Лезије ОРЛ органа код ХИВ инфекције

ХИВ инфекција (инфекција вирусом хумане имунодефицијенције) је споро напредујућа антропонозна заразна болест са механизмом преноса контактом, коју карактерише специфично оштећење имуног система са развојем тешке стечене имунодефицијенције (СИДЕ), што се манифестује опортунистичким (секундарним) инфекцијама, појавом малигних неоплазми и аутоимуним процесима који доводе до смрти човека.

МКБ-10 код

Б20 Болест узрокована ХИВ-ом која се манифестује у облику заразних и паразитских болести.

• Б20.0 Са манифестацијама микобактеријске инфекције.
• Б20.1 Са манифестацијама других бактеријских инфекција.
• Б20.2 Са манифестацијама цитомегаловирусне болести.
• Б20.3 Са манифестацијама других вирусних инфекција.
• Б20.4 Са манифестацијама кандидијазе.
• Б20.5 Са манифестацијама других микоза.
• Б20.6 Са манифестацијама упале плућа изазване Pneumocystis carinii.
• Б20.7 Са манифестацијама вишеструких инфекција.
• Б20.8 Са манифестацијама других заразних и паразитских болести.
• Б20.9 Са манифестацијама неспецификованих заразних и паразитских болести.

Б21 Болест узрокована ХИВ-ом која се манифестује у облику малигних неоплазми.

• Б21.0 Са манифестацијама Капошијевог саркома.
• Б.21.1 Са манифестацијама Буркитовог лимфома.
• Б21.2 Са манифестацијама других не-Ходгкинових лимфома.
• Б21.3 Са манифестацијама других малигних неоплазми лимфних, хематопоетских и сродних ткива.
• Б21.7 Са манифестацијама вишеструких малигних неоплазми.
• Б21.8 Са манифестацијама других малигних неоплазми.
• Б21.9 Са манифестацијама неспецификованих малигних неоплазми.

Б22 Болест изазвана ХИВ-ом, која се манифестује као друге наведене болести.

• Б22.0 Са манифестацијама енцефалопатије.
• Б22.1 Са манифестацијама лимфног интерстицијалног пнеумонитиса.
• Б22.2 Са манифестацијама исцрпљујућег синдрома.
• Б22.7 Са манифестацијама вишеструких болести класификованих на другом месту,

823 Болест узрокована ХИВ-ом, која се манифестује као друга стања.

• Б23.0 Синдром акутне ХИВ инфекције.
• Б23.1 Са манифестацијама (перзистентне) генерализоване лимфаденопатије.
• Б23.2 Са манифестацијама хематолошких и имунолошких поремећаја, некласификованих другде.
• Б23.8 Са манифестацијама других наведених стања.

Б24 Болест изазвана ХИВ-ом, неспецификована.

Z21 Асимптоматски инфективни статус изазван ХИВ-ом.

Епидемиологија

Путеви преноса ХИВ-а су контактни, вертикални и вештачки (вештачки). Доминантни механизам преноса патогена је контактни, остварен (сексуално, што је последица високе концентрације вируса у семеној течности и вагиналном секрету).

Почетком осамдесетих година прошлог века највећи број регистрованих случајева ХИВ инфекције догодио се у Сједињеним Државама и Централној Африци јужно од Сахаре, а до краја 2000. године сви континенти су били укључени у епидемију. У Русији се ХИВ инфекција региструје од 1985. године, у почетку међу странцима, пре свега људима афричког порекла, а од 1987. године међу грађанима бившег СССР-а.

До средине 1990-их, главни пут преноса ХИВ-а у Русији био је сексуални, што је одређивало јединственост епидемијског процеса. Од друге половине 1990-их, пут инјекције је дошао до изражаја - међу зависницима од дрога који практикују парентералну примену психоактивних супстанци. Последњих година примећена је активација хетеросексуалног механизма преноса ХИВ-а, о чему сведочи не само повећање броја људи чији су главни фактор ризика били хетеросексуални контакти, већ и раст удела заражених жена. Као резултат тога, повећава се и ризик од преноса ХИВ-а са мајке на дете.

Узроци ХИВ инфекције

Таксономија ХИВ-а: Царство Viridae. Породица Retroviridae. Потпородица Lentiviridae. Тренутно су описана 2 серотипа вируса: ХИВ-1. ХИВ-2, који се разликују по структурним и антигеним карактеристикама. Од већег епидемиолошког значаја је ХИВ-1, који доминира тренутном пандемијом и најраспрострањенији је у Европи.

ХИВ је први пут изоловао 1983. године француски научник Л. Монганије у Пастеровом институту из уклоњеног лимфног чвора и назван је LAV (вирус повезан са лимфаденопатијом). Истовремено, група америчких научника предвођена Р. Галом у Националном институту за рак (САД) изоловала је ретровирус назван HTLV-III (људски Т-лимфотропни вирус тип III) из крви пацијента оболелог од СИДЕ. Године 1986, Комитет за таксономију и номенклатуру вируса предложио је да се патоген назове ХИВ (ХИВ - вирус хумане имунодефицијенције).

Пренос ХИВ-а је ограничен локализацијом патогена у људском телу, слабом отпорношћу у окружењу и одсуством носиоца. ХИВ се налази у телу инсеката који сисају крв, али ова појава нема епидемиолошки значај и пренос вируса уједима није примећен. У природним условима, ХИВ може да преживи у сувом стању неколико сати; у течностима које садрже велики број вирусних честица, као што су крв и ејакулат - неколико дана. У замрзнутом крвном серуму, активност вируса траје и до неколико година.

