Методе истраживања рефракције

Најчешћа субјективна метода испитивања рефракције је метода заснована на одређивању максималне видне оштрине са корекцијом. Офталмолошки преглед пацијента, без обзира на сумњу на дијагнозу, почиње употребом овог дијагностичког теста. У овом случају се доследно решавају два задатка: одређивање типа клиничке рефракције и процена степена (магнитуде) клиничке рефракције.

Максимална оштрина вида треба да се схвати као ниво постигнут правилном, потпуном корекцијом аметропије. Уз адекватну корекцију аметропије, максимална оштрина вида треба да се приближи такозваној нормалној и означи као потпуна, или одговарајућа „једни“. Треба имати на уму да понекад, због особености структуре мрежњаче, „нормална“ оштрина вида може бити већа од 1,0 и бити 1,25; 1,5 па чак и 2,0.

Методологија имплементације

За спровођење студије потребан је такозвани оквир за наочаре, сет пробних сочива и тест објекти за процену оштрине вида. Суштина методе је да се утврди утицај пробних сочива на оштрину вида, при чему ће оптичка моћ сочива (или оних - у случају астигматизма) која ће обезбедити максималну оштрину вида одговарати клиничкој рефракцији ока. Основна правила за спровођење студије могу се формулисати на следећи начин.

• Код оштрине вида једнаке 1,0, могуће је претпоставити присуство еметропије, хиперметропије (компензоване напетошћу акомодације) и слабе миопијске рефракције. Упркос чињеници да већина уџбеника препоручује почетак прегледа применом сочива од +0,5 D на око, препоручљиво је прво користити сочиво од -0,5 D. Код еметропије и хиперметропије, такво сочиво под циклоплегијом ће изазвати погоршање вида, а у природним условима, оштрина вида може остати непромењена због компензације јачине овог сочива напетошћу акомодације. Код слабе миопије, без обзира на стање акомодације, може се приметити повећање оштрине вида. У следећој фази прегледа, у пробни оквир треба поставити сочиво од +0,5 D. Код еметропије, смањење оштрине вида ће се приметити у сваком случају; код хиперметропије, побољшање ће се приметити у условима искључене акомодације; а код очуване акомодације, вид може остати непромењен, јер сочиво компензује само део латентне хиперметропије.
• Ако је оштрина вида мања од 1,0, може се претпоставити миопија, хиперопија и астигматизам. Преглед треба почети применом сочива од -0,5 D на око. Код миопије ће се приметити тенденција ка повећању оштрине вида, док ће се у другим случајевима вид или погоршати или остати непромењен. У следећој фази, коришћење сочива од +0,5 D ће открити хиперметропску рефракцију (вид ће или остати непромењен или ће се, по правилу, побољшати). Ако не постоји тенденција ка промени оштрине вида на позадини корекције сферним сочивима, може се претпоставити астигматизам. Ради разјашњења дијагнозе, потребно је користити посебна сочива из пробног сета - такозване цилиндре, код којих је само један од делова оптички активан (налази се под углом од 90° у односу на осу цилиндра назначену на астигматском сочиву). Треба напоменути да је прецизно субјективно одређивање врсте, а посебно степена астигматизма, прилично радно интензиван процес (упркос чињеници да су за ову сврху предложени посебни тестови и методе). У таквим случајевима, резултати објективних рефракцијских студија треба да послуже као основа за постављање дијагнозе.
• Након утврђивања типа клиничке рефракције, одређује се степен аметропије, а променом сочива постиже се максимална оштрина вида. Приликом одређивања величине (степена) аметропије, следи се следеће основно правило: од више сочива која подједнако утичу на оштрину вида, код миопијске рефракције бира се сочиво са најмањом апсолутном снагом, а код хиперметропске рефракције сочиво са највећом.

