Колоректални карцином

Рак дебелог црева тренутно је на трећем месту међу осталим врстама рака.

Рак дебелог црева чини 98-99% свих карцинома црева, углавном аденокарцином, ређи су солидни, мукозни и скиротични облици.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

У Сједињеним Државама, рак дебелог црева био је други најчешћи рак после малигних тумора коже. Међу осталим малигним лезијама дебелог црева, преовлађују малигни тумори, који чине 95-98%, према различитим ауторима.

Рак дебелог црева се значајно разликује широм света, са најнижим стопама у Африци (1,6-5,9 случајева на 100.000 људи), просечним стопама у Јужној и Источној Европи (23,6-33,8 случајева на 100.000 људи) и највишим стопама у Западној Европи и Северној Америци (46,3-51,7 случајева на 100.000 људи).

Што се тиче временских трендова, последњих година је дошло до пада инциденце у Сједињеним Државама и европским земљама попут Португала, Грчке, Италије и Шпаније. Истовремено, већина земаља у развоју је забележила пораст инциденце ових тумора и код мушкараца и код жена.

Рак дебелог црева погађа мушкарце двоструко чешће него жене. Најчешћа локализација тумора је сигмоидни колон (25-30%) и, посебно, ректум (око 40%), неки аутори указују на прилично високу учесталост (на основу својих запажања) рака цекума. Сви остали делови дебелог црева су много ређе погођени раком. Ови подаци се мало разликују код различитих аутора, али безначајно - од 3 до 6-8% (за узлазни део дебелог црева, хепатичну и слезичну кривину, попречни колон и његов силазни део).

Рак дебелог црева је много ређи у Африци, Азији и Јужној Америци него у Европи и Северној Америци, што је вероватно последица економских проблема и још увек краћег животног века у горе поменутим регионима (а рак дебелог црева се јавља углавном код старијих особа). Такође се сматра да је у економски развијенијим земљама већа инциденца рака дебелог црева последица низа нутритивних карактеристика, што потврђују студије веома великог броја аутора (већа потрошња животињских масти и меса, неких конзерванса за храну итд.), као и испуштање одређених токсичних супстанци у ваздух и воду од стране индустријских предузећа, које имају канцерогено дејство.

У објашњавању разлика у учесталости рака дебелог црева у регионима света, важне су и неке разлике у бактеријској флори која насељава дебело црево различитих народа, објашњене исхраном, преференцијалном конзумацијом одређених намирница, а то, као што је познато, у великој мери одређује природу цревне флоре, од којих неке врсте могу евентуално излучивати супстанце са канцерогеним дејством током своје животне активности. Очигледно је да су важне и традиције кулинарске обраде хране код различитих народа.

Истовремено, утврђено је да канцерогене супстанце које се налазе у веома малим концентрацијама у неким прехрамбеним производима (афлатоксини, N-нитро једињења, полициклични ароматични угљоводоници итд.), и канцерогене супстанце које могу настати током припреме ове хране, систематска конзумација ових производа обично повећавају учесталост рака једњака, желуца и јетре и имају мали утицај на повећање рака дебелог црева. Стога се може претпоставити да неке врсте (сојеви) бактерија производе канцерогене супстанце у току своје виталне активности од оних потпуно „бенигних“, тј. који сами по себи не поседују канцерогено дејство, производа варења хране који доспевају до дебелог црева и задржавају се у њему дуго времена (до следеће столице). Заиста, неки сојеви бактерија су способни да производе канцерогене и мутагене супстанце (метилазоксиетанол, испарљиви феноли, пиролидин итд.) и садрже одговарајуће ензиме. Производња канцерогених супстанци у дебелом цреву од стране ових микроорганизама зависи од природе исхране; стога, повећање садржаја мекиња у храни помаже у смањењу производње канцерогених супстанци и смањењу учесталости рака дебелог црева.

Постоји претпоставка да се код неких народа који једу претежно биљну храну велике запремине, столица чешће јавља него код становника Европе и Северне Америке, због чега се смањује време контакта могућих канцерогених агенаса са слузокожом дебелог црева, смањује се њихова апсорпција, а самим тим и учесталост карциноматозних лезија дебелог црева.

С друге стране, постоји мишљење да затвор предиспонира настанак рака дебелог црева. Међутим, пошто је рак дебелог црева чешћи у старијој доби, као и затвор, тешко је изоловати специфичан утицај сваког од ових фактора на учесталост канцерогенезе.

Рак дебелог црева може се јавити у било ком узрасту, укључујући детињство и адолесценцију. Међутим, најчешће се открива у старијим старосним групама: у доби од 60-69 година и 70-79 година - 28% и 18%, респективно. Занимљиво је приметити да се код људи најстарије старосне групе (80-89 година и више) његова учесталост поново нагло смањује, приближавајући се младима; разлози за такву динамику учесталости рака код старијих и старијих особа нису јасни.

Дакле, проучавање епидемиологије рака дебелог црева и карактеристика његове инциденце повезаних са узрастом не дозвољава нам да изразимо довољно јасна и убедљива мишљења о етиологији и патогенези ове болести.

Ако покушамо да повежемо појаву малигних тумора са неким локалним променама у погођеном органу, онда пре свега треба имати на уму хроничне инфламаторне процесе и такозване преканцерозне болести.

На позадини неспецифичног улцерозног колитиса у САД, Великој Британији и скандинавским земљама, вероватноћа развоја рака дебелог црева повећава се 8-30 пута, а јавља се у млађем добу него у општој популацији (у просеку 20 година раније); петогодишња стопа преживљавања ових пацијената након операције је скоро 3 пута нижа.

Значај наследног фактора је несумњив, посебно је описано много случајева колоректалног карцинома код потомака, у чијим породицама су у прошлости примећени случајеви ове локализације малигног тумора. Код неких облика наследне фамилијарне полипозе (Гарднеров синдром, фамилијарна јувенилна полипоза дебелог црева), дегенерација полипа у рак, судећи по литератури, примећује се са изузетно високом учесталошћу - до 95% и више.

Од индустријских опасности, најјасније се открива зависност учесталости рака дебелог црева од азбестозе. Несумњиво је да је хронична изложеност зрачењу такође важна за развој малигних тумора, укључујући и оне дебелог црева.

Заслужује пажњу посебан облик рака дебелог црева - такозвани примарни мултипли рак (истовремена појава канцерогених тумора различитих локализација, у овом случају у дебелом цреву), који се јавља, према различитим ауторима, у приближно 5% случајева. Истовремена појава туморских жаришта у више области индиректно указује на један узрок њиховог настанка.

Дакле, упркос обиљу хипотеза, узроци и патогенеза рака дебелог црева, као и рака уопште, остају нејасни, иако све горе наведене чињенице и претпоставке могу донекле објаснити већу учесталост рака у неким регионима у поређењу са другима.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци рак дебелог црева

Неки истраживачи сматрају да рак дебелог црева „настаје само у патолошки измењеном ткиву слузокоже – као резултат инфламаторних, ерозивно-улцеративних, ожиљачких процеса, што доводи до патолошке реакције епитела и доприноси развоју тумора“.

Утврђено је да аденоми дебелог црева могу изазвати развој рака. Истовремено, бројни аутори примећују занимљиву зависност: што је већа величина аденома, већа је вероватноћа његовог малигнитета; највећи ризик од малигнитета је за такозване ресице аденоме.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризика

Дијететски фактори играју важну улогу у развоју рака дебелог црева, посебно конзумирање животињских масти, одсуство биљних влакана у храни и седентарни начин живота. Као резултат тога, мала количина химуса улази у дебело црево (што рефлексно смањује моторичку активност црева) са високим садржајем жучи, масних киселина и неутралних масти. Ове промене у хемијском саставу цревног садржаја, који се споро креће кроз црево и налази се у продуженом контакту са слузокожом, поред директног иритирајућег дејства, изазивају поремећаје у микрофлори, што заузврат мења састав ензима микробног порекла (бета-глукуронидаза, алфа-дехидрооксидаза, итд.). Наведене промене уопште су повезане са повећањем учесталости функционалних, инфламаторних и, што је најважније, неопластичних процеса у дебелом цреву.

Недавно се сматра да неке супстанце имају заштитна својства против канцерогенезе дебелог црева.

То укључује: аскорбинску киселину, селен, витамине А, бета-каротен, витамин Е.

Наследни фактори такође играју важну улогу у развоју приближно 20% случајева колоректалног карцинома, повећавајући ризик од његове појаве за 2-3 пута код крвних сродника.

