Плацентална инсуфицијенција и синдром успоравања раста фетуса

Плацентална инсуфицијенција (ПИ) је клинички синдром узрокован морфофункционалним променама у плаценти и поремећајима компензаторних и адаптивних механизама који обезбеђују нормалан раст и развој фетуса, као и адаптацију женског организма на трудноћу. Плацентална инсуфицијенција је резултат сложене реакције фетуса и плаценте на различита патолошка стања мајчиног организма и манифестује се у комплексу поремећаја транспортних, трофичких, ендокриних и метаболичких функција плаценте, које леже у основи патологије фетуса и новорођенчета. Њене клиничке манифестације су синдром успоравања раста фетуса и/или фетална хипоксија.

Плацентална инсуфицијенција је патофизиолошки феномен који се састоји од комплекса поремећаја трофичких, ендокриних и метаболичких функција плаценте, што доводи до њене немогућности да одржи адекватну и довољну размену између мајке и фетуса. Синдром плацентарне инсуфицијенције има мултифакторијалну природу. Сада је утврђено да ова патолошка појава прати готово све компликације трудноће. Уобичајени побачај је компликован плацентарном инсуфицијенцијом, према подацима из литературе, у 47,6-77,3% случајева. Истовремено, постоји неповољна позадина за почетак трудноће, узрокована хормонском инсуфицијенцијом, функционалном и структурном инфериорношћу ендометријума, хроничним ендометритисом, малформацијама материце, аутоимуним и другим поремећајима репродуктивног система, који често доводе до формирања не само развојног кашњења код фетуса, већ и тешке хроничне хипоксије.

Застој у расту фетуса (ЗРФ), интраутерини застој у расту фетуса, мала тежина за гестацијску старост и ниска порођајна тежина су термини који се користе за описивање фетуса који није достигао свој потенцијал раста због генетских или фактора околине. Општеприхваћена гранична вредност је <10. перцентил за гестацијску старост.

Епидемиологија

Плацентална инсуфицијенција се подједнако често примећује и код акушерске и код екстрагениталне патологије код трудница и чини 22,4–30,6%. Тако се у случају претећег побачаја, плацентална инсуфицијенција дијагностикује код више од 85% жена, у случају гестозе — код 30,3%, у случају артеријске хипертензије — код 45%, у случају анемије и изосеролошке некомпатибилности крви мајке и фетуса — до 32,2%, у случају миома материце — код 46%, у случају дијабетес мелитуса — код 55%, у случају поремећаја метаболизма липида — код 24% трудница. Перинатални морталитет у случају плацентне инсуфицијенције достиже 40%, перинатални морбидитет — 738–802‰. Истовремено, удео хипоксично-исхемијског оштећења централног нервног система чини 49,9%, што је 4,8 пута веће него код неусложњене трудноће; Респираторна инсуфицијенција и аспирациони синдром се примећују код 11% новорођенчади, а мере реанимације су потребне код 15,2%. Учесталост ИУГР варира у популацији од 10 до 23% новорођенчади рођених у термину у развијеним и земљама у развоју, респективно. Учесталост ИУГР-а се повећава са смањењем гестацијске старости. Присуство конгениталних малформација, интраутерине хипоксије, пролазних кардиореспираторних поремећаја, хромозомских аберација, интраутериних инфекција, као и превременог рођења значајно (до 60%) повећавају ризик од перинаталних губитака.

Дакле, међу новорођенчадима рођеним у термину тежине 1500–2500 г, перинатални морталитет је 5–30 пута већи, а међу децом тежине мање од 1500 г, 70–100 пута већи него код новорођенчади са нормалном гестацијском тежином. Плацентарна инсуфицијенција је потенцијални узрок превременог порођаја, прееклампсије, застоја у урођеном уносу материце и мртворођености, што може утицати на 10–15% трудноћа. [ 1 ], [ 2 ]

70% фетуса и новорођенчади чија телесна тежина није већа од 10. перцентила за гестацијску старост су мале због конституционалних фактора (женски пол, припадност мајке одређеним етничким групама, паритет порођаја, тежинске и висинске карактеристике мајке), међутим, међу овом децом, стопе перинаталне смртности се не разликују од оних код деце са нормалном телесном тежином за гестацијску старост.

Умерено и тешко заостајање у расту фетуса дефинисано је телесном тежином од 3 до 10 перцентила и < 3 перцентила, респективно.

Обрасци

Не постоји општеприхваћена класификација плацентарне инсуфицијенције због њене мултифакторске етиологије. У зависности од структурних јединица у којима се одвијају патолошки процеси, разликују се три облика плацентарне инсуфицијенције:

1. хемодинамски, манифестован у утероплацентарном и фетално-плацентарном базену;
2. плацентно-мембранска, коју карактерише смањење способности плацентне мембране да транспортује метаболите;
3. ћелијско-паренхиматозни, повезан са оштећеном ћелијском активношћу трофобласта и плаценте.