Загревање на температуру од 56°C током 30 минута доводи до 100 пута већег смањења инфективног титра вируса; на 70-80°C вирус умире након 1 минута. Након 1 минута, ХИВ се инактивира растворима 70% етанола, 0,5% натријум хипохлорита, 6% водоник-пероксида, као и диетил етра и ацетона.

ХИВ је релативно неосетљив на ултраљубичасто зрачење и јонизујуће зрачење.

Патогенеза

Када ХИВ уђе у људски организам, он првенствено погађа ћелије које носе CD4+ маркер. У њиховој цитоплазми се ослобађа вирусна РНК, а уз помоћ ензима реверзне транскриптазе синтетише се њена ДНК копија, која се интегрише у ДНК ћелије домаћина (провирус). Са сваком новом ћелијском деобом, сви њени потомци садрже ретровирусну ДНК. Погођена ћелија почиње да ствара структурне елементе ХИВ-а, из којих се, уз помоћ ензима протеазе, склапају нови пуноправни вируси, који заузврат утичу на циљне ћелије. Временом већина њих умире. Број ћелија које носе CD4+ рецептор се смањује, што доводи до слабљења цитотоксичне активности CD8+ лимфоцита, који нормално уништавају ћелије погођене вирусом. Као резултат тога, губи се контрола над патогенима бактеријских, вирусних, гљивичних, протозојских и других опортунистичких инфекција које продиру у организам, као и над малигним ћелијама.

Истовремено долази до поремећаја функције Б-лимфоцита, чија поликлонална активација доводи, с једне стране, до хипергамаглобулинемије, а са друге стране до слабљења њихове способности да производе антитела која неутралишу вирус. Повећава се број циркулишућих имуних комплекса, појављују се антитела на лимфоците, која у већој мери смањују број CD4+ лимфоцита. Развијају се аутоимуни процеси.

У почетним фазама болести, тело производи антитела која неутралишу вирусе и сузбијају слободно циркулишуће вирусе, али не утичу на оне у ћелијама (провируси). Временом (обично после 5-7 година), заштитне могућности имуног система се исцрпљују, а слободни вируси се акумулирају у крви (повећава се тзв. вирусно оптерећење). Најважнији прогностички индикатори појаве опортунистичких инфекција су број CD4+ лимфоцита и вирусно оптерећење.

Опортунистичке инфекције, по правилу, имају ендогени извор и настају због активације сопствене микрофлоре особе услед смањења напетости имуног система (ендогена активација Mycobacterium tuberculosis из Гоних жаришта, појава Капошијевог саркома и инвазивног рака грлића материце као резултат активације херпес вируса различитих врста, развој манифестних облика гљивичних и цитомегаловирусних инфекција).

Цитопатски ефекат ХИВ-а узрокује оштећење крвних зрнаца, нервног, кардиоваскуларног, мишићно-скелетног, ендокриног и других система, што одређује развој вишеструке органске инсуфицијенције, коју карактеришу разноврсне клиничке манифестације и стална прогресија болести.

У свим фазама ХИВ инфекције, изузев периода инкубације, примећују се манифестације различитих болести ЕНТ органа које указују на АИДС.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми ХИВ инфекције

Разноликост клиничких манифестација ХИВ инфекције последица је додавања опортунистичких инфекција, међу којима су најзначајније гљивичне, бактеријске и вирусне инфекције. Лезије усне дупље и слузокоже ОРЛ органа код ХИВ-инфицираних пацијената сматрају се једном од првих клиничких манифестација болести.

Лезије слузокоже и коже обично почињу развојем кандидијазе. Кандидијаза назофаринкса и једњака јавља се код пацијената са манифестацијама ХИВ инфекције у пределу главе и врата - више од трећине инфицираних особа је у стадијумима 3-4Б погоршања хроничног синуситиса гљивичне етиологије. Кандидијаза наведене локализације код младих пацијената који немају друге разлоге за имуносупресију је индикација за испитивање на ХИВ инфекцију. Орофарингеална и езофагеална кандидијаза се често комбинује са повећањем цервикалних лимфних чворова. Лезије усне дупље се понекад јављају на почетку болести као облик акутне примарне инфекције. Код пацијената са СИДОМ, у поређењу са општом популацијом, чешће се дијагностикују цервикофацијална актиномикоза, орална кандидијаза у комбинацији са гљивичним тонзилофарингитисом, езофагитисом и Капошијевим саркомом - маркером преласка ХИВ инфекције у стадијум СИДА (4Б-Б). Дијагноза се потврђује откривањем бластоспора и пупкастих облика приликом сетве патолошког материјала на хранљиве подлоге „гладовања“. Биопсија са накнадном хистолошком анализом може се извршити као дијагностички тест.

