Процена хормонског статуса штитне жлезде

Процена хормонског статуса штитне жлезде нам омогућава да идентификујемо три њена функционална стања: хиперфункцију, хипофункцију и еутиреоидно стање. Одређивање тиреостимулирајућег хормона заједно са cT4 један _је од водећих „стратешких“ маркера у процени хормонског статуса штитне жлезде.

Тиреостимулирајући хормон се сматра најосетљивијим индикатором функције штитне жлезде. Повећање његовог садржаја у крвном серуму је маркер примарног хипотиреоидизма, а смањење или потпуно одсуство је најзначајнији индикатор примарног хипертиреоидизма. Одређивање _CT4 јенајинформативнији код пацијената са сумњом на абнормалности везивних протеина и омогућава процену стварног садржаја Т4 _у организму. Комбиновано одређивање тиротропног хормона и ЦТ4 _је важно за избор адекватне терапије за откривену дисфункцију штитне жлезде. Доза препарата тироидних хормона који се користе у лечењу хипотиреозе бира се у складу са концентрацијом тиротропног хормона у крви (адекватан третман је праћен његовом нормализацијом).

Одређивање цТ4 _је посебно важно за праћење терапије хипертиреозе, јер може бити потребно 4-6 месеци да се функција хипофизе опорави. Током ове фазе опоравка, концентрација тиреостимулирајућег хормона у крви може бити смањена, упркос чињеници да је садржај цТ4 _{нормалан} или смањен и да је лечење хипертиреозе адекватно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хипотиреоза

Хипотиреоза се примећује релативно често - приближно код 2-3% целокупне популације, узрокована је смањењем садржаја једног или оба тироидна хормона у циркулишућој крви. Хипотиреоза може бити повезана са примарним оштећењем саме штитне жлезде (примарни хипотиреоза), кршењем регулације њене функције од стране хипоталамо-хипофизног система (терцијарни и секундарни хипотиреоза), као и због кршења транспорта, метаболизма и деловања хормона (периферни). У огромној већини случајева (90-95%), хипотиреоза је узрокована патолошким процесом у штитној жлезди, што нарушава производњу хормона (примарни хипотиреоза).

Одређивање цТ4 _и тиреостимулирајућег хормона у крвном серуму је најбоља комбинација тестова за дијагнозу хипотиреозе. Код хипотиреозе, базални ниво тиреостимулирајућег хормона је повишен због примарног оштећења штитне жлезде (примарни хипотиреоидизам) и смањен је код примарне инсуфицијенције хипофизе (секундарни, централни хипотиреоидизам) или хипоталамуса (терцијарни, централни хипоталамички хипотиреоидизам), код којих је дисфункција штитне жлезде секундарна.

Карактеристична одлика секундарног хипотиреоидизма је ниска концентрација тиреостимулирајућег хормона у крви на позадини смањених концентрација CT4 _, T4 _, T3 _. Код терцијарног хипотиреоидизма, концентрације тиреостимулирајућег хормона, CT4 _, T4 _, T3 _у крви су такође смањене. Садржај ТРХ у крви код терцијарног хипотиреоидизма, за разлику од секундарног хипотиреоидизма, је смањен.

Повећање концентрације тироид-стимулирајућег хормона на позадини нормалног нивоа тироидних хормона (цТ3 _, цТ4 ₎ у крви назива се субклинички хипотиреоидизам. Постоје 3 степена (фазе) развоја субклиничког хипотиреоидизма.

• Стадијум I - минимална инсуфицијенција штитне жлезде (субклинички хипотиреоидизам, хипотиреоидизам са тиреостимулирајућим хормоном на горњој граници нормале, компензована варијанта субклиничког хипотиреоидизма) - најблажи облик, који карактерише одсуство симптома код пацијената, концентрација тиреостимулирајућег хормона унутар референтних вредности (2-5 mIU/l) или благо повишена (али мање од 6 mIU/l) и хиперергични одговор тиреостимулирајућег хормона на стимулацију TRH.
• Друга фаза је слична првој фази, али повећање базалне концентрације тиреостимулирајућег хормона у крви напредује (6-12 мИУ/Л); вероватноћа клиничке манифестације хипотиреозе значајно се повећава.
• Трећи стадијум карактеришу вредности концентрације тиреостимулирајућег хормона у крви изнад 12 mIU/l, појава избрисане клиничке слике хипотиреозе, која напредује паралелно са хиперпродукцијом тиреостимулирајућег хормона, као и висок ризик од развоја очигледног хипотиреозе, обично у наредних 10-20 година.

