Деформације стопала код системских болести: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Деформације стопала су карактеристичне манифестације системских болести мишићно-скелетног система (СБМС).

МКБ-10 кодови

• Q77.5 Дистрофична дисплазија.
• Q77.7 Спондилоепифизна дисплазија.
• Q77.8 Друга остеохондродисплазија са дефектима раста цевастих костију и кичменог стуба.
• Q77.9 Остеохондродисплазија са дефектима раста цевастих костију и кичменог стуба, неспецификована.
• Q79.6 Елерс-Данлосов синдром.

Код мултипле епифизне дисплазије, псеудоахондроплазије и касне спондилоепифизне дисплазије, конгениталне функционално значајне деформације су ретке.

Са годинама се повећавају контрактуре изазване деформишућом артрозом скочног и стопалног зглоба, формирају се валгусни или супинациони деформитети, а напредује и спљоштеност епифиза. Конзервативни третман обухвата масажу, терапију вежбањем, физиотерапију, терапију лековима за артрозу, ортопедско позиционирање, употребу ортоза и ортопедске обуће. У случају перзистентних деформација које изазивају функционалне поремећаје, индиковано је хируршко лечење.

Код Елерс-Данлосовог синдрома, Ларсеновог синдрома, конгениталне спондилоепиметафизне дисплазије, конгениталне спондилоепифизне дисплазије, дистрофичне дисплазије, код већине пацијената се примећују конгениталне деформације стопала. Обично су круте и израженије него код изоловане ортопедске патологије. Заједничко им је прогресивна деформација костију. Висока учесталост дислокација и сублуксација у зглобовима стопала, код епифизне дисплазије - спљоштеност епифиза. Типична је тешка остеопороза, дегенеративно-дистрофичне промене, које се брзо повећавају имобилизацијом, употребом Илизаровљевог апарата. Атипично причвршћивање тетиве предњег тибијалног мишића за дијафизу прве метатарзалне кости, што провоцира развој рецидива аддукције предњег дела, примећује се код 30% или више пацијената. Међутим, фенотипски полиморфизам спондилозе је изузетно широк; постоје деца са минималним клиничким манифестацијама и без икаквих деформација стопала. Деформације код различитих спондилоза значајно се разликују не само од несистемских, већ и једне од других и захтевају другачији приступ лечењу. У овом случају, приоритет се даје не обнављању поремећених анатомских односа и функција, већ обнављању потпоре стопала.

Клубо стопало код дистрофичне дисплазије

Карактеристичним особинама.

• Неразвијеност вилице скочног зглоба, неслагање између њене величине и величине талуса (Сл. 110-9).
• Предња сублуксација (дислокација) скочног зглоба.
• Акцесорне сфеноидне кости, додатна језгра њихове осификације; повећање величине и деформација прве сфеноидне кости.
• Дислокација у првом кунеометатарзалном зглобу (до 30%).
• Варус стопала, узрокован не само сублуксацијама у Шопаровим и Лисфранковим зглобовима, већ и прогресивном варусном деформацијом дијафиза метатарзалних костију са њиховим проређивањем.
• Делтоидна деформација прве метатарзалне кости, задебљање проксималне фаланге првог прста стопала.
• Брахифалангизам, симфалангизам, клинодактилија.
• Са годинама се појављују и напредују сублуксације и дислокације у метатарзофалангеалним зглобовима.

Лечење

Конзервативни третман тешких степена деформације је неефикасан. Немогуће је држати талус у вилици скочног зглоба или смањити дислокацију у првом метатарзокунеиформном зглобу. Приликом употребе етапних гипсаних завоја, честа је асептична некроза талуса.

Код релативно благих деформација, индикована је рана тенолигаментокапсулотомија са обавезном репозицијом дислокације у 1. метатарзофалангеалном зглобу, моделирањем ресекције косог зглобног дела 1. клинасте кости и померањем тетиве предњег тибијалног мишића. Код тежих деформација, тенолигаментокапсулотомија се мора комбиновати са употребом Илизаровљевог апарата, што одлаже могућност њене примене до узраста од 2-2,5 године. Тешке коштане деформације нас приморавају да прибегавамо раним ресекцијама костију стопала. Имобилизација након операције се врши у хиперкорекционом положају од 15-20°. Код предње дислокације у скочном зглобу и деформације талуса, операција избора је рана астрагалектомија. Да би се спречили рецидиви, у свим случајевима је индикована корективна лавсанопластика лигамената дуж спољашње површине стопала. Од узраста од 9-10 година, препоручљиво је користити рану артродезу субталарног зглоба и Шопартовог зглоба.

Клубонога код Ларсеновог синдрома

Карактеристичним особинама.

• Фузија два језгра из којих се формира калканеус у постнаталном периоду, што резултира његовом умереном деформацијом.
• Акцесорне тарзалне кости и њихове тачке осификације.
• Сублуксације и дислокације у скафо-клинастим и интерклинастим зглобовима, Лисфранковом зглобу, које нису типичне за друге СЗОД. Формирање кавусне деформације настаје због дислокације у Лисфранковом зглобу.
• Лопатичаста деформација дисталне фаланге првог прста.
• Дислокације у метатарзофалангеалним зглобовима.

