Метастазе костију

Коштане метастазе су формације које су секундарне у односу на малигне туморе као што су: мијелом, рак дојке, рак простате, рак плућа, рак бубрега, рак штитне жлезде и не-Хоџкинов лимфом.

Онколози тврде да се најчешће формирање метастаза у скелетном систему примећује током развоја малигних тумора у гастроинтестиналном тракту, јајницима, грлићу материце и меким ткивима.

Процес метастазирања је продирање ћелија малигног тумора и њихов доспевање до било којих органа и ткива, као и коштаног ткива, због њихове циркулације у крвним и лимфним судовима.

Када је пацијент здрав, коштано ткиво се обнавља у телу. Карактерише га циклична ресорпција и формирање костију. Овај процес изазивају две врсте ћелија: остеокласти, који обављају функцију уништавања или апсорпције коштаног ткива, и остеобласти, који су одговорни за његово формирање.

Мало је вероватно да неко треба да троши много времена доказујући важност и улогу костију и коштаног ткива у људском телу, али можемо навести неколико њихових главних намена:

• функција оквира у људском телу;
• функција складиштења минерала неопходних за тело - калцијума, магнезијума, натријума, фосфора;
• Коштана срж производи и складишти већину крвних зрнаца (црвена крвна зрнца, бела крвна зрнца, тромбоцити).

Када ћелије рака продру у коштано ткиво, функционисање костију је погођено, здраве ћелије се померају, интеракција између компоненти као што су остеокласти и остеобласти је поремећена, чиме се њихов рад раздваја. У зависности од патогенезе, долази до поделе коштаних метастаза на остеолитичке (остеокласти се активирају, са остеобластима се ништа не дешава, што узрокује патолошку ресорпцију костију) и остеобластичне (остеобласти се активирају, а долази до патолошког формирања костију). Код мешовитих метастаза, и остеокласти и остеобласти се активирају истовремено.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми метастаза рака костију

Главни симптоми метастаза рака у костима су:

• присуство болова у костима;
• ограничена покретљивост у подручју погођеном метастазама.

Поред тога, често долази до компресије кичмене мождине, што узрокује утрнулост у удовима и пределу абдомена, пацијенти се често жале на проблеме са мокрењем, знаци хиперкалцемије се повећавају, због чега пацијент доживљава нападе мучнине, жеђи, смањен апетит и повећан умор. Патогенеза коштаних метастаза може бити потпуно различита, па у неким случајевима клиничке манифестације могу чак и бити одсутне.

Метастазе костију код рака бубрега

Када се пацијенту дијагностикује рак бубрега, метастазе у костима се манифестују као бол на месту пројектовања захваћене кости. Поред тога, јављају се и патолошки преломи костију, кичмена мождина је компримована, а палпација открива формације.

Метастазе костију код рака плућа

Рак плућа је често компликован метастазама у костима, посебно у кичми. Снабдевање крвљу у телу у великој мери утиче на коштано ткиво, пошто проток крви доноси различите микроелементе у кост, укључујући и туморске ћелије, које, по уласку у коштано ткиво, убрзо почињу да га уништавају. Уништавање коштаног ткива га чини крхким, због чега се преломи јављају тако често.

Коштане метастазе се обично јављају тамо где постоји добра снабдевање крвљу: то су подручја ребара, хумеруса и ребарних костију, лобање, карлице и пршљенова. Најопасније у свему томе је што у почетку нема симптома, а када се јави бол, може бити прекасно. Коштане метастазе код рака плућа се углавном манифестују симптомом хиперкалцемије, затим пацијент има сува уста, мучнину, повраћање, прекомерно стварање урина, што ремети свест.

Рак дојке и метастазе у костима

Користећи лимфне и крвне судове као пут, канцерогени тумор метастазира у различите органе, укључујући различите делове костију.

Коштано ткиво је место где се метастазе рака дојке јављају прилично често, заједно са областима као што су јајници, плућа, мозак, јетра итд.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Рак простате и метастазе у костима

Једна од најчешћих локализација рака, као резултат које се формирају метастазе у костима, јесте простата. Међутим, примарне метастазе у костима од рака простате се формирају изузетно ретко. Метастазе услед рака простате настају када је туморска болест већ у касној фази.

Метастазе рака простате обично погађају фемур, лумбалну кичму, торакалну кичму, карличне кости итд.

Метастазе у костима кичме

Ако су се метастазе појавиле у костима кичме, онда је свака физичка активност контраиндикована, подизање тешких предмета је строго забрањено, а одмор је потребан неколико пута дневно.