Хипертиреоза (тиреотоксикоза)

Хипертиреоза се развија са прекомерном производњом тироидних хормона (Т3 _и Т4 ₎. Тренутно се разликују три облика тиреотоксикозе: дифузна токсична гушавост (Грејвсова болест, Базедовљева болест), токсична нодуларна гушавост и аутономни аденом штитне жлезде.

_{Код дифузне токсичне гушавости,} код пацијената који нису примали антитиреоидну терапију, концентрација Т4, цТ4, тироглобулина у крви је повећана _{, а} концентрација хипертиреозе је смањена. Код ових пацијената, ТРХ тест је негативан, што указује на оштру супресију тиротропне функције и одсуство резерви код хипертиреозе код ове болести.

Код (мултинодалне) токсичне гушавости, Т3 токсикоза се примећује код 50% пацијената (код дифузне токсичне гушавости - код 15%), стога се често детектује повећање концентрације Т3 у крви _. Један од разлога за кршење односа Т4 _и Т3 _у штитној жлезди може бити недостатак јода, што доводи до компензаторне синтезе најактивнијег хормона. Други разлог за изоловано повећање нивоа Т3 _може бити убрзана транзиција Т4 _у Т3 _у периферним ткивима. Скоро сви пацијенти са израженом клиничком сликом болести имају повећање концентрације _цТ4.

Тумори хипофизе који луче тиротропин

Аденом хипофизе који лучи ТСХ развија се веома ретко. Аденом хипофизе лучи прекомерне количине тиреостимулирајућег хормона, који стимулише штитну жлезду. Као резултат тога, концентрација цТ4, Т4, Т3 у крви се повећава _{иразвијају се} симптоми _{хипертиреозе}. Главни знаци тумора хипофизе који лучи тиреотропин су нагло повећање концентрације тиреостимулирајућег хормона у крви (50-100 пута или више у поређењу са нормом) и одсуство реакције тиреостимулирајућег хормона на ТРХ.

Тироидитис

Субакутни де Кервенов тиреоидитис, или грануломатозни тиреоидитис, један је од најчешћих облика болести. Етиолошки фактори де Кервеновог тиреоидитиса укључују вирусе малих богиња, заразних заушки, аденовирусну инфекцију и грип. Тироидитис се развија 3-6 недеља након вирусних инфекција.

Током тока субакутног тироидитиса разликују се 4 фазе.

• Фаза I - тиреотоксична: запаљенско уништавање фоликуларних ћелија штитне жлезде доводи до ослобађања вишка Т4 _и Т3 _у крв, што може изазвати тиреотоксикозу.
• Друга фаза је средњи период (1-2 недеље) еутиреозе, који се јавља након уклањања вишка Т4 _из тела.
• Трећа фаза - хипотиреоза, развија се у тешким случајевима болести.
• Фаза IV - опоравак (еутироидно стање).

Код субакутног тиреоидитиса, концентрација тиреостимулирајућег хормона у крви је нормална или смањена, Т4 _и Т3 _су високи или изнад нормале, затим се нормализују. Промене у нивоу тироидних хормона у крви код де Кервеновог тиреоидитиса зависе од стадијума болести. Тако, у стадијуму I (трајање 1-1,5 месеци), примећује се повећање концентрације цТ4 ₍ Т4 _и Т3 ₎ у крви и нормалан или смањен ниво тиреостимулирајућег хормона. Клинички се примећују симптоми тиреотоксикозе. Ове промене су последица прекомерног уласка у крв претходно синтетизованих хормона и тироглобулина, због повећане васкуларне пропустљивости на позадини упале. Након 4-5 недеља, поремећај синтезе хормона у упаљеној штитној жлезди доводи до нормализације њиховог садржаја у крви, а затим до смањења (3-4 месеца болести). Смањење формирања Т4 _и Т3 _{активира} ослобађање тиреостимулирајућег хормона од стране хипофизе, његова концентрација у крви се повећава и може бити повишена 4-6 месеци. Приближно до краја 10. месеца од почетка болести, концентрације тиреостимулирајућег хормона, Т4 _и Т3 _у крви се нормализују. Садржај тироглобулина у крви је повишен дуже време. Болест је склона рецидивима, што захтева дуготрајно праћење функције штитне жлезде. Са развојем рецидива, концентрација тироглобулина у крви се поново повећава.

Хронични лимфоцитни тиреоидитис (Хашимотов тиреоидитис) је болест узрокована генетским дефектом имунокомпетентних ћелија (Т-супресора), што доводи до инфилтрације штитне жлезде макрофагима, лимфоцитима и плазма ћелијама. Као резултат ових процеса, у штитној жлезди се формирају антитела на тироглобулин, тироидну пероксидазу и рецепторе тиреостимулирајућег хормона. Интеракција антитела са антигеном доводи до појаве имуних комплекса, ослобађања биолошки активних супстанци, што на крају узрокује деструктивне промене у тироцитима и доводи до смањења функције штитне жлезде.

