Дијагноза поремећаја сексуалног развоја

Главни принцип дијагностичких студија за конгениталну патологију сексуалног развоја јесте одређивање анатомског и функционалног стања свих веза које чине концепт пола.

Преглед гениталија. При рођењу, лекар одређује пол детета на основу структуре спољашњих гениталија („акушерски пол“). У случају гонадне агенезе и потпуне тестикуларне феминизације, структура спољашњих гениталија је увек женска, па се питање избора женског грађанског пола одлучује недвосмислено, упркос генетском и гонадном полу, који ће у овом другом случају бити мушки. Код синдрома тестикуларне феминизације, дијагноза се у неким случајевима може поставити у препубертетском узрасту у присуству тестиса у „великим усним уснама“ или ингвиналних хернија. Палпација екстраабдоминалних тестиса нам омогућава да утврдимо њихову величину, конзистенцију и да претпоставимо могућност туморских промена.

Код абдоминалног крипторхизма код дечака и тешких облика конгениталне дисфункције надбубрежне коре код деце са женским генетским и гонадним полом, структура пениса може бити нормална, што често доводи до погрешне процене новорођене девојчице као дечака са крипторхизмом. Код Клајнфелтеровог синдрома, структура спољашњих гениталија при рођењу је нормална мушка, што не дозвољава постављање дијагнозе на основу рутинског прегледа. Интерсексуална структура спољашњих гениталија код новорођенчета захтева детаљнији преглед како би се утврдио облик патологије и одредио пол. Сондирање вагине (урогениталног синуса) омогућава нам да идентификујемо њено одсуство или оштро скраћивање код синдрома тестикуларне феминизације и непотпуне маскулинизације. Сондирање вагине је неопходно у свим случајевима примарне аменореје како би се искључила њена аплазија. Ректални дигитални преглед омогућава утврђивање присуства и величине материце, што се утврђује у случају агенезе и дисгенезе гонада, као и конгениталне дисфункције надбубрежне коре код девојчица и одсуства у случају непотпуне маскулинизације и тестикуларне феминизације. Ултразвучни преглед омогућава разјашњење стања материце и гонада.

Соматски преглед обухвата идентификацију карактеристичних знакова развоја скелета, мишићног система и масног ткива. Већ при рођењу, преглед омогућава идентификацију карактеристичних знакова Шерешевски-Тарнеровог синдрома (ниски раст, птеригоидни кожни набори врата, скраћивање IV-V метакарпалних и метатарзалних костију, оток (лимфостаза) екстремитета итд.).

Висок раст у пубертету са формирањем еунухоидних пропорција скелета један је од знакова хипогонадизма. Напротив, са раним засићењем дечјег тела неадекватно великом количином полних хормона, формира се карактеристична скелетна структура: скраћивање цевастих костију удова ствара утисак „хондродистрофичних“ пропорција. Таква скелетна структура карактеристична је за конгениталну дисфункцију коре надбубрежне жлезде. У пубертету је природа развоја секундарних полних карактеристика од посебног значаја. Рана манифестација мушких полних карактеристика са неодређеном структуром спољашњих гениталија потврђује дијагнозу конгениталне дисфункције коре надбубрежне жлезде код девојчице. Одсуство раста полне длаке и менструације са благовременим развојем млечних жлезда и женских карактеристика фигуре карактеристично је за синдром феминизације тестиса. Недовољан раст стидних длака код лажног мушког хермафродитизма указује на степен инсуфицијенције андрогене функције тестиса (или неосетљивости ткива на андрогене). Развој млечних жлезда код дечака је чест код Клајнфелтеровог синдрома. Треба запамтити да су неки облици конгениталних патологија сексуалног развоја праћени карактеристичним малформацијама унутрашњих органа. Тако, код синдрома тестикуларне феминизације постоје развојне аномалије бубрега и уретера, код Шерешевски-Тарнеровог синдрома - конгениталне малформације срца и крвних судова, бубрега.

