Операције материце

Разликују се радикалне и конзервативно-пластичне (уз очување менструалне и евентуално генеративне функције) операције. Радикалне операције обухватају суправагиналну ампутацију материце са или без додатака и екстирпацију материце са или без додатака.

Конзервативне операције укључују уклањање субсерозног миоматозног чвора на педикули, енуклеацију интерстицијалних или субсерозних чворова, уклањање развијајућег субмукозног миоматозног чвора кроз вагину, ексцизију фундуса материце (дефундација) и високу ампутацију материце.

Индикације: миом материце, аденомиоза, малигне неоплазме материце и грлића материце, малигни тумори јајника, развојне аномалије.

Индикације за хируршко лечење фиброида материце: велика величина тумора (преко 13 недеља трудноће), посебно у постменопаузалном периоду; брз раст тумора (преко 5 недеља у 1 години); сумња на малигнитет; цервикални фиброиди, субмукозни фиброиди, субсерозни чвор на дугој дршци, крварење из материце као што је мено- и метрорагија са постхеморагичном анемијом, синдром бола, дисфункција суседних органа, торзија дршке фиброидног чвора, некроза или руптура капсуле чвора, неплодност или уобичајени побачаји узроковани присуством фиброида материце. Индикације за развојне аномалије: свака развојна аномалија материце која узрокује кршење менструалне и генеративне функције.

Индикације за аденомиозу: аденомиоза I-II степена у одсуству ефекта од комплексне терапије; аденомиоза III степена; контраиндикације за хормонску терапију; рецидив аденомиозе, комбинована лезија материце (ендометриоза и миом), ендометриоза акцесорног рога материце.

Техника уклањања субсерозног миоматозног чвора (myomectomia conservativa per abdomino): предњи трбушни зид се отвара доњом средњом линијом или супрапубичним резом. Материца се избацује у хируршку рану. Рез се прави у основи тумора тако да његова линија пролази 1,5 цм више и има кружни правац. Чвор се хвата форцепсом, подиже и изолује са капсулом тупом дисекцијом. Затим се на растегнута мишићна влакна материце примењују стеге и чвор се коначно уклања. Врши се хемостаза, пошто се крвни судови који хране тумор налазе у основи педикула. Затварање ране се врши истовремено са перитонизацијом због серозног омотача изолованог од базе током првог реза.

Техника уклањања субмукозног чвора кроз вагину (myomectomia conservatia transvaginalis): операција се изводи када је чвор рођен код младих жена у присуству танке дугачке стабљике чвора и одсуству миоматозних чворова на другим локацијама.

Предња усна грлића материце се фиксира форцепсом у облику метка. Величина чвора, дужина и ширина педикула се процењују дигиталним прегледом. Чвор се хвата форцепсом у облику метка или двокраким форцепсом, а ротациони покрети се врше у једном смеру уз истовремено нежно повлачење надоле. Након уклањања чвора, врши се инструментални преглед материчне дупље како би се искључило оштећење зида, присуство других чворова и у сврху дијагностичке киретаже. Обавезан услов за извођење ове операције је доступност спремне операционе сале.

Техника енуклеације интерстицијалног чвора (конзервативна миомектомија по абдомену - enucleatio): лапаротомија се изводи лапаротомијом доње средње линије или према Пфаненштилу. Материца се избацује у рану, пажљиво прегледа, палпира ради разјашњења локализације, броја и величине чворова. Изнад тумора, на месту највећег избочења зида материце, прави се мали рез кроз перитонеум, мишић материце и капсулу тумора. Резови у пределу фундуса и углова јајовода треба да се направе попречно у телу материце - косо одоздо нагоре, у пределу доњег сегмента - попречно, односно водећи рачуна о архитектоници материчних крвних судова повезаних са током мишићних и нервних влакана. Део чвора изложен из ткива хвата се форцепсом и тумор се енуклеира тупим и оштрим начином помоћу маказа, повлачећи чвор и ротирајући га са стране на страну. Након енуклеације чвора, врши се пажљива хемостаза. Рана се зашива одвојеним мишићно-мишићним чворовима, у случају дубоке ране - у 2 реда, тако да нема мртвих простора који доприносе стварању хематома и лошем зарастању. Затим се примењује серозно-мишићни континуирани катгутни шав.

Дефундација и висока ампутација материце (defundatio et amputatio uteri alta): након што је материца извучена у рану, почиње одвајање привесака од ње, претходно применом стезаљки на узлазне гране материчних крвних судова изнад нивоа планиране ексцизије. Крвни судови се пресецају и лигирају. Стезаљке се примењују на материчне крајеве јајовода и праве лигаменте јајника. Привесци се одсецају од материце, њихови патрљци се лигирају кетгутом. Дефундација се врши исецањем малог клина са врхом према материчној дупљи изнад патрљака узлазних грана материчних крвних судова. У случају високе ампутације материце, клин се исецује из доњег сегмента или изнад њега из тела материце. Ивице руптура се хватају форцепсом, слузокожа отворене материчне дупље се подмазује 5% јодном тинктуром. Ивице резова патрља се ушивају одвојеним кетгут шавовима. Патрљци додатака се фиксирају на угловима реза. Перитонизација се постиже кроз перитонеум везикоутериног набора или петљама округлих лигамената.