У процесу развоја хроничног аутоимуног тиреоидитиса, функција штитне жлезде пролази кроз стадијумске промене са готово обавезним исходом у хипотиреоидизам. Како инсуфицијенција жлезде напредује, концентрације Т4, а затим и Т3 у крви _{се смањују}, _{а садржај тиреостимулирајућег хормона постепено се повећава. Хипотиреоза са карактеристичним лабораторијским манифестацијама развија се касније. Код неких пацијената са аутоимуним тиреоидитисом, на почетку болести могући су знаци хипертиреозе (смањење концентрације тиреостимулирајућег хормона и повећањецТ4} ), што је узроковано процесима разарања ткива штитне жлезде.

Рак штитне жлезде

Папиларни карцином чини 60% свих случајева рака штитне жлезде и погађа најмлађе људе (50% пацијената је млађе од 40 година). Тумор се састоји од цилиндричних ћелија и има тенденцију спорог раста.

Фоликуларни карцином чини 15-30% свих карцинома штитне жлезде и хистолошки подсећа на нормално ткиво штитне жлезде. Тумор често функционише као нормално ткиво штитне жлезде, апсорбујући јод на TSH-зависни начин. Фоликуларни карцином је малигнији од папиларног карцинома и често метастазира у кости, плућа и јетру.

Недиференцирани карцином чини 10% карцинома штитне жлезде, погађа пацијенте старије од 50 година и изузетно је малиган. Карактерише га брзи раст тумора са опсежним метастазама, што доводи до смрти у року од неколико месеци.

У већини случајева рака штитне жлезде, концентрација тиреостимулирајућег хормона и тироидних хормона (Т4 _, Т3 ₎ остаје у нормалним границама. Међутим, код метастаза рака штитне жлезде које производе тироидне хормоне, њихов садржај у крви може бити повећан, а концентрација тиреостимулирајућег хормона смањена, док се развијају клинички знаци хипертиреозе. Концентрација тиреоглобулина у крви је повећана. Код рака штитне жлезде постоји директна веза између концентрације тиреоглобулина у крви и ризика од метастаза (што је виши ниво тиреоглобулина, већа је вероватноћа метастаза).

Након хируршког уклањања тумора штитне жлезде и лечења радиоактивним јодом, пацијентима са фоликуларним или папиларним карциномом се прописује доживотно лечење високим дозама натријум левотироксина ради сузбијања лучења тиреостимулирајућег хормона. Циљ супресивне терапије је смањење концентрације тиреостимулирајућег хормона у крви на ниво мањи од 0,1 mIU/L. У присуству метастаза, доза лека се не смањује; концентрација тиреостимулирајућег хормона треба да остане унутар 0,01-0,1 mIU/L.

Одређивање концентрације тироглобулина у динамики омогућава процену ефикасности хируршког лечења тумора штитне жлезде. Упорно и стабилно смањење тироглобулина у крви у постоперативном периоду указује на радикалност хируршког лечења. Привремено смањење концентрације тироглобулина у крви у постоперативном периоду и повећање концентрације у будућности указује на нерадикалност уклањања тумора или присуство метастаза. Одређивање концентрације тироглобулина у крви у постоперативном периоду треба спроводити сваких 4-6 недеља. Његово проучавање замењује уобичајено радионуклидно скенирање код таквих пацијената.

Медуларни карцином чини 5-10% карцинома штитне жлезде. Тумор настаје из парафоликуларних ћелија (Ц ћелија) које луче калцитонин.

Приликом спровођења провокативног теста са интравенском применом калцијума, утврђује се повећање и базалних (изнад 500 пг/мл) и стимулисаних концентрација серумског калцитонина. Уочена је јака корелација између степена повећања концентрације калцитонина у крви након примене калцијума и величине тумора.

Једини третман за медуларни карцином штитне жлезде је хируршко уклањање целе штитне жлезде. Перзистентно повишени нивои калцитонина у крви након уклањања тумора код пацијената са медуларним карциномом штитне жлезде могу указивати на то да операција није била радикална или да постоје удаљене метастазе. Смањење, а затим брзо повећање нивоа калцитонина након операције указује на рецидив болести. Након операције, калцитонин треба тестирати код свих пацијената најмање једном годишње, а рођаке (укључујући децу узраста од 2 године и више) треба прегледати ради ране дијагнозе могућег фамилијарног облика рака штитне жлезде.