Треба напоменути да се за одређивање максималне оштрине вида може користити пробна контактна корекција крутим контактним сочивом, која коригује не само аметропију већ и аберације предње површине рожњаче. У амбулантним условима, препоручује се извођење теста са дијафрагмом уместо овог теста. У овом случају, током субјективне рефракционе студије, оштрина вида се одређује пробним наочарским сочивима и дијафрагмом пречника 2,0 мм, који се истовремено постављају у пробни оквир. Међутим, описана метода има низ недостатака које је тешко елиминисати. Прво, током студије, потребно је фокусирати се на ниво оштрине вида, чије смањење може бити узроковано не само присуством аметропије, већ и патолошким променама у оптичким медијима и неурорецепторском апарату. Поред тога, метода није применљива у одсуству контакта са пацијентом (на пример, код мале деце), као и симулације и погоршања. У овим случајевима, објективне методе рефракционог истраживања су информативније, посебно скијаскопија, конвенционална и аутоматска рефрактометрија и офталмометрија.

Прецизнији подаци о клиничкој рефракцији могу се добити коришћењем посебних уређаја - рефрактометра. У поједностављеном облику, принцип рада ових уређаја може се представити као регистрација светлосних сигнала рефлектованих од мрежњаче, чије фокусирање зависи од врсте и степена клиничке рефракције.

Код конвенционалних рефрактометра (Хартингер, Роденшток), подешавање, постављање потребног положаја и врсте тест ознаке уређаја се врши ручно. Последњих година ови уређаји се практично не користе у клиници.

Напреднији у погледу објективизације студије су аутоматски рефрактометри, код којих се анализа инфрацрвеног светлосног снопа рефлектованог од мрежњаче врши аутоматски помоћу посебне електронске јединице. Карактеристике технике студије рефракције на овим уређајима детаљно су описане у упутствима за сваки од њих. Главно је да студије рефракције на аутоматским рефрактометрима обично спроводе медицински кадрови средњег нивоа, а резултати се издају као испис на посебном обрасцу према следећим главним параметрима: вредност сферне аметропије, вредност астигматизма, положај једног од главних меридијана. Упркос релативно високој цени аутоматских рефрактометра, последњих година они су постепено постали саставни део стандардне опреме офталмолошке ординације.

Уобичајени недостатак рефрактометара различитих типова је такозвана инструментална акомодација, феномен због којег подаци добијени током студије могу имати помак ка миопичној рефракцији. Разлог за то је импулс на напон акомодације, изазван положајем оптичког дела уређаја на малој удаљености од ока које се испитује. У неким случајевима је потребна циклоплегија да би се објективизовали рефрактометријски подаци. Најновији модели аутоматских рефрактометара опремљени су уређајима који смањују могућност инструменталне акомодације.

Горе описане методе су намењене одређивању клиничке рефракције ока.

Офталмометрија

Према страној терминологији, кератометрија је објективна метода за проучавање само рефракције рожњаче. Суштина методе је мерење огледалских слика пројектованих на рожњачу тест ознакама уређаја (офталмометра), чије димензије, под осталим једнаким условима, зависе од радијуса кривине предње површине рожњаче. Током проучавања одређује се положај главних меридијана рожњаче (у степенима), као и оптичка снага (у диоптријама) и радијус кривине предње површине рожњаче (у милилитрима) у наведеним меридијанима. Треба напоменути да постоји јасна веза између ових последњих показатеља: што је мањи радијус кривине рожњаче, то је већа њена оптичка снага.

Неки модели аутоматских рефрактометара имају јединицу помоћу које се, током студије, паралелно са клиничком рефракцијом (тј. општом рефракцијом ока), процењује и рефракција рожњаче.

Иако се резултати офталмометрије не могу користити за процену клиничке рефракције ока у целини, у низу ситуација они могу бити од важног, па чак и од фундаменталног значаја.

