Прелом скочног зглоба са дислокацијом

Дислоковани прелом скочног зглоба се дефинише када дође до дислокације поломљених фрагмената костију. [ 1 ]

Епидемиологија

Преломи скочног зглоба су чести и чине до 10% свих повреда костију, а њихова учесталост је у порасту последњих деценија. Према страним стручњацима, годишња учесталост прелома скочног зглоба је приближно 190 прелома на 100.000 људи, а већина погођених су старије жене и млади мушкарци (физички активни и спортисти). [ 2 ] Према националној студији популације у Шведској, затворени преломи двоструког или троструког зглоба имали су годишњу стопу учесталости од 33 на 100.000 особа-година и 20 до 40 на 100.000 особа-година у Данској. [ 3 ] Занимљиво је да је врхунац учесталости трималеоларних прелома између 60 и 69 година старости, што их чини другим најчешћим типом прелома скочног зглоба у овој старосној групи.

На првом месту су повреде супинацијско-ротационе (до 60%) и супинацијско-адукцијске (више од 15%) повреде, а затим повреде са прекомерним окретањем стопала ка унутра и истовременим повлачењем или спољашњом ротацијом стопала.

У овом случају, скоро 25% случајева су преломи оба скочна зглоба (спољашњи и унутрашњи), а 5-10% су троструки преломи. [ 4 ]

Узроци прелома дислокације скочног зглоба

Зглобне површине дисталних епифиза (доњих задебљаних делова) тибије и фибуле (као и конвексне површине тела талуса прекривене хрскавицом) чине скочни зглоб. Дистална епифиза тибије чини медијални (унутрашњи) скочни зглоб, а доњи део фибуле чини латерални (спољашњи) скочни зглоб. Такође, задњи део дисталног краја тибије сматра се задњим скочним зглобом.

Главни узроци прелома скочног зглоба са дислокацијом су трауме различитог порекла (током трчања, скакања, пада, јаког удара). Постоје такве врсте као што су супинациони преломи - са прекомерним одступањем стопала ка споља; пронациони преломи - са окретањем стопала ка унутра, превазилазећи природну амплитуду покрета; ротациони (ротациони), као и флексиони преломи - са прекомерном аддукцијом и/или абдукцијом стопала током његове присилне флексије.

Најчешћи преломи медијалног скочног зглоба, праћени померањем фрагмента његовог дела, резултат су еверзије или спољашње ротације. А прелом латералног скочног зглоба са померањем може бити прелом фибуле одмах изнад скочног зглоба. Ово је најчешћи тип прелома скочног зглоба који се може јавити ако је стопало увучено или увијено.

Може доћи до бималеоларног или двоструко дислокованог прелома скочног зглоба - прелома и латералног и медијалног скочног зглоба. Дислоковани прелом оба скочна зглоба ортопеди сматрају најтежим случајем. Троструки прелом скочног зглоба (трималеоларни) или троструки прелом скочног зглоба са дислокацијом захвата не само унутрашњи и спољашњи скочни зглоб, већ и доњи део задњег скочног зглоба тибије. [ 5 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за преломе скочног зглоба укључују:

• Смањена минерална густина костију код остеопеније, остеопорозе или хипертиреозе;
• Повећан физички стрес на зглобовима скочног зглоба;
• Прекомерна телесна тежина;
• Менопауза (код жена);
• Болести скочног зглоба, посебно остеоартритис, деформишући остеоартритис или теновагинитис скочног зглоба;
• Слабљење лигамената који повезују доњи део тибије и фибуле (дистална интертибијална синдесмоза) повезано са честим савијањем стопала и повредама скочног зглоба;
• Хронична нестабилност скочног зглоба, која се развија са дисфункцијом задње тибијалне тетиве (и доводи до стечених равних стопала код одраслих), у присуству дијабетичке периферне неуропатије - са слабошћу мишића у зглобу скочног зглоба и деформацијом стопала (што доводи до честог губитка равнотеже);
• Неправилан положај стопала и деформитети стопала код системских болести.

Патогенеза

Без обзира на локализацију прелома, патогенеза повреде интегритета костију је последица деформирајућег дејства на њих површинске енергије удара (или другог механичког дејства), чија је јачина већа од биомеханичке чврстоће коштаног ткива. Више детаља о механизму настанка прелома у публикацији - преломи: опште информације

Симптоми прелома дислокације скочног зглоба

Клинички симптоми прелома скочног зглоба су исти као и симптоми прелома скочног зглоба. Први знаци су слични - у облику акутног бола, просутог хематома, деформације скочног зглоба и промене положаја стопала, оштрог ограничења покрета стопала са потпуном немогућношћу ослањања на повређену ногу.

