Капошијев сарком

Капошијев сарком (синоними: идиопатски мултипли хеморагични сарком, Капошијева ангиоматоза, Капошијев хемангиосарком) је мултифокални малигни тумор васкуларног порекла који погађа кожу и слузокожу.

Мушкарци су много склонији обољевању од жена. Учесталост је висока у Африци: у Конгу је 9% свих малигних тумора.

Капошијев сарком погађа људе између 40 и 70 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци Капошијевог саркома

Узроци и патогенеза Капошијевог саркома нису у потпуности проучени. Постоје извештаји о претпостављеној вирусној природи болести. Постоји посебан, још увек неидентификован вирус који изазива и имуносупресивни и онкогени ефекат. А. А. Каламкарјан и др. (1986) су приметили појаву Капошијевог саркома код пацијената који примају имуносупресивну терапију за друге болести. Клиничке карактеристике овог облика Капошијевог саркома изражавају се у брзом напредовању процеса са оштећењем унутрашњих органа, што је дало основа за разликовање имуносупресивног (имунозависног) облика. То потврђује и честа појава Капошијевог саркома код АИДС-а: од 10 до 25%, према И. Л. Циглеру и др. (1987). ДНК новог вируса, хуманог херпесвируса типа 8, изолована је из туморског ткива код пацијената са Капошијевим саркомом. На пример, присуство цитомегаловирусне (ЦМВ) инфекције потврђено је серолошким и вирусолошким студијама, као и тропизмом ЦМВ за ендотелне ћелије и његовим онкогеним потенцијалом. С друге стране, неки научници верују да „трансформација“ ендотелних ћелија може бити посредована секрецијом специфичног фактора раста тумора (ТГФ). Ендогена производња ТГФ може служити као стални стимулус за континуирану деобу ћелија, што резултира формирањем локализованих или широко распрострањених жаришта ендотелне пролиферације.

Износи се мишљење о важној улози Т-лимфотропног вируса (HTLV-III), који је изолован од пацијената са Капошијевим саркомом и АИДС-ом. У овом случају, кључна улога припада оштећењу Т-лимфоцита.

Неки научници верују да се Капошијев сарком развија у ендотелу крвних и лимфних капилара и, очигледно, није реч о правој малигној неоплазми, већ о израженој пролиферацији ендотелних ћелија која се јавља под утицајем хуморалних фактора.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патоморфологија Капосијевог саркома

Слика је полиморфна, у зависности од трајања постојања елемента и превласти једне или друге морфолошке компоненте. У почетним фазама болести (пјегави елементи, површинске плаке) у ретикуларном слоју дермиса налазе се периваскуларни пролиферати различитих величина, који се састоје од заобљених ћелија са великим једрима, међу којима се могу видети лимфоидни елементи, хистиоцити, а понекад и плазма ћелије. У пролифератима се често формирају крвни судови, који представљају кластере концентрично распоређених издужених ћелија. Местимично се детектују жаришта хеморагије и депозити хемосидерина, што је патогномонично за ране фазе Капошијевог саркома. Код зрелијих елемената (нодули, инфилтриране плаке, чворови), хистолошка слика има неколико варијанти у зависности од превласти једне или друге компоненте пролиферирајућих ћелија и новоформираних вретенастих ћелија. У случају превласти васкуларне компоненте (ангиоматозна варијанта), у лезији се одређује велики број крвних судова - и већ постојећих и новоформираних, у различитим фазама диференцијације. Потоњи могу бити различитих типова: капилари, артериоле, венулe и лимфне пукотине. Многи танкозидни судови су оштро проширени и испуњени крвљу, формирајући лакуне типа „крвавог језера“. Понекад преовладава пролиферација лимфних судова, услед чега слика може подсећати на лимфангиом, посебно ако су неки судови цистично проширени.

У жариштима пролиферације, издужене ћелије (фибробластична варијанта) формирају снопове испреплетене у различитим правцима. Ове ћелије имају издужена језгра, слична по структури онима фибробласта. Електронско-микроскопским испитивањем је откривено да њихова цитоплазма садржи велики број рибозома и полизома, вакуоле, проширене цистерне енлоплазматског ретикулума, лизозомалне структуре. Језгра са великим нуклеолима, издужена. Хетерохроматин је распоређен у близини нуклеарне мембране.

