Малигни меланом коже

Малигни меланом коже (син.: меланобластом, меланокарцином, меланосарком) је високо малигни тумор који се састоји од атипичних меланоцита.

Забележена је генетска предиспозиција за развој меланома - најмање 10% свих случајева меланома су фамилијарна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци меланоми коже

Генетски дефект је тренутно непознат, али је код многих пацијената у таквим породицама утврђено да имају делеције региона 9p21. Ризик од развоја меланома је повећан код особа са вишеструким (више од 50) уобичајених меланоцитних невуса; са конгениталним невусима, посебно џиновским; са вишеструким диспластичним невусима. Један од најважнијих провоцирајућих фактора је негативан ефекат сунчевог зрачења на кожу. Велики значај се придаје укупној дози сунчевог зрачења примљеној у првих 5 година живота и присуству историје опекотина од сунца у детињству. Релативни ризик од развоја меланома повезан је са фототипом коже. Ризичну групу углавном чине људи беле пути са плавом или црвеном косом, плавим очима и бројним пегама, који слабо тамне и лако изгоре од сунца.

Малигни меланом коже се углавном развија код одраслих, али су описани случајеви конгениталног меланома и његове појаве у детињству; може се јавити на било ком делу коже, укључујући и нокат.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми меланоми коже

Тумор је асиметричан, у почетку раван, благо издигнут, ређе куполастог облика, јако и неравномерно пигментисан. са изузетком амеланотичних облика. Понекад достиже веома велике величине, површина постаје неравна како расте, прекрива се крастама, лако се повређује, крвари. Пигментација се повећава, боја постаје готово црна са плавичастим нијансом. Спонтаном фокалном регресијом тумора откривају се подручја депигментације. Може доћи до улцерације и распада тумора. Око њега се појављују мали, пигментисани ћерковни елементи.

Најчешћи тип је површински ширећи меланом, који карактеришу прилично дуготрајне мрље или плакови смеђе боје са ружичасто-сивим и црним инклузијама, локализовани најчешће на кожи леђа, посебно код мушкараца, а код жена - углавном на доњим екстремитетима. Могућа је и аморфна варијанта.

Лентиго меланом је обично локализован на лицу, врату, задњој страни екстремитета, развија се у старости на позадини дугогодишњег малигног лентига (преканцерозне меланозе Дибреја). Са почетком инвазивног раста, појављују се уздигнута подручја или појединачни чворови унутар неравномерно пигментисане мрље. Могућа је апигментисана варијанта. Лентигинозни меланом акралне локализације и меланом слузокоже имају сличну хистолошку слику и разликују се по карактеристичној локализацији - на слузокожи, на кожи дланова, табана, у пределу нокатног лежишта.

Нодуларни меланом издиже се изнад површине коже као егзофитна, често симетрична, тамносмеђа или црна формација или као полип на дршци. Површина је у почетку глатка, сјајна и може бити брадавичаста. Тумор брзо повећава величину и често улцерише. Локализује се углавном на леђима, глави, врату, али може бити и у другим областима. Могућа је апигментисана варијанта. Када се открије нодуларни меланом, треба имати на уму могућност метастазе са другог примарног места.

Десмопластични неуротропни меланом се јавља углавном у пределу главе и врата, обично има изглед непигментисане, збијене плоче у основи или густе тумороподобне формације, понекад на позадини малигног лентига. Карактерише га висок ризик од рецидива.

Малигни плави невус је малигни ћелијски плави невус и карактерише га агресивни ток, иако су описани случајеви са касним метастазама. Понекад се јавља на позадини Ога невуса. Примећује се углавном код људи средњих и старијих година, углавном на кожи лица и главе, грудног коша, задњице.

Фазе

Према хистолошким студијама, не више од 35% меланома се развија у подручју меланоцитних невуса. Остатак се развија de novo на непромењеној кожи.

