Отворени прелом

Ако се на месту прелома кости формирала отворена рана, односно кршење њеног анатомског интегритета, онда је то отворени прелом, који се, као и затворени прелом, класификује као повреда: према МКБ-10, класа XIX, код - S00-S99.

Величина ране варира од малог убода у кожи до опсежне руптуре свих слојева коже и зјапања оштећених меких ткива, често са њиховим одвајањем и излагањем коштаних фрагмената који излазе у шупљину отворене ране.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци отворени прелом

Узроци отвореног прелома су јак спољашњи трауматски (деформишући) утицај резидуалне енергије разарања током удара, пада, судара, убрзане компресије итд. Већина специфичних ситуација у којима се сви ови утицаји манифестују познати су свима и не треба их наводити: ово је прилично велика листа, укључујући све несреће.

Без обзира на то како се овај случај догодио, патогенеза прелома скелетне кости повезана је са чињеницом да сила спољашњег деловања (специфична површинска енергија) на одређену скелетну структуру у тренутку прелома знатно превазилази границу биомеханичке чврстоће кости - њену способност да издржи енергију удара (коју коштано ткиво апсорбује баш као и сваки други материјал). Биомеханички отпор кости је вискоеластичне природе и, поред тога, мења се у зависности од брзине примене сила: при високим брзинама механичког деловања, коштано ткиво задржава више енергије, што доводи до уништења њихове слојевито-кристалне структуре.

Узроци било каквих прелома костију се виде и у чињеници да је коштана структура хетерогена у попречном и уздужном правцу, због чега кост има различита механичка својства када је оптерећена дуж различитих оса. А већина прелома је резултат истовременог удара на кост у више праваца.

Дакле, истезање доводи до попречног прелома, са уздужним деловањем динамичке компресије - косог (дијагоналног) прелома. На пример, отворени прелом фемура, по правилу, настаје са деформацијом при савијању, када се силе компресије и затезања које делују једна према другој комбинују. Али, пошто су кости асиметричне, компресивни и затезни напони се не могу уравнотежити, и кост се ломи.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми отворени прелом

Први знаци отвореног прелома било које локације су оштар, јак бол (до развоја болног шока), деформација сломљеног уда и крварење услед оштећења крвних судова.

Брзо се јављајући симптоми отвореног прелома било које локације укључују стварање едема (ближњи зглоб такође отиче) и хематома на месту прелома.

Када дође до отвореног прелома доњих екстремитета (бутине, потколенице, скочног зглоба) или отвореног прелома карлице, особа је имобилисана и осећа извесну утрнулост удова (због оштећења нерава) и општу слабост. Кожа бледи, почиње језа. Према речима трауматолога, карактеристичан знак отвореног прелома цевастих костију екстремитета је покретљивост коштаних фрагмената и звук крцкања при палпацији места прелома.

Отворени прелом лобање прати цурење цереброспиналне течности из субарахноидног простора (кроз уши и нос), губитак свести и крварење из венских колектора дура матер поред костију. Ако је темпорална кост преломљена, долази до крварења из уха, што доводи до престанка слуха. Крварење из ушију и носа, као и ликвореја (испуштање цереброспиналне течности из носа) јављају се код отворених прелома потиљачне, етмоидне и сфеноидне кости лобање.

Карактеристични симптоми отвореног прелома доње вилице: немогућност затварања уста, крв или хематом у усној дупљи, крвава пљувачка, могу бити поломљени доњи зуби. Види такође - Прелом доње вилице

Ако дође до отвореног прелома носа, онда се на позадини интензивног болног синдрома примећују крварења из носа (могуће ослобађање мукозног ексудата из носних пролаза), хематоми у пределу моста носа и сфеноидних синуса, оток слузокоже носних пролаза са губитком могућности дисања кроз нос.

Обрасци

Каплан-Маркова класификација отворених прелома одређује степен оштећења ткива у случајевима поремећаја интегритета цевастих костију, идентификујући категорије (А, Б и Ц) са подкатегоријама (И, II, III, IV):

Категорија А – лакша локална повреда: IA (величина ране мања од 1,5 цм), IIA (величина ране од 2 до 9 цм), IIIA (величина ране преко 10 цм);

Категорија Б – контузиране посекотине меких ткива умерене тежине: IB (величина ране до 1,5 цм), IIB (рана 2-9 цм), IIIB (више од 10 цм);

Категорија Б – тешке повреде меког ткива нагњечењем и згњечењем: IB (са раном до 1,5 цм), IIB (2-9 цм), IIIB (преко 10 цм).

Категорије AIV, BIV и BIV су отворени преломи са фрагментацијом костију, уништавањем великих површина меког ткива и оштећењем великих крвних судова.