Међу ћелијама постоји значајан број веома активних облика, које карактерише присуство великог броја лизозомских структура у цитоплазми, оштро проширених цистерни ендоплазматског ретикулума. Доста митоза. Пролиферација вретенастих ћелија може бити дифузна, заузимајући целу дебљину дермиса, или ограничена у облику чворова окружених капсулом везивног ткива. Између вретенастих ћелија видљиви су слободно лежећи еритроцити, лумени новоформираних крвних судова и хеморагије.

У мешовитој варијанти, хистолошки се детектују и ангиоматозне промене и пролиферација вретенастих ћелија. У овим случајевима, у ткиву има пуно хемосидерина.

У регресирајућим жариштима, фибробластичне промене се постепено повећавају са десолацијом крвних судова, хомогенизацијом, а понекад и хијалинозом колагенске супстанце. Међутим, чак и у таквим случајевима, често се могу видети периваскуларни пролиферати младих недиференцираних ћелија округлог облика са примесом лимфоидних елемената и плазма ћелија, као и новоформирање крвних судова, што је морфолошки израз даљег напредовања процеса.

Треба напоменути да у хистолошкој слици Капошијевог саркома нема паралелизма са клиничком сликом и током болести; постоји само превласт једне или друге структурне компоненте (ангиоматозна, фибробластична и мешовита).

Хистогенеза Капошијевог саркома

Упркос великом броју радова о хистогенези Капошијевог саркома, порекло и конвергенција његових типичних вретенастих ћелија нису у потпуности разјашњени. Ултраструктурни подаци показују да се тумор састоји углавном од ћелија са ендотелним карактеристикама и елемената сличних фибробластима, међу којима претежно има атипичних лимфоцита. Ћелије ендотелног порекла су обично окружене базалном мембраном, ћелије сличне фибробластима са знацима високе функционалне активности, а лимфоцити имају веома уску цитоплазму са високом густином електрона, готово без органела, и једро са густином електрона, што указује на њихову слабу активност. Потоње потврђује и чињеница да су лимфоцити одвојени од туморских елемената светлим просторима и немају контакт са њима.

Недавне студије засноване на концепту мононуклеарног фагоцитног система указују на могућност укључивања ендотелних ћелија и стромалних фибробласта у процесе имуног одговора и пролиферације тумора. ЕР Ашида и др. (1981) су открили да ендотелне ћелије учествују у имуним реакцијама активирањем Т-лимфоцита. На својој површини имају рецепторе за Fc фрагмент IgG и C3 компоненту комплемента. Могу да интерагују са имунокомпетентним ћелијама које луче различите медијаторе, укључујући простагландин Е1 и хепарин, који имају способност да стимулишу ангиогенезу. Имуноморфолошка детекција ендотелног маркера - антигена фактора VIII (протеина специфичног за ендотелне ћелије) у многим ћелијама Капошијевог саркома указује на њихово ендотелно порекло. ИА Казанцева и др. (1986) као резултат свеобухватне студије биопсија из лезије коришћењем електронско-микроскопских, имуноморфолошких и радиоаутографских метода потврдили су порекло туморских елемената из ендотела и периваскуларних ћелија сличних фибробластима са високом функционалном активношћу. Аутори су такође пронашли, посебно у нодуларним елементима са великим бројем вретенастих ћелија, висок садржај колагена типа IV, тј. колагена базалних мембрана које производе и ендотелиоцити и перицити. Радиоаутографска истраживања су омогућила ауторима да утврде активно уграђивање ^3H -тимидина како у ендотелиоците пролиферирајућих капилара, тако и у периваскуларне ћелије, што указује на активну синтезу ДНК и њихову способност да уђу у митозу.

Анализа представљених података даје основу за веровање да и ендотелне ћелије и периваскуларне плурипотентне недиференциране ћелије учествују у хистогенези Капошијевог саркома.

Хистопатологија

Хистолошки се разликују две главне карактеристике: поремећено формирање крвних судова и пролиферација вретенастих ћелија.