Хистоплазмоза је заразна болест из групе системских микоза изазваних Histoplasma capsulatum, коју карактерише хиперплазија елемената ретикулоендотелног система, углавном у плућима, као и у јетри и слезини, без знакова гнојне упале, са развојем кардиопулмоналног, хепатосплено-лимфног или кожно-мукозно-улцерног синдрома. Ово је сапронозна незаразна дубока микоза са аспирационим механизмом преноса патогена. Разликују се мицелијске и квасне варијанте. У зависности од клиничког тока, разликују се примарна плућна хистоплазмоза и секундарна дисеминована. У овом другом случају, примећују се улцеративне лезије слузокоже (десни, непце, ждрело) и коже, често поткожног ткива и спољашњих гениталија. Површина улкуса је неравна, са гранулационим израслинама и инфилтрацијама дуж њихових ивица. Дијагноза се потврђује микроскопијом бриса из патолошког материјала (спутум, коштана срж, слезина, пункција јетре). Случајеви криптококозе, кокцидио-, стрепто- и актиномикозе такође су описани код пацијената са АИДС-ом. Системске дубоке микозе карактерише дисеминовани ток са претежним оштећењем респираторног тракта, лица, врата, вилица и слузокоже уста и носа.

Временом, ХИВ-инфицирани пацијенти развијају инфламаторне процесе вирусног и бактеријског порекла на кожи и слузокожи: поновљене епидемије херпес симплекса и херпес зостера, стафилококне и стрептодерме, елементе Капошијевог саркома.

Прве манифестације имунодефицијенције могу бити бактеријске лезије слузокоже и коже. Под маском баналне инфекције ОРЛ органа, није увек могуће препознати развијајућу имунодефицијенцију. Следеће карактеристике клиничког тока болести требало би да буду алармантне: честа појава отитиса, синуситиса, тонзилитиса, фурункула и карбункула са продуженим циклусом развоја; недостатак израженог ефекта од лечења, а у случају хроничности - честа погоршања.

Бактеријске инфекције код ХИВ-инфицираних пацијената настају услед формирања патогених асоцијација. Њихове манифестације могу бити: гингивитис, некротичне лезије десни или слузокоже образа, непца, крајника, задњег зида ждрела, носне дупље (до формирања тоталне перфорације носне преграде): хронични пародонтитис, стоматитис. Карактеристични су чест развој акутног гнојног отитиса медија са компликацијама, егзацербацијама хроничне ОРЛ патологије. Некротичне лезије десни, слузокоже образа, непца, крајника и носне дупље у облику дубоких чирева у облику кратера примећују се код пацијената са генерализованом лимфаденопатијом у прелазној фази ка АИДС-у.

Последњих година, лезије ОРЛ органа код полно преносивих болести (хламидијски фарингитис, уретритис, гонококни фарингитис, сифилис) и екстрапулмоналне туберкулозе (туберкулозни отитис, туберкулоза ждрела и гркљана) постале су посебно релевантне.

Међу вирусним инфекцијама, клинички симптоми код ХИВ-инфицираних особа укључују лезије слузокоже усне дупље и носа изазване вирусом херпес симплекса.

Херпес симплекс. Узрокован је вирусом херпес симплекса (Herpes simplex) - вирусом који садржи ДНК из породице Herpesviridae. Идентификовано је шест типова вируса према саставу антигена; први је најчешћи.

Главни клинички знаци акутног херпеса су истовремена појава на кожи и слузокожи осипа у облику груписаних малих мехурића испуњених провидним серозним, постепено замућујућим садржајем. Након 2-4 дана, мехурићи се суше са формирањем растреситих кора, испод којих постепено долази до епителизације. Понекад се мехурићи спајају у вишекоморни равни мехур, који, када се отвори, оставља ерозије неправилних обриса. Осип је праћен осећајем свраба, пецкања, а понекад и бола. Рецидиви се често јављају на истом месту. Херпес је често локализован на уснама, кожи око уста, носу, ређе на кожи образа, капака и ушних шкољки. Посебан облик болести је херпесна грозница (febris herpetica). Јавља се изненада, праћена језом и повећањем телесне температуре на 39-40°C, јаком главобољом, менингеалним знацима са повраћањем, понекад замућењем свести и делиријумом. Чести су болови у мишићима, црвенило коњунктиве очију, увећање и бол лимфних чворова. На 2-3 дана температура се смањује, здравље пацијента се побољшава: у овом тренутку се појављује једно или више жаришта, најчешће локализованих око уста и носа. Описани су и случајеви херпетичног менингоенцефалитиса и акутног стоматитиса. Примарни херпетични гингивостоматитис карактеришу локалне и опште манифестације. Обично оболевају деца, адолесценти или одрасли млађи од 25 година. Болест је праћена грозницом и малаксалошћу, увећањем и болом регионалних лимфних чворова. Након 1-2 дана, могу се појавити осипи на деснима, тврдом непцу и другим деловима усне слузокоже и црвеној ивици усана.

Херпес зостер (херпес зостер). Ово је болест коју изазива вирус варичела (вирус Варицела-Зостер који садржи ДНК из породице Herpesvmdae), клинички се манифестује симптомима оштећења централног и периферног нервног система, као и карактеристичним везикуларним осипом дуж појединачних сензорних живаца. Осип груписаних везикула на еритематозној основи јавља се акутно, обично на једној страни тела. Болести претходе продромални феномени - осећај пецкања, свраб и, посебно често, неуралгични бол дуж осипа. Болест може бити праћена хипералгезијом, парестезијом, осећајем пецкања; често грозницом, повећањем телесне температуре у неким случајевима до 38-39°C. Херпес зостер, који се развија у пределу гранања тригеминалног нерва, карактерише се тешким током и израженим синдромом бола. Код ХИВ инфекције, манифестације херпес зостер могу бити било које локализације, укључујући лице и оралну слузницу: у таквој ситуацији, пликови и ерозије се јављају дуж горњих и доњих виличних грана тригеминалног нерва са једне стране, праћени јаким болом.