Метастазе у костима кука и карлице

Када су се метастазе формирале у фемуру, карличној кости, потребно је избегавати оптерећење ноге која је била погођена. Добро је користити штап или штаке током овог периода.

Метастазе су често локализоване у карличним костима и зглобовима кука. Ова област је друга по броју коштаних метастаза, одмах после кичме. Када се пацијенту дијагностикује рак простате, карличне кости су прве које су погођене метастазама, понекад чак и пре него што је захваћена кичма. Ова област је место метастаза облика рака као што су рак дојке, малигни тумори штитне жлезде и паратироидних жлезда, рак простате, рак плућа, рак јетре, рак лимфних чворова, рак бубрега, рак материце и рак уринарног система.

Метастазе у костима екстремитета

Екстремитети су треће најчешће подручје где метастазирају рак различитих облика. Предео рамена најчешће је погођен раком штитне жлезде и малигним туморима дојке, раком плућа, раком дебелог црева и ректума, раком јетре и раком жучних путева. Уколико дође до патолошког прелома у пределу рамена, то може бити прво „звоно за узбуну“ горе поменутих болести. Хумерус такође може метастазирати када пацијент болује од меланома, рака уринарног система, малигног хемодектома (параганглиома), лимфогрануломатозе.

Радијус и улна су углавном погођени када се дијагностикује канцерогени тумор дојке, плућа и бубрега. Шака може метастазирати када канцерогени тумор захвати штитну и млечне жлезде, дебело црево, бубрег, јетру, простату и бешику. Поред тога, узрок таквих метастаза може бити меланом, лимфогрануломатоза, малигни хеодектом, примарни периостални сарком (који потиче из вилица, или прецизније, доњег дела), липосарком у меким ткивима.

Тибија је највише погођена раком плућа, фибула - када су захваћени дебело црево и простата. Рак дојке може метастазирати на кости стопала.

Метастазе на костима лобање

Када се метастазе јаве у лобањи, углавном су захваћени њен свод и база, често уз оштећење костију лица. Веома често се метастазе откривају чак и пре него што се открије примарни малигни тумор. У већини случајева, то се дешава када се накнадно дијагностикује рак бубрега.

Метастазе у костима свода и базе, користећи хематогени пут, обично узрокују малигне туморе млечних жлезда, рак штитне и паратироидних жлезда, дебелог црева, простате, плућа, као и присуство симпатобластома, ретинобластома код пацијента.

Када се дијагностикује једна метастаза у кранијалним костима, специјалисти снажно препоручују испитивање других органа како би се одмах искључила могућност да су и они били погођени. Ако се до тада још увек не зна која је локација била погођена примарним малигним тумором, онда се прво сумња да су раком погођени бубрег, млечна жлезда, штитна жлезда, јетра. Ако се слична ситуација догодила детету, онда се сумња на ретинобластом и медулобластом.

Када се метастазе формирају у коштаним деловима лица, погођени су параназални синуси, горња и доња вилица, као и очне дупље. Метастазе параназалних синуса најчешће настају због рака бубрега.

Кранијалне метастазе могу се појавити и у горњој вилици; обе вилице обично нису погођене истовремено.

Орбита може бити погођена метастазама рака дојке, рака бубрега, рака штитне жлезде, рака надбубрежне жлезде, меланома. Када се снима рендгеном, изглед таквих метастаза обично подсећа на ретробулбарни тумор.

Дијагноза метастаза рака костију

Да би се дијагностиковале метастазе рака у костима, њихова распрострањеност и ниво занемаривања случаја, изводи се скелетна сцинтиграфија. Захваљујући њој, коштане метастазе се могу открити у било ком углу људског скелета. Поред тога, таква студија је ефикасна чак и у веома кратким роковима, у време када нема много метаболичких поремећаја у костима. Стога се бисфосфонати могу прописати на време, или чак унапред, јер сцинтиграфија игра изузетно важну улогу.

Што се тиче рендгенског прегледа, почетне фазе метастаза неће пружити довољно информација. Постаје могуће одредити величину лезије и њену тачну локацију у костима тек када метастатска формација сазри, а то се дешава када је коштана маса већ полууништена.

Рентгенски преглед коштаних метастаза омогућава разликовање врста метастаза током дијагнозе. Присуство тамних мрља (лабавих зона) у сиво-белом коштаном ткиву указује на присуство литичких метастаза. Са белим мрљама на снимцима, које су нешто светлијег тона од коштаног ткива (са густим или склеротичним подручјем), можемо закључити да имамо посла са бластичним метастазама.