Клиничка и морфолошка класификација меланома заснива се на дефиницији хоризонталне и вертикалне фазе раста коју су предложили В. Х. Кларк и др. (1986). У хоризонталној фази раста, латерално ширење равног пигментираног подручја одређено је услед интраепидермалне пролиферације атипичних меланоцита. Интраепидермална компонента тумора (у већој мери његова архитектоника и образац раста, у мањој мери - цитолошке карактеристике) је различита код површински се ширећег, лентиго меланома и лентигинозног меланома акралне локализације. Хоризонтална фаза раста претходи вертикалној, са изузетком нодуларног меланома и неких других ретких врста меланома.

Како тумор напредује, базална мембрана епидермиса се уништава и почиње инвазивна фаза. Међутим, инвазија папиларног слоја дермиса од стране појединачних меланоцитa или група ћелија не значи да је тумор ушао у вертикалну фазу раста, односно да је стекао способност метастазирања. Вертикална фаза раста тумора одражава прогресију тумора и није синоним за анатомски ниво инвазије. Она претпоставља присуство волуметријске формације у дермису (туморогена фаза) и обично одговара најмање нивоу III инвазије меланома према Кларку:

• Ниво I - ћелије меланома се налазе само у епидермису (меланом in situ);
• Ниво II - ћелије меланома се налазе у папиларном слоју дермиса, али га не испуњавају у потпуности и не истежу га својом масом;
• Ниво III - одређује се туморски чвор који потпуно испуњава папиларни слој дермиса до његове границе са ретикуларним слојем, повећавајући његову запремину;
• Ниво IV – идентификоване су ћелије меланома које инфилтрирају ретикуларни слој дермиса;
• Ниво V - инвазија поткожног ткива.

Д. Е. Елдер и Г. Ф. Мерфи (1994) деле све облике малигног меланома коже на основу клиничких и морфолошких карактеристика на оне са хоризонталном фазом раста (површински ширећи меланом; лентиго меланом; лентигинозни меланом акралне локализације и слузокоже; некласификовани типови) и оне без ње (нодуларни меланом; десмопластични и неуротропни меланом; меланом са минималним степеном малигнитета; малигни плави невус; некласификована вертикална фаза раста).

[ 13 ]

Обрасци

Површински ширећи меланом карактерише се пролиферацијом великог броја појединачних меланоцита или њихових „гнезда“ по целој дебљини епидермиса. Меланоцити са светлом обилном цитоплазмом која садржи фино дисперговани (прашинасти) меланин и тамна, атипична једра подсећају на Пеџетове ћелије. Касније може бити захваћен и епител кожних додатака. Инвазивна компонента карактерише се присуством прилично великих полиморфних ћелија кубног или полигоналног облика, подсећајући на епителне ћелије, понекад издужене, вретенастог облика. Постоје и ћелије у облику балона, прстенастог облика, невуса - мале, округле или овалне, са хиперхромним једрима, уским ободом цитоплазме у коме пигмент није видљив. У свим случајевима примећен је изражен полиморфизам ћелијских елемената, карактеристичне су митозе, укључујући и патолошке.

Код лентиго меланома, интраепидермална компонента карактерише се лентигинозном пролиферацијом атипичних меланоцита полигоналних обриса, често са веома великим језгрима, обично смештених унутар базалног слоја, понекад у облику „гнезда“. Миграција у прекривајуће слојеве епидермиса је слабо изражена; меланоцити који подсећају на Пеџетове ћелије се практично не срећу. Карактеристично је рано оштећење епитела површинских делова кожних додатака, посебно фоликула длаке. Атрофија епидермиса се често примећује у овом облику. Инвазивна компонента је често представљена вретенастим ћелијама; срећу се и џиновске вишеједарне ћелије. Соларна еластоза је обично изражена у горњим деловима околног дермиса.