Улцерозни колитис је добро утврђен фактор ризика за колоректални карцином. Ако болест траје дуже од 20 година и захваћен је цео дебело црево, вероватноћа развоја тумора се повећава на 24%.

Преканцерозне болести такође укључују полипе, дифузну фамилијарну полипозу дебелог црева, Гарднеров синдром, Појц-Јегерсов синдром, Турков синдром, Кронкајт-Канадин синдром, фамилијарну јувенилну полипозу, као и ресице аденома, дивертикулозу, Кронову болест, параректалне фистуле (1% случајева) и хроничне нелечене аналне фисуре.

Стопа откривања аденоматозних полипа дебелог црева креће се од 1,6 до 12%. Током потпуне колоноскопије, полипи и ресице се откривају код 20-50% људи старијих од 50 година, а што је старосна група старија, стопа откривања је већа. Солитарни аденоматозни полипи се сматрају факултативном преканцерозном болешћу, а дифузна аденоматоза је облигатна преканцерозна болест.

Постоји спор развој полипа од најједноставније структуре до различитих степена атипије и дисплазије слузокоже па све до развоја рака (у 70% случајева). Овај процес траје најмање 5 година, а у просеку траје 10-15 година. Индекс малигнитета за појединачне полипе је 1:35, за вишеструке - 1:3.

Вилозни тумори су егзофитне формације округлог или издуженог облика, са карактеристичном баршунастом површином. То је због обиља ресица. По правилу, вилозни тумор је усамљени. Постоје нодуларни и пузајући облици вилозних тумора. Нодуларни тумор се налази на широкој бази, понекад се претвара у стабљику. Пузајући облик нема један туморски чвор.

Дифузна полипоза се јавља у препубертетском добу, али се пуни развојни циклус завршава са 20-25 година, а до 40. године њена малигност се јавља у 100% случајева. Наследна аденоматоза дебелог црева карактерише се високим потенцијалом за малигнитет. У нелеченим случајевима, смрт наступа у просеку у 40-42. години живота, односно скоро 25 година раније него код обичног колоректалног карцинома.

Појц-Јегерсов синдром је тотална полипоза дебелог црева, комбинована са пигментацијом меланина на кожи лица (образи, око уста), слузокожи усана и усне дупље, кожи задње стране прстију и малим зглобовима, око природних отвора. Колоректални карцином се развија у приближно 38% случајева са овим синдромом.

Код пацијената са фамилијарном полипозом, Турков синдром обухвата медулобластоме и глиобластоме (туморе централног нервног система). Клиничку слику доминирају неуролошки симптоми, а тек затим симптоми полипозе.

Гарднеров синдром, описан 1953. године, карактерише се комбинацијом аденоматозних полипа дебелог црева, зубних аномалија, вишеструких остеома вилица и лобање, вишеструких тумора меког ткива (углавном фибромског типа); многи пацијенти имају вишеструке фиброме у мезентеријуму танког црева, липоме поткожног ткива и других подручја.

Спољашње манифестације Гарднеровог синдрома често претходе развоју полипа за 10-20 година. Приближно 10-15 година након појаве полипа дебелог црева, развија се канцерогена дегенерација.

Кронкајт-Канадин синдром је ненаследна полипоза гастроинтестиналног тракта код одраслих повезана са хиперпигментацијом коже, флекастим витилигом, алопецијом, дистрофијом ноктију, едемом, тетанијом, глоситисом и катарактом.

Етиологија овог синдрома је непозната. Сумња се на инфекцију или имунодефицијенцију. Клиничку слику карактеришу протеинурија, алопеција, пигментација коже и промене на ноктима на рукама и ногама. Губитак албумина повезан је са повећаном продукцијом слузи и вишеструким некрозама врхова полипа. Клинички се ово манифестује дијарејом, губитком тежине, болом у стомаку, анорексијом, слабошћу, периодичним крварењем током дефекације и повраћањем. Морталитет је 60%. Колоректални карциноми се развијају код 15% пацијената.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза

Најчешће се рак развија у сигмоидном дебелом цреву (50% случајева) и цекуму (15% случајева), ређе у другим одељцима (успонско дебело црево - 12%, десна флексура - 8%, попречно дебело црево - 5%, лева флексура - 5%, силазно дебело црево - 5% случајева).

У ректуму је ампуларни део најчешће погођен раком (73,8% случајева), ређе супраампуларни део (23,3% случајева) и анални део (2,9% случајева).

Рак дебелог црева се јавља у слузокожи. Тумор се благо шири дуж цревног зида. Изван видљивих граница, чак и код ендофитског рака, детектује се на удаљености не већој од 4-5, чешће 1-2 цм.

Након што сви слојеви цревног зида прорасту, туморски процес се затим шири на околна ткива и органе. Прамен великог оментума, танког црева или његовог мезентерија може се причврстити за део дебелог црева захваћен тумором.

Након развоја инфламаторних адхезија, долази до инфилтрације тумора у органе срасле са дебелим цревом. Често се тумор шири према мезентеријуму дебелог црева. Код мушкараца, рак ректума се најчешће шири на семене туберкуле и простату, а код жена - на материцу и вагину.

Специфична карактеристика рака дебелог црева је прилично дуго локално ширење тумора (укључујући раст у околне органе и ткива) у одсуству метастаза у регионалне лимфне чворове, које се могу појавити прилично касно.

Рак дебелог црева је подељен (АМ Ганичкин) у две велике групе према својој макроскопској структури: 1) егзофитски и 2) ендофитски.

Следећи облици рака дебелог црева сматрају се егзофитним:

1. тумор сличан полипу на стабљици;
2. нодуларни, широке основе, облика печурке, штрче у цревни лумен; могу улцерисати;
3. ресице-папиларне, облика карфиола, које се састоје од неколико чворова различитих величина.

У ректуму се такође разликује тумор сличан плаку, када равни чвор у горњем централном делу има исте димензије као и на ивицама. Има равну или чак конкавну површину.

Разликују се следећи ендофитни облици рака дебелог црева:

1. улцеративни у облику равног чира са јасним подигнутим ивицама; може кружно покривати црево, стенотишући његов лумен;
2. дифузно-инфилтративно, инфилтрира целу дебљину зида дебелог црева без јасних граница, узрокујући сужавање лумена.

Егзофитни облици рака су чешћи у десној половини дебелог црева, нодуларни су, полипоидни и ресолико-папиларни; тумор расте у лумен црева. Ендофитни тумори су чешћи у левој половини дебелог црева. Тањирастог су облика и дифузно инфилтративни, у овом другом случају често кружно покривају црево и сужавају његов лумен.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми рак дебелог црева

Рак дебелог црева има различите симптоме, они зависе од структуре и локализације тумора. Почетни период („рани канцерогени тумор“) је обично асимптоматски и ако се открије, онда углавном само током рутинског прегледа или током ректоскопије, колоноскопије, иригоскопије или дигиталног прегледа црева, предузетог због друге сумње или постојеће болести дебелог црева.

Нешто касније, када рак дебелог црева достигне прилично велику величину и појаве се први знаци интоксикације раком и неки симптоми који указују на тешкоће у кретању садржаја кроз дебело црево, примећује се низ општих неспецифичних симптома, као што су немотивисана слабост, губитак апетита, губитак тежине, „цревна нелагодност“ (тежина након јела, надимање и нејасан бол у стомаку, тутњава, надимање, нестабилна столица итд.). Касније, симптоми туморског оштећења црева постају израженији.

Рак дебелог црева са десне стране често се јавља са цревним крварењем, хипохромном анемијом и често болом. У неким случајевима, палпација може открити нодуларни тумор, који, упркос својој прилично великој величини до овог тренутка, обично не зачепљује црево, тако да су симптоми цревне опструкције ретки за ову локализацију тумора. Ово је такође олакшано течним садржајем десне половине дебелог црева, који слободно пролази кроз сужено подручје.

Рак дебелог црева са леве стране често формира прстенасто сужење свог лумена; тумор се ређе палпира, може изазвати грчеве у стомаку, наизменични пролив и затвор, понекад слику делимичне опструктивне опструкције. У овом случају се примећује ограничено надимање леве половине стомака и видљива цревна перисталтика. У неким случајевима, фецес добија облик траке или изглед „овчијег измета“. Бол се јавља раније када је тумор локализован у аналном прстену, када је локализован у ампули ректума, појављује се касније. Тумори ануса праћени су поремећајима дефекације. Тумори дисталног ректума се лако откривају дигиталним прегледом.