У раној фази (код пегавих елемената, површинских плакова) у ретикуларном слоју дермиса се детектују периваскуларни инфилтрати, који се састоје од заобљених ћелија са великим једрима (лимфоидни елементи, хистиоцити, ретко плазма ћелије). У пролифератима се често налазе крвни судови, мала жаришта хемосидерина и наслаге хемосидерина, што је патогномонично чак и за ране фазе Капошијевог саркома. Зрелији елементи (нодули, инфилтративни плакови, нодуларно-туморске формације) карактеришу се васкуларном пролиферацијом (ангиоматозна варијанта) и формирањем вретенастих ћелија (фибробластична варијанта). У жариштима пролиферације налазе се вретенасте ћелије, које се налазе у облику нити испреплетаних у различитим правцима. Ове ћелије имају издужена једра слична по структури онима код фибробласта. Могућа су фокална хеморагије са наслагом хемосидерина, као и ангиоматозне промене и пролиферација вретенастих ћелија.

Симптоми Капошијевог саркома

Клинички симптоми Капошијевог саркома варирају и зависе од трајања болести. У почетним фазама појављују се црвенкасто-плавкасте мрље различитих величина и облика, нодуларни елементи ружичасте, а затим плавкасте боје. Касније, осип поприма облик инфилтрираних нодуларних елемената различитих величина, црвенкасто-плавкасте боје са смеђкастим нијансом. Нодули се могу спајати, формирајући велике неравне жаришта, улцерисати са формирањем оштро болних чирева. Често у подручју лезије, кожа је густа, едематозна, љубичасто-плавкасте боје. Жаришта су локализована углавном на кожи дисталних делова екстремитета, имају тенденцију да се налазе у близини површинских вена. Према АА Каламкарјану и др. (1986), ИЛ Циглеру (1987), у 93,8% случајева налазе се на доњим екстремитетима, углавном на стопалима и антеролатералним површинама потколеница. Карактеристична је симетрија лезије. Међутим, могу бити захваћени и други делови коже и слузокоже.

Ток болести може бити акутан, субакутан и хроничан. Акутни ток карактеришу брзо напредујући симптоми са грозницом и генерализованим кожним лезијама у облику вишеструких нодуларних лезија на удовима, лицу и трупу. Ово је праћено лезијама лимфних чворова и унутрашњих органа. Трајање болести је од 2 месеца до 2 године. У субакутном току, генерализација кожних осипа је ређа. У хроничном току долази до постепене прогресије кожних осипа у облику пегаво-нодуларних и плакастих елемената. Трајање болести је 8-10 година или више.

Клинички облици Капошијевог саркома

Тренутно се разликују следећи клинички облици Капошијевог саркома: класични (спорадични, европски); ендемски (афрички); епидемијски; јатрогени (имунозависни, имуносупресивни). Према току, разликују се акутни, субакутни и хронични облици Капошијевог саркома.

Најчешћи облик болести је класични облик, који карактерише присуство мрља, чворића, инфилтративних плакова, чворова и тумора.

Код већине пацијената, осип почиње појавом пегавих елемената, код 1/3 - појавом чворића, а код малог броја - едема.

Примарне лезије се најчешће налазе на кожи екстремитета, посебно доњих, на дорзалним површинама ногу и предњој површини потколеница. Међутим, елементи осипа могу се налазити и на другим деловима коже (ушне шкољке, капци, образи, тврдо непце, пенис). Током периода пуног развоја болести, код скоро свих пацијената (95%) процес је распрострањен и симетричан. Стога су карактеристичне особине Капошијевог саркома: мултифокалност, преваленција и симетрија осипа.

Капошијев сарком почиње појавом црвенкасто-плавкастих или црвенкасто-смеђих јасно ограничених мрља величине сочива до 1 цм или више. Временом се полако повећавају у величини и достижу пречник до 5 цм, њихова боја се, по правилу, мења: црвенкасто-плавкаста боја прелази у тамносмеђу. Површина мрља је глатка, само у неким случајевима су прекривене сивкастим љускама. Касније се на позадини мрља појављују инфилтриране плаке, нодули и чворови.

