Оперативна хистероскопија

Након утврђивања природе интраутерине патологије визуелним прегледом, дијагностичка хистероскопија може бити одмах праћена хируршким захватом или се операција може извршити након претходне припреме пацијента (тактика зависи од природе идентификоване патологије и врсте предложене операције). Ниво савремене ендоскопске опреме и могућности хистероскопије данас нам омогућавају да говоримо о посебном делу оперативне гинекологије - интраутериној хирургији. Неке врсте хистероскопских операција замењују лапаротомију, а понекад и хистеректомију, што је од великог значаја за жене репродуктивног доба и старије пацијенткиње са тешком соматском патологијом, када озбиљне хируршке интервенције представљају ризик по живот.

Хистероскопске операције се конвенционално деле на једноставне и сложене. Једноставне операције не захтевају посебну дуготрајну припрему, могу се изводити током дијагностичке хистероскопије, не захтевају лапароскопску контролу, могу се изводити амбулантно ако постоји једнодневна болница. Једноставне хистероскопске операције се изводе посебно под контролом хистероскопа. Не захтевају увек сложену опрему; чешће се користи оперативни хистероскоп и помоћни инструменти.

Једноставне операције укључују уклањање малих полипа, раздвајање танких прираслица, уклањање интраутериног спирале слободно смештеног у материчној шупљини, малих субмукозних миоматозних чворова на дршци и танке интраутерине преграде, стерилизацију јајовода, уклањање хиперпластичне слузокоже материце, остатака плацентарног ткива и јајне ћелије.

Све остале операције [уклањање великих паријеталних фиброзних полипа ендометријума, дисекција густих фиброзних и фибромускуларних адхезија, дисекција широког интраутериног септума, миомектомија, ресекција (аблација) ендометријума, уклањање страних тела уграђених у зид материце, фалопоскопија] су сложене хистероскопске операције. Њих изводе искусни ендоскописти у болници. Неке од ових операција захтевају претходну хормонску припрему и лапароскопску контролу.

Ако нема потребе за претходном хормонском припремом, све хистероскопске операције је најбоље изводити у раној пролиферативној фази. Након хормонске терапије, време операције зависи од коришћеног лека:

• када се користе агонисти ГнРХ, операција треба да се изврши 4-6 недеља након последње ињекције;
• Након употребе антигонадотропних лекова или гестагена, операција се врши одмах након завршетка лечења.

Постоје следеће методе оперативне хистероскопије:

1. Механичка хирургија.
2. Електрохирургија.
3. Ласерска хирургија.

Течна хистероскопија се често користи за интраутерине хируршке процедуре. Већина хирурга сматра да течност пружа добар поглед, што олакшава операцију. Само Галијант преферира да користи CO2 _за дилатацију материчне шупљине током ласерске операције.

Приликом извођења операција помоћу механичких инструмената, обично се користе једноставне течности: физиолошки раствор, Хартманов раствор, Рингеров раствор итд. То су приступачни и јефтини медијуми.

У електрохирургији се користе неелектролитске течности које не проводе електричну струју; предност се даје растворима са ниском молекулском тежином: 15% глицина, 5% глукозе, 3% сорбитола, реополиглуцина, полиглуцина.

Приликом коришћења ласера користе се једноставне физиолошке течности: физиолошки раствор, Хартманов раствор итд.

Употреба свих течних медија захтева опрез, јер њихова значајна апсорпција у васкуларни слој може довести до синдрома преоптерећења течностима у васкуларном слоју.

Дакле, ако значајна количина глицина уђе у васкуларни слој, могуће су следеће компликације:

1. Преоптерећење течношћу што доводи до плућног едема.
2. Хипонатремија са хипокалемијом и њихове последице - срчана аритмија и церебрални едем.
3. Глицин се у телу метаболише у амонијак, који је веома токсичан и може довести до губитка свести, коме, па чак и смрти.

Да би се избегле ове озбиљне компликације, потребно је пажљиво пратити равнотежу убризгане и излучене течности. Ако је дефицит течности 1500 мл, боље је прекинути операцију.

Неки аутори преферирају употребу 5% глукозе и 3% сорбитола. Ови раствори могу изазвати исте компликације као глицин ако се значајно апсорбују (преоптерећење течношћу, хипонатремија, хипокалемија), али њихови метаболити не укључују амонијак.

Приликом коришћења једноставних физиолошких раствора, може се развити и синдром васкуларног преоптерећења (преоптерећење течношћу).

Да би се спречиле ове компликације, неопходно је пратити и интраутерини притисак. Течност треба доводити у материчну дупљу под минималним притиском, обезбеђујући адекватну видљивост (обично 40-100 mm Hg, у просеку 75 mm Hg). Ради лакшег праћења притиска у материчној дупљи и равнотеже течности, боље је користити ендомат.