Нодуларни меланом је посебан облик меланома, о коме се говори када се у хистолошком узорку са интактним епидермом и папиларним дермом детектује само вертикална фаза раста. Претпоставља се да нодуларни меланом тако настаје у дермису de novo, а тренутно нема података о претходном постојању брзе хоризонталне фазе са накнадном регресијом интраепидермалне компоненте, иако такву теорију разматрају неки аутори. Најчешће, тумор је формиран од округлих или полигоналних епителоидних ћелија. Потребно је разликовати од метастатског меланома.

Акрални лентигинозни меланом карактерише се лентигинозном пролиферацијом атипичних меланоцита. Миграција у горње слојеве епидермиса је слабо изражена, меланоцити који подсећају на Пеџетове ћелије практично се не налазе.

Епидермис карактерише изражена акантоза, која има карактеристичну ретко петљасту структуру. Дубина инвазије је значајна са наизглед мањим оштећењем епидермиса.

Десмопластични меланом је обично непигментисан и састоји се од снопова издужених ћелија које подсећају на фибробласте, раздвојених слојевима везивног ткива. Плеоморфизам ћелијских елемената је обично слабо изражен, митозе су малобројне. Одређују се подручја са израженом диференцијацијом према Швановим ћелијама и неразлучиве од шванома. Примећују се фокалне акумулације лимфоцита и плазма ћелија, могућ је неуротропизам. Тумор карактерише значајна дубина инвазије.

Малигни плави невус карактерише присуство у неоплазми, која има структуру ћелијског плавог невуса, слабо ограниченог подручја повећане ћелијског развоја са знацима малигнитета, као што су изражен полиморфизам језгара, атипичне митозе, жаришта некрозе и дубоки инфилтративни раст. За разлику од других облика меланома, унутар тумора постоје пигментисане, издужене ћелије са дугим наставцима и нема граничне активности меланоцита. За потврду дијагнозе понекад се користи имунохистохемијска реакција са антисерумом на PCNA антиген, маркер пролиферативне активности.

Поред наведених карактеристика различитих облика меланома, велика величина тумора, присуство вишеструких, укључујући и атипичне, митозе, присуство подручја спонтане некрозе са улцерацијом, изражен атипизам и полиморфизам ћелијских елемената указују на малигни процес.

Меланом карактерише инвазија строме слојевима и гнездима ћелија, које као да се крећу ка околним ткивима, стискајући и уништавајући суседне структуре дермиса током свог раста.

Такозвани меланом минималне девијације, редак хистолошки тип меланома са повољнијим клиничким током и прогнозом (меланом минималне девијације), представља значајне тешкоће за диференцијалну дијагнозу. Ова група обухвата меланоме који подсећају на Шпицов невус, меланоме малих ћелија и неке хало невусе.

Меланом са минималним знацима малигнитета карактерише присуство тумора у дермису формираног од мање или више мономорфне популације меланоцита са благим атипизмом и ниском митотском активношћу. Ћелије могу бити или епителиоидне или вретенасте. Лентигинозна пролиферација атипичних меланоцита се понекад примећује у епидермису, али је хоризонтална фаза раста одсутна.

У случајевима амеланотичног меланома, меланоцитна природа тумора може се идентификовати бојењем меланина помоћу Масо-Фонтан методе, идентификацијом премеланозома у ћелијама помоћу електронске микроскопије, бојењем за S-100, MMB-45 и NKI/C-3 антигене коришћењем имуноморфолошких метода. Десмопластични неуротропни меланом карактерише се негативном реакцијом на детекцију HMB-45 антигена.

Резултати имуноморфолошких студија са маркерима антигена p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) у односу на меланоцитне туморе коже нису исти у различитим условима, генерално, слабо репродуцибилни и недоследни.

[ 14 ], [ 15 ]

Прогноза

Прогноза меланома коже заснива се на нивоу инвазије слојева коже, дебљини инвазије у милиметрима према Бреслову, митотичком индексу, као и на карактеристикама хистолошке структуре и степену мононуклеарне инфилтрације туморских елемената.

[ 16 ], [ 17 ]