Густило-Андерсонова класификација отворених прелома такође одређује тежину прелома удова на основу величине ране, нивоа њене контаминације и степена оштећења меког ткива и нивоа контаминације:

• Тип I – једноставан попречни или коси кратки прелом, рана <1 цм у пречнику, практично чиста, оштећење меких ткива је минимално (без гњечења);
• Тип II – величина ране од 1 цм до 10 цм дужине, умерено контаминирана посекотина без значајног гњечења меких ткива;
• Тип III – отворени сегментни преломи са опсежном посекотином >10 цм, оштећење меких ткива и степен контаминације ране су значајни, оштећени су и крвни судови;
  • тип IIIA – преломи са контаминираном раном, опсежним гњечењем меких ткива и умереним излагањем периоста;
  • Тип IIIB – преломи са јако контаминираном раном, опсежним гњечењем меких ткива и значајним излагањем периоста; потребна је васкуларна рестаурација да би се сачувао уд.

Без обзира на величину ране, ова класификација отворених прелома аутоматски укључује отворени сегментни прелом са померањем, отворени прелом од прострелне ране, преломе екстремитета у транспортним несрећама и повреде контаминиране земљом у пољопривредним раду као тип III. Ово такође укључује трауматске ампутације и отворене преломе који су се догодили 8 сати пре тражења медицинске помоћи.

Треба имати на уму да се појава дефекта на кожи и меким ткивима као резултат истог трауматског удара који је довео до прелома костију у клиничкој трауматологији дефинише као примарни отворени прелом. А када су кожа и мека ткива оштећени фрагментима костију, отворени прелом се обично назива секундарним, и у таквим случајевима рана од перфорације је мала (иако то не искључује њену инфекцију).

Локализација отвореног прелома

Траума мишићно-скелетног система - отворени прелом удова - може утицати на фибулу, тибију и фемур цевасте кости доњих удова; хумерус, улну или радијус горњих удова.

Отворени прелом фемура - проксимални крај фемура, тело (дијафиза) фемура; супракондиларни и супракондиларни преломи; отворени прелом скочног зглоба (кости скочног зглоба).

Отворени прелом хумеруса је прелом тела хумеруса или супракондиларни прелом хумеруса.

Отворени прелом подлактице је повреда улне или олекранона (краја кости); може доћи и до отвореног прелома радијуса. Међутим, код тешких повреда, и улна и радијус су поломљене истовремено.

Отворени прелом кључне кости је веома редак, а у већини случајева – услед пада на бок или на испружене руке – кључна кост се ломи у средњој трећини дијафизе.

Отворени прелом карлице се дијагностикује у случајевима прелома костију карличног прстена - пубичне, илијачне, ишијадне, сакрумске - ако фрагменти перфорирају кожу.

Отворени прелом лобање је прелом костију лобање (неурокранијума); најчешће се отворени преломи (са удубљењем коштаног фрагмента) јављају на тањим темпоралним и паријеталним костима, етмоидној кости и подручју потиљачног отвора близу базе лобање. А отворени прелом вилице, прелом орбиталног свода и отворени прелом носа су најчешћи отворени преломи костију лица лобање.

[ 9 ], [ 10 ]

Компликације и посљедице

Која је опасност од отвореног прелома? Главна опасност је у томе што је таква повреда праћена крварењем и унутрашњим крварењима, што доводи до значајног губитка крви. Такође, код тако сложених прелома долази до трауматског болног шока, а инфекција продире у рану. Инфекција је, заузврат, препуна некрозе меких ткива и развоја гасне гангрене и сепсе.

Са било којом локализацијом отвореног прелома, могу постојати одређене последице и компликације.

Пре свега, компликације укључују померање коштаних фрагмената, што се у дијагнози дефинише као отворени прелом са померањем. Померање у односу на физиолошки положај кости може бити уздужно, бочно, под углом, са ротацијом коштаних фрагмената, а такође и комбиновано. Као резултат померања фрагмената, долази до повреде или руптуре мишића, тетива, крвних судова и нервних влакана. Поред тога, може доћи до авулзије - одвајања фрагмента сломљене кости (иверја) од главне масе коштаног ткива.

Међу општим негативним последицама отворених прелома, стручњаци примећују затварање лумена крвних судова плућа или мозга честицама масти из коштане сржи цевастих костију које су ушле у крв (масна емболија), што доводи до смрти.

Интрацеребрални хематом и церебрална хеморагија прате отворене преломе костију лобање.

Као резултат оштећења периферних нерава, развијају се неуролошке компликације различите тежине. На пример, у случајевима прелома у пределу форамена магнума, поремећена је проводљивост вагусног, хипоглосалног и глософарингеалног нерва, што узрокује поремећаје говора, гутања и дисања.