Приликом обезбеђивања безбедности у погледу преоптерећења течношћу и крварења, најважнији услов је ограничавање дубине оштећења миометријума. Ако се миометријум превише дубоко продре, може доћи до оштећења крвног суда великог пречника.

Принципи електро- и ласерске хирургије

Употреба електрохирургије у хистероскопији датира из 1970-их, када је каутеризација јајовода коришћена за стерилизацију. У хистероскопији, високофреквентна електрохирургија обезбеђује хемостазу и дисекцију ткива истовремено. Први извештај о електрокоагулацији у хистероскопији појавио се 1976. године, када су Нојвирт и Амин користили модификовани уролошки резектоскоп за уклањање субмукозног миоматозног чвора.

Принципи електро- и ласерске хирургије

Врсте електрохирургије

Прави се разлика између монополарне и биполарне електрохирургије. Код монополарне електрохирургије, цело тело пацијента је проводник. Електрична струја пролази кроз њега од хируршке електроде до пацијентове електроде. Раније су се називале активним и пасивним (повратним) електродама, респективно. Међутим, имамо посла са наизменичном струјом, где нема сталног кретања наелектрисаних честица са једног пола на други, већ се јављају њихове брзе осцилације. Хируршке и пацијентове електроде се разликују по величини, површини контакта са ткивом и релативној проводљивости. Поред тога, сам термин „пасивна електрода“ изазива недовољну пажњу лекара према овој плочи, што може постати извор озбиљних компликација.

Врсте електрохирургије

Преоперативна припрема за хируршку хистероскопију и ублажавање бола

Преоперативна припрема за хируршку хистероскопију се не разликује од оне за дијагностичку хистероскопију. Приликом прегледа пацијента и припреме за сложену хистероскопску операцију, важно је запамтити да се свака операција може завршити лапароскопијом или лапаротомијом.

Без обзира на сложеност и трајање операције (чак и за најкраће манипулације), неопходно је имати потпуно опремљену операциону салу како би се благовремено препознале и започело лечење могућих хируршких или анестезиолошких компликација.

Припрема за хируршку хистероскопију и ублажавање бола

Методологија извођења хистероскопских операција

Циљана биопсија ендометријума. Обично се изводи током дијагностичке хистероскопије. Након темељног прегледа материчне дупље, кроз операциони канал тела хистероскопа се убацују биопсијске форцепсе и, под визуелном контролом, врши се циљана биопсија комадића ендометријума, који се затим шаљу на хистолошки преглед. У упуту за хистолога потребно је назначити дан менструално-оваријалног циклуса (ако је циклус очуван), да ли је спроведено лечење хормонским лековима и којим, када је лечење завршено, присуство пролиферативних процеса у ендометријуму у анамнези.

Методологија извођења хистероскопских операција

Ресекција (аблација) ендометријума

Крварење из материце (менорагија и метрорагија), које се понавља и доводи до анемије, често је индикација за хистеректомију. Хормонска терапија нема увек позитиван ефекат, а код неких жена је контраиндикована. Годинама су истраживачи тражили различите методе лечења крварења из материце како би избегли хистеректомију. Аблацију ендометријума први је предложио Барденхојер 1937. године. Њена суштина се састоји у уклањању целе дебљине ендометријума и површинског дела миометријума. Током година су предложени различити приступи да би се то постигло. У почетку су развијене хемијске и физичке методе. Тако је Ронги 1947. године известио о уношењу радијума у материчну дупљу. Дрегмилер и др. су 1971. године користили криодеструкцију за уништавање ендометријума. Ова идеја је касније развијена и унапређена у радовима В.Н. Запорожана и др. (1982, 1996) и других. Шенкер и Полишук (1973) су уводили хемикалије у материчну дупљу како би уништили ендометријум и изазвали затварање материчне дупље. Покушаји су учињени са увођењем вруће воде у материчну дупљу, али ова метода није коришћена због термичких компликација.

Ресекција (аблација) ендометријума

Хистероскопска миомектомија за субмукозне фиброме материце

Хистероскопски приступ се тренутно сматра оптималним за уклањање субмукозних миоматозних чворова. Ова операција служи као алтернатива лапаротомији са минималном инвазивношћу и бољим резултатима.

Хистероскопска миомектомија за субмукозне фиброме материце

Хистероскопска дисекција интраутериних адхезија

Метода избора за лечење интраутериних адхезија је њихова дисекција хистероскопом под директном визуелном контролом.

Након успостављања дијагнозе, одређивања врсте интраутериних адхезија и степена оклузије материчне дупље, неопходно је спровести лечење. Циљ лечења је обнављање нормалног менструалног циклуса и плодности. Главна метода лечења је хируршка дисекција интраутериних адхезија без оштећења околног ендометријума. То се најбоље ради под визуелном контролом при великом увећању - током хистероскопије.

Хистероскопска дисекција интраутериних адхезија

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]