Симптоми рака дебелог црева карактеришу се са пет главних синдрома:

1. синдром функционалних симптома без цревних поремећаја;
2. са цревним поремећајима;
3. синдром цревне опструкције;
4. синдром патолошког пражњења;
5. кршења општег стања пацијената.

Први синдром укључује бол у стомаку и цревну нелагодност (губитак апетита - сортирање хране, мучнина, подригивање, непријатне сензације у устима, једнократно повраћање, надимање и осећај тежине у епигастичном региону).

Бол у стомаку се јавља код већине пацијената (до 90%) - први симптоми рака дебелог и дебелог црева. Бол може бити константан, притискајући, тупећи, понекад грчевити. Обрнуто избацивање цревног садржаја услед поремећаја моторичке функције илеоцекалног апарата за закључавање доводи до спастичних контракција илеума, што се клинички манифестује болом у десној илијачној регији.

Запаљенски процес у самом тумору и око њега такође може изазвати бол. Када је бол локализован у пределу хепатичне флексуре, попречног колона, диференцијалну дијагнозу треба направити са холециститисом, погоршањем пептичког улкуса. Ако је бол локализован у десној илијачној регији, треба искључити акутни апендицитис.

Почетни симптоми рака дебелог црева рак дебелог црева - цревна нелагодност: мучнина, подригивање, непријатно спуштање у устима, повраћање, периодично надимање, осећај тежине и пуноће у епигастичном региону. Наведени симптоми рака дебелог црева усмеравају пажњу пацијената, а често и лекара, на болести желуца и жучне кесе.

Феномени цревне нелагодности објашњавају се неуро-рефлексним везама илеоцекалног региона са другим органима трбушне дупље. Запаљенски процес који прати канцерогени тумор, као и апсорпција продуката распадања, цревног садржаја кроз измењену слузокожу дебелог црева доводе до функционалних поремећаја желуца, дванаестопалачног црева и панкреаса, који се изражавају истим симптомима.

Синдром цревних поремећаја обухвата симптоме рака дебелог црева који указују на тешку дисфункцију дебелог црева: затвор, дијареја, наизменична затвор са дијарејом, надимање и тутњава у стомаку. Узрок цревних поремећаја је поремећена моторичка функција, пареза или, обрнуто, убрзана перисталтика црева.

Клинички знаци цревних поремећаја најчешће се примећују код рака леве половине дебелог црева. То је због чињенице да ендофитни тумори леве половине брзо доводе до сужавања погођеног подручја црева.

Прогресија туморског процеса доводи до сужавања цревног лумена и поремећаја цревне проходности. Пошто је пречник лумена десних делова дебелог црева скоро 2 пута већи од пречника његових левих делова, сужавање цревног лумена код рака десне половине и поремећај цревне проходности се дешава много спорије, са изузетком тумора илеоцекалног залистка, где се опструкција може јавити прилично рано.

Стога, цревна опструкција најчешће компликује (у приближно 73% случајева) рак леве половине, а ређе рак десне половине дебелог црева.

Потпуна опструкција у подручју тумора је ретка, али знаци опструкције се јављају када се лумен сузи на 1,0 - 0,6 цм. Опструкција црева се обично развија у касним стадијумима рака, али у неким случајевима управо то доводи пацијенте у медицинске установе.

Међу симптомима рака дебелог црева, патолошком исцедку треба дати значајан значај. Испуштање крви, слузи и гноја са столицом током дефекације је најкарактеристичнији симптом рака ректума, али се може приметити и код рака дебелог црева, посебно његове леве половине.

Анализа клиничких запажања показује да крв у столици може бити присутна не само у касним стадијумима рака. Код егзофитског рака, крв се може појавити и у раним фазама; код ендофитских облика, патолошки исцедак се ређе примећује. Обилан исцедак код рака дебелог црева је редак. Дневни губитак крви у просеку износи око 2 мл.

Примећују се кршења општег стања пацијената. Међу раним манифестацијама, у први план долазе симптоми рака дебелог црева као што су анемија, грозница, општа малаксалост, слабост и мршавост. Ова слика је најтипичнија за рак десне половине дебелог црева, посебно цекума и узлазног колона.

Пацијенти са привидним благостањем осећају општу малаксалост, слабост, повећан умор и брзу замараност. Након тога, примећује се бледило коже, анализе крви откривају хипохромну анемију, понекад је грозница (телесна температура 37,5 °C) једини први знак рака дебелог црева.

Повишење температуре (до 39 °C) као почетни симптом је релативно ретко међу клиничким знацима рака дебелог црева и очигледно је узроковано инфламаторно-реактивним жариштима око тумора, ретроперитонеалним ткивом, регионалним лимфним чворовима, као и апсорпцијом продуката распада тумора.

Према већини клиничара, развој анемије (хемоглобин испод 90 г/л) повезан је са интоксикацијом као резултатом апсорпције продуката распада тумора и инфицираног цревног садржаја, али се не могу искључити неурорефлексни ефекти из илеоцекалног дела црева, што доводи до поремећаја хематопоетске функције.

Код једне трећине оболелих од рака, анемија је једини клинички знак присуства малигног процеса. Хипохромна анемија као независна болест може се дијагностиковати када се рак десне половине дебелог црева искључи клинички, радиолошки, па чак и хируршки.

Губитак тежине се јавља код узнапредовалих случајева рака у комбинацији са другим симптомима и има мали самосталан значај. Међу општим поремећајима пацијентовог тела код рака треба уврстити и такав симптом као што је губитак пластичних својстава везивног ткива, изражен безразложном појавом хернија трбушног зида.

Поред пет група симптома наведених горе, треба обратити пажњу и на важан објективни симптом рака дебелог црева - опипљив тумор. Присуство опипљивог тумора директно указује на изражену клиничку слику рака дебелог црева, али то не значи да је радикално хируршко лечење немогуће. Тумор се објективним прегледом утврђује код скоро сваког трећег пацијента, чешће код рака цекума и узлазног дебелог црева, хепатичне флексуре, ређе у сигмоидном дебелом цреву.

Пажљиво и циљано откривање почетних клиничких манифестација омогућава не само да се посумња, већ и, уз одговарајући детаљан преглед, благовремено препозна рак дебелог црева.

Ток и компликације

Ток болести је постепено прогресиван. Анемија се повећава, повећава се седиментација еритроцита, појављује се грозница, напредује канцерогена кахексија. Често се у столици појављују слуз и гној. Како тумор расте, може да продре у суседне цревне петље, оментум и суседне органе, а у неким случајевима, због реакције перитонеума и појаве адхезија, формира се прилично велики конгломерат.

Очекивани животни век пацијената без лечења је 2-4 године. Смрт наступа од исцрпљености или компликација: обилног цревног крварења, перфорације црева, праћеног развојем перитонитиса, цревне опструкције, као и од последица метастаза.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Фазе

Постоје 4 фазе рака дебелог црева:

1. мали тумор ограничен на мукозни или субмукозни слој;
2. тумор који расте у мишићни слој, па чак и у серозну мембрану, али нема блиске или удаљене метастазе;
3. тумор који је метастазирао у регионалне лимфне чворове;
4. тумор који се шири на оближње органе или има вишеструке метастазе.

Међународна класификација према TNM систему прецизније одражава целу разноликост примарног туморског процеса и метастаза.

У зависности од величине примарног тумора, разликују се Tis (карцином in situ) и T1-T4. Одсуство или присуство метастаза у регионалним и удаљеним лимфним чворовима означено је као N0-N1 и N4 (категорије N2 и N3 се не користе); одсуство или присуство удаљених метастаза - као M0 и Mi. Такође се користи хистопатолошка градација рака (према хистолошком прегледу биопсија) - Gi, G2 и G3, што значи висок, средњи и низак степен диференцијације ћелија рака.

Онколози користе ову класификацију у још детаљнијој верзији.

Према макроскопској слици, постоји егзофитни облик рака (обично у десним деловима дебелог црева) и ендофитни (обично у левим деловима дебелог црева). Егзофитни рак је нодуларни тумор, обично се налази на широкој бази и расте у лумен црева, обично је то полипоидни или папиларни рак. Током раста, тумор понекад може изазвати делимичну или потпуну опструкцију црева, његова површина може постати некротична, што доводи до цревног крварења. Ендофитни рак се шири дуж цревног зида, често га обавијајући у облику прстена, и према перитонеуму. Тумор је скирусни или улцеративни облик рака. Хистолошки преглед најчешће открива аденокарцином, много ређе - солидни и мукозни рак.