Рекурентни херпес карактерише се редовном појавом осипа на истом подручју, повезаним са неким егзогеним или ендогеним фактором (годишње доба, фаза менструалног циклуса итд.); сматра се болешћу која указује на АИДС.

Међу ОРЛ патологијама код ХИВ-инфицираних пацијената, често се среће такозвани Хантов синдром (описао га је Р. Хант 1907. године) - облик херпес зостер са оштећењем геникуларног ганглија: манифестује се као осип у пределу спољашњег слушног канала и ушне шкољке, јак бол у уху који се шири у лице, потиљак и врат, често са феноменима неуритиса фацијалног живца. Могу бити захваћени и други кранијални живци - најчешће фацијални и слушни, ређе тригеминални, глософарингеални и вагусни - што узрокује полиморфизам клиничке слике (описано је 12 варијетета H. zoster oticus). Код пацијената са СИДОМ, једноставан херпес и херпес зостер се јављају са већом тежином кожних манифестација, често праћених наслагањем секундарне гнојне инфекције.

Особе са имуносупресијом имају већу учесталост лезија изазваних хуманим папилома вирусом, названих интраорални папиломи (брадавице), кондиломи и епителна хиперплазија. По правилу, то су нодуларне лезије прекривене вишеструким папиларним избочинама. Типична локализација таквих формација у усној дупљи су десни обе вилице и тврдо непце. Епителна хиперплазија се најчешће налази на слузокожи образа.

Длакава леукоплакија (орална вирусна, вилозна или длакава леукоплакија, равни кондиломи) - испупчени бели набори изнад површине слузокоже, обликом подсећају на косу. Карактеристична особина је чврста веза лезије са слузокожом: њена површина може бити глатка или наборана. Најчешћа локализација је маргинална ивица језика; могуће је ширење на његову вентралну површину, оштећење слузокоже усана, образа, пода уста и непца, али не и подручја комисуре. Такве густе, беле области слузокоже упоредиве су са класичним леукоплакијским лезијама које се примећују код старијих особа. Болест је слична кандидијази оралне слузокоже, хиперкератотичном облику лихен плануса, карциноматози. Односи се на неповољне прогностичке знаке. Длакава леукоплакија језика је вероватно узрокована Ебштајн-Баровим вирусом или хуманим папилома вирусом.

Вирусна брадавица је бенигна неоплазма коже заснована на пролиферацији епидермалних ћелија и папиларног слоја дермиса, узрокована хуманим папилома вирусом (који садржи ДНК) из породице папиломавируса и преноси се контактом. Болест делимично погађа ХИВ-инфициране особе. Познато је око 50 типова вируса, од којих су 6 и 11 повезани са формирањем брадавица на слузокожи орофаринкса. Посебну пажњу треба обратити на локалне елементе у облику бубрега са ресицастом површином, понекад на дршци. Појава таквих формација на уснама одрасле особе на позадини лимфаденопатије, тромбоцитопеније и других симптома опортунистичких инфекција указује на могућу имунодефицијенцију. Код ХИВ-инфицираних особа описани су вишеструки кондиломи алвеоларних наставка доње и горње вилице, као и непца. Њихова појава је претходила преласку болести у стадијум АИДС-а.

Цитомегаловирусна инфекција. Узрочник је вирус Cytomegalovirus homini који садржи ДНК, припада породици Herpesviridae из рода Cytomegalovirus. Механизам преношења патогена је аспирација; пут је сексуални и контактно-кућни, јер се вирус излучује пљувачком. Доказана је могућност трансплаценталне трансмисије, као и током трансплантације бубрега или срца, путем мајчиног млека. Не може се искључити вероватноћа преношења вируса током трансфузије крви зараженог донора. Болест карактерише претежно латентни ток код одраслих, као и генерализовани облик са оштећењем нервног система и унутрашњих органа током интраутерине инфекције фетуса.

Инфекција цитомегаловирусом може се манифестовати као упала плућа, енцефалитис, мијелитис, ретинитис, ентероколитис, езофагитис, миокардиопатија, полинеуропатија, полирадикулопатија. Описани су случајеви сензоринеуралног губитка слуха.

Пнеумоцистис карини. Док је пнеумонија ове етиологије честа опортунистичка инфекција код пацијената са СИДОМ, пнеумоцистисни отитис се код ХИВ-инфицираних пацијената ретко развија. С. Бреда је посматрао два пацијента са СИДОМ код којих је Пнеумоцистис карини откривен током микроскопског прегледа пресека полипа уха.

Молускум контагиозум је дерматоза деце коју изазива истоимени вирус и преноси се контактом: карактерише се осипом у облику малих безболних чворића са централним пупчаним отапањем и малим отвором из којег се при притиску ослобађа мрвичаста маса. Величина чворића је од главе чиоде до величине грашка; а садржај се састоји од кератинизованих епителних ћелија и великог броја необичних јајоликих (тзв. молускум) телашца типичних за ову болест. Осип је често локализован у пределу лица и врата. Чворићи могу бити појединачни или у групама и не изазивају никакве сензације.

Капошијев сарком је болест нејасне етиологије са претежним лезијама коже, коју карактерише генерализована неоплазма крвних судова и дилатација капилара, формирајући бројне шупљине различитих облика и величина, обложене отеченим ендотелом. Заузима прво место међу бластоматозним лезијама код ХИВ-инфицираних пацијената, погађа младе пацијенте. Као почетни симптом код лезија усне дупље, јавља се у 50-90% случајева.