Због руптуре феморалног живца код отвореног прелома фемура, екстензија ноге је блокирана, а након отвореног прелома тибије често је немогуће исправити стопало и ослонити се на пету при ходању. А отворени прелом радијуса може изазвати дисфункцију радијалног живца, а затим настају проблеми са екстензијом шаке и прстију.

Компликације отвореног прелома скочног зглоба могу укључивати посттрауматску деформишућу остеоартрозу скочног зглоба, формирање лажног зглоба у зони срастања костију и развој уобичајене дислокације стопала. Отворени прелом подлактице може довести до срастања радијуса са улном.

Отворени прелом карлице може довести до хематома у ретроперитонеалном простору и може изазвати компликације као што су руптура бешике, уретре или ректума; прелом седалишне туберозите може довести до скраћивања ноге на страни прелома и значајног ограничења њене покретљивости у зглобу кука.

Такве последице и компликације као што су искривљени нос или носни септум, оштећено дисање кроз нос, упала тригеминалног нерва типичне су за отворени прелом носа. Отворени прелом са померањем доње виличне кости може пореметити затварање зубних лукова и деформисати загриз.

Поред тога, код свих отворених прелома, посебно оних са померањем и авулзијом, постоји ризик од развоја упале и некрозе коштаног ткива – посттрауматског остеомијелитиса.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Дијагностика отворени прелом

За трауматологе и хирурге, повреде ове природе су очигледне. А дијагноза отвореног прелома, која почиње прегледом када је жртва примљена у хитну помоћ или одељење за трауму, не изазива никакве потешкоће.

Међутим, само инструментална дијагностика може прецизно утврдити обим оштећења костију и меких ткива, као и идентификовати присуство померања и фрагмената - преглед пацијента рендгенским снимком (слика мора бити снимљена у две пројекције), компјутеризована томографија, а у случају прелома костију лобање - МРИ.

Види - Дијагноза трауматске повреде мозга

[ 15 ], [ 16 ]

Третман отворени прелом

Прва помоћ која се пружа на месту повреде код отвореног прелома састоји се од следећег:

• потребно је зауставити крварење: код јаког артеријског крварења - применом подвеза изнад места прелома и ране (уз навођење времена његове примене), код мањег крварења - завојем под притиском на подручје ране;
• рану изнад прелома треба прекрити стерилним завојем, али ништа не треба дирати у самој рани;
• Дајте жртви било који лек против болова.

Прва помоћ за отворени прелом се пружа док не стигне екипа хитне помоћи. Током овог времена се не препоручује померање или премештање жртве са отвореним преломом кука, карлице или лобање на друго место, како фрагменти костију не би оштетили веће површине меког ткива.

Да би се спречило померање коштаних фрагмената, код отворених прелома неопходна је правилна транспортна имобилизација. На пример, када је радијус преломљен, ставља се удлага која држи не само кости подлактице у непокретном положају, већ и зглобове - лакат и ручни зглоб. А у случају прелома потколенице, зглобове колена и скочног зглоба треба имобилизовати помоћу удлаге направљене од импровизованих материјала.

Ако жртва има отворени прелом карличних костију, треба је поставити тако да део тела изнад струка буде благо подигнут, а испод колена (тако да буду полусавијена) потребно је мало узвишење, које се може направити од смотаног комада одеће.

У случају отвореног прелома доње вилице, транспортна имобилизација се обезбеђује везивањем вилице преко главе, а жртва се транспортује у лежећем положају.

С обзиром на сложеност повреде, лечење отворених прелома се спроводи на свеобухватан начин.

Неопходно је лечење рана – видети више детаља – Лечење отворених рана, ублажавање бола, антиинфламаторна терапија, репозиција – анатомски прецизно спајање (упаривање) коштаних фрагмената – и њихова фиксација на најприкладнији начин за сваки случај.

Ово може бити гипсана или пластична удлага - када постоји отворени прелом удова без померања. Али у присуству померања и фрагмената костију (посебно, са отвореним преломом фемура или тибије), прибегавају скелетној вучи под оптерећењем (вучи), што обезбеђује њихов стабилан положај и тиме подстиче нормално зарастање прелома.

У већини случајева, хируршко лечење је неопходно како би се рана правилно лечила и како би се извршило што прецизније поравнање сломљених костију. Након анатомске репозиције, потребна је фиксација, за коју трауматолошки хирурзи у свом арсеналу имају посебне клинове, игле, стеге и плоче. Најпознатији апарат који се користи за спољашњу фиксацију коштаних фрагмената је Илизаровљев апарат. Иако је пионир КДО – компресионо-дистракционе остеосинтезе (тј. хируршке репозиције фрагмената са фиксирајућим структурама) – белгијски хирург Албин Ламбот, који је радио у Холандији, а који је још почетком 20. века користио први метални компресионо-дистракциони апарат који је развио – једноставан једнострани спољашњи фиксатор за сломљену кост.