Суправагинална ампутација материце (уклањање тела материце у висини унутрашњег отвора, amputatio uteri supravaginal).

Техника суправагиналне ампутације материце без додатака (сине аднексикс): трбушна дупља се отвара доњом средњом линијом или супрапубичним резом. Након увођења материце у рану и разграничења трбушних органа, прегледају се материца и додатци. Материца се уводи у рану хватањем за дно Музоовим пинцетом. Округли лигаменти се пресецају након примене стезаљки, повлачећи се 2-3 цм од материце, и контра-стезаљки у нивоу материце. Власни лигамент јајника и јајовода се повлаче у страну, на које се слично примењују стезаљке. Између стезаљки се пресецају горе наведене формације. Исто се ради и на другој страни. Између патрљака округлих лигамената, везикутерини набор се попречно дисецира, након чега следи одвајање његовог перитонеума од материце оштрим или тупим методом. Набор се спушта према грлићу материце испод нивоа унутрашњег отвора.

Крвни судови се стежу у висини унутрашњег отвора применом стезаљки нормално на ребро материце, пресецају се и лигирају кетгутом, хватајући ткиво грлића материце (васкуларни сноп је, такорећи, везан за ребро материце). Тело материце се одсеца у облику конуса, што омогућава добро поклапање ивица преосталог патрљака грлића материце. Лумен цервикалног канала се подмазује јодом. На патрљак се наносе одвојени кетгутни шавови, повезујући предњи и задњи део грлића материце. Перитонизација се врши захваљујући перитонеуму широког лигамента везикоутериног набора, хватајући задњу површину грлића материце, перитонеум јајовода и прави лигамент јајника и округли лигамент континуираним кетгутним шавом. У овом случају, делови перитонеума који се налазе дистално од патрљака округлог лигамента, јајовода и правог лигамента јајника спајају се полу-кичом, затим се спајају задњи и предњи лист широког лигамента, везикутерини набор перитонеума се ушива са задњим листом перитонеума суправагиналног дела грлића материце. Перитонизација се врши слично на другој страни.

Техника суправагиналне ампутације материце са додацима (cum adnexix): за уклањање додака, стезаљке се примењују на инфундибулопелвички лигамент, за шта се цев треба подићи пинцетом и заштитити од могућег хватања уретера.

Стеге се примењују ближе привесцима. Лигамент се укршта између стега и лигира кетгутом. Даљи ток операције је исти.

Екстирпација материце (уклањање тела и грлића материце, extirpatio uteri).

Техника хистеректомије без додатака (сине аднексикс): прве фазе (уклањање материце, стезање, дисекција и лигатура округлих лигамената, јајовода, правих лигамената јајника) се изводе као код суправагиналне ампутације материце. Након тога, након преласка везикутериног набора, мокраћна бешика се одваја до нивоа предњег вагиналног форникса, углавном тупим средствима. Материца се подиже напред, а перитонеум се дисецира дуж задње површине грлића материце изнад места припоја утеросакралних лигамената. Перитонеум се тупо одлепи до ивице вагиналног дела грлића материце. Затим се стезалице примењују на утеросакралне лигаменте са обе стране, који се укрштају и лигирају кетгутом. Да би се лигатурирале материчне артерије, перитонеум се повлачи надоле дуж ребара материце до нивоа вагиналног форникса. У нивоу унутрашњег отвора, стезалица се примењује на стабло материчне артерије, а испод тога, контрастезалица. Крвни судови се пресецају између њих. Дистални делови васкуларног снопа са суседним ткивом се померају надоле и латерално и лигирају кетгутом. Доњи делови материце се ослобађају од околних ткива љуштењем у стезаљкама иза грлића материце. Затим се предњи форникс хвата стезаљком, подиже и отвара маказама. Газа навлажена алкохолом се убацује у рез и провлачи у вагину. Кохерове стезаљке се постављају на вагиналне форниксе кроз настали отвор паралелно са резом, након чега се материца одсеца од вагиналних форникса изнад стезаљки под визуелном контролом. Вагина се затвара прекинутим кетгут шавовима док се стезаљке уклањају. Перитонизација се врши континуираним кетгут шавом предњег и задњег листа перитонеума. Патрљци привесака се затварају са обе стране кесичастим шавом.

Након шивења предњег трбушног зида, газа се уклања из вагине, а вагина се третира алкохолом.

Техника екстирпације материце са додацима (cum adnexix): за уклањање додака потребно је применити стезаљке на инфундибуларни карлични лигамент са једне или обе стране.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]