Карактеристичне карактеристике Капошијевог саркома изазваног ХИВ инфекцијом су млада старост и вишеструки асиметрични жаришта смештени у унутрашњим органима, слузокожи и кожи. Често болест почиње лезијама коже лица, слузокоже усне дупље и има изглед трешњевољубичастих, љубичастих мрља или чворића на деснима, језику, непцу. Карактеристичним се сматра агресивни ток Капошијевог саркома са лезијама велике површине у кратком периоду. Хистолошки преглед често открива плазма ћелије у инфилтрату. Једна од карактеристика болести је отпорност на терапију. Треба напоменути да се код ХИВ-инфицираних пацијената манифестацијама Капошијевог саркома често придружује секундарна инфекција са формирањем опсежних улцеративних лезија на кожи. Код АИДС-а, болест је обично праћена кандидијазом (хиперпластични облик) и цитомегаловирусном инфекцијом. У последње време појавили су се описи непигментираног Капошијевог саркома усне дупље. Лезије главе (усне дупље) код особа млађих од 60 година сматрају се знаком имунодефицијенције.

У усној дупљи се у почетним фазама саркома појављују равне плавичасте, црнкасте или црвенкасте мрље, које потом потамне, повећају се у величини, често се деле на режњеве и улцеришу. Ово последње се чешће јавља на слузокожи усне дупље него на кожи. Лезије у устима су болне до фазе улцерације.

Капошијев сарком се јавља код приближно 20% пацијената са СИДОМ са тешком имунодефицијенцијом. Црвене или смеђе мрље на кожи главе које се развијају у папуле и плакове који имају тенденцију спајања у инфилтрате најчешће се налазе у пределу ушних шкољки и постаурикуларних набора. Када се локализују на тврдом непцу, формације се брзо повећавају у величини и улцеришу. Често се осип локализује на слузокожи меког непца, образа, крајника и гркљана. То су мрље, чворићи или плакови црвене или цијанотичне нијансе, који, када се спајају, формирају инфилтрате неправилних обриса величине 0,5-2 цм. Капошијев сарком локализован у ждрелу и гркљану прати дисфагија и промуклост; једњак - дисфагија, крварење из распадајућих инфилтрата. Цервикални лимфни чворови су захваћени у 3% случајева. Капошијев сарком је повезан са опортунистичким инфекцијама у 11%.

Не-Хоџкинов лимфом је описан 1982. године. Манифестације су црвенкасти густи еластични израслини испод интактног епитела у ретромоларној области на десни, који се развијају код ХИВ-серопозитивних особа. Хистолошки преглед открива непигментисане ћелијске лимфобласте који нису повезани са Хоџкиновом болешћу (лимфогрануломатоза). Екстранодални не-Хоџкинов лимфом карактеришу увећани лимфни чворови, у више од половине случајева - цервикални. Тумор се може проширити на уста, назофаринкс и параназалне синусе, а могуће су и дисгеминантне лезије јетре и слезине.

Фазе

Према класификацији В. И. Покровског (2001), разликују се следеће фазе:

• I. Инкубација.
• II. Примарне манифестације, према току, су:
  • А. Асимптоматски;
  • Б. Акутна ХИВ инфекција без секундарних болести;
  • Б. Акутна ХИВ инфекција са секундарним болестима.
• III. Латентно (субклиничко).
• IV. Секундарне болести.

А. Губитак тежине мањи од 10%; гљивичне, вирусне, бактеријске лезије коже и слузокоже, рекурентни фарингитис, синуситис; херпес зостер.

Фазе:

• прогресија:
  • у одсуству антиретровирусне терапије;
  • на позадини антиретровирусне терапије.
• ремисија:
  • спонтан;
  • након претходно примењене антиретровирусне терапије;
  • на позадини антиретровирусне терапије,

Б. Губитак тежине већи од 10%; необјашњива дијареја или грозница дуже од 1 месеца; длакава леукоплакија; плућна туберкулоза; рекурентне перзистентне вирусне, бактеријске, гљивичне, протозоалне лезије унутрашњих органа; локализовани Капошијев сарком; рекурентни или дисеминовани херпес зостер.

Фазе:

• прогресија:
  • у одсуству антиретровирусне терапије;
  • на позадини антиретровирусне терапије.
• ремисија:
  • спонтан;
  • након претходно примењене антиретровирусне терапије;
  • на позадини антиретровирусне терапије.

Б. Кахексија; генерализоване вирусне, бактеријске, микобактеријске, гљивичне, протозоалне, паразитске болести, укључујући кандидијазу једњака, бронхија, трахеје, плућа; Пнеумоцистисна пнеумонија; екстраезофагеална туберкулоза; дисеминовани Капошијев сарком; атипичне микобактериозе; малигни тумори; лезије ЦНС-а различите етиологије.

Фазе:

• прогресија:
  • у одсуству антиретровирусне терапије;
  • на позадини антиретровирусне терапије.
• ремисија:
  • спонтан;
  • након претходно примењене антиретровирусне терапије;
  • на позадини антиретровирусне терапије.

В. Терминал.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дијагностика ХИВ инфекције

Дијагноза ХИВ инфекције је увек лабораторијска, а не клиничка. Секундарне или пратеће болести, откривене клинички, омогућавају утврђивање тежине стања и индикација за хоспитализацију, као и развој тактике лечења.