Метастазе у регионалне лимфне чворове често се примећују тек у каснијим стадијумима болести. Удаљене метастазе се најчешће налазе у јетри.

Рак ректума је најчешће локализован у својој ампули, срећу се улцерозни, папиломатозни, гљивични и инфилтративни облици. Хистолошки облик рака ректума такође може бити различит: аденокарцином, желатинозни, солидни рак, ређе - сквамозноћелијски карцином. Како тумор расте, он расте у суседне органе: бешику, материцу, сакрум. Рак ректума метастазира у регионалне лимфне чворове, кичму, јетру.

Рак дебелог црева може се локализовати у било ком његовом делу, али најчешће у ректуму. Ректум је обично подељен на доњи ампуларни део, приближно 5 цм, средњи ампуларни део (5-10 цм) и горњи ампуларни део (10-15 цм). Сигмоидни колон је други најчешћи део, а дебело црево трећи. У дебелом цреву може бити захваћен било који од његова три дела, али се тумор најчешће налази у хепатичном и спленичном углу. По правилу, тумор расте као један чвор, али се може развити и мултицентрични рак, обично генетски повезан са полипозом.

Клиничка класификација колоректалног карцинома према TNM-у (IPRS, 2003)

Т - примарни тумор:

Тx - недовољно података за процену примарног тумора;

Т0 - примарни тумор није одређен;

Тис - интраепителни или са инвазијом слузокоже;

Т1 - тумор инфилтрира цревни зид до субмукозног слоја;

Т2 - тумор инфилтрира мишићни слој цревног зида;

Т3 - тумор инфилтрира субсерозу или ткиво неперитонеализованих подручја дебелог црева и ректума;

Т4 - тумор продире у висцерални перитонеум или се директно шири на суседне органе и структуре.

Регионални лимфни чворови су параколични и параректални, као и лимфни чворови који се налазе дуж илијачне, десне колоничне, средње колоничне, леве колоничне, доње мезентеричне и горње ректалне (хемороидне), унутрашње илијачне артерије.

Нк - недовољно података за процену регионалних лимфних чворова;

Н0 - нема знакова метастатских лезија регионалних лимфних чворова;

N1 - метастазе у 1-3 регионална лимфна чвора; N2 - метастазе у 4 или више регионалних лимфних чворова. M - удаљене метастазе:

Мx - недовољно података за одређивање удаљених метастаза;

М0 - нема знакова удаљених метастаза; М1 - постоје удаљене метастазе.

Груписање по фазама

Фаза 0 - Tis N0 M0

Фаза I

• Т1 Н0 М0
• Т2 Н0 М0

Фаза II

• ТЗ Н0 М0
• Т4 Н0 М0

Фаза III

• Било који Т Н1 М0
• Било који Т Н2 М0

Стадијум IV - Било који Т Било који НМ

Дјуксова стадијумска метода (Дјуксов стадијум) Г. Дјукс (1932) је идентификовао четири стадијума рака дебелог црева:

• А. Тумор је локализован у слузокожи цревног зида, без раста у друге слојеве. Ова група укључује полипоидне, лако уклоњиве туморе са улцерисаном површином.
• Б. Тумор је улцерисан, расте кроз све слојеве цревног зида и чак је фиксиран, али се метастазе у регионалним лимфним чворовима обично не примећују.
• Ц. Тумор је исте природе као у групи „Б“, али са присуством метастаза у регионалним лимфним чворовима.
• Д. Ову групу представља примарни тумор са метастазама у удаљеним органима.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Клиничка класификација аналног карцинома према TNM-у (IPRS, 2003)

Т - примарни тумор:

Тx - недовољно података за процену примарног тумора;

Т0 - примарни тумор није одређен;

Тис - преинвазивни карцином;

Т1 - тумор до 2 цм у највећој димензији;

Т2 - тумор до 5 цм у највећој димензији;

ТЗ - тумор већи од 5 цм у највећој димензији;

Т4 - тумор било које величине, који расте у суседне органе: вагину, уретру, бешику (захваћеност једног мишићног сфинктера није класификована као Т4). Н - регионални лимфни чворови:

Нк - недовољно података за процену регионалних лимфних чворова;

Н0 - нема знакова метастатских лезија регионалних лимфних чворова;

Н1 - метастазе у периректалним лимфним чворовима;

Н2 - метастазе у илијачним или ингвиналним лимфним чворовима на једној страни;

Н3 - метастазе у периректалним и ингвиналним лимфним чворовима и/или у илијачним и/или ингвиналним са обе стране.

Груписање по фазама

Фаза 0

• Тис Н0 М0

Фаза I

• Т1 Н0 М0

Фаза II

• Т2 Н0 М0
• ТЗ Н0 М0

Стадијум IIIA

• Т1 Н1 М0
• Т2 Н1 М0
• ТЗ Н1 М0
• Т4 Н0 М0

Стадијум IIIB

• Т4 Н1 М0
• Било који Т N2, N3 M0

Стадијум IV

• Било који Т Било који НМ

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Обрасци

Класично, према предлогу А. М. Ганичкина (1970), разликује се шест клиничких облика рака дебелог црева:

1. токсично-анемична, коју карактерише превласт општих поремећаја и прогресивна хипохромна анемија;
2. ентероколитски, који карактерише комплекс симптома доминантних цревних поремећаја;
3. диспептични, код кога преовлађују функционални поремећаји гастроинтестиналног тракта; такви пацијенти се често испитују са дијагнозом „гастритиса“, „чира на желуцу“, „рака желуца“, „хроничног панкреатитиса“;
4. опструктивна, која се карактерише раним појављивањем симптомског комплекса цревне опструкције;
5. псеудо-инфламаторни, међу почетним клиничким манифестацијама којих долазе до изражаја симптоми инфламаторног процеса у трбушној дупљи: бол у стомаку, иритација перитонеума и напетост мишића трбушног зида, повишена температура, повећана леукоцитоза и повећана седиментација еритроцита; овај симптомски комплекс је клиничка манифестација инфламаторног процеса, често пратећи рак дебелог црева;
6. атипични тумор, који се карактерише присуством опипљивог тумора у трбушној дупљи са мало клиничких симптома болести.

Макроскопски облици и обрасци раста

У зависности од природе раста, разликују се следећи облици рака дебелог црева:

1. егзофитни - плакасти, полипозни, крупно-гомољасти;
2. прелазни (егзо- и ендофитни) - рак у облику тањира;
3. ендофитни - ендофитно-улцеративни и дифузно-инфилтративни

Егзофитни карциноми се чешће примећују у десној половини дебелог црева и ампуларном делу ректума. Ендофитни раст је типичнији за карциноме леве половине дебелог црева и ректосигмоидног дела.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Микроскопска структура

Према Међународној хистолошкој класификацији тумора црева (бр. 15 СЗО, Женева, 1981), разликују се следеће врсте рака дебелог црева:

1. аденокарцином;
2. муцинозни (мукозни) аденокарцином;
3. карцином прстенастих ћелија;
4. сквамозни ћелијски карцином;
5. жлездани сквамозни ћелијски карцином;
6. недиференцирани рак;
7. некласификовани рак.

Аденокарцином чини више од 90% свих карцинома у дебелом цреву и ректуму. Тумор је грађен од атипичног жлезданог епитела, формирајући различите структуре - тубуларне, ацинарне, папиларне. У овом случају, могући су различити степени диференцијације рака.

Високо диференцирани аденокарцином карактеришу хистолошки и цитолошки знаци нормалног почетног епитела, док су жлездане структуре тумора униформне, изграђене од апсорптивних колоноцита, међу којима се налазе Панетове и Кулчицкијеве ћелије. У лумену жлезда постоји довољна количина секрета. Слабо диференцирани аденокарцином карактеришу хистолошки и цитолошки знаци који само нејасно подсећају на нормалан епител - ћелије су изузетно полиморфне, примећен је велики број атипичних митоза. Пехарасте ћелије се не детектују. Жлезде које формирају ове ћелије такође се одликују великом разноликошћу. Умерено диференцирани аденокарцином је рак који, према скупу хистолошких знакова, заузима средњи положај између добро и слабо диференцираних тумора.

Мукозни рак је аденокарцином који карактерише изражена продукција слузи. Постоје 2 типа овог тумора. Први тип - тумор има жлездану структуру, муцин се налази у лумену жлезда, ове друге подсећају на „језера“ испуњена слузи; поред тога, муцин је присутан у строми тумора. Други тип - тумор је изграђен од нити или група ћелија окружених слузи. Код обе врсте мукозног рака, потребно је проценити степен диференцијације према истим критеријумима као код аденокарцинома.