Постоји и примарна фетоплацентална инсуфицијенција, која се јавља пре 16 недеља трудноће, и секундарна фетоплацентална инсуфицијенција, која се развија у каснијој фази.

• Примарна плацентна инсуфицијенција настаје током имплантације, ране ембриогенезе и плацентације под утицајем различитих фактора (генетских, ендокриних, инфективних итд.) који утичу на гамете родитеља, зигот, бластоцисту, плаценту у развоју и женски репродуктивни систем у целини. Карактеристичне су анатомске промене у структури, положају и причвршћивању плаценте, као и дефекти васкуларизације и поремећаји сазревања хориона. Поред тога, код овог облика фетоплацентарне инсуфицијенције, феталне малформације, хромозомске абнормалности и интраутерина инфекција се откривају чешће него у популацији.
• Секундарна фетоплацентална инсуфицијенција се развија под утицајем егзогених фактора и примећује се у другој половини трудноће.

Фетоплацентална инсуфицијенција (примарна и секундарна) има акутни или хронични ток.

• Акутна плацентна инсуфицијенција настаје као резултат опсежних инфаркта плаценте и превременог одвајања нормално лоциране плаценте са формирањем ретроплацентарног хематома, што може довести до смрти фетуса.
• Хронична плацентна инсуфицијенција се примећује код сваке треће труднице у групи високог ризика за перинаталну патологију. Развија се рано и траје дуго, због поремећаја компензаторно-адаптивних механизама у комбинацији са поремећајима циркулације, инволуционо-дистрофичним променама и упалом/егзацербацијом повезаном са болешћу жене током трудноће.

Тренутно је прикладније разликовати декомпензоване, субкомпензоване и компензоване облике. Ова класификација се заснива на степену заостајања у расту фетуса, присуству и тежини знакова хроничне интраутерине феталне хипоксије, степену хемодинамских поремећаја у систему мајка-плацента-фетус, тежини поремећаја хормонске функције плаценте и ефикасности лечења.

Процес раста фетуса састоји се од три узастопне фазе.

• Прва фаза - фаза ћелијске хиперплазије - заузима првих 16 недеља трудноће.
• Друга фаза је фаза истовремене хиперплазије и хипертрофије, која представља истовремено повећање броја ћелија и повећање њихове величине, и заузима временски период између 16 и 32 недеље.
• Трећа фаза је ћелијска хипертрофија, која траје од 32 недеље до порођаја и карактерише се брзим повећањем величине ћелија. Приликом квантитативне процене брзине раста фетуса, утврђено је да се повећање тежине фетуса код једноплодне трудноће за 5 г/дан примећује у 14–15 недеља, 10 г/дан у 20 недеља и 30–35 г/дан у 32–34 недеље. Након тога, стопа повећања телесне тежине се смањује.

Класификација синдрома успоравања раста фетуса могућа је само приликом извођења проширене ултразвучне фетометрије током динамичког прегледа труднице. Према облику, разликују се: симетрични - са равномерним заостајањем свих фетометријских показатеља (20-30% свих посматрања); асиметрични - претежно смањење величине феталног абдомена (70-80%) и мешовити - смањење свих фетометријских показатеља са претежним смањењем величине (обима) феталног абдомена (5-10%).

Према тежини у пренаталном периоду, разликују се следеће:

• Разред I - фетометријски параметри су 1-2 недеље иза очекиваних за гестацијску доб;
• II степен - кашњење од 2-4 недеље;
• Трећи степен - кашњење дуже од 4 недеље.

Дијагностика Плацентална инсуфицијенција и синдром успоравања раста фетуса

Да би се дијагностиковао застој у расту фетуса (ЗРФ), важно је прецизно проценити гестацијску старост. Иако се ова вредност обично израчунава на основу последње менструације, ако је позната са сигурношћу, поузданост ове процене је ниска јер време овулације варира. Ултразвук у првом тромесечју може прецизније датирати трудноћу.

И у развијеним и у земљама у развоју и код свих расних и етничких група, постоји позитивна веза између укупног повећања телесне тежине мајке и тежине фетуса при рођењу. Неадекватно повећање телесне тежине у раној трудноћи (мање од 4,3 кг) пре 24 недеље је независни предиктор ниске тежине при рођењу.

Серијска процена висине дна дна

Серијско мерење висине фундуса је једноставна метода за процену раста фетуса. Мерења се врше од фундуса до пубичне симфизе помоћу нееластичне траке са центиметарском страном окренутом надоле.

Биохемијски маркери

Којл и Браун су 1963. године известили о значајно нижим нивоима естриола у урину код трудноћа са малом децом. Развој радиоимунолошких тестова олакшао је прелазак са естриола у урину на естриол у крви. Нажалост, значајна дневна варијабилност у брзини излучивања урином и дневне варијације концентрација у плазми отежавале су интерпретацију. Људски плацентни лактоген (хПЛ) је први пут предложен крајем 1960-их као маркер функције плаценте. Студије нормалних и абнормалних трудноћа довеле су до концепта зоне опасности фетуса, у којој се концентрације хПЛ у плазми испод 4 μг/мл након 30 недеља гестације класификују као абнормално ниске и указују на трудноћу високог ризика. Међутим, пошто се значајан број смртних случајева фетуса може догодити у вези са нормалним концентрацијама хПЛ, овај тест није био широко коришћен [2].