Ретроспективна процена пацијентових тегоба, која указује на природу развоја болести, је важна, јер су неки периоди болести асимптоматски.

Физички преглед

Потребно је идентификовати знаке акутне инфекције, увећане лимфне чворове, епизоде необјашњиве грознице, кашља или дијареје и историју лезија коже и слузокоже, губитак тежине. Важно је проценити тежину болести, редослед појављивања различитих симптома током протеклих 2-10 година. Потребно је прикупити епидемиолошку анамнезу, разјаснити трајање и природу парентералних манипулација и идентификовати могући ризик од инфекције.

Лабораторијска истраживања

За потврду дијагнозе ХИВ инфекције користе се вирусолошке, молекуларно-генетске (ПЦР), серолошке (ензимски имуносорбентни тест (ЕЛИСА), имуноблотинг) методе. Стандардна и најприступачнија процедура је детекција антитела на ХИВ у ЕЛИСА тесту са накнадном потврдом њихове специфичности у имуноблотинг реакцији.

Антитела на ХИВ појављују се у периоду од 2 недеље до 3 месеца од тренутка инфекције. У неким случајевима, овај период се продужава на 6 месеци или више. Када се открије први позитиван резултат у ELISA тесту, анализа се понавља, и ако се добије позитиван одговор, крвни серум се шаље на тестирање у имуноблотинг реакцији. Резултати ове друге се процењују као позитивни, сумњиви или негативни. Узорци се сматрају позитивним ако детектују антитела на 2 или 3 гликопротеина ХИВ омотача (gp41, gp1 20 и gp160). Узорци се сматрају негативним ако не детектују антитела ни на један од ХИВ антигена. Узорци који садрже антитела на један гликопротеин и/или било који протеин вируса сматрају се сумњивим и захтевају поновљено тестирање.

У последње време се користи ПЦР метода. Постављање квантитативне варијанте нам омогућава да проценимо репликативну активност ХИВ-а, односно „вирусно оптерећење“. У фази примарних манифестација, оно обично износи неколико хиљада копија у 1 μl. У фази секундарних болести, ниво реплицирајућих вируса достиже стотине хиљада копија и милионе у 1 μl код АИДС-а.

Упорно висока концентрација ХИВ-а у раним фазама болести је лош прогностички знак, што указује на агресивност вируса.

Примарна дијагностика ХИВ инфекције је изузетно важна процедура која захтева темељну анализу података од стране лекара, јер погрешна дијагноза може имати озбиљне последице по пацијента (депресивна реакција, покушај самоубиства, фобија од АИДС-а). Лабораторијска потврда дијагнозе је обавезна. У случају сумњивих резултата, спроводи се диспанзерско посматрање.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Свим ХИВ-инфицираним пацијентима се препоручује да се пре почетка високоактивне антиретровирусне терапије консултују са терапеутом, неурологом, офталмологом како би се идентификовале контраиндикације за прописивање одређених лекова. Пацијенти који користе психоактивне супстанце (или су их раније користили) упућују се наркологу. У присуству плућне патологије, посебно ако је антибактеријска терапија неефикасна, неопходан је преглед код фтизиопулмолога. Консултације са другим специјалистима се спроводе према индикацијама, у зависности од идентификоване патологије (секундарних и/или пратећих болести) ради одређивања обима додатних прегледа и/или одлучивања о премештају пацијента у високоспецијализовано одељење.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика ХИВ инфекције је прилично компликована и зависи од стадијума процеса. Код примарних манифестација, у фази акутне инфекције 2Б у присуству синдрома сличног мононуклеози, болест се мора разликовати од инфективне мононуклеозе, рубеоле, аденовирусне инфекције, јерсиниозе, акутне леукемије, секундарног сифилиса, хиперкератозе слузокоже.

У фази генерализоване перзистентне лимфаденопатије, неопходно је разликовати ХИВ инфекцију од болести које се јављају са увећањем лимфних чворова: лимфогрануломатоза, хронична лимфоцитна леукемија, токсоплазмоза, секундарни сифилис, саркоидоза. За разлику од њих, назначени симптом код ХИВ инфекције у овој фази није праћен погоршањем благостања пацијента.

У стадијуму секундарних болести (4А-Б), неопходно је спровести диференцијалну дијагностику са имунодефицијенцијама које нису повезане са ретровирусном инфекцијом, а које могу бити последица дуготрајног лечења високим дозама глукокортикоида, цитостатика, радиотерапије. Имуносупресивни ефекат може се изразити код лимфогрануломатозе, лимфоидне леукемије, мијеломске болести и других онколошких болести. У случају манифестација ХИВ инфекције у усној дупљи, потребно их је разликовати од различитих патологија слузокоже. Дакле, у случају кандидијазе, треба искључити леукоплакију језика, лихен планус, секундарни сифилис, хиперкератозу. Кандидијаза углова уста је слична стрептококном ангуларном хеилитису. Хистоплазмоза је по клиничким манифестацијама слична раку усне слузокоже. Акутни херпетични стоматитис и улцеративни некротични гингивостоматитис треба разликовати од слинавке и шапа, акутне леукемије, агранулоцитозе, ексудативног мултиформног еритема, херпес зостера, распадајућег малигног тумора, тешког облика кандидијазе усне слузокоже, секундарног сифилиса, алергијског (лековитим) стоматитиса. Длакава леукоплакија је слична кандидијази усне слузокоже, хиперкератотичном облику лихен плануса, карциноматози. Распадајући Капошијев сарком у усној дупљи се разликује од канцерогеног, туберкулозног, трофичног улкуса и тврдог шанкра. Узроци имунодефицијенције код таквих пацијената се идентификују проучавањем анамнезе, објективним прегледом и лабораторијским тестовима. Уколико се открију знаци имунодефицијенције, пацијента треба посебно испитати на носиоштво ХИВ-а.