Карцином прстенастих ћелија је тумор који се састоји искључиво од ћелија прстенастих ћелија, чија цитоплазма садржи мукозни садржај.

Плоскоћелијски карцином у дебелом цреву и сигмоидном дебелом цреву је изузетно редак. Налази се углавном у прелазној зони између ректума и аналног канала. Тумор је грађен од атипичних плочастих епителних ћелија, које карактеришу међућелијски мостови и кератин - интрацелуларни (некератинизујући рак) и екстрацелуларни (кератинизујући рак). Плоскоћелијски кератинизујући рак је изузетно редак тумор.

Плоскоћелијски карцином је изузетно ретка варијанта тумора која се састоји од две компоненте: аденокарцинома и плоскоћелијског карцинома. Код аденокарцинома се понекад примећују мали жаришта сквамозне ћелијске трансформације.

Недиференцирани рак је тумор изграђен од атипичних епителних ћелија које не садрже слуз и не формирају жлезде. Ћелије тумора су често полиморфне, понекад мономорфне, формирајући слојеве и нити раздвојене оскудном стромом везивног ткива.

Ако хистолошки откривени тумор не припада ниједној од горе поменутих и описаних категорија, назива се некласификовани рак.

Класификација СЗО (1981) такође идентификује групу тумора аналног канала и ануса. У аналном каналу су идентификовани следећи хистолошки типови рака:

1. сквамозни;
2. карцином сличан базалним ћелијама (базалоид);
3. мукоепидермоид;
4. аденокарцином;
5. недиференцирано;
6. некласификовано.

Плоскоћелијски карцином често има некератинизујућу структуру и веома ретко - кератинизујућу. Рак који подсећа на базалне ћелије (базалоид) се препоручује да се назива „клоакогени рак“, према морфологији, такође варира у зависности од степена диференцијације. Мукоепидермоидни рак је комбинација ћелија које формирају слуз, епидермоидних ћелија и интермедијарних ћелија. Аденокарцином у аналном каналу се дели на 3 варијанте: ректални тип, аденокарцином ректалних жлезда и аденокарцином у ректалној фистули.

За процену степена малигнитета рака дебелог црева, поред хистолошког типа и степена диференцијације рака, треба узети у обзир дубину инвазије зида, ћелијски полиморфизам, митотску активност, лимфоцитну и фибробластну реакцију строме и облик ширења тумора.

Рак дебелог црева метастазира лимфогено у регионалне лимфне чворове и хематогено у јетру. У случајевима узнапредовалог рака, хематогене метастазе се понекад откривају у костима, плућима, надбубрежним жлездама и мозгу. Међутим, по правилу, таква локализација секундарних туморских чворова је ретка, а чешће, чак и у случају смртног исхода, процес је ограничен на оштећење јетре. У неким случајевима, могуће су имплантационе метастазе у облику перитонеалне карциноматозе.

Међународна хистолошка класификација цревних тумора

Епителни тумори.

1. Аденокарцином (75-80% случајева). Према Међународној хистолошкој класификацији СЗО, назначен је степен његове диференцијације (високо, умерено, слабо диференциран).
2. Муцинозни аденокарцином (до 10-12% случајева).
3. Карцином прстенастог облика (до 3-4%).
4. Плочастоћелијски карцином (до 2%).
5. Недиференцирани рак.
6. Карциноиди.
7. Мешовити карциноид-аденокарцином.

Неепителни (мезенхимални тумори).

1. Гастроинтестинални стромални тумор (ГИСТ).
2. Леиомиосарком.
3. Ангиосарком.
4. Капошијев сарком.
5. Меланом.
6. Малигни лимфом.
7. Малигни неурилемома (шваном).

Већина малигних тумора дебелог црева има структуру аденокарцинома (приближно 90% пацијената), ређе - мукозни аденокарцином (мукозни рак), рак прстенастог облика (мукоцелуларни рак), сквамозни рак (кератинизирајући и некератинизирајући) и недиференцирани рак.

Компликације и посљедице

Најчешћа компликација је цревна опструкција, која се развија као резултат зачепљења цревног лумена тумором. Јавља се код 10-15% пацијената. Развој опструктивне опструкције код рака леве половине дебелог црева се примећује 4-6 пута чешће него код рака десне половине. Ретко, цревну опструкцију може изазвати инвагинација егзофитног растућег тумора, волвулус петље црева захваћене тумором.

Упала у ткивима која окружују тумор развија се код 12-35% пацијената. У овом случају се развија клиничка слика апсцеса или флегмона. Ако је патолошки процес локализован у цекуму, може се одвијати под маском акутног апендицитиса у стадијуму апендикуларног инфилтрата.

Тешки облици клиничког тока укључују канцерогене туморе компликоване перфорацијом цревног зида (2-5% случајева). Перфорација тумора може се десити у правцу трбушног зида или ретроперитонеалног простора, као и у слободну трбушну дупљу; у ретким случајевима, индиректна перфорација тумора у трбушну дупљу настаје кроз продор апсцеса који се налази око тумора.

Дуготрајно задржавање густе фекалне материје може довести до стварања декубитуса у цревном зиду директно изнад тумора и руптуре зида (дијастатска перфорација - перфорација од преливања). Клиничку слику дијастатске перфорације карактерише посебна тежина тока. Појачање клиничке слике цревне опструкције са наглим развојем насилног перитонитиса је индикатор перфорације од преоптерећења црева.

Како се рак дебелог црева развија, шири се на суседне органе (у 15-20% случајева). Када тумор прорасте у периренално ткиво, уретер и бубрег, додају се дизурични поремећаји, умерена хематурија и албуминурија. Када се формира колон-везикална фистула, може доћи до пнеуматурије, па чак и фекалурије.

Инвазија ретроперитонеалног дела дуоденума и панкреаса клинички се карактерише повећањем бола, појавом дијареје, мучнином, повраћањем и погоршањем општег стања пацијента. Унутрашње фистуле са инвазијом рака дебелог црева често се отварају у танко црево, бешику и желудац, али се патолошке анастомозе могу формирати и са дуоденумом, жучном кесом и између различитих делова дебелог црева.

Када се рак дебелог црева прошири на желудац, пацијенти осећају тежину у епигастичном региону, мучнину, подригивање и периодично повраћање. Када материца и њени додаци расту, јавља се бол у доњем делу стомака, менструални циклус је поремећен, појављује се крвави или мукопурулентни вагинални исцедак.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Метастазе рака дебелог црева

Метастазе се јављају лимфогеним (30% случајева), хематогеним (50% случајева) и имплантационим (20% случајева) путем.

Главни пут метастазирања рака дебелог црева је лимфогени, при чему су прво погођени лимфни чворови првог реда, који се налазе на месту припоја мезентерија за цревни зид. Накнадно су погођени лимфни чворови у подручју деобе мезентеричних судова, а још касније и лимфни чворови мезентеричног корена.

Главне зоне регионалних метастаза рака ректума идентификовао је Мајлс још 1908. године. Показао је да се ширење туморског процеса одвија у три правца: узлазном, бочном и силазном.

Лимфогено ширење рака ректума одвија се дуж горњих ректалних лимфних судова до аноректалних чворова, а затим до лимфних чворова који се налазе у основи доње мезентеричне артерије и даље до ретроперитонеалних парааортних и преаортних лимфних чворова. Могућа је и метастаза рака ректума дуж средњих хемороидалних артерија до илијачних лимфних чворова, као и ретроградно дуж доњих хемороидалних артерија до ингвиналних лимфних чворова. Према различитим ауторима, регионални лимфни чворови код рака дебелог црева и ректума су захваћени у 40-60% случајева.

Узлазно ширење захвата параректалне, горње ректалне и доње мезентеричне чворове, латерално ширење погађа средњи ректални, обтураторни, унутрашње илијачне и заједничке илијачне чворове, а силазно ширење погађа ингвиналне лимфне чворове.

Утврђено је више образаца метастазирања рака ректума у зависности од дела у коме је тумор локализован. Сматра се да су код рака горњег ампуларног дела лимфни чворови дуж горње ректалне, доње мезентеричне артерије и аорте најчешће погођени метастазама, код рака доњег и средњег ампуларног дела - илијачни лимфни чворови и карлични чворови, а код аналног карцинома - ингвинални лимфни чворови црева.