Приликом радиоизотопског испитивања скелетних костију (остеосцинтиграфија), гама камера се користи за проучавање површине целог тела. Два сата пре тога, примењује се специфични остеотропни радиофармацеутски лек Резоскан 99m Tc. Уз помоћ ове дијагностичке технологије одређују се патолошки жаришта хиперфиксације овог лека у костима. Такође је могуће визуализовати колико је метастатски процес распрострањен или изолован и осигурати присуство динамичке контроле, како се лечење спроводи употребом биофосфоната.

Поред тога, компјутерска томографија се користи за дијагностиковање метастаза рака у костима. ЦТ биопсија се врши помоћу компјутерске томографије, али може да открије само остеалне жаришта.

Магнетна резонанца се такође користи за откривање метастаза рака у костима.

Лабораторијским тестирањем могу се одредити маркери ресорпције костију у урину (однос Н-терминалног телопептида у урину и креатинина), количине калцијума и алкалне фотофосфатазе у крвном серуму.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење коштаних метастаза рака

Ако се метастазе на костима лече благовремено, нови жаришта метастаза на костима се јављају ређе, а преживљавање пацијената се повећава. Пошто се скелетне компликације (синдром бола, патолошки преломи, компресија кичмене мождине, хиперкалцемија) јављају ређе, постаје им много лакше да живе, што је такође важно достигнуће.

Спровођење системске терапије лековима обухвата антитуморску терапију (употреба цитостатика, хормонска терапија, имунотерапија) и терапију одржавања - лечење биофосфонатима и аналгетицима. Локално, метастазе у костима се лече радиотерапијом, хируршким захватом, радиофреквентном аблацијом, цементопластиком.

Пацијенти који имају метастазе на костима лече се потпуно различитим методама; не постоји универзална. Сваком пацијенту се прописује сопствени третман, обраћајући пажњу на то како болест напредује и где се тачно метастазе налазе.

Употреба физиотерапеутских процедура се не практикује. Само у случајевима када је лекар одобрио дозвољено је извођење физичких вежби.

Ублажавање бола код коштаних метастаза рака

Када коштано ткиво једне или две области садржи коштане метастазе, најефикаснија метода лечења, која такође има аналгетски ефекат, је радиотерапија. Осамдесет пет процената случајева у којима је коришћена радиотерапија карактерише се аналгетским ефектом који траје прилично дуго. Поред тога, када се метастазе пронађу у костима, антиинфламаторни и опиоидни лекови су се показали веома ефикасним.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Хемотерапија за коштане метастазе

Хемотерапија за коштане метастазе, хормонска терапија, циљана терапија - све ове методе такође карактерише позитиван ефекат. Такође, стручњаци препоручују комбиновање ових метода, користећи поред тога и зрачење, које обично утиче на једну или више коштаних метастаза, које се карактеришу изазивањем највећег бола. Радиотерапија се такође може спроводити у таквом облику када се радиоактивни стронцијум-89 примењује интравенозно, у ком случају коштане метастазе почињу да га апсорбују. Употреба лекова као што су „Зомета“ и „Аредиа“ такође ублажава бол од метастаза рака у кости побољшањем структуре костију. Практикују такву методу као што је имобилизација (обезбеђивање) оболелог уда.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечење коштаних метастаза биофосфонатима

У лечењу коштаних метастаза користе се интравенски и орални биофосфонати. Лекови који се примењују интравенозно укључују Зомета (золедронска киселина) и Бондронат (ибандронска киселина). Орална примена укључује Бонефос (клодронска киселина) и Бондронат у таблетама.

Лечење коштаних метастаза са Зометом

Зомета је најефикаснији лек из групе биофосфоната, интравенски биофосфонат треће генерације који садржи азот. Активан је у присуству било које од познатих врста метастаза: у присуству литичких, бластичних, мешовитих метастаза у костима. Зомета такође даје ефекат код пацијената који имају хиперкалцемију услед развоја тумора, као и остеопорозу.

Зомету карактерише селективно дејство, које се „осећа“ коштаним метастазама. Зомету карактерише продирање у коштано ткиво, концентрација око остеокласта, изазивање њихове апоптозе, смањење секреције, што се јавља услед лизозомских ензима. Због дејства лека, поремећена је адхезија туморских ћелија у коштаном ткиву и поремећена је ресорпција тумора у костима. Важна разлика од других лекова класе биофосфоната је у томе што Зомета изазива инхибицију васкуларних неоплазми у туморским ћелијама (присуство антиагеогеног ефекта), а такође због ње долази и до њихове апоптозе.

