Преломи: опште информације

Преломи (фрактуре) су механичка оштећења костију са кршењем њиховог интегритета. Поновљени преломи на истом месту називају се рефрактура. Симптоми прелома укључују бол, оток, хеморагију, крепитацију, деформацију и дисфункцију удова. Компликације прелома укључују масну емболију, синдром компартмента, оштећење нерава, инфекцију. Дијагноза се заснива на клиничким знацима и, у многим случајевима, на рендгенским подацима. Лечење укључује ублажавање бола, имобилизацију и, ако је потребно, хируршку интервенцију.

У већини случајева, прелом је резултат једне, значајне силе на иначе нормалну кост. Патолошки преломи су резултат умерене или минималне силе на кост ослабљену раком или другом болешћу. Стресни преломи (као што су преломи метатарзалне кости) настају због поновљеног деловања спољашње силе на одређено подручје коштаног ткива.

[ 1 ], [ 2 ]

Патофизиологија прелома

Са нормалним нивоима Ca и витамина D и здравим коштаним ткивом, преломи зарастају у року од неколико недеља или месеци ремоделирањем: ново ткиво (коштани калус) се формира у року од неколико недеља, кост добија нови облик различитим брзинама: током првих недеља или месеци. И коначно, за потпуно ремоделирање костију неопходно је постепено обнављање нормалних покрета суседних зглобова. Међутим, ремоделирање може бити поремећено, уз спољашњу силу или прерано померање у зглобовима, могућ је поновни прелом, који обично захтева поновну имобилизацију.

Тешке компликације су ретке. Оштећење артерија може се јавити у неким случајевима затворених супракондиларних прелома хумеруса и фемура, али је ретко код других затворених прелома. Може се развити синдром компартмента или оштећење нерава. Отворени преломи предиспонирају инфекцију костију, што је тешко лечити. Код прелома дугих цевастих костију, може се ослободити довољна количина масти (и других компоненти коштане сржи) и масни емболи могу путовати кроз вене до плућа, узрокујући респираторне компликације. Интраартикуларне преломе прати оштећење зглобне хрскавице. Неправилности на зглобној површини могу се трансформисати у ожиљке, што доводи до остеоартритиса и смањене покретљивости зглобова.

Како се преломи манифестују?

Бол је обично умереног интензитета. Оток се повећава током неколико сати. Оба ова знака постепено нестају након 12-48 сати. Повећање бола након овог временског периода даје разлог за размишљање о развоју компартмент синдрома. Остали симптоми могу укључивати осетљивост костију на палпацију, модрице, смањену или абнормалну покретљивост, крепитацију и деформацију.

Пацијент са знацима прелома се прегледа на исхемију, синдром компартмента и оштећење нерава. Ако постоји рана меког ткива у близини прелома, прелом се сматра отвореним. Прелом се дијагностикује коришћењем техника снимања, почевши од директне радиографије. Ако линија прелома није очигледна, испитују се густина костију, трабекуларна структура и кортикална плоча ради утврђивања малих знакова прелома. Ако постоји јака сумња на прелом, али није видљив на радиографији или ако су потребни додатни детаљи за избор лечења, изводи се магнетна резонанца или компјутерска ангиографија. Неки стручњаци препоручују и преглед зглобова дистално и проксимално од прелома.

Радиографске манифестације прелома могу се тачно описати помоћу пет дефиниција:

• тип линије прелома;
• његова локализација;
• угао;
• пристрасност;
• отворени или затворени преломи.
  

Према локацији, преломи се деле на преломе главе (могуће захватање зглобне површине), врата и дијафизне преломе (проксимална, средња и дистална трећина).

Класификација прелома

Усвојена је радна класификација прелома, која укључује неколико позиција.