Масивни едем се такође веома брзо развија након прелома скочног зглоба са дислокацијом, који захвата мека ткива целог стопала и дела потколенице. [ 6 ]

Ако кршење интегритета коштаних структура није праћено руптуром меких ткива, дијагностикује се затворени прелом скочног зглоба са померањем фрагмената.

Када померени фрагменти пробију меко ткиво и кожу и излазе у шупљину настале ране, дефинише се отворени прелом скочног зглоба са померањем фрагмената. Код таквог прелома примећују се унутрашње крварење и крварење различитог интензитета.

А повреда интегритета кости са више од три фрагмента без руптуре меког ткива је затворени сплинтерски прелом скочног зглоба са померањем, а са руптуром меког ткива је сплинтерски отворени прелом.

Обрасци

Трималеоларни прелом скочног зглоба обично захвата дистални део фибуле (латерални скочни зглоб), медијални скочни зглоб и задњи скочни зглоб. Први систем класификације прелома скочног зглоба, који је развио Персивал Пот, правио је разлику између једноструких, двоструких и троструких прелома скочног зглоба. Иако је био репродуцибилан, систем класификације није правио разлику између стабилних и нестабилних прелома. [ 7 ], [ 8 ] Лохе-Хансен је развио систем класификације прелома скочног зглоба на основу механизма повреде. [ 9 ] Он описује положај стопала у време повреде и смер деформишуће силе. [ 10 ] У зависности од тежине повреде скочног зглоба, разликују се различити стадијуми (I-IV). Пружањем додатних информација о стабилности повреде, Лохе-Хансенова класификација је постала широко коришћени систем класификације за повреде скочног зглоба. Према Лохе-Хансеновој класификацији, трималеоларни прелом скочног зглоба може се класификовати као SE IV или PE IV. Међутим, систем класификације Лоуге-Хансена је доведен у питање због лоше репродуктивности и ниске интер- и интра-експерименталне поузданости. [ 11 ]

Једна од најчешће коришћених класификација прелома скочног зглоба је Веберова класификација, која разликује перонеалне преломе повезане са тибијално-малеоларном синдесмозом. 40 Иако Веберов систем класификације има високу интер- и интраопсерваторску поузданост, он је неадекватан за вишеструке преломе скочног зглоба. [ 12 ]

Биомеханичке и клиничке студије довеле су до развоја система класификације за медијални и задњи скочни зглоб. Преломи медијалног скочног зглоба могу се класификовати према Херсковичију и др., који разликују четири типа (AD) прелома на основу антеропостериорних рендгенских снимака. [ 13 ] Ово је тренутни стандардни систем за медијални скочни зглоб, али је неадекватан за вишеструке преломе скочног зглоба. [ 14 ] Индикације за хируршко лечење прелома медијалног скочног зглоба у великој мери зависе од степена померања и од тога да ли је део нестабилног прелома скочног зглоба.

Задњи скочни зглоб може се класификовати према Харагучију, Бартоничеку или Мејсону. Први је развио систем класификације заснован на компјутеризованој томографији (КТ) за преломе задњег скочног зглоба на основу КТ попречних пресека. [ 15 ] Мејсон и др. су модификовали Харагучијеву класификацију навођењем тежине и патомеханизма прелома. [ 16 ] Бартоничек и др. су предложили специфичнији систем класификације заснован на КТ-у који такође узима у обзир стабилност тибијално-тибијалног зглоба и интегритет перонеалног зареза. [ 17 ] Ови системи класификације задњег скочног зглоба могу одредити даље оперативно или конзервативно лечење, али не могу у потпуности окарактерисати врсту прелома трицепса.

Класификација АО/ОТА разликује преломе перонеума типа А (инфрасиндесмотички), Б (транссиндесмотички) и Ц (супрасиндесмотички). [ 18 ] Поред тога, преломи АО/ОТА типа Б2.3 или Б3.3 су транссиндесмотички преломи фибуле са преломом постеролатералне ивице и медијалног скочног зглоба. Исто важи и за преломе АО/ОТА типа Ц1.3 и Ц2.3 који захватају сва три скочна зглоба. Могу се додати додатна прецизирања како би се разјаснила стабилност синдесмозе или повезаних лезија (нпр. туберозитет Ле Фор-Вагстафа). У класификацији АО/ОТА не постоји опис конфигурације прелома медијалног и задњег скочног зглоба. Ово је вредно пажње јер су величина и померање задњег фрагмента фактори које треба узети у обзир при избору лечења. [ 19 ]

Идеално би било да систем класификације има високу поузданост између и унутар истраживача, да буде широко препознат, релевантан за предвиђање и применљив у истраживањима и клиници. Најсвеобухватнији систем класификације је AO/OTA класификација. Она је широко препозната, једноставна за употребу у клиничкој пракси и пружа информације о врсти прелома трицепса са нагласком на фибулу. Међутим, важан фактор, конфигурација задњег фрагмента скочног зглоба, није представљен у AO/OTA класификацији.