Третман ХИВ инфекције

Циљеви лечења ХИВ-а су сузбијање репликације вируса употребом високо активне антиретровирусне терапије, превенција и лечење опортунистичких инфекција и пратећих синдрома.

Индикације за хоспитализацију

Хоспитализација ХИВ-инфицираних особа се спроводи на основу тежине стања, у зависности од идентификоване секундарне или истовремене болести: процењује се степен интоксикације, отказивање органа и система тела.

Лечење ХИВ инфекције без лекова

У зависности од идентификоване истовремене патологије, прописује се режим и дијета.

Лечење ХИВ инфекције лековима

Савремени арсенал лекова омогућава сузбијање репликације вируса код већине пацијената током одређеног, понекад прилично дугог периода, и претварање болести у хроничну форму. Терапија омогућава продужење живота пацијента, али није у стању да потпуно заустави инфективни процес.

У Украјини, према листи у стандарду, користе се следећи лекови:

• Нуклеозидни инхибитори реверзне транскриптазе:
  • абакавир;
  • зидовудин;
  • ламивудин;
  • диданозин;
  • ставудин;
  • фосфазид.
• Ненуклеозидни инхибитори реверзне транскриптазе:
  • невирапин
• Инхибитори протеазе;
  • атазанавир;
  • индинавир;
  • лопинавир/ритонавир;
  • ампренавир;
  • саквинавир;
  • ритонавир;
  • дарунавир.
• Инхибитори фузије:
  • еифувиртид.

Приликом одлучивања о томе да ли започети лечење антиретровирусним лековима, треба узети у обзир следеће:

• степен имунодефицијенције (процењује се бројем CD4+ лимфоцита);
• ризик од прогресије болести (на основу мерења вирусног оптерећења);
• спремност пацијента да започне лечење;
• свест пацијената о утицају терапије на квалитет живота, могући нежељени ефекти:
• важност избора најједноставнијег почетног терапијског режима способног да произведе одрживи вирусолошки одговор, како би се сачувао максималан избор комбинација за каснију употребу;
• изводљивост избора једног или другог режима високо активне антиретровирусне терапије са фармакоекономског становишта.

Принцип лечења ХИВ-инфицираних особа је доживотна употреба антиретровирусних лекова.

У лечењу таквих пацијената у оториноларинголошкој пракси, терапија секундарних и пратећих болести игра важну улогу. У већини случајева, она има приоритет у односу на започињање високо активне антиретровирусне терапије, јер је тежина стања пацијента одређена присуством одређене нозологије. Најчешће секундарне болести и њихови режими лечења наведени су у наставку.

Инфекција цитомегаловирусом

Лечење манифестног облика:

• ганцикловир 5 мг/кг интравенозно (најмање 1 сат) 2 пута дневно током 21 дана или валганцикловир 900 мг 2 пута дневно орално током 21 дана (мање пожељно).

Лечење активног облика, секундарна превенција:

• ганцикловир 1 г 3 пута дневно или валганцикловир 900 мг/дан током 30 дана орално или ганцикловир 5 мг/(кг x дан) интравенозно кап по кап (најмање 1 сат) током 30 дана (мање пожељно).

Инфекција вирусом варичела-зостер

• ацикловир 800 мг орално 5 пута дневно или 750-1000 мг интравенозно 3 пута дневно или валацикловир 1 г орално 3 пута дневно или фамцикловир 500 мг орално 3 пута дневно током 7-10 дана.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Инфекција пнеумоцистисом

Шема селекције:

• ко-тримоксазол (сулфаметоксазол/триметоприм) 120 мг/кг 4 пута дневно током 21 дана.

Алтернативне шеме:

• клиндамицин 600-900 мг интравенозно сваких 6-8 сати или 300-450 мг орално сваких 6 сати у комбинацији са примакином 15-30 мг/кг орално:

Примарна и секундарна превенција (са концентрацијом CD4+ лимфоцита мањом од 200/μl):

• ко-тримоксазол (сулфаметоксазол/триметоприм) 480 мг 2 пута дневно (сваки други дан).

Токсоплазмоза (церебрални облик је чешћи)

При најмањој сумњи на токсоплазмозу, лечење почиње без чекања на резултате прегледа. Шема селекције:

• сулфадоксин/пириметамин 2 таблете 2 пута дневно у комбинацији са калцијум фолинатом 25 мг интрамускуларно сваког другог дана током 6 недеља.

Алтернативне шеме;

• ко-тримоксазол (сулфаметоксазол / триметоприм) 60 мг/кг 2 пута дневно;
• флуороурацил 1,5 мг/(кг x дан) орално у комбинацији са клиндамицином 1,8-2,4 г орално или интравенозно 2 пута дневно;
• доксициклин 300-400 мг/дан орално или интравенозно у комбинацији са ритромицином 500 мг орално 2 пута дневно или сулфадиазином 1000-1500 мг орално сваких 6 сати.