Након зарастања кости, фиксирајуће структуре се уклањају, а мека ткива се ушивају. Хируршко лечење отворених прелома такође обухвата елиминацију оштећења периферних нерава, што се може спровести у каснијем датуму - у року од три месеца након повреде (након идентификације одређених дисфункција). Такве операције обављају неурохирурзи.

Лечење отворених прелома лековима

Лечење отворених прелома лековима се спроводи употребом антибактеријских, аналгетичких, деконгестивних, имуностимулирајућих и неуропротективних средстава.

Коришћењем антибиотика – Амоксиклава, Цефазолина, Цефтриаксона, Метронидазола (Флагила) итд. – лекари спречавају или значајно смањују инфламаторне компликације. Амоксиклав се примењује интравенозно у дози од 1,2 г (за децу млађу од 12 година у дози од 0,03 г по килограму тежине) у интервалима не већим од 8 сати. Једнократна доза Цефазолина је 0,5-1 г (за одрасле), примењује се на исти начин. Нежељени ефекти свих антибиотика наведених лекова укључују мучнину, дијареју и ентероколитис; уртикарију; промене у крви (анемија и леукопенија); повећање нивоа јетрених ензима и азота у урину.

За ублажавање бола користе се нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) путем ињекција или орално: Индометацин, Кетопрофен, Ибупрофен итд. Тако се Индометацин може примењивати интрамускуларно две недеље - једном или два пута дневно (60 мг), а затим се може прећи на узимање таблета - 25 мг два пута дневно, увек после оброка. Међу нежељеним ефектима НСАИЛ су главобоља, гастроинтестиналне манифестације са болом у стомаку. Стога су ови лекови контраиндиковани у присуству улцерозних болести гастроинтестиналног тракта, као и код анамнезе бронхијалне астме.

Лекови за стабилизацију капилара се користе против едема, као што су метил етил пиридинол или Л-лизин ексинат. Л-лизин се примењује интравенозно једном дневно у дози од 5-10 мл (два пута дневно за отворену трауматску повреду мозга) током 3-7 дана; доза за децу се израчунава на основу телесне тежине. Овај лек се не користи код бубрежне инсуфицијенције и истовремено са цефалоспоринским антибиотицима; у ретким случајевима могу се јавити нежељени ефекти у облику алергијске реакције.

Поред тога, у случају отворених прелома - ради стимулације метаболизма ткива и регенерације оштећених ткива - сматра се препоручљивим коришћење имуномодулаторног средства Тималин. Интрамускуларне ињекције овог лека (једнократна доза од 5 до 20 мг) се врше једном дневно; ток лечења траје до пет дана.

Калцијум глуконат и калцијум хидроксиапатит (Остеогенон) помажу у обнављању коштаног ткива и фиксирању калцијума у њему. Након прелома, препоручује се узимање Остеогенона два пута дневно (1-2 таблете) током 2,5-3 месеца. Овај лек је контраиндикован код проблема са бубрезима и код пацијената млађих од 18 година.

Лек Глиатилин (Церетон) је неуропротектор и користи се за регенерацију оштећених периферних нерава, посебно код отворених прелома и других краниоцеребралних повреда: једна капсула дневно; у тешким случајевима, лек се користи парентерално (у интравенским инфузијама).

Рехабилитација након отвореног прелома

Трајање периода рехабилитације, који почиње након уклањања удлаге или апарата за компресију и дистракцију, као и прогноза за даље стање, зависи од локације отвореног прелома и степена његове сложености.

Савремени комплекс рехабилитационих мера које помажу у обнављању физиолошких функција погођених скелетних структура обухвата различите физиотерапеутске процедуре, посебне терапеутске вежбе, масажу, као и механотерапију или продужени пасивни развој зглобова – Континуирано пасивно кретање, CPM терапија.

Ова метода, чији је концепт осмислио канадски ортопедски хирург Роберт Б. Салтер седамдесетих година прошлог века, усмерена је на развој зглобова након повреда помоћу посебних уређаја. CPM уређаји приморавају зглобове да се савијају у унапред одређеном степену без учешћа мишићне снаге пацијента. У овом случају, степен флексије зглоба се повећава како рехабилитација након отвореног прелома напредује, а обим покрета се постепено шири.

Лекари рехабилитационисти саветују правилну исхрану током периода опоравка након отвореног прелома, конзумирање довољно протеина, витамина А, Ц, Д и групе Б, као и млечних производа богатих калцијумом и производа који садрже фосфор (биљна уља, махунарке, овас, бадеми, ораси).