Зомета се обично нуди као концентрат за инфузије. Једна бочица обично садржи четири милиграма активне супстанце (золедронске киселине). То је доза која се примењује одједном. Пре примене пацијенту, концентрат се разблажује у сто милилитара физиолошког раствора. Интравенозна инфузија се одвија у року од петнаест минута. Ако је раствор припремљен унапред, али није коришћен, онда се може чувати двадесет четири сата на температури од +4 - +8 °C. Учесталост и тежина нежељених ефеката Зомете сличне су другим интравенским биофосфонатима, односно целу групу лекова карактеришу слични нежељени ефекти. Приликом употребе Зомете, у ретким случајевима може доћи до повећања температуре, болова у мишићима и леђима. Присуство синдрома сличног грипу се примећује током прва два дана након инфузије Зомете. Али се може лако зауставити ако узимате неспецифичне антиинфламаторне лекове. Гастроинтестинални тракт може реаговати на Зомету, изазивајући мучнину и повраћање. У веома ретким случајевима примећени су црвенило и оток на месту где је Зомета интравенозно убризгана, а симптоми нестају у року од једног до два дана.

Метастазе на костима су дијагноза за коју је лек као што је Зомета један од најчешће коришћених. Он даје добре резултате не само када се примећују литичке и мешовите метастазе, већ и када се бавимо бластичним жариштима.

Зомета се прописује одмах након откривања метастаза у костима. Овај лек се користи дуго времена, обично у комбинацији са другим методама лечења метастаза у костима - хемотерапијом, хормонском терапијом, радиотерапијом.

Америчко друштво клиничких онколога препоручује следећи ток лечења Зометом:

• две године, када се примећује рак простате са метастазама костију;
• једна година за рак дојке са метастазама у костима, као и ако се примећује мултипли мијелом;
• девет месеци ако су метастазе на костима узроковане разним другим значајним туморима.

Интравенске инфузије Зомете од 4 мг се примењују сваке три до четири недеље.

Ефекти који се примећују као резултат употребе лека Зомета:

• анестезија;
• повећање времена које пролази пре него што се појави прва компликација са костима;
• смањење учесталости компликација у коштаном ткиву и вероватноће да ће се оне појавити;
• продужење интервала између појаве прве компликације и појаве друге;
• Антиресорптивна својства Зомете и њена способност да појача дејство антитуморских лекова помажу у повећању трајања и побољшању квалитета живота пацијената који се суочавају са проблемом метастаза у костима.

Лечење коштаних метастаза са Бондронатом

Бондронат (ибандронска киселина) је лек који припада класи биофосфоната, уз помоћ којег се лече пацијенти са проблемом метастаза у коштаном ткиву услед развоја малигних тумора. Заједно са Зометом и Бонефосом, један је од најчешће коришћених лекова који се користе за ову дијагнозу. Важна предност Бондроната у поређењу са другим биофосфонатима је могућност његове употребе и интравенозно и орално.

Бондронат се прописује код метастатских лезија костију пацијента како би се смањио ризик од хиперкалцемије, патолошких прелома; такође за смањење бола, смањење потребе за радиотерапијом ако постоји синдром бола и ризик од прелома; присуство хиперкалцемије код малигних тумора.

Бондронат постоји у два облика - примењује се интравенозно и узима се орално. Када се примењује интравенозно, користе се кап по кап инфузије у болничким условима. Бондронат се разблажује да би се добио посебан раствор. За његову припрему потребно је 500 мл 0,9% раствора натријум хлорида или 5% раствора декстрозе, у којима је разблажен концентрат Бондроната. Инфузија се спроводи један до два сата након што је раствор припремљен.

Ако се ради о таблетама Бондронат, оне се узимају пола сата пре оброка или пића, као и други лекови. Таблете се морају прогутати целе, опрати чашом воде, а неопходно је да пацијент буде у „седећем“ или „стојећем“ положају, а затим сат времена након тога не заузимати хоризонтални положај. Жвакање и усисавање таблета је контраиндиковано, јер се могу формирати орофарингеални чиреви. Такође, ове таблете се не могу опрати минералном водом, која садржи калцијум у великим количинама.

Када се Бондронат користи за метастатске коштане лезије код рака дојке, лек се најчешће користи као инфузија, при чему се 6 мг примењује интравенозно током петнаест минута сваке три до четири недеље. Концентрат за припрему инфузионог раствора се разблажује у 100 мл 0,9% раствора натријум хлорида или 5% раствора декстрозе.

За лечење хиперкалцемије код канцерогених тумора, интравенске инфузије се примењују током једног до два сата. Терапија Бондронатом почиње након адекватне хидратације са 0,9% раствором натријум хлорида. Тежина хиперкалцемије одређује дозу: у тешком облику примењује се 4 мг Бондроната, умерена хиперкалцемија захтева 2 мг. Максимална доза која се може применити пацијенту одједном је 6 мг лека, али повећање дозе не повећава ефекат.