Ултразвучна биометрија

Ултразвучна мерења бипаријеталног пречника, обима главе, обима абдомена и дужине фемура се бележе и упоређују са 50. перцентилом одговарајућег параметра у припремљеним популационим графиконима. Мерења испод 10. перцентила су веома сумњива на повећање гломерулозе (IGR), а мерења испод 3. перцентила су недвосмислен доказ IGR-а. Повећање обима абдомена мање од 1 цм за 14 дана такође указује на IGR.

Пондерални индекс

Процењена тежина фетуса [3] је мања од 10. перцентила. На основу Пондерал индекса, описана су два типа hPL:

Симетрични ФРГ. Ова одојчад имају нормалан Пондералов индекс, код којег су тежина и дужина ограничени у расту, а одојчад имају мали обим главе. Препоручује се рано ограничење раста.

Асиметрични ФГР. Ова деца имају низак Пондералов индекс, где је тежина ограниченија него дужина. Овде постоји каснији почетак застоја у расту.

Амнионска течност се изолује из феталног урина и респираторног тракта. Код ИУГР-а, преусмеравање крви из спланхничке циркулације доводи до смањеног бубрежног протока крви, смањене брзине гломеруларне филтрације и самим тим смањене запремине течности. Индекс амнионске течности се мери сабирањем вертикалне дубине џепова амнионске течности ван пупчане врпце у сваком од четири квадранта материце. Укупна дубина од 5 цм или више је нормална. Слично томе, један вертикални џеп амнионске течности, већи од 2 цм, је нормалан.

Још један знак IGR-а је присуство наслага калцијума у плаценти, што указује на старење плаценте. Детекција плаценте 3. степена пре 36 недеља је потврдни доказ IGR-а [3].

Улога Доплера. Доплер утерусних артерија

Материчне артерије обезбеђују већину снабдевања материце крвљу. Током трудноће, проток крви у материци се повећава 10 до 12 пута због трофобластне инвазије миометријумских и децидуалних спиралних артерија и повећања волумена мајчине крви за 50%. Доплеров облик таласа утерине артерије је јединствен и мења се како трудноћа напредује. У раној трудноћи, циркулацију материце карактерише висок отпор и низак проток, што даје облик таласа са константном брзином на крају дијастоле и континуираним протоком крви унапред током дијастоле. Како се трофобластна инвазија и модификација спиралне артерије настављају, плацентарна перфузија се повећава и утероплацентарна циркулација постаје систем са високим протоком и ниским отпором, што даје облик таласа са високим протоком на крају дијастоле.

Када се прекине нормална трофобластична инвазија и модификација спиралних артерија, отпор протоку крви у утеринским артеријама се повећава, а плацентна перфузија се смањује. Ови патолошки процеси су кључне карактеристике заједничке за развој прееклампсије и ИУГР-а.

Проспективна студија коју су спровели Цимерман и сарадници [ 3 ] проценила је корисност Доплер ултрасонографије утерусних артерија изведене између 21. и 24. недеље у предвиђању накнадног развоја прееклампсије и застоја у угрушавању материце (IUGR). Идентификовали су 175 жена са високим ризиком од развоја хипертензивних поремећаја у трудноћи или IUGR-а и 172 трудноће са ниским ризиком. Перзистентно зарезивање или повећан RI у утерусним артеријама или повећан RI у утероплацентарним артеријама дефинисани су као абнормалне Доплер карактеристике. [ 4 ]

На основу тренутно доступних података, нема довољно доказа да би се препоручила Доплер ултрасонографија утериних артерија као општа метода скрининга за све трудноће. Када се изводи у групи са високим ризиком, има извесну вредност у идентификацији трудноћа које могу захтевати чешће мерење крвног притиска.

Умбиликална артерија (УА) била је први крвни суд који је проучаван Доплером. До око 15. недеље гестације, дијастолни проток се може детектовати у УА. Са повећањем гестацијске старости, брзина на крају дијастоле се повећава због смањења плацентног отпора. То се огледа у смањењу S/D или PI. Како хорионски васкуларни слој пролази кроз процес сличан атеросклеротици, то доводи до локалне исхемије и некрозе. Умбиликална артерија показује повећану импедансу, што у почетку ублажава проток током дијастоле, а касније га обрће. Ови налази су повезани са неповољним перинаталним исходима. Када се открије измењен дијастолни проток, треба размотрити примену стероида за превремено сазревање плућа и порођај.