1. По пореклу, преломи се деле на трауматске, који настају када се примени сила која превазилази чврстоћу кости; и патолошке, који настају када се на дегенеративно измењену кост примене мања оптерећења (код коштаних тумора, остеомијелитиса, цистичне дисплазије итд.).
2. У зависности од стања коже, деле се на затворене, када кожа није оштећена или постоје огреботине на кожи; и отворене, када постоји рана у пределу прелома.
3. Према нивоу прелома, разликују се: епифизни (интраартикуларни), метафизни (у хумусном делу) и дијафизни преломи.
4. Према линији прелома, деле се на попречне (настају директним ударцем, због чега се називају и браник); косе (због прелома на једном од фиксних крајева удова); спиралне (прелом настаје на фиксном крају сегмента, најчешће стопала, ротацијом тела дуж осе); уздужне (при паду са висине до 3 м на исправљен уд); „Т“-обликоване (при паду са веће висине, када долази не само до уздужног цепање кости, већ и до попречног прелома); линеарне (код прелома равних костију, као што су лобања, грудна кост); удубљене (код прелома костију лобање са уношењем фрагмента у лобањску шупљину); компресионе (код прелома пршљенова са клинастом деформацијом) и друге, укључујући „ауторске“ (Малгенја; ЛеФорт, Пот, итд.);
5. По врсти померања фрагмената. Ако је оса кости исправна и растојање између фрагмената костију је до 5 мм, прелом се сматра непомераним (јер је то идеално растојање за фузију). У одсуству ових услова, могу се посматрати четири врсте померања (често се комбинују): по дужини, по ширини, под углом дуж осе (ротационо).
6. По количини. Преломи се деле на изоловане у пределу једног сегмента тела и вишеструке - у неколико сегмената тела (на пример, бутна кост и потколеница, карлица и кичма итд.). У односу на једну кост, преломи могу бити: једноструки, двоструки, троструки и вишеструки (сматрају се као коминутивни прелом).
7. Према компликацијама, преломи се деле на некомпликоване, које се јављају као локални процес, и компликоване. Компликације прелома укључују: шок, губитак крви (на пример, код прелома кука или карлице, губитак крви је 1-2 литра са формирањем ретроперитонеалног хематома), отворене преломе, оштећење неуроваскуларног трупа са руптуром или странгулацијом у пределу коштаних фрагмената, вишеструке и комбиноване преломе, оштећење унутрашњих органа, комбиноване повреде, прелом и дислокацију.
8. Деца могу развити два специфична облика прелома који се развијају као резултат непотпуног формирања и флексибилности кости.

Субпериостални преломи (типа „зеленог штапића“) без анатомског поремећаја периоста класификују се као најлакши, јер зарастају за 2-3 недеље.

Остеоепифизиолиза - преломи са авулзијом у зони раста (обично раме и подлактица у пределу лакатног зглоба) - најтежи преломи, јер долази до асептичне некрозе главе кости и престанка раста у зони раста. Клиника и дијагностика прелома

Патолошки преломи узроковани малигним туморима су безболни, уз присуство свих осталих симптома.

Преломи, као и друге повреде, карактеришу се следећим главним симптомима: бол (али је веома оштар), који се појачава при покушају покрета или оптерећења; што одређује развој болне контрактуре (оштећена функција удова) и симптома аддукције (жртва нехотице покушава да ограничи кретање притиском повређеног сегмента уз тело или други неоштећени уд); оток и модрице (али је њихова тежина значајнија него код других затворених повреда).

Следећи специфични симптоми су карактеристични за преломе: абнормални положај удова, абнормална покретљивост, крепитација костију при палпацији зоне прелома. Ови симптоми се не наводе посебно због могућности компликација, шока и агресивне реакције жртве. Али ако су видљиви оком или се утврђују пажљивом палпацијом, дијагноза је сигурна.

Само у сумњивим случајевима могу се користити следеће методе: тракција (нежно истезање повређеног сегмента) или компресија (лагано стискање сегмента удова дуж осе кости). Нагло повећање бола је знак вероватног прелома. Преломи кичме и карлице карактеришу се симптомом заглављене пете (жртва не може да подигне стопало са кревета). Преломи ребара карактеришу се заостајањем у грудима у акту дисања, болом и отежаним кашљем.