Одсуство гонада у агенези или њихова инсуфицијенција у дисгенези већ од пубертета, према принципу „повратне спреге“, изазива активацију хипоталамо-хипофизног система, што често доводи до развоја хипоталамично-хипофизне патологије типа „кастрационог синдрома“ (вегетативно-васкуларна дистонија, метаболички поремећаји, трофизам). Стога је код таквих пацијената потребно систематско праћење флуктуација крвног притиска, телесне тежине, знакова појаве дистрофичних „стрија“ на кожи. По потреби се прописује електроенцефалографска студија. Нормализација хипоталамо-хипофизног система је индиректни показатељ компензације недостатка полних хормона.

Генетско тестирање је неопходно, а у неонаталном периоду једна је од главних дијагностичких метода. Увођење одређивања полног хроматина (ПК) у праксу код свих новорођенчади омогућиће идентификацију болести као што су Клајнефелтеров синдром, чиста гонадна агенеза са мушким генетским полом, синдром тестикуларне феминизације, Шерешевски-Тарнеров синдром већ при рођењу, и омогућиће разликовање конгениталне дисфункције надбубрежне коре и идиопатске интраутерине вирилизације спољашњих гениталија код девојчица (позитивна ПК) од абдоминалног крипторхизма код дечака и облика лажног мушког хермафродитизма (негативна ПК). Проучавање Y-хроматина флуоресцентном методом омогућава откривање присуства Y-хромозома, што је посебно важно за решавање питања уклањања рудимента интраперитонеално лоцираних гонада код пацијената са Шерешевски-Тарнеровим синдромом (мозаични облик) и „чистом“ агенезом гонада, будући да су њихови рудименти код пацијената са XY кариотипом посебно опасни у смислу онкологије. У сумњивим случајевима, потребно је одредити хромозомски сет (кариотип).

Рендгенски и ултразвучни преглед. Динамички рендгенски снимак шака са зглобовима ручног зглоба омогућава праћење брзине сазревања скелета и процену адекватности супституционе терапије, а такође открива карактеристичне аномалије у развоју скелета (скраћивање метакарпалних костију, Маделунгов деформитет итд.). Рентгенски снимак лобање и турског седла омогућава карактеризацију стања хипофизе, идентификовање ендокраниозе или симптома повећаног интракранијалног притиска, остеопорозе костију лобање. Рентгенске контрастне методе (пнеумопелвиграфија, синусно-вагинографија, интравенска пијелографија) су неопходне за разјашњење стања гениталија и искључивање пратећих малформација уринарног система. Истовремено, ултразвучни преглед је такође веома информативан.

Хормонски преглед садржаја 17-кетостероида (17-КС) и 17-хидроксикортикостероида (17-ОКС), 17-хидроксипрогестерона (17-ОП) је неопходан ако се сумња на конгениталну дисфункцију надбубрежне коре: повећан ниво 17-КС и 11-ОП са нормалним или смањеним садржајем 17-ОКС говори у прилог овој патологији. Тест са супресијом функције надбубрежне коре дексаметазоном и истовременом стимулацијом гонада хорионским гонадотропином омогућава нам да утврдимо њихов извор (надбубрежни или гонадални), проценимо способност гонада да реагују на стимулацију и пружа одређене информације за дијагнозу туморских процеса у надбубрежним жлездама или гонадама. Функционална активност потоњих карактерише се резултатима студије тестостерона и естрадиола.

Проучавање гонадотропина (ЛХ и ФСХ у крви и/или урину) омогућава разликовање хипо- и хипергонадотропног хипогонадизма од примарних гонадних лезија (агенеза, дисгенеза). У пубертету и постпубертету, типично је повећање нивоа гонадотропних хормона, посебно ФСХ.

Хистолошки преглед гонада је завршна фаза прегледа. Потребно је искључити туморске промене у гонадама, које се често налазе код конгениталних патологија сексуалног развоја. Ово је посебно важно приликом идентификације Y хромозома код пацијената са „чистом“ агенезијом гонада, са Шерешевски-Тарнеровим синдромима и гонадном бисексуалношћу, као и са свим облицима лажног мушког хермафродитизма са интраперитонеалном локацијом гонада. Поред тога, даје јасну представу о прогнози функционалне активности гонада.