Средња церебрална артерија (СЦА) је још један крвни суд добро окарактерисан Доплер ултразвуком, за који је такође показано да је погођен ИУГР-ом. СЦА обично показује дијастолни проток ниске амплитуде који се повећава у присуству феталне хипоксије као маркера церебралне вазодилатације. Ово најчешће представља каснију фазу хипоксичног процеса и обично се јавља након промена у материчној артерији.[ 5 ]

Дханд и др. [5] упоредили су МЦА доплер индексе са доплер индексима умбиликалне артерије у проспективној студији са 121 женом, од којих је 71 била жена са високим ризиком са ИУГР, а 50 жена је имало здраве фетусе. Предиктивна вредност ПИ доплера за откривање абнормалног исхода фетуса била је 94% код МЦА у поређењу са 83% за умбиликалну артерију. Осетљивост је била 71% за МЦА у поређењу са 44% за умбиликалну артерију. Стога су аутори закључили да су МЦА доплер индекси бољи предиктор исхода фетуса код ИУГР у поређењу са умбиликалном артеријом у смислу осетљивости и предиктивне вредности.

Низ абнормалних догађаја који наговештавају неповољан перинатални исход почиње одсуством протока на крају дијастоле мишићне вене (МВ). Каснији налази укључују абнормалну пулсатилност МЦА Доплера (са смањеним ИП) и абнормални проток у дуктусу венозус (одсуство или обрнути проток током атријалне контракције) и обрнути проток у атријској фибрилацији. Ове промене су значајно повезане са перинаталним морталитетом.

Лечење фетуса са абнормалним Доплеровим вредностима зависи од гестацијске старости. Код зрелих фетуса, наставак трудноће је од мале користи, а време до декомпензације је обично краће код ових фетуса, па се препоручује порођај. Индукција порођаја може бити прикладна код оних са поузданим праћењем феталног срца. Пажљиво праћење је неопходно код незрелих фетуса.

Ако се не детектује проток на крају дијастоле у атријској фибрилацији (АФ), биофизички профил (БПФ) и Доплерови индекси треба да се мере два пута недељно, а препоручује се и дневно бројање феталних удараца. У присуству обрнутог протока АФ или цефализације МЦА, индикована је хоспитализација са континуираном терапијом кисеоником, мировањем у кревету, дневним БПФ и дневним Доплеровим прегледом. Стероиде треба примењивати да би се постигла зрелост феталних плућа. [ 6 ]

Пулсирајући образац ДВ указује на феталну ацидемију и индикација је за порођај. Фетус са обрнутим дијастолним протоком у атријској фибрилацији и/или пулсирајућим обрасцем ДВ има малу резерву и вероватно неће преживети порођај.

3Д енергетски доплер је посебно осетљив за детекцију протока мале брзине, који се затим визуализује како би се добиле детаљне слике малих васкуларних структура. Пошто се терцијарне ресице стабла могу визуализовати, постоји могућност ранијег откривања абнормалних плаценти како би се идентификовале трудноће са високим ризиком од прееклампсије или IUGR-а или за процену сумње на абрупцију или акрету плаценте [6].

Плацентална магнетна резонанца код интраутериног заостајања у расту

Фетална МРИ се сада препознаје као додатак ултразвуку у дијагнози феталних аномалија. Дамодаран и др. [ 7 ] проучавали су плацентарну МРИ код једноплодних фетуса са застојем у расту. Аутори су открили да су фетуси са застојем у расту имали значајно повећање запремине плаценте погођене патологијом. Плацента је такође постала задебљана и глобуларна, са повећањем односа дебљине и запремине плаценте. Иако се запремина плаценте повећавала са повећањем гестацијске старости, остала је смањена код фетуса са застојем у расту. Аутори су закључили да је снимање плаценте МРИ индикативно за тежину основне болести код застоја у расту фетуса.

Прочитајте такође: Плацентална инсуфицијенција - дијагноза

Третман Плацентална инсуфицијенција и синдром успоравања раста фетуса

Мировање у кревету у болници или код куће се широко препоручује. Ово омогућава пажљиво праћење. Међутим, користи од мировања у кревету морају бити уравнотежене са ризиком од тромбозе. Гулмезоглу и Хофмајер су проценили улогу мировања у кревету у застоју у расту фетуса. Аутори су упоредили мировање у кревету са амбулантним лечењем код жена са застојем у расту фетуса. Постојале су разлике у тежини фетуса и тежини при рођењу у обе групе, али разлика није била статистички значајна. [ 8 ]

Нутритивни суплементи за мајку

Мајчина суплементација исхраном кроз уравнотежен унос калорија, уместо специфичних протеинских суплемената, има променљиве ефекте на раст фетуса. Ефекат је мали, иако је показано да се тежина фетуса повећава за 100–300 г. Рамакришнан и др. [ 9 ] спровели су рандомизовано, двоструко слепо, плацебо контролисано испитивање о ефектима суплементације докозахексаенском киселином током трудноће на гестацијску старост и величину бебе при рођењу.