Жртве са очигледним клиничким знацима прелома или у сумњивим случајевима треба одвести у болничка одељења за хитне случајеве или потпуно опремљене траума центре (недавно су траума центри који се налазе у прилагођеним просторијама и немају могућност да пруже хитну помоћ пацијентима са траумама на одговарајућем нивоу пребачени на режим рехабилитације за жртве).

На нивоу болнице, трауматолог мора да спроведе следеће мере: анестезију прелома, радиографску дијагностику и документацију, репозиционирање и терапијску имобилизацију.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Неке врсте прелома

Стресни прелом

Мали преломи настали услед поновљене силе. Најчешћи су у метатарзалним костима (обично код тркача), а ређе у фибули и тибији. Симптоми укључују постепени почетак повременог бола који се повећава са силом и на крају постаје константан. Повремено се може јавити оток. Физички преглед открива локализовани бол у костима. Рендгенски снимци се праве, али у почетку могу бити лажно негативни. Многи од ових прелома се лече претпостављено, са поновљеним рендгенским снимцима након 1 до 2 недеље, када калус може постати видљив. Лечење укључује одмор, елевацију, аналгетике, а понекад и имобилизацију. МРИ или ЦТ скенирање су ретко индиковани.

Епифизеолиза

Коштано ткиво расте у дужину кроз плоче раста или плоче раста (епифизе), које су ограничене метафизом (проксимално) и епифизом (дистално). Узраст у којем се плоча раста затвара и раст костију престаје варира у зависности од врсте кости, али плоча раста нестаје код свих костију до краја пубертета.

Плоча раста је најслабији део кости и обично је прва која се ломи када је изложена сили. Преломи плоче раста се класификују помоћу Салтер-Харисовог система. Будуће оштећење раста је типично за типове раста III, IV и V и није типично за типове раста I и II.

Тип I је потпуна руптура плоче раста од метафизе са или без померања. Тип II је најчешћи, линија прелома плоче раста иде до метафизе кости са формирањем метафизне спљоштености, понекад веома мале. Тип III је интраартикуларни прелом епифизе. Тип IV је комбинација интраартикуларног прелома епифизе са преломом метафизног дела кости. Тип V је ређи од других типова, то је компресиони прелом плоче раста.

На прелом плоче раста треба посумњати код детета са локализованим болом у овој области. Ови преломи се клинички разликују од контузија са кружном природом бола. Код прелома типа I и V, рендгенски снимци могу бити нормални. У овом случају, такви преломи се понекад могу разликовати по механизму повреде (руптура у правцу уздужне осе кости или компресија). За типове I и II обично се користи затворено лечење; типови III и IV често захтевају ORVF. Пацијенти са клизном епифизиолизом типа V треба да буду под надзором педијатријског ортопеда, јер ове повреде скоро увек доводе до поремећаја раста.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Рендгенска дијагностика прелома

У случају очигледних знакова прелома, а у сумњивим случајевима, рендгенски преглед се мора извршити без грешке, јер је рендгенски снимак правни документ који потврђује присуство прелома.

Да би се утврдила врста померања коштаних фрагмената, радиографију треба извршити у најмање две пројекције. У случајевима прелома сегмената са малим костима (шака, зглоб, стопало и скочни зглоб, вратна кичма), радиографија се врши у три пројекције. Рендгенски снимци у присуству прелома се дају жртви или се чувају у архиви медицинске установе доживотно.

Опис рендгенских снимака се врши према одређеној шеми:

• датум радиографије и број радиографије (за документовање динамике студија, пошто свака жртва обично пролази кроз 4-6 студија, за праћење положаја фрагмената и процеса зарастања прелома);
• назначени су анатомски сегмент одражен на рендгенском снимку и број пројекција;
• ако постоји прелом: назначена је његова локација и врста - ниво, линија прелома, померање коштаних фрагмената;
• дати рендгенски закључак о дијагнози;
• Током процеса зарастања прелома, врши се процена положаја коштаних фрагмената и стања коштаног калуса.

