермокоагулација) ендометријума је постала могућа у овој фази болести.

Стадијум 1б: у случају површинске инвазије, локализације малог тумора, високог степена диференцијације у горње-задњем делу материце, врши се једноставна екстирпација материце са додацима.

У случају инвазије до 1/2 миометријума, Г2 и Г3 степена диференцијације, великих величина тумора и локализације у доњим деловима материце, индикована је екстирпација материце са анексима и лимфаденектомија. У одсуству метастаза у лимфним чворовима мале карлице, након операције се врши ендовагинално интракавитарно зрачење. Ако лимфаденектомија није изводљива након операције, треба извршити спољашње зрачење мале карлице до укупне фокалне дозе од 45-50 Gy.

У стадијуму 1б-2а Г2-Г3; 2б Г1, врши се екстирпација материце са додацима и лимфаденектомија. У одсуству метастаза у лимфним чворовима и малигних ћелија у перитонеалној течности, са плитком инвазијом, након операције треба извршити ендовагинално интракавитарно зрачење. Код дубоке инвазије и ниског степена диференцијације тумора, врши се радиотерапија.

Фаза 3: оптималним обимом операције треба сматрати екстирпацију материце са прилозима са лимфаденектомијом. Уколико се открију метастазе у јајницима, потребно је извршити ресекцију великог оментума. Затим се врши спољашње зрачење мале карлице. Уколико се открију метастазе у парааортним лимфним чворовима, препоручљиво је уклонити их. У случају када није могуће уклонити метастатски измењене лимфне чворове, потребно је извршити спољашње зрачење овог подручја. У стадијуму IV, лечење се спроводи по индивидуалном плану користећи, ако је могуће, хируршко лечење, зрачење и хемохормонску терапију.

Хемотерапија

Ова врста лечења се спроводи углавном у случају распрострањеног процеса, аутономних тумора (хормонски независних), као и када се открије рецидив болести и метастазе.

Тренутно, хемотерапија за рак материце остаје палијативна, јер чак и уз довољну ефикасност неких лекова, трајање деловања је обично кратко - до 8-9 месеци.

Користе се комбинације лекова као што су деривати платине прве генерације (цисплатин) или друге генерације (карбоплатин), адриамицин, циклофосфамид, метотрексат, флуороурацил, фосфамид итд.

Међу најефикаснијим лековима, који пружају потпун и делимичан ефекат у више од 20% случајева, су доксорубицин (адриамицин, растоцин, итд.), фармарубицин, лекови платине прве и друге генерације (платидиам, цисплатин, платимит, платинол, карбоплатин).

Највећи ефекат - до 60% - постиже се комбинацијом адриамицина (50 мг/м2 ⁾ са цисплатином (50-60 мг/м2 ⁾.

Код широко распрострањеног рака материце, његових рецидива и метастаза, како у монохемотерапији, тако и у комбинацији са другим лековима, таксол се може користити. У монотерапији, таксол се користи у дози од 175 мг/м2 ^као трочасовна инфузија сваке 3 недеље. Комбинацијом таксола (175 мг/м2 ⁾, цисплатина (50 мг/м2 ⁾ и епирубицина (70 мг/м2 ⁾, ефикасност терапије се значајно повећава.

[ 28 ], [ 29 ]

Хормонска терапија

Ако се до времена операције тумор проширио ван материце, онда локално регионално хируршко или радиотерапијско лечење не решава главни проблем лечења. Неопходно је користити хемо- и хормонску терапију.

За хормонски третман се најчешће користе прогестогени: 17-ОПЦ, депо-провера, провера, фарлугал, депостат, мегаце у комбинацији са или без тамоксифена.

У случају метастатског процеса, у случају неефикасности терапије прогестинима, препоручљиво је прописати Золадек.

Било који третман који чува органе може се спроводити само у специјализованој установи са условима за дубинску дијагностику и пре и током лечења. Неопходно је имати не само дијагностичку опрему, већ и висококвалификовано особље, укључујући морфологе. Све је то потребно за благовремено откривање неефикасности лечења и накнадну хируршку интервенцију. Поред тога, неопходно је стално динамичко праћење. Могућности хормонског лечења минималног ендометријалног карцинома код младих жена уз употребу прогестогена: 17-ОПК или депо-провера у комбинацији са тамоксифеном. Код умереног степена диференцијације користи се комбинација хормонске терапије и хемотерапије (циклофосфамид, адриамицин, флуороурацил или циклофосфамид, метотрексат, флуороурацил).

Хормонска терапија се препоручује пацијентима са високим или умереним степеном диференцијације тумора. Код високог степена диференцијације тумора, површинске инвазије тумора у миометријум, локализације тумора у фундусу или горње 2/3 материце. Пацијенти млађи од 50 година, без метастаза - хормонска терапија се примењује 2-3 месеца. Ако нема ефекта, потребно је прећи на хемотерапију.

Превенција

Превенција рака материце састоји се у идентификацији група високог ризика. Ове групе људи треба да се подвргавају редовним гинеколошким прегледима са цитолошком контролом ендометријума. Ако се жени дијагностикују преканцерозне болести и конзервативни третман је неефикасан, треба да се подвргне хируршком лечењу.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]