Донори азотног оксида

Л-аргинин побољшава утероплацентарни проток крви превазилажењем плацентарне исхемије повећањем азотног оксида. Ово доводи до вазодилатације материце. Нери и др. [ 10 ] проценили су ефекат инфузије Л-аргинина (АРГ), супстрата азотног оксида, на утероплацентарни проток крви у трећем тромесечју. Три групе од по девет жена примиле су инфузију од 30 г АРГ-а током 30 минута. Једна група је служила као контролна. Преостале две групе су имале ИУГР, једна са повећаним утероплацентарним циркулаторним отпором, а једна без повећаног отпора. Аутори нису пронашли хемодинамске промене у утероплацентарној циркулацији. Открили су да су нивои серумских нитрита/нитрата, као и нивои серумског хормона раста, значајно повећани под утицајем АРГ-а. Аутори су такође известили о значајном смањењу отпора код жена чији је ИУГР био последица повећаног отпора. Закључили су да инфузија АРГ-а утиче на утероплацентарну циркулацију код жена са ИУГР-ом због повећаног отпора. Овај ефекат је специфичан и изгледа да је посредован ослобађањем азотног оксида. Ритлевски и др. [ 11 ] проучавали су ефекат ниске дозе оралног АРГ-а на биофизички профил, фетоплацентарну циркулацију и неонатални исход код прееклампсије. Ово је било рандомизовано, плацебо контролисано, двоструко слепо клиничко испитивање. Орална терапија са 3 г АРГ-а дневно или плацебо је примењена као додатак стандардној терапији. Резултати су показали да третман л-аргинином убрзава повећање телесне тежине фетуса и побољшава биофизички профил. Почевши од 3. недеље терапије, вредности пулсатилности пупчане артерије биле су значајно ниже у АРГ групи. Одојчад у овој групи показала су више Апгар резултате. Аутори су закључили да додатни третман оралним АРГ-ом изгледа обећавајуће за побољшање феталних и неонаталних исхода и за продужење трудноћа компликованих прееклампсијом.

Аспирин у ниској дози

Употреба ниских доза аспирина за превенцију и лечење прееклампсије и интраутериног застоја у расту је опсежно проучавана. Лајтич и др. [ 12 ] су спровели мета-анализу ниских доза аспирина за превенцију застоја у интраутерином расту (IUGR). Употреба аспирина је показала значајно смањење IUGR-а и незначајно смањење перинаталног морталитета. Анализа подгрупа је показала да је аспирин био ефикасан у нижим дозама од 50 до 80 мг/дан, али је превентивни ефекат био већи у вишим дозама од 100 до 150 мг/дан и међу женама које су ушле у студију пре 17 недеља гестације. Аутори су закључили да ниске дозе аспирина не треба рутински преписивати трудницама.

Индикације за употребу ниских доза аспирина могу укључивати постојећу хроничну хипертензију, рекурентну прееклампсију и хипертензију пре 20 недеља и повезане аутоимуне болести као што је системски еритематозни лупус, позитиван тест на антикардиолипинска антитела и присуство лупус антикоагуланта. Мултицентрично испитивање FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) спровео је FOGSI како би се проценила ефикасност ниских доза аспирина у превенцији и лечењу прееклампсије и IUGR-а. Учесталост IUGR-а и прееклампсије значајно је смањена код пацијената који су профилактички примали ниске дозе аспирина пре 16 недеља гестације. Једно од највећих колаборативних испитивања било је CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. Ово испитивање је препоручило употребу ниских доза аспирина код жена посебно склоних раном развоју прееклампсије довољно тешке да захтева превремени порођај.

Хепарин

Хепарин спречава губитак трудноће инхибирањем активације комплемента у трофобласту, поред свог антикоагулантног дејства. Може се користити нефракционисани хепарин или хепарин мале молекулске тежине. Главна брига код терапије хепарином у трудноћи је остеопороза, јер је његова употреба у трудноћи дуготрајна, а трудноћа и лактација такође узрокују реверзибилну деминерализацију костију. Адекватан унос калцијума и витамина Д3 и умерена физичка активност су неопходни да би се спречио колапс кичме. Густина костију се побољшава након прекида узимања хепарина.

Хепарини мале молекулске тежине (НМХ) имају мање компликација од обичног хепарина и чешће се безбедно користе у трудноћи. НМХ инхибира фактор Xa и има антитромботички ефекат, док хепарин такође има антикоагулантни ефекат кроз свој ефекат на антитромбин III и фактор IIa. Стога је крварење ретко са малим променама у ПТ и АЧТТ. Може се давати једном дневно и смањује ризик од тромбоцитопеније и остеопорозе. И хепарин и НМХ не прелазе плаценту и нису пријављене компликације код фетуса. Еноксапарин 40 мг/дан субкутано или далтепарин 5000 јединица/дан се примењују од тренутка потврђивања трудноће до порођаја.

Силденафил цитрат

Силденафил цитрат, специфични инхибитор фосфодиестеразе, све се више користи за плућну хипертензију током трудноће. Силденафил се такође појављује као потенцијални кандидат за лечење интраутериног застоја у расту и превременог порођаја. Махараџ и др. [ 13 ] проучавали су ефекте и механизме деловања силденафил цитрата у људским хорионским артеријама ex vivo.