Компликације и посљедице

Могуће компликације и последице ове врсте прелома као што су:

• Инфекција ране (у случају отвореног прелома);
• Контрактура скочног зглоба;
• Деформација скочног зглоба због нетачне репозиционације фрагмената са развојем посттрауматске артрозе;
• Оштећена репаративна регенерација коштаног ткива што доводи до формирања такозваног лажног зглоба;
• Посттрауматска уобичајена уганућа стопала;
• Неправилно срастање прелома (нпр. нагињање талуса ка споља), што отежава ходање;
• Развој синдрома импичмента скочног зглоба са поремећајем његове нормалне механике.

Дијагностика прелома дислокације скочног зглоба

Дијагноза прелома скочног зглоба праћеног дислокацијом утврђује се клиничким прегледом.

Његова главна компонента је инструментална дијагностика, укључујући рендгенски снимак скочног зглоба у различитим пројекцијама. У случају недовољне јасноће рендгенских снимака, користи се компјутеризована томографија. Поред тога, врши се Доплерово снимање ради процене протока крви у стопалу, а магнетна резонанца скочног зглоба се врши ради процене оштећења лигамената и стања зглобних површина.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се прави са уганућем скочног зглоба, кидањем лигамената скочног зглоба, руптуром Ахилове тетиве, преломом скочног зглоба без померања и преломом талуса.

Третман прелома дислокације скочног зглоба

Избор методе лечења и време хируршке фиксације зависе од сложености прелома, интегритета меких ткива и степена едема.

Са минималним померањем делова костију у случају затвореног прелома, могуће је затворено репозиционирање фрагмената костију уз примену удлаге или гипсаног завоја, такође за имобилизацију скочног зглоба користити пнеуматску ортозу (чизма са надуваном облогом).

У већини случајева, међутим, потребно је хируршко лечење како би се осигурало правилно срастање прелома са дислокацијом већом од 2 мм, које се састоји у репозиционирању и фиксацији коштаних фрагмената металном остеосинтезом - интраосеалном или перкутаном остеосинтезом коришћењем посебних структура од нерђајућег челика или титанијума. [ 20 ] Чак и када је померање минимално, не може се без хируршке интервенције у случају радиолошки потврђене нестабилности скочног зглоба. [ 21 ], [ 22 ]

Рехабилитација

У случају прелома скочног зглоба са дислокацијом, временски оквир за срастање костију је један и по до два месеца, али може потрајати и дуже - до три до четири месеца.

Пошто пацијентима није дозвољено да оптерећују повређену ногу 4-6 недеља и не могу се ослањати на њу, болесно одсуство након дислоцираног прелома скочног зглоба се даје за цео период његовог лечења.

Током рехабилитације, док је скочни зглоб у гипсу, препоручује се држање повређене ноге у седећем положају под правим углом. Зарастање се подстиче вежбама након дислоцираног прелома скочног зглоба, које се, пре уклањања гипса или фиксирања фрагмената структуре, ограничавају на статичку напетост мишића (тела, бутине, глутеалне мишиће) и компресију-отпуштање прстију (што побољшава циркулацију крви и смањује оток).

Под условом да је кост добро зарасла, пацијенти треба да изводе следеће вежбе након прелома скочног зглоба са дислокацијом:

• Док седите, испружите и савијте ногу у коленском зглобу, испруживши је хоризонтално;
• Стојећи на поду, ослањајући се на наслон столице, померите ногу у страну и назад.

Након скидања гипса, седећи, подићи предњи део стопала, држећи пете на поду; подићи и спуштати пете, ослањајући се на прсте; изводити ротационе покрете петама, целим стопалом, као и котрљати стопало од прстију до пета и назад.

Превенција

Да ли је могуће спречити прелом скочног зглоба? Један од начина је јачање коштаног ткива уносом довољно витамина Д, калцијума и магнезијума, и одржавање лигаментног апарата у добром радном стању вежбањем (или барем већим ходањем).

Прогноза

До данас не постоје дугорочне студије исхода изолованог прелома скочног зглоба са дислокацијом, али треба имати на уму да је ово сложена зглобна повреда чију прогнозу одређује врста прелома, квалитет његовог лечења и присуство/одсуство компликација.