Лечење прелома

Непосредно лечење укључује ублажавање бола и, ако се сумња на нестабилност или прелом дуге кости, удлагу. Отворени прелом захтева стерилни завој, профилаксу тетануса и антибиотике широког спектра (нпр. комбинацију цефалоспорина друге генерације и аминогликозида).

У случајевима ротационог и/или угаоног померања и деформације, индикована је репозиција. Изузетак су дијафизни преломи код деце, где ремоделирање постепено исправља неке врсте угаоног померања, а поравнање коштаних фрагмената од краја до краја може стимулисати раст костију, који тада може постати претеран.

Хируршко лечење може укључивати фиксацију коштаних фрагмената металним структурама [отворена репозиција и интерна фиксација (ORIF)]. ORIF је индикован за:

• интраартикуларни преломи са померањем (за прецизно поравнање зглобних површина);
• за одређене преломе када је потребна поузданија фиксација коштаних фрагмената;
• ако је затворена репозиција неефикасна;
• ако линија прелома пролази кроз тумор (неће доћи до нормалног зарастања кости у овом подручју).

Пошто ОРВФ пружа структурну стабилизацију одмах након њене примене, чиме олакшава рану мобилизацију пацијента, метода је индикована у клиничким ситуацијама где је продужена имобилизација неопходна за формирање и ремоделирање калуса непожељна (нпр. прелом врата бутне кости). Хируршко лечење је неопходно када се сумња на већу васкуларну повреду (за њихову реконструкцију), код отворених прелома (за иригацију, дебридман и превенцију инфекције) или након неуспешног покушаја затворене репозиције (за отворену репозицију и, у неким случајевима, интерну фиксацију).

Без обзира да ли прелом захтева репозицију и/или операцију, обично се имобилише зглобовима проксималним и дисталним од њега. Гипсана одвојка се обично оставља недељама или месецима, али се могу користити удлаге, посебно за преломе који брже зарастају уз рану мобилизацију. Кућно лечење укључује потпорне мере као што су одмор, лед, компресија и подизање.

Пацијенту се саветује да треба одмах потражити помоћ ако се појаве знаци компартмент синдрома.

Рехабилитациона терапија

Рестауративни третман прелома (рехабилитација), након репозиционирања и имобилизације, такође може да изврши хирург. Требало би да почне што је раније могуће. Уз квалитетно репозиционирање, главни правац рехабилитационих мера укључује: акумулацију калцијумових соли у зони прелома (прописивање препарата калцијума, као и средстава која стимулишу његову апсорпцију: метандростенолон и метилурацил; локално се може користити електрофореза калцијум хлорида); и побољшање микроциркулације у овој зони применом микроталасне терапије или магнетне терапије. У присуству истовремених болести крвних судова екстремитета, њихово комплексно лечење мора се спровести без грешке, јер сама повреда узрокује њихово погоршање, а смањење протока крви доводи до успоравања зарастања прелома.

Након уклањања имобилизације, треба развијати зглобове и обнављати трофику мишића. То се ради пасивним и активним терапијским вежбама, масажом и развијањем покрета зглобова „кроз бол и сузе“. Развој у топлој води са сољу (1 кашика по чаши воде) је знатно олакшан. Ефикасне су купке са разним солима, пожељно морским солима, хидромасажа од врхова прстију до центра, употреба блата (пожељно сланог раствора са јодом, сумпором или радоном), магнетотерапија. У одсуству металних конструкција, може се користити микроталасна терапија и електрофореза са калијум јодидом, лидазом или ронидазом. У случају контрактура, може се користити фонофореза препарата хијалуронидазе, али са великим опрезом, јер су друге методе физиотерапије контраиндиковане шест месеци након ултразвука. Само потпуно обнављање функције удова је индикација за затварање боловања. Уколико се развију компликације или се мере рехабилитације покажу неефикасним, жртва се проглашава инвалидом.