Серија фармаколошких студија утврдила је ефекат силденафил цитрата на артеријске прстенове хорионске плоче са преконстрикцијом. Њихови резултати су показали да су у артеријама људске хорионске плоче откривени иРНК и протеин фосфодиестеразе-5. Силденафил је изазвао вазодилатацију зависну од дозе. Аутори су закључили да силденафил цитрат вазодилатава фето-плацентарни проток крви путем механизма зависног од цГМП-а који укључује повећану осетљивост на азот-оксид. Фон Даделсен и др. [ 14 ] проучавали су улогу терапије силденафил цитратом код тешког интраутериног застоја у расту са раним почетком. Женама је понуђен силденафил цитрат 25 мг три пута дневно до порођаја ако је њихова трудноћа била компликована раним почетком ИУГР-а (АК <5. перцентил) и ако је гестацијска старост била <25 недеља или тежина фетуса <600 г. Аутори су открили да је раст силденафила повезан са повећаним растом АК (однос шанси 12,9). Потребни су подаци из рандомизованих контролисаних испитивања да би се утврдило да ли силденафил побољшава перинаталне исходе код пацијената са раним почетком ИУГР.

Праћење раста - Успорен раст фетуса

Бројање покрета фетуса

Смањени покрети фетуса су разлог за забринутост и анксиозност. Покрети фетуса прате циркадијални ритам и израз су благостања фетуса [15]. Смањени покрети фетуса се сматрају маркером субоптималних интраутериних услова. Фетус реагује на хроничну хипоксију штедњом енергије, а накнадно смањење покрета фетуса је адаптивни механизам за смањење потрошње кисеоника.

Праћење срчане фреквенције фетуса

Праћење срчане фреквенције фетуса показаће образац промена које су у корелацији са погоршањем феталног стања. Уобичајени образац је одсуство убрзања, смањена варијабилност и спонтана успоравања. Ове промене зависе од тежине феталне лезије и гестацијске старости фетуса. Неуобичајено је имати образац убрзања мање од 32 недеље, чак и ако фетус није у опасности.

Праћење срчане фреквенције је осетљив индикатор феталне хипоксије и ацидозе, али му недостаје специфичност и има значајан број лажно позитивних резултата.

Биофизички профил

Биофизички профил је комбинација ултразвучног праћења понашања фетуса (фетално дисање, фетални покрети, фетални тонус и запремина амнионске течности) и праћења срчане фреквенције и представља осетљив тест за откривање исцрпљивања феталних резерви.

Порођај фетуса са заостајањем у расту

Оптимална стратегија лечења је избегавање порођаја превремено рођеног детета које адекватно компензује плацентарну дисфункцију и препорука порођаја када се открију почетни знаци ацидемије. Следеће промене указују на појаву феталне ацидемије.

• Праћење срчане фреквенције фетуса: без убрзања, без или минимална варијабилност
• Доплерографија пупчане артерије: нема дијастолног протока крви.
• Биофизички профил 6
• Дуктус венозус: смањен или одсутан директан проток крви током атријалне контракције.

Доношени фетус има висок капацитет да толерише хипоксични стрес порођаја. Овај капацитет је значајно смањен код ограничења раста фетуса због озбиљног смањења резерви енергије у јетри и поткожном ткиву. Код хипоксије, резерве енергије се брзо исцрпљују и фетус мора да пређе на анаеробни метаболизам да би произвео енергију. Нажалост, анаеробни метаболизам производи велике количине водоникових јона, и долази до метаболичке ацидозе. Стога је интрапартална асфиксија главни узрок перинаталног морбидитета и морталитета код ограничења раста фетуса. Стога, када умбиликална доплер сонографија покаже одсутан или обрнут дијастолни проток, индикован је царски рез. Код пацијенткиња са повећаним отпором умбиликалне артерије, може се покушати вагинални порођај под пажљивим надзором, али код многих од ових пацијенткиња треба очекивати царски рез.

Током порођаја, треба пажљиво пратити срчани ритам фетуса, а промене у срчаном ритму фетуса које указују на феталну дисфункцију треба да буду праћене царским резом. Друга фаза порођаја захтева посебну пажњу. У већини случајева, пожељно је избегавати натискање током друге фазе и дозволити фетусу да се спусти искључиво под утицајем контракција материце. Не препоручује се продужавање друге фазе дуже од 2 сата код нероткиња и 1 сат код вишероткиња.[16]

Интранатално праћење

Аускултација срчане фреквенције фетуса

Интранатално праћење је првенствено усмерено на откривање феталне асфиксије како би се спречио перинатални морталитет или будући неуроразвојни поремећаји. Брадикардија, тахикардија и неправилан пулс су знаци асфиксије.

Електронско праћење фетуса

Порођајне контракције смањују утероплацентарни проток крви и/или компресују пупчану врпцу у зависности од њеног положаја и количине амнионске течности. Смањен проток крви може угрозити фетусе који су већ доживели хипоксију. Знаци смањене варијабилности основних параметара, успоравања и недостатка убрзања указују на феталну хипоксију.