Главна разлика од Зомете и важна предност у односу на овај лек лежи у одсуству негативног дејства Бондроната на бубреге.

Лечење коштаних метастаза Бонефосом

Бонефос је инхибитор ресорпције костију. Омогућава инхибицију ресорпције костију код туморских процеса и метастаза у костима. Помаже у сузбијању активности остеокласта и смањењу нивоа калцијума у серуму. Код пацијената са метастазама у костима, бол се смањује, прогресија процеса метастазирања се успорава, а нове метастазе у костима се не развијају. Употреба Бонефоса може бити узрокована остеолизом услед малигних неоплазми: мијеломске болести (мултипли мијелом), метастаза рака у костима (рак дојке, рак простате, рак штитне жлезде), хиперкалцемија код канцерогених неоплазми.

Бонефос је моћно средство за лечење метастаза рака дојке. Бонефос помаже у смањењу болова у костима; смањује вероватноћу развоја тешке хиперкалцемије. Бонефос карактерише добра гастроинтестинална толеранција и недостатак нефротоксичности.

У случају хиперкалцемије изазване туморским процесима, Бонефос се примењује интравенозно инфузијама у количини од 300 мг током дана. У ту сврху се припрема посебан раствор од садржаја ампуле и 500 мл 0,9% раствора натријум хлорида или 5% раствора глукозе. Инфузија се спроводи свакодневно два сата током пет дана, али не дуже од недељу дана.

Након нормализације нивоа калцијума у серуму, Бонефос се узима орално у дози од 1600 мг дневно.

Када се хиперкалцемија лечи таблетама или капсулама Бонефоса, терапија обично почиње високим дозама од око 2400-3200 мг дневно, а лекар постепено смањује дневну дозу на 1600 мг.

У случају остеолитичких промена у костима изазваних појавом малигних тумора без хиперкалцемије, специјалиста бира дозу Бонефоса индивидуално. Обично почињу са 1600 мг орално, понекад се доза постепено повећава, али се израчунава тако да не прелази 3600 мг дневно.

Капсуле и таблете Бонефоса од 400 мг се гутају целе. Таблете од 800 мг могу се поделити на два дела ради лакшег гутања, али се не препоручује њихово дробљење и растварање. Бонефос од 1600 мг се узима ујутру на празан стомак, таблете треба опрати чашом воде. Два сата након узимања лека, треба се уздржати од јела и пића, као и од узимања других лекова. У случају дозе која прелази 1600 мг, она се дели на две дозе. Друга доза треба да се узима између оброка, тако да прођу два сата после оброка или да остане сат времена пре њега. Строго је забрањено млеко, као и храна која садржи калцијум или друге двовалентне катјоне који ометају апсорпцију клодронске киселине, главне супстанце лека. Ако пацијент пати од бубрежне инсуфицијенције, дневна орална доза Бонефоса не сме прећи 1600 мг.

Прогноза за коштане метастазе

Постоји табела учесталости коштаних метастаза код пацијената који пате од различитих тумора. Према њој:

• код рака дојке, учесталост метастаза је 65-75%, преживљавање од тренутка откривања коштаних метастаза је од деветнаест до двадесет пет месеци;
• Када се пацијенту дијагностикује рак простате, метастазе се могу развити у 65-75%, пацијент може живети још годину до тридесет пет месеци;
• Код рака плућа, метастазе се развијају у тридесет до четрдесет процената случајева, а преживљавање од тренутка њиховог откривања је шест до седам месеци.

Очекивани животни век са метастазама у костима

• Метастазе на костима откривене као последица рака бубрега резултирају тиме да пацијенту преостаје око годину дана живота; учесталост метастаза код овог облика рака је двадесет до двадесет пет процената;
• Коштане метастазе рака штитне жлезде јављају се у шездесет процената случајева, у ком случају је медијално преживљавање пацијената четрдесет осам месеци;
• Учесталост метастаза у крви код меланома креће се од четрнаест до четрдесет пет процената, а медијално преживљавање од тренутка откривања присуства метастаза у костима је шест месеци.

Метастазе рака костију су непријатна и животно угрожавајућа ситуација, али не и коначна пресуда. Главна ствар код метастаза костију је разумети да то није крај. Ако се открију на време, онда је могуће спасити живот пацијента оболелог од рака и могућност потпуног функционисања, рада итд. Ако потпуно верујете лекару и пратите све што он пропише. Благовремена употреба прописаних лекова, режим спавања и правилна исхрана.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]