Лечење

Рани конзервативни третман је ефикасан код благих облика, без дислокација у зглобовима средњег дела стопала, али постоји повећан ризик од развоја секундарних деформација и асептичне некрозе његових костију. У случају атипичног припоја предњег тибијалног мишића (откривеног ултразвуком) и дислокација, индиковано је хируршко лечење, у тежим случајевима - коришћење Илизаровљевог апарата. Да би се спречили рецидиви дислокација карактеристичних за Ларсенов синдром након репозиције, потребно је стабилизовати зглобове формирањем вештачких лигамената.

Конгенитална спондилоепифизна дисплазија, конгенитална спондилоепиметафизна дисплазија

Код ВСЕД и ВСЕМД, тешког и крутог клупског стопала, могући су конгенитални груби коштани деформитети који брзо напредују са годинама. Карактеристични су промени у метафизама кратких цевастих костију стопала. Међутим, генерално, дистални делови скелета су погођени у мањој мери него проксимални код ових болести. Код неких облика (псеудо-Моркиов синдром), долази до веома оштрог скраћивања метатарзалних костију и фаланги прстију, стопала добијају квадратни облик.

Лечење

Конзервативни третман грубих деформација костију стопала није баш ефикасан. Хируршки третман комбинује ТЛЦТ, Илизаров апарат, моделирање коштаних ресекција и трансплантацију предњег тибијалног мишића. Индикована је стабилизација постигнутог резултата формирањем вештачких лигамената; код деформација талуса - астрагалектомија. Блаже функционално безначајне деформације стопала не захтевају хируршку корекцију.

Цлубфоот у Ехлерс-Данлос синдрому

Карактеристична особина је комбинација крутих деформација у неким зглобовима стопала и хипермобилности у другима. Код вишеструких лезија зглобова, клупско стопало подсећа на артрогрипозу.

Лечење

Гипсани завоји у фазама треба да се користе од првих недеља живота. Међутим, постоји висок ризик од развоја секундарног рокерног стопала, које се може развити без лечења на позадини статичког оптерећења са нерешеном деформацијом. Као резултат тога, индиковано је гипсање по Понсети методи са хируршком корекцијом еквинусне компоненте. Први знаци секундарних деформација захтевају прекид конзервативне терапије и хируршког лечења. У случају тешке хипермобилности, елонгацији тетива се приступа дозирано, у неким случајевима се напушта капсулотомија, а постоперативна имобилизација се врши строго уз просечан положај стопала. Због инфериорности везивног ткива, повећава се ризик од развоја постгурникетних неуропатија и постоперативних хематома.

Клацкајуће стопало код Злерс-Данлосовог синдрома

Рокерско стопало готово да није подложно конзервативној терапији. Степенски гипсани завоји (од првог месеца живота) омогућавају делимичну корекцију абдукције и дорзалне флексије предњег дела стопала, смањују напетост меких ткива и ризик од њихове некрозе током раног хируршког лечења. Индикована је или једностепена отворена репозиција талуса, или, код најтежих деформација, употреба Илизаровљевог апарата. Постоји повећан ризик од секундарних деформација са израженом петном компонентом, што захтева диспанзерско праћење пацијента са прегледом најмање једном у 3 месеца, корекцију ортопедске обуће.

Аддуковано стопало

Деформација се среће углавном код најблажих субклиничких варијанти СЗОД. Конзервативно лечење је индиковано у одсуству дислокација у тарзалним зглобовима, атипичног припоја мишића и грубих деформација костију. У другим случајевима је индиковано рано хируршко лечење.

Узимајући у обзир релативну реткост смањеног стопала код СЗОДА, као и његову сложеност и јединственост, која захтева хируршку корекцију, лечење се спроводи у специјализованим установама које имају искуства у лечењу таквих пацијената. Свим пацијентима се прописује медикаментозно лечење остеопорозе пре и после операције, употреба хондропротектора, ангиопротектора, лекова који побољшавају метаболизам ткива. Након завршетка гипсане имобилизације и док стопало потпуно не израсте, индикована је употреба ортопедске обуће, редовни курсеви масаже, терапија вежбањем, физиотерапија и бањско лечење.

Амбулантно посматрање се спроводи уз честе прегледе - најмање једном на сваких 6 месеци. Ово је посебно важно код синдрома хипермобилности. Приликом одлучивања о хируршком лечењу рецидива, првенствено се узима у обзир повезаност функционалне инсуфицијенције пацијента са деформацијама других делова мишићно-скелетног система. Умерено изражени рецидиви који не изазивају значајне тешкоће у кретању, по правилу, не подлежу хируршкој корекцији. Немогуће је потпуно излечити пацијента са СЗОДА. Међутим, адекватан третман омогућава значајну корекцију постојећих деформација и побољшање квалитета живота пацијента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]