Фетална пулсна оксиметрија

Фетална пулсна оксиметрија изгледа као обећавајући нови алат за интрапартално праћење фетуса. Не само да је прецизна и брза у мерењу феталне оксигенације, већ омогућава и директну процену (а не индиректну процену као код праћења срчане фреквенције) феталне оксигенације и перфузије периферних ткива. Фетални пулсни оксиметри мере део светлости који се не апсорбује након проласка кроз пулсирајући васкуларни канал. Сензори се постављају на површину коже, као што је глава или лице фетуса. Постављање сензора је једноставно када је грлић материце отворен више од 2 цм.[17]

PH вредности крви главе

Године 1962, Сејлинг је увео узимање узорака крви са главе фетуса током порођаја. То је корисна помоћ у откривању феталне ацидозе када постоји потешкоћа у тумачењу абнормалних CTG трагова. Са акумулацијом CO2 због смањене плацентарне размене гасова, pH се смањује због респираторне ацидозе. Повећана хипоксија доводи до анаеробног метаболизма што резултира производњом лактата и водоникових јона (H+). Низак pH се користи као један од најбољих доступних параметара за откривање интрапарталне асфиксије. Иако се ова метода ефикасно користи у многим центрима у иностранству, врло мало њих је користило ову методу у Индији.

Прочитајте такође: Плацентална инсуфицијенција - Лечење

Превенција

• лечење екстрагениталних болести пре трудноће;
• корекција метаболичких поремећаја и крвног притиска од раних фаза гестације;
• одржавање рационалне исхране и дневне рутине труднице;
• према индикацијама, прописати антитромбоцитна средства (ацетилсалицилна киселина у дози од 100 мг/дан, дипиридамол у дози од 75 мг/дан и пентоксифилин у дози од 300 мг/дан) и антикоагуланте (надропарин калцијум, далтепарин натријум);
• према индикацијама, употреба депротеинизованог хемодериватива из крви млечних телади (Актовегин) 200 мг 3 пута дневно током 21-30 дана;
• употреба гестагена (дидрогестерон, микројонизовани прогестерон) код трудница са уобичајеним губитком трудноће од ране гестације;
• прописивање мултивитаминских комплекса.

Прогноза

Благовремена дијагноза плацентне инсуфицијенције и ИУГР-а, правилно и компетентно лечење трудница омогућавају продужење трудноће до термина рођења одрживог фетуса са повољним перинаталним исходом. Избор термина порођаја треба да се заснива на скупу дијагностичких тестова. У случају раног порођаја, потребно је узети у обзир доступност услова за интензивну негу и реанимацију новорођенчади.

Деца са малом порођајном тежином имају висок ризик од физичких, неуропсихичких развојних поремећаја и повећаног соматског морбидитета. Најчешћи симптоми који се примећују код новорођенчади су:

• поремећаји кардиопулмоналне адаптације са перинаталном асфиксијом, аспирацијом меконијума или перзистентном плућном хипертензијом;
• у случају комбинације ИУГР-а и превремености - висок ризик од неонаталне смрти, некротизирајућег ентероколитиса, респираторног дистреса, интравентрикуларног крварења;
• поремећаји терморегулације због повећаног губитка топлоте (због смањења поткожног масног слоја) или смањене производње топлоте (исцрпљивање катехоламина и смањена испорука хранљивих материја);
• хипогликемија (код 19,1% новорођенчади);
• полицитемија и хиперкоагулација (дијагностиковане у 9,5% случајева IUGR стадијума и у 41,5% случајева стадијума III);
• смањена имунореактивност (неутропенија се открива код 50% новорођенчади са ИУГР стадијума III, а нозокомијалне инфекције код 55%).

Поремећаји физичког развоја

Новорођенчад са ниском порођајном тежином имају различите варијанте физичког развоја, у зависности од етиологије и тежине интраутериног заостајања у расту. Код умереног заостајања у расту (IUGR), високе стопе раста се примећују током 6–12 месеци након рођења, током којих деца постижу нормалан однос тежине и висине. Међутим, према неким подацима, новорођенчад постижу нормалну телесну тежину у року од 6 месеци након рођења, али задржавају дефицит раста од 0,75 стандардних девијација током првих 47 месеци живота у поређењу са децом са нормалном порођајном тежином. Код тешког IUGR-а, заостајање у тежини и висини испод 10. перцентила се задржава не само у детињству већ и у адолесценцији. Тако је просечна висина у доби од 17 година са тешким интраутериним заостајањем у расту 169 цм за дечаке и 159 цм за девојчице у односу на 175 цм и 163 цм са нормалном порођајном тежином, респективно.