Лимфне метастазе су један од разлога зашто је вероватноћа рецидива након операције рака ректума веома висока. Стога се у операцији рака ректума систем лимфне дренаже увек сматрао једном од главних мета, чији утицај би могао побољшати дугорочне резултате.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Хематогене метастазе

Хематогено ширење рака заснива се на процесу емболизације венских одводних путева из органа погођених малигним туморима ћелијама рака. Продирање ћелија рака у венске судове настаје углавном као резултат инвазије и уништавања зидова крвних судова од стране тумора. Као што је познато, највећи део венске крви кроз горњу и доњу мезентеричну вену улази у порталну вену и тек из дисталног ректума се улива у доњу шупљу вену. Наведене анатомске карактеристике циркулаторног система дебелог црева објашњавају зашто карциноми ове локализације метастазирају углавном у јетру. Синхроне метастазе у јетри развијају се код 10-15% пацијената са раком дебелог црева. Друго место по учесталости удаљених метастаза заузимају плућа, а метастазе су најчешће вишеструке. Метастазе у плућима код рака дебелог црева налазе се током обдукција преминулих пацијената у 22,3% случајева.

Ређе него у јетри и плућима, али и даље релативно често, рак дебелог црева метастазира у кости скелета: у лумбосакрални део кичме, карличне кости, ребра, грудну кост, фемур, кључну кост и мозак.

Имплантационе метастазе

Када цела дебљина цревног зида расте и тумор досегне серозну мембрану, ћелије рака могу се имплантирати на површину перитонеума, на површину здраве слузокоже у проксималним или дисталним деловима црева који се налазе од тумора, као и на околним органима и ткивима.

Туморске ћелије најчешће приањају на паријетални или висцерални перитонеум, убрзо се манифестујући као карактеристични вишеструки осипи попут проса на њему. Туберкули су густи на додир и обично имају сивкасто-белу боју. У трбушној дупљи се појављује асцитна течност, која је обично хеморагичне природе.

Дијагностика рак дебелог црева

Дијагноза рака дебелог црева има следеће главне циљеве:

• утврђивање локализације рака дебелог црева, његовог обима, анатомског обрасца раста и морфолошке структуре;
• одређивање локалне и удаљене преваленције туморског процеса;
• процена општег стања пацијента и функције виталних органа и система.

Преглед пацијента почиње темељним проучавањем тегоба и историје болести. Током физичког прегледа треба обратити пажњу на боју коже, стање периферних лимфних чворова, посебно ингвиналних. Приликом палпације абдомена може се открити туморолика формација, по правилу, са великим димензијама тумора, као и болни инфилтрат, што указује на додавање упале. Код мршавих пацијената може се палпирати јетра захваћена метастазама.

Објективни преглед се завршава палпацијом ректума, а код жена - вагиналним прегледом. Дигитални преглед је ефикасан код 70% пацијената. Ако се тумор дохвати прстом, онда се може утврдити његова локализација са ивице, као и покретљивост у односу на околне структуре.

Ректоманоскопија омогућава дијагностиковање рака ректума и доњег сигмоидног колона, одређивање његовог обима, анатомског облика раста, а такође и узимање биопсије ради одређивања морфолошке структуре тумора.

Рендгенски преглед дебелог црева омогућава идентификацију до 90% тумора. Баријум сулфат се најчешће користи као контрастно средство. Контрастно средство се може узимати орално, а затим се његово кретање кроз гастроинтестинални тракт прати помоћу поновљених рендгенских прегледа. Контраст се најчешће примењује клистиром. Техника таквог рендгенског прегледа (иригоскопије) састоји се од следећих фаза:

• проучавање контура црева када је чврсто испуњено контрастом;
• проучавање олакшања слузокоже након делимичног пражњења црева;
• преглед након увођења ваздуха у црево (двоструки контраст).

Радиографски знаци рака дебелог црева:

• опструкција цревног лумена са израженом деформацијом контура;
• сужавање цревног лумена;
• дефект пуњења;
• равна „ниша“ у цревној контури;
• промене у рељефу цревне слузокоже;
• одсуство перисталтике у измењеном делу црева;
• крутост цревног зида;
• кршење евакуације контраста.

Колоноскопија је ендоскопска метода испитивања дебелог црева. Ова дијагностичка метода је доступна за туморе пречника до 1 цм, који се често откривају током иригоскопије. Нажалост, није увек могуће извршити потпуну колоноскопију. У том смислу, цело дебело црево треба прегледати и колоноскопијом и иригоскопијом. Ово је од посебног значаја у случају вишеструких лезија дебелог црева, када дистално лоциран тумор сужава лумен црева и не дозвољава да се колоноскоп провуче даље од места сужења. Стога се тумори који се налазе изнад дијагностикују током операције или, још горе, након ње. Визуелна дијагностика током колоноскопије мора бити морфолошки верификована.

Теоретски, идеална метода за процену Т критеријума је ендоскопски ултразвук. Ултразвучна колоноскопија се предлаже као метода за разјашњење дијагнозе епителних неоплазми дебелог црева, која омогућава, према ендосонографским критеријумима, разликовање бенигних и малигних тумора, одређивање дубине њихове инвазије у цревни зид и утврђивање присуства метастаза у регионалним лимфним чворовима.

Уз помоћ ултразвучне колоноскопије могуће је добити раније недоступне дијагностичке информације у погледу природе, обима и квалитета:

• откривање и процена на основу познате ендоскопске семиотике различитих неоплазми дебелог црева, одређивање њихове природе, величине, врсте раста, добијање фрагмената ткива за морфолошку студију;
• утврђивање одсуства или присуства инвазије тумора (укључујући процену његове дубине) откривене неоплазме у дебљину зида дебелог црева;
• одређивање локалне преваленције откривених малигних неоплазми, захваћеност органа и ткива поред захваћеног подручја цревног зида и регионалних пери-интестиналних лимфних чворова.

Утврђено је да је осетљивост ултразвучне колоноскопије у диференцијалној дијагнози епителних неоплазми дебелог црева 96,7%, специфичност 82,4%.

Тачно одређивање дубине инвазије тумора у зид дебелог црева могуће је у 75,4% случајева, са најбољим резултатима добијеним приликом успостављања Т3 и Т4 инвазије, где је дијагностичка тачност била 88,2 и 100%, респективно.

Тачност ултразвучне колоноскопије у визуелизацији регионалних лимфних чворова је 80,3%, осетљивост је 90,9%, специфичност је 74,4%. При процени природе визуелизованих периколоничних лимфних чворова ултразвучним знацима, дијагностичка тачност је 63,6%.

Резолуционе могућности ултразвучне колоноскопије и других инструменталних дијагностичких метода проучаване су у упоредном аспекту.

У свим критеријумима процене ефикасности, метода ултразвучне колоноскопије је супериорнија у односу на рутинску методу (тачност је већа за 9,5%, осетљивост је већа за 8,2%, специфичност је 11,8%). У погледу дијагностичке ефикасности, ултразвучна колоноскопија такође надмашује рендгенску методу испитивања неоплазми дебелог црева. Тачност ултразвучне колоноскопије била је већа за 6,7%, осетљивост је већа за 20%, а специфичност је 10%.

Дакле, ултразвучна колоноскопија је најинформативнија, неинвазивна, поновљива, безбедна метода објективне дијагностике епителних неоплазми дебелог црева, чија дијагностичка ефикасност значајно превазилази ефикасност свих рутинских метода хардверске и инструменталне дијагностике које се до данас користе у клиничкој онкологији.

Способност компјутеризоване томографије (КТ) да детектује инвазију тумора кроз цревни зид је веома ограничена у поређењу са ендоскопским ултразвуком (EUS). Заиста, добра осетљивост КТ-а (82-89%) праћена је ниском специфичношћу (51%), углавном због чињенице да тумор има неправилно обликовану спољашњу ивицу окружену едематозним периректалним масним ткивом, што доводи до прецењивања стадијума ширења.

Нуклеарна магнетна резонанца (НМР) не може са високом тачношћу проценити инфилтрацију тумора у зид ректума, али, као и ЦТ, даје добру представу о захваћености околних ткива и структура и предвиђа метастазе регионалних лимфних чворова у 81–82% случајева.

Што се тиче процене N критеријума, специфичне информације могу се добити EUS-ом, карличном компјутеризованом томографијом (CT) и магнетном резонанцом (MRI). Специфичније студије као што су лимфангиографија, интерстицијална лимфосцинтиграфија (са Tc-99t колоидним раствором антимон трисулфида убризганим до дубине од 4 цм у сваку ишиоректалну фосу), ректална лимфосцинтиграфија (са Tc-99t - колоидним раствором стано сулфида убризганим у субмукозу ректума помоћу посебне игле кроз ректоскоп) и ректална имунолимфосцинтиграфија са моноклонским антителима користе се за побољшање тачности дијагнозе метастаза лимфних чворова.