Настали чворићи су величине малог зрна грашка и сферног су или равног облика, у почетку ружичасте, а на крају постају смеђе боје. Чворићи могу бити појединачни или у групама и спајати се у велике плакове или чворове.

Инфилтративне плаке од 1 цм до величине дечјег длана и чешће имају округли, ретко - овални облик. Површина плакова на почетку болести је неравна, временом се прекрива папиломатозним израслима. Хемисферични тумори величине од крупног грашка до лешника јасно се издижу изнад нивоа нормалне коже. Њихова боја на почетку болести је црвенкасто-плавкаста, касније добија плавичасто-смеђу нијансу. Као резултат распадања тумора, ретко се јављају инфилтративне плаке, дубоки чиреви неправилних обриса са благо извијеним ивицама плавичасто-љубичасте боје и грудвастим крваво-гангренозним дном. Карактеристични знаци су оток захваћеног екстремитета и развој лимфостазе, елефантијазе.

Понекад оток може бити први симптом болести. Субјективно, пацијенте мучи свраб и пецкање, а у случају улцерације елемената - оштар, мучан бол. Слузокожа усне дупље је често укључена у патолошки процес. У овом случају, осип се налази на меком и тврдом непцу, образима, уснама, језику, у ждрелу, гркљану. Нодуларно-тумороликe и инфилтративне формације се оштро разликују по боји од околне слузокоже и имају боју трешње. Такође се могу приметити лезије унутрашњих органа, лимфних чворова и мишићно-скелетног система.

Са дугим током болести, појединачна жаришта регресирају. Потпуна спонтана ремисија се примећује веома ретко (код 2% пацијената).

Ендемски Капошијев сарком се примећује углавном код младих људи, чешће код мушкараца. Овај облик се манифестује нодуларним, инфилтративним и туморским формацијама, које се налазе углавном на екстремитетима; лимфни чворови су ретко захваћени. Лимфаденопатска варијанта ендемског Капошијевог саркома јавља се углавном код афричке деце узраста 10 година и млађе. Примећује се малигни ток са израженом полиаденопатијом и брзим укључивањем унутрашњих органа у патолошки процес. Осип је веома осетљив на зрачење и хемотерапију. Рецидиви се јављају брже него код класичног облика. Прогноза је неповољна: пацијенти умиру у року од 5 месеци до 2 године.

Епидемијски Капошијев сарком је нека врста маркера АИДС-а. Епидемијски облик Капошијевог саркома разликује се од класичног по агресивнијем току и манифестује се вишеструким лезијама коже које захватају лимфне чворове и брзим ширењем процеса на унутрашње органе.

Јатрогени (имуносупресивни) облик Капошијевог саркома јавља се код пацијената оболелих од рака који су примали цитостатике и код особа које су примале имуносупресоре након трансплантације бубрега.

Такође су описани ретки и препознатљиви облици Капошијевог саркома: хипертрофични, калусоподобни, пиогени гранулом итд.

Акутни облик Капошијевог саркома карактерише се брзом прогресијом са генерализацијом процеса и захватањем унутрашњих органа. Примећује се изражено погоршање општег стања пацијента, а смртоносни исход може се десити неколико месеци након почетка болести.

У субакутном облику, за разлику од акутног облика, примећује се спора генерализација осипа. Смртоносни исход се јавља за 3-5 година.

Хронични облик Капошијевог саркома протиче бенигно до 10 година или више.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференцијална дијагноза Капошијевог саркома

Капошијев сарком треба разликовати од псеудо-Капошијевог саркома, пиогеног гранулома, меланома, леиомиома и ангиолеиомиосаркома.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лечење Капошијевог саркома

Тренутно, у зависности од клиничке слике болести, користи се моно- или полихемотерапија (циклофосфамид, винкристин, винбластин, проспидин). Ефикасност лечења се повећава употребом интерферона а 2 (виферон), индуктора интерферона.

За локални третман се користи радиотерапија, која се спроводи у присуству туморских формација великог погођеног подручја. Једнократна доза је 8 г, укупна доза је до 30 г. Прописује се ињекција цитостатика у лезију (винбластин - 0,1 мг лека на 1 цм ² туморске површине). За уклањање чворова који штрче изнад површине користи се хируршка ексцизија или криодеструкција.