Диференцијална дијагностика поремећаја сексуалног развоја

Диференцијална дијагностика Шерешевски-Тарнеровог синдрома спроводи се са фенотипски сличним Нунановим синдромом, описаним 1963. године, који се обично јавља без грубих хромозомских абнормалности. Нунанов синдром се јавља код пацијената оба пола. Карактеристични симптомски комплекс код мушких пацијената раније се називао Шерешевски-Тарнеров синдром код мушкараца. Претпоставља се да је болест узрокована аутозомном генском мутацијом која се преноси доминантним путем. Постоје запажања породичних облика болести у неколико генерација, посебно са преносом по мушкој линији. Нунанов синдром карактеришу све аномалије соматског развоја које се примећују код Шерешевски-Тарнеровог синдрома, међутим, сексуални развој није оштећен код већине пацијената. Понекад плодност може бити очувана. Неки пацијенти имају кариотип 46,XX/45,X или 46,XY/45,X, понекад - делецију кратког крака X хромозома. Ово је праћено манифестацијама дисгенезе јајника или тестиса различите тежине, крипторхизма итд.

Тарнеров синдром се такође мора разликовати од „Турнероидног“ облика синдрома тестикуларне дисгенезе по присуству нормалног мушког кариотипа или 46,XY/45,X мозаицизма (што је ретко код Тарнеровог синдрома), задовољавајућег развоја тестиса и, по правилу, израженије маскулинизације спољашњих гениталија.

„Чиста“ гонадна агенеза се разликује од хипогонадотропног хипогонадизма нивоом гонадотропина (повишен у првом и смањен у другом облику патологије), од еунухоидног облика синдрома тестикуларне дисгенезе и непотпуне маскулинизације задовољавајућим развојем тестиса, а од синдрома непотпуне маскулинизације - такође одсуством Милерових деривата у овом другом.

Главна метода дијагнозе и диференцијалне дијагнозе истинског хермафродитизма - најређег облика патологије сексуалног развоја - је хистолошки доказ гонадне бисексуалности.

Диференцијална дијагностика синдрома непотпуне маскулинизације спроводи се са синдромом тестикуларне дисгенезе и конгениталном дисфункцијом надбубрежне коре. За разлику од синдрома тестикуларне дисгенезе, код синдрома непотпуне маскулинизације материца је одсутна, вагина је скраћена слепа кеса. За разлику од конгениталне дисфункције надбубрежне коре код девојчица, пацијенткиње са синдромом непотпуне маскулинизације имају негативан полни хроматин, немају материцу и јајнике, а у пубертету им коштана старост није испред стварне старости, већ иза ње, и развијају мушке секундарне полне карактеристике.

Диференцијална дијагностика синдрома тестикуларне феминизације треба да се спроведе са синдромом непотпуне маскулинизације, синдромом тестикуларне дисгенезе и конгениталном аплазијом вагине и материце (Рокитански-Кистер-Мајеров синдром). У препубертету је клинички немогуће разликовати прва два синдрома један од другог. Међутим, у пубертету, за разлику од синдрома непотпуне маскулинизације, тестикуларну феминизацију карактерише спонтани развој млечних жлезда. Главни диференцијално-дијагностички знак од синдрома тестикуларне дисгенезе је одсуство материце. Код Рокитански-Кистер-Мајеровог синдрома, вагина и материца су одсутне, женске секундарне полне карактеристике се спонтано развијају благовремено, постоји позитиван полни хроматин и нормални јајници.

Идиопатска конгенитална вирилизација спољашњих гениталија мора се разликовати од конгениталне дисфункције надбубрежне коре код девојчица: у оба случаја, генетски, гонадални пол и унутрашњи гениталије су женског пола, док су спољашње гениталије неодређеног пола. Само хормонска дијагностика (вишак надбубрежних андрогена, 11-ОП, повећан ниво 17-КС у урину) и, у старијој доби, убрзано сазревање скелета и превремени сексуални развој хетеросексуалног (мушког) типа омогућавају диференцијалну дијагнозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]