Коначно, у вези са проценом М критеријума, познато је да се синхроне метастазе на јетри развијају код 10-15% пацијената са раком ректума, манифестујући се као бол у горњем десном квадранту абдомена: десном хипохондријуму, десном задњем делу грудног коша или десном рамену. Бол може бити хроничан или акутан, узрокован крварењем или некрозом метастаза. Увећање јетре може се дијагностиковати током рутинског клиничког прегледа пацијената без тегоба. Ехотомографија (ултразвук) јетре је прва метода у дијагнози метастаза, иако је мање прецизна од ЦТ или МРИ, посебно код пацијената са дифузним лезијама паренхима јетре, јер фиброза и ожиљци ткива могу сакрити присуство малих тумора. Међутим, ЦТ и МРИ не треба користити када нема јасних индикација. Пацијенти код којих се метастазе на јетри открију ултразвуком треба да се подвргну преоперативној перкутаној биопсији иглом ради бољег планирања хируршког лечења.

Да би се планирало лечење и одредила прогноза болести, неопходно је утврдити карактеристике биолошке агресивности тумора са различитим стопама раста, а самим тим и различитим кинетичким и клиничким карактеристикама.

Најважнији овде су оперативни маркери као што су ЦЕА, степен диференцијације, индекси ћелијске пролиферације, ДНК плоидија. Тест карциноембрионског антигена (ЦЕА) је користан и представља основу за праћење пацијената и помаже у прогнози. Заиста, постоји јасна корелација између преоперативног нивоа ЦЕА, диференцијације и стадијума болести. Код високо диференцираних тумора, повећање ЦЕА се примећује у 61% случајева, а код слабо диференцираних тумора само у 3,5% случајева. Поред тога, индикатори ЦЕА корелирају са стадијумима туморског процеса (што је стадијум напреднији, то је ЦЕА виши).

Степен диференцијације туморских ћелија (G) је још један користан преоперативни параметар који може помоћи у биолошкој процени колоректалних тумора. Тренутно се препознају четири степена диференцијације: G1 - добро диференцирани тумори; G2 - умерено диференцирани тумори; G3 - слабо диференцирани тумори; G4 - недиференцирани тумори. Ова класификација се заснива на анализи различитих гастопатолошких критеријума туморских ћелија, као што су митотски индекс, губитак нуклеарног поларитета, величина нуклеара, хиперхроматизам, жлездана и ћелијска атипија, плеоморфизам и инвазивност. Око 20% ректалних тумора је добро диференцирано, 50% је умерено диференцирано, а преосталих 30% је слабо диференцирано и недиференцирано. Наглашено је да степен диференцијације јасно корелира са присуством метастаза у лимфним чворовима: заиста, метастазе у лимфним чворовима се примећују у G1, G2 и G3-4 у 25, 50 и 80% случајева, респективно.

Студија хистограма ДНК колоректалног карцинома добијених проточном цитометријом упоређена је са величином тумора, стадијумом по Дјуку, степеном диференцијације, преоперативним нивоом CEA и преживљавањем пацијената. Приликом проучавања диплоидије ДНК у туморима, прогноза је била статистички лошија (p = 0,017) са недиплоидном ДНК у поређењу са диплоидном ДНК, али је најгора прогноза била са тетраплоидном ДНК у туморским ћелијама.

Скрининг за рак дебелог црева

Начини и средства за рано откривање рака дебелог црева и преканцерозних болести се и даље траже. Сврсисходност спровођења превентивних прегледа ради откривања болести дебелог црева је несумњива. Међутим, током прегледа, лекар се суочава са бројним потешкоћама, пре свега са невољношћу практично здраве особе да се подвргне таквим процедурама као што су ректоскопија, колоноскопија итд. Зато је неопходно развити организационо лако имплементирану студију. Тренутно је такав тест тест на окултну крв у фецесу, који је развијен почетком 1960-их, а од 1977. године је уведен у широку клиничку праксу. Ова метода се заснива на добро познатој гвајакол реакцији, коју је Грегор модернизовао и назвао „хемокултни тест“.

Данас је хемокултни тест једини скрининг тест за колоректални карцином. Лако се изводи и не захтева велике трошкове. Овај тест се широко користи у Европи и САД, као и у Југоисточној Азији и Јапану. Хемокултни тест помаже у смањењу морталитета од колоректалног карцинома за 14-18%.

Скрининг за колоректални карцином треба обавити најмање једном у две године. Ако је резултат позитиван, колоноскопија треба да се уради код сваког пацијента.

Пошто се рак дебелог црева развија углавном из полипа, који се такође могу открити помоћу хемокултног теста, ова метода се може сматрати не само начином раног откривања рака, већ и начином његове превенције. Откривање и лечење полипа дебелог црева је важна превентивна мера у смањењу рака ректума и дебелог црева.

У Сједињеним Државама је предложен још један скрининг тест за рано откривање колоректалног карцинома. Метода се заснива на анализи слузи узете из ректума. Слуз обојена Шифовим реагенсом мења боју у присуству неоплазије у дебелом цреву. Метода је једноставна, јефтина, брза и не даје велики проценат лажно позитивних и лажно негативних резултата. Тест долази са комплетом за његово спровођење.

У последње време значајно интересовање су изазвала достигнућа домаћих и страних истраживача која омогућавају генетски скрининг колоректалног карцинома. Ћелије колоректалног карцинома се излучују фецесом, што пружа потенцијалну могућност за рано откривање болести неинвазивном методом.

Метода се заснива на детекцији мутантних гена TP53, BAT26, K-KA5 у ДНК ћелија колоректалног тумора изолованих из фецеса и амплификованих помоћу полимеразне ланчане реакције (PCR). Ова метода је у фази развоја, али по постизању прихватљиве осетљивости и специфичности, као и цене, њени изгледи су веома обећавајући.

Недавно је предложена копролошка студија туморске М2-пируват киназе за скрининг колоректалног карцинома. Ова метода омогућава откривање тумора у дебелом цреву који не крваре и веома је осетљива и специфична. Резултати коришћења ове технике још увек нису описани у руској литератури.

За побољшање квалитета дијагностике, неопходно је увести скрининг прегледе у клиничку праксу са накнадном употребом радиолошких и ендоскопских метода, као и спровести даљи научни развој критеријума који омогућавају формирање групе високог ризика.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика рака дебелог црева спроводи се са туберкулозним лезијама црева, бенигним туморима, полипима и саркомом дебелог црева. Понекад се приликом палпације дебелог црева открије округла формација коју неискусни лекар често одмах процењује као канцерогени тумор, међутим, често је то само накупљање фецеса у цреву, а следећег дана се претходно палпирани „тумор“ не утврђује. Ако се туморска формација палпира у десној илијачној регији, може се радити о апендикуларном инфилтрату.

Третман рак дебелог црева

Рак дебелог црева се лечи хируршки. У хемотерапији, 5-флуороурацил и флуорофур се прописују у неоперабилним случајевима; први лек даје најбољи резултат у већини случајева. Међутим, ефекат хемотерапије је краткотрајан и примећује се само код половине пацијената са раком дебелог црева.

У неким случајевима, радиотерапија се спроводи пре или после операције. Међутим, ефикасност овог третмана је ниска. У узнапредовалим случајевима, када је немогуће извршити радикалну операцију (ресекцију захваћеног подручја) и цревна проходност је оштећена, изводи се палијативна операција, која се састоји у искључивању захваћеног подручја црева применом бајпас анастомозе или, у случају рака ректума, применом anus praeternaturalis. Симптоматска терапија лековима у узнапредовалим случајевима своди се на прописивање антиспазмодика, а у случају веома јаког бола - наркотичних аналгетика. У случају крварења и хипохромне анемије, ефикасни су хемостатски агенси, препарати гвожђа, трансфузија крви.

Лечење рака дебелог црева подразумева хируршку интервенцију.

Пре операције на дебелом цреву, пацијентима је потребна преоперативна припрема усмерена на чишћење црева. Последњих година, фортран растворен у 3 литра воде се користи орално за припрему црева. Такође се користи ортоградно испирање црева уношењем 6-8 литара изотоничног раствора кроз сонду инсталирану у дуоденуму. Ређе се користи дијета без шљаке и клистир за чишћење.