Капошијев сарком

Високо активна антиретровирусна терапија је свакако индикована за спречавање прогресије болести и постизање клиничког побољшања. Сматра се главном, а у тешким случајевима са оштећењем унутрашњих органа, проспидија хлорид се прописује у дози од 100 мг интрамускуларно током 30 дана.

Кандидијазна инфекција

Кандидијазни стоматитис. Шема селекције:

• клотримазол 10 мг 5 пута дневно док симптоми не нестану.

Алтернативне шеме

• флуконазол - 100 мг/дан:
• нистатин 200.000 јединица 4-5 пута дневно;
• итраконазол - 100 мг/дан

Сви лекови се узимају у облику суспензије док симптоми не нестану.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Кандидијазни езофагитис

Шема селекције:

• флуконазол 200 мг/дан орално (до 800 мг/дан) током 2-3 недеље.

Алтернативне шеме:

• капсуле итраконазола 200 мг дневно;
• амфотерицин Б 0,6 мг/(кг x дан) интравенозно током 10-14 дана (ретко када је немогуће користити други режим).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Криптококни менингитис

Шема селекције:

• Амфотерицин Б 0,7 мг/(кг x дан) интравенозно у комбинацији са флуцитозином 100 мг/(кг x дан) орално током 2 недеље, затим флуконазол 400 мг/дан током 8 недеља или док се цереброспинална течност не санира, након чега следи терапија одржавања са флуконазолом 200 мг/дан.

Алтернативне шеме:

• амфотерицин Б 0,7-1,0 мг/(кг x дан) интравенозно током 2 недеље, затим флуконазол 400 мг/дан током 8-10 недеља:
• флуконазол 400-800 мг/дан орално у комбинацији са флуцитозином 100 мг/(кг x дан) орално током 6-10 недеља;
• амфотерицин Б липозомални 4 мг/(кг x дан) интравенозно током 2 недеље, затим флуконазол 400 мг/дан током 8-10 недеља.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Микобактеријска инфекција

Лечење се спроводи употребом сличних лекова и режима који се користе код пацијената без ХИВ инфекције. Терапија има низ карактеристика - ако је концентрација CD4+ лимфоцита мања од 100/μl, рифампицин или рифабутин треба прописивати најмање 3 пута недељно, пошто ређа употреба доводи до формирања резистенције патогена.

Ако је ниво CD4+ лимфоцита мањи од 100/μl, антитуберкулозна терапија се спроводи са најмање четири лека током 8 недеља, затим са два током 18 недеља. Ако резултати културе спутума остану позитивни након 2 месеца лечења, терапија се наставља још 7 месеци.

Лечење екстрапулмоналних облика туберкулозе је слично лечењу плућних облика. Изузеци су милијарна туберкулоза, туберкулоза костију и зглобова и туберкулозни менингитис, чија се терапија спроводи 9-12 месеци.

Лечење туберкулозе и ХИВ инфекције не треба започињати истовремено због кумулативних нежељених ефеката лекова који се користе, нежељених интеракција лекова, строгих захтева за поштовање режима и вероватноће парадоксалних реакција повезаних са обнављањем имуног система. Истовремена високо активна антиретровирусна и антитуберкулозна терапија може се започети на нивоу CD4+ лимфоцита мањем од 50/μl, ако се добро подноси.

Антитуберкулозна терапија не сме се комбиновати са ненуклеозидним инхибиторима реверзне транскриптазе и инхибиторима протеазе, са изузетком ритонавира и комбинације ритонавира и саквинавира.

Употреба имуноглобулина код ХИВ-инфицираних пацијената може се сматрати патогенетском терапијом. Индикације за употребу ових лекова су различите:

• имунодефицијенција (у сврху замене);
• идиопатска тромбоцитопенија са аутоимуним механизмом развоја (20 г протеина дневно);
• тешке бактеријске и вирусне секундарне и пратеће болести.

Дозе лекова и трајање курса зависе од степена имунодефицијенције, тежине стања пацијента и врсте лека. Једна доза нормалног хуманог имуноглобулина је 25-50 мл интравенозно кап по кап; врши се 3-10 трансфузија, поновљена примена је могућа након 24-72 сата.

Даље управљање

Питања привремене инвалидности решавају се строго појединачно, у зависности од тежине болести и трајања одређених клиничких манифестација.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Превенција

Постоји само неспецифична превенција:

• превенција сексуалног и перинаталног преношења ХИВ-а;
• контрола трансфузираних крвних компоненти и њихових препарата;
• спречавање преноса ХИВ-а током медицинских процедура;
• пружање медицинске неге и социјалне подршке особама зараженим ХИВ-ом, њиховим породицама и другима.

Покушаји стварања вакцине још увек нису били успешни.

Центри за превенцију и контролу АИДС-а спроводе епидемиолошки надзор над ХИВ инфекцијом, који обухвата:

• идентификација ХИВ-инфицираних и пацијената са АИДС-ом;
• спровођење епидемиолошке истраге свих идентификованих случајева АИДС-а и ХИВ инфекције;
• верификација лабораторијских тестова на ХИВ спроведених у медицинским установама.

Прогноза

Прогноза је апсолутно неповољна, не постоје лекови који потпуно лече ХИВ инфекцију. Увођење високо активне антиретровирусне терапије омогућило је значајно повећање трајања и квалитета живота ХИВ-инфицираних особа.