Неуропсихички развојни поремећаји

Многи истраживачи примећују смањење коефицијента интелигенције и значајне тешкоће у учењу код тешке порођајне тежине (порођајна тежина мања од 3. перцентила), посебно код превремене трудноће. Тако, у узрасту до 5 година, деца имају мање мождане дисфункције, моторичке поремећаје, церебралну парализу и слабе когнитивне способности 2,4 пута чешће него са нормалном порођајном тежином; 16% деце узраста од 9 година треба допунско образовање; 32% адолесцената са тешким порођајним застојем има значајне проблеме у учењу који их спречавају да заврше комплетан курс средње школе. У студији коју је спровео Л. М. МекКован (2002), 44% новорођенчади са порођајним застојем изазваним хипертензијом трудноће има низак индекс менталног развоја. Поремећаји психомоторног развоја чешће се примећују код новорођенчади која нису дојена најмање прва 3 месеца живота, која су дуго била хоспитализована и којима је била потребна вештачка вентилација.

Одрасли рођени са малом порођајном тежином имају већи ризик од коронарне болести срца, артеријске хипертензије, цереброваскуларних инсулта, дијабетеса и хиперхолестеролемије. Тако је код мушкараца морталитет од кардиоваскуларних болести био 119‰ са порођајном тежином од 2495 г наспрам 74‰ са порођајном тежином од 3856 г. Студије на животињама су показале да поремећај трофичке функције плаценте доводи до структурне и функционалне адаптације која обезбеђује преживљавање новорођенчета. Након тога, доживљени адаптациони стрес доводи до развоја горе наведених болести.

Извори

1. Карович-Билинска А, Кедзиора-Корнатовска К, Бартош Г. Индекси оксидативног стреса у трудноћи са застојем у расту фетуса. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. Франс Џ. Биохемијска прогноза бебе са малом порођајном тежином и ограниченим растом. У: Тамбираџа и Монгелли, уредници. Беба са малом порођајном тежином. Акушерство и гинекологија у перспективи. Хајдерабад: Ориент Лонгман Привате Лимитед; 2003.
3. Отив С, Којаџи К. Ограничење раста фетуса. У: Кришна У, Шах Д, Салви В, Шериар Н, Даманија К, уредници. Трудноћа у ризику. 5. издање. Њу Делхи: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Цимерман П, Еирио В, Коскинен Ј и др. Доплерова процена материчне и утероплацентарне циркулације у другом тромесечју код трудноћа са високим ризиком од прееклампсије и/или интраутериног заостајања у расту: поређење различитих доплерових параметара. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Дханд Х, Кумар КХ, Дејв А. Доплерови индекси средње церебралне артерије бољи су предиктор исхода фетуса код IUGR-а. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. О`Нил АМ, Бурд ИД, Сабогал ЈЦ и др. Доплеров ултразвук у акушерству: тренутни напредак. У: Студ Ј, уредници. Напредак у акушерству и гинекологији. 17. издање. Њу Делхи: Елсевиер; 2007.
7. Дамодарам М, Стори Л, Еикарцх Е, ет ал. МРИ плаценте у ограничењу раста фетуса. Плацента. 2010;31(6):491–498. дои: 10.1016/ј.плацента.2010.03.001.
8. Гулмезоглу АМ, Хофмајер ГЈ. Одмор у кревету у болници због сумње на оштећен раст фетуса. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Рамакришнан У, Штајн АД, Пара-Кабрера С, Ванг М, Имхоф-Кунш Б, Хуарез-Маркез С, Ривера Ј, Марторел Р. Ефекти суплементације докозахексаенском киселином током трудноће на гестацијску старост и величину на рођењу: рандомизовано, двоструко слепо, плацебо контролисано испитивање у Мексику. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Нери И, Маца В, Галасси МЦ и др. Ефекти л-аргинина на утеро-плацентарну циркулацију код фетуса повезаних са растом. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Ритлевски К, Олшанецки Р, Лаутербах Р и др. Ефекти оралног л-аргинина на стање фетуса и неонатални исход код прееклампсије: прелиминарни извештај. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Лајтич Х, Егартер Ц, Хуслајн П, и др. Мета-анализа ниских доза аспирина за превенцију интраутериног успоравања раста. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Махараџ ЦХ, О'Тул Д, Линч Т, и др. Ефекти и механизми деловања силденафил цитрата у људским хорионским артеријама. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Даделсен П, Двинел С, Мејџи ЛА и др. Терапија силденафил цитратом за тешко интраутерино заостајање у расту са раним почетком. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Џасавала М.Ј. Смањени покрети фетуса: тумачење и деловање. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Дафтари С.Н., Бхиде А.Г. Ограничење раста фетуса. У: Фернандо А., Дафтари С.Н., Бхиде А.Г., уредници. Практични водич за трудноћу и порођај високог ризика - јужноазијска перспектива. Ноида: Елсевиер; 2008.
16. Јам Ј, Чуа С, Арулкумаран С. Фетална пулсна оксиметрија. У: Арулкумаран С, Џенкинс ХМЛ, уредници. Перинатална асфиксија. Хајдерабад: Ориент Лонгман Лимитед; 2000.
17. Акушерство: национални водич / ур. Г. М. Савељева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзински. - 2. издање, прерађено и допуњено - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2022.