Хируршко лечење рака дебелог црева зависи од локације тумора, присуства или одсуства компликација и метастаза, и општег стања пацијента. У одсуству компликација (перфорација, опструкција) и метастаза, изводе се радикалне операције - уклањање погођених делова црева заједно са мезентеријумом и регионалним лимфним чворовима.

Код рака десне половине дебелог црева, изводи се деснострана хемиколектомија (уклања се терминални илеум дужине 15-20 цм, цекум, узлазно и десна половина попречног дебелог црева), а операција се завршава наметањем илеотрансверзалне анастомозе „крај у страну“ или „бочно у страну“. Код рака средње трећине попречног дебелог црева, изводи се ресекција попречног дебелог црева, која се завршава колоколоанастомозом „крај у крај“. Код рака леве половине дебелог црева, изводи се левострана хемиколектомија (уклања се део попречног дебелог црева, силазно дебело црево и део сигмоидног дебелог црева) са наметањем попречне сигмоидостомије. Код рака сигмоидног дебелог црева, изводи се ресекција црева са уклањањем регионалних лимфних чворова.

У присуству компликација као што су цревна опструкција, перфорација или упала са развојем перитонитиса, изводе се двостепене ресекције дебелог црева са спољашњим одвођењем цревног садржаја. Најчешћа од ових операција је Хартманова операција. Операција се предлаже за лечење рака сигмоидног дебелог црева и ректо-сигмоидног дела. Ресекција црева се изводи чврстим шавом дисталног дела и извођењем проксималног дела као колостоме. Обнављање континуитета црева се врши након одређеног времена у одсуству рецидива или метастаза.

У присуству неоперабилног тумора или удаљених метастаза, изводе се палијативне операције како би се спречила цревна опструкција: палијативне ресекције, наметање бајпас илеотрансверзалне анастомозе, трансверзалне сигмоидне анастомозе или колостомије.

Хемотерапија након операције рака дебелог црева се прописује пацијентима када је тумор продро у целу дебљину цревног зида и када постоје метастазе у регионалним лимфним чворовима. У узнапредовалом стадијуму болести, приступи хемотерапији зависе од општег стања пацијента и индивидуални су. У овој ситуацији, усмерен је на побољшање квалитета живота.

Главна метода лечења колоректалног карцинома остаје хируршка. Радикалне операције за рак ректума имају за циљ уклањање тумора и регионалних лимфних чворова.

Савремени принципи хируршког лечења колоректалног карцинома су:

• уклањање погођеног дела црева у једном блоку са ткивом и васкуларно-нервним снопом, са високом лигацијом крвних судова, повлачећи се 10 цм изнад тумора и 5 цм испод тумора за дебело црево и најмање 2 цм за ректум;
• тотална мезоректумектомија (уклањање ректума са околним ткивом, васкуларно-нервним структурама и лимфним чворовима ограниченим висцералном фасцијом) треба да се изврши акутно;
• Да би се осигурала латерална маргина ресекције код рака ректума, неопходно је уклонити мезоректум без оштећења аутономних нерава карлице (хипогастричних, сакралних нерава и карличног плексуса). Уклањање тумора средњег и доњег ампуларног региона ректума треба да буде праћено тоталном мезоректумектомијом, док је код рака горњег ампуларног региона довољно ограничити ресекцију мезоректума на 5 цм дистално од тумора;
• У случају локализованог рака дисталног ректума (Т1-2 N0M0), који се налази изнад 2 цм од дентатне линије, дозвољено је изводити интервенције које очувају сфинктер уз обавезну морфолошку контролу ивица ресекције.

Најчешћи поступци који се користе за рак ректума су абдоминоперинеална екстирпација ректума, предња ресекција ректума, абдоминоанална ресекција ректума са спуштањем сигмоидног колона (или попречног колона) и Хартманова операција (опструктивна ресекција).

Избор радикалне операције за рак ректума одређен је углавном удаљеношћу тумора од ануса. Ако се тумор налази мање од 6-7 цм од ануса, користи се абдоминоперинеална екстирпација ректума. Ако се тумор налази више од 6-7 цм од ануса, могу се извести операције које чувају сфинктер (абдоминоперинеална ресекција са спуштањем сигмоидног колона).

Ако се тумор налази више од 10-12 цм од ануса, препоручљива је предња ресекција ректума. Трансабдоминална ресекција ректума и сигмоидног колона са наметањем једноцевне колостоме (Хартманова операција, опструктивна ресекција) се изводи ако се тумор налази више од 10-12 цм од ануса и немогуће је извршити предњу ресекцију ректума из једног или другог разлога (на пример, током хитне операције изведене због цревне опструкције, када се интервенција изводи на неприпремљеном цреву).

Палијативне операције се изводе када се развију тешки симптоми цревне опструкције и када је радикална операција немогућа. Оне подразумевају примену двоцевне колостоме или сигмоидне колостоме на предњем трбушном зиду у левој илијачној регији.

Упркос бројним сумњама у оправданост коришћења лапароскопских технологија у лечењу малигних болести, минимално инвазивне методе се постепено уводе у интервенције код рака дебелог црева. Треба напоменути да тренутно специјализована литература садржи податке о прилично значајном искуству у извођењу лапароскопских предњих ресекција код рака.

Прелиминарно искуство показује да је употреба лапароскопски потпомогнутих интервенција на ректуму код малигних неоплазми оправдана и прикладна. Употреба лапароскопских технологија доводи до смањења броја постоперативних компликација, смањења тежине синдрома бола и смањења потребе за наркотичним аналгетицима. Лапароскопске технологије омогућавају извођење интервенција на ректуму уз поштовање свих онколошких принципа, обезбеђујући неопходне границе и обим ресекција. Известан негативан утицај на очекиване користи од лапароскопских операција примећује се када је потребно извршити минилапаротомске резове ради уклањања ресетованог дебелог црева.

Да би се донео коначан суд о месту и улози лапароскопских интервенција у хирургији карцинома ректума, потребно је сачекати резултате тренутно спроведених мултицентричних проспективних рандомизованих упоредних студија.

Код дисталног карцинома ректума трећег стадијума, тј. када је тумор продро у све слојеве цревног зида и прорастао у масно ткиво, као и у случају метастатских лезија регионалних лимфних чворова, користе се комбиноване методе лечења ради побољшања дугорочних резултата. То је због чињенице да локорегионални рецидиви након хируршког лечења карцинома ректума износе 20-40%.

Ширење тумора изван висцералне фасције ректума је индикација за преоперативну радиотерапију. У случају захваћености регионалних лимфних чворова, преоперативну радиотерапију треба допунити постоперативном хемо- или радиотерапијом.

Тренутно, научници трагају за методама које омогућавају повећање дозе зрачења која се испоручује тумору и његовим регионалним зонама метастаза, а истовремено штите здрава ткива. Хипоксична радиотерапија је таква метода. Утврђено је да у хипоксичним условима тело постаје отпорније на агресију зрачења. Стога је хипоксична гасна смеша која садржи 91% азота и 9% кисеоника (HGS-9) почела да се користи као радиопротектор.

Генерално, преоперативна интензивна радиотерапија коришћењем хипоксичног гаса (HGM-9) омогућава повећање укупне фокалне дозе која се испоручује тумору и подручјима могућих регионалних метастаза за 25%, без повећања броја и тежине општих реакција на зрачење.

Повећање доза зрачења на укупну дозу од 25 Gy побољшава петогодишње стопе преживљавања пацијената у поређењу са радикалним хируршким лечењем за 16,4% (Руски истраживачки центар за рак „Н. Н. Блохин“).

Зрачење се користи за утицај на тумор и путеве његовог директног ширења, односно зоне регионалних лимфогених метастаза, а хемотерапија помаже у уништавању субклиничких метастаза.

Режим клинике Мајо, комбинација 5-флуороурацила и леуковарина, постао је широко коришћен широм света за хемотерапију колоректалног карцинома. Ова комбинација значајно повећава преживљавање пацијената и најчешће се користи као стандард лечења.

Појава нових цитостатика (таксани, гемцитабин, инхибитори топомеразе I, тирапазамин, UFT, итд.) отвара перспективе за истраживање оптимизације хеморадиотерапије.

Прогноза

Петогодишње преживљавање зависи првенствено од стадијума болести, хистолошке структуре и обрасца раста тумора. Прогноза је повољнија ако се операција изводи у стадијумима I-II болести, код егзофитног тумора, посебно ако има висок степен диференцијације. Прогноза је мање повољна код младих пацијената, посебно код аналног карцинома.

Петогодишња стопа преживљавања пацијената са раком ректума са регионалним метастазама је 42,7%, док је у одсуству метастаза 70,8%.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]