• У дијагностици астигматизма, резултати офталмометрије могу се користити као полазна тачка. У сваком случају, треба их разјаснити, ако је могуће, рефрактометријом и обавезно субјективним испитивањем рефракције. Последња околност је повезана са могућим утицајем кристалног астигматизма на параметре општег астигматизма.
• Подаци добијени током офталмометрије (посебно о рефракцији рожњаче), заједно са дужином антеропостериорне осе, користе се у разним формулама које се користе за израчунавање параметара рефрактивних операција (на пример, радијална кератотомија) и оптичке снаге интраокуларних сочива (ИОЛ) која се користе за корекцију аметропије различитог порекла (на пример, хиперопија, која се обично јавља након уклањања катаракте ).
• Прецизно одређивање радијуса закривљености предње површине рожњаче је неопходно при избору тако важног параметра контактних сочива као што је базни радијус њихове задње (окренуте ка оку) површине. Ово мерење је неопходно, релативно говорећи, да би се постигла подударност предње површине рожњаче и задње површине контактног сочива.
• Информативни садржај офталмометрије је прилично висок у случајевима неправилног астигматизма рожњаче, који је обично стечен - формиран као резултат различитих лезија рожњаче (трауматских, инфламаторних, дистрофичних итд.). У овом случају, током студије, може се открити значајно повећање или, обрнуто, слабљење рефракције рожњаче, кршење међусобно нормалног распореда њених главних меридијана и изобличење облика огледалске слике тест ознака на рожњачи.

Офталмометрија се може користити за проучавање рефракције рожњаче само у централној зони (пречника 2,5-3 мм). Међутим, чак и у одсуству астигматизма, облик целе површине рожњаче се разликује од сферног и може се геометријски представити као параболоид револуције. У практичном смислу, то значи да се чак и унутар једног меридијана радијус закривљености рожњаче мења: постепено се повећава у смеру од центра ка периферији рожњаче, док се рефракција рожњаче сходно томе смањује. Познавање параметара рожњаче у парацентралним, па чак и периферним областима је неопходно у низу клиничких ситуација: при избору контактних сочива и кераторефрактивних операција, одређивању степена утицаја различитих болести рожњаче на њена рефрактивна својства итд.

Кератотопографске методе за проучавање рефракције целе површине рожњаче

Методе истраживања које подразумевају процену закривљености и рефракције целе површине рожњаче називају се кератотопографске, јер се могу користити за добијање представе о односу између рефракције различитих подручја рожњаче (конвенционално, топографија).

Приближна процена рефракције целе површине рожњаче може се извршити коришћењем једноставне методе као што је кератоскопија, током које се слика концентрично распоређених кругова пројектује на рожњачу помоћу једноставног уређаја (кератоскопа). Кератоскоп је диск са осветљеним наизменичним белим и црним концентричним круговима. Ако рожњача има облик близак сферном, слика се формира од правилно распоређених кругова. Код астигматизму, ове слике имају облик овала, а код неправилног астигматизма, њихов уредан распоред је поремећен. Коришћењем кератоскопа може се добити само квалитативна процена сферичности рожњаче.

Фотокератографски преглед

Фотокератографски преглед топографије рожњаче подразумева математичку обраду фотокератограма (слика огледалских одраза кругова). Поред тога, мерење рефракције различитих подручја рожњаче може се извршити помоћу конвенционалног офталмометра опремљеног посебним додатком за промену фиксације пацијентовог погледа (тзв. фиксациона холометрија).

Међутим, најинформативнија метода проучавања рефракције рожњаче је компјутерска кератотопографија. Специјални уређаји (кератотопографи) пружају могућност спровођења детаљне објективне анализе рефракције и закривљености у различитим областима рожњаче. Кератотопографи имају неколико компјутерских програма за обраду резултата студије. Посебно визуелна опција за обраду података је такође обезбеђена коришћењем такозваног мапирања боја: боја и интензитет обојења различитих области рожњаче зависе од рефракције ове последње.

Питање редоследа примене субјективних и објективних метода истраживања рефракције је важно. Очигледно је да уз доступност аутоматских рефрактометра, објективна рефрактометрија може претходити субјективној процени рефракције. Међутим, управо субјективни тестови треба да буду од фундаменталног значаја не само у постављању коначне дијагнозе, већ и у избору адекватне методе корекције аметропије.