Трудноћа у врату и перинеално-вратном подручју

Цервикална и истмико-цервикална трудноћа је релативно ретка компликација трудноће, која представља дисталну варијанту ванматеричне трудноће.

Код праве цервикалне трудноће, оплођена јајна ћелија се развија само у цервикалном каналу. Код цервикотемалне трудноће, грлић материце и подручје истмуса су пријемник за фетус. Цервикална и истмичко-цервикална локализација се примећује у 0,3-0,4% случајева свих варијанти ектопичне (ванматеричне) трудноће. У односу на све трудноће, цервикалне и истмичко-цервикалне трудноће се јављају од 1:12.500 до 1:95.000.

Цервикално-истмичка и цервикална трудноћа представљају озбиљну претњу не само по здравље већ и по живот пацијенткиње. Узрок смрти је најчешће крварење (у 75-85% случајева), ређе - инфекција.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Узроци цервикалне и истмичко-цервикалне трудноће

Појава дисталне ектопичне трудноће повезана је са следећим узрочним факторима: немогућност или отежано прикрепљивање оплођене јајне ћелије у телу материце, повезано са инфериорношћу ендометријума или са недовољном зрелошћу трофобласта, у присуству околности које фаворизују клизање бластоцисте у цервикални канал. Таква стања се јављају код жена које су имале компликоване претходне порођаје и постпорођајни период, вишеструке абортусе, хируршке интервенције на материци, фиброме материце, истмичко-цервикалну инсуфицијенцију.

Трофобласт, а затим и хорионске ресице имплантиране у грлић материце и у превлаку материце оплођене јајне ћелије продиру кроз слузокожу и продиру у мишићни слој. Топљење мишићних елемената и крвних судова доводи до крварења и поремећаја развоја трудноће. У неким случајевима, зид грлића материце може бити потпуно уништен, а хорионске ресице могу продрети у параметријум или у вагину.

Због одсуства заштитних механизама својствених децидуалној мембрани тела материце, зид грлића материце се прилично брзо уништава развојем оплођене јајне ћелије. Код праве цервикалне трудноће, овај процес се одвија у року од 8, ретко 12 недеља. У случају истмичко-цервикалне локализације, трудноћа може постојати дуже: 16-20-24 недеље. Изузетно ретко, патолошка дистална ектопична трудноћа може се изнети до термина.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми цервикалне и истмичко-цервикалне трудноће

Симптоми цервикалне трудноће у великој мери су одређени гестацијском старошћу и нивоом имплантације оплођене јајне ћелије. Главна манифестација болести је крварење из гениталног тракта на позадини претходног кашњења следеће менструације у одсуству симптома бола. Крварење може бити умерено, обилно или изобилно. Многе пацијенткиње доживљавају периодично оскудно мрљасто крварење пре почетка крварења. Код неких трудница, такав исцедак се јавља само у раним фазама, а затим трудноћа тече мање или више дуго без патолошких манифестација.

Код бројних пацијената, цервикална трудноћа се прво манифестује током вештачког абортуса.

Многи аутори сматрају да дијагностика цервикалне трудноће представља одређене потешкоће. Кашње постављање дијагнозе цервикалне трудноће у великој мери се објашњава реткошћу болести, па лекари заборављају на њу. Може се сложити са овим ставом, међутим, степен потешкоћа са којима се лекар у пракси сусреће приликом дијагностиковања цервикалне трудноће варира.

Дијагноза цервикалне и истмичко-цервикалне трудноће

Сасвим је лако дијагностиковати истинску цервикалну трудноћу од 8-12 недеља ако је дошло до нидације оплођене јајне ћелије у доњем или средњем делу грлића материце. Типични случајеви укључују труднице са историјом порођаја и побачаја које су примљене у болницу због крварења различитог интензитета. Опште стање пацијенткиње одговара количини губитка крви. Приликом прегледа огледалом, открива се ексцентричан положај спољашњег отвора, а код неких пацијенткиња је приметна мрежа проширених венских судова на вагиналном делу грлића материце. Током бимануелног прегледа, грлић материце изгледа сферно увећан, меке конзистенције, а на њему се, у облику „капе“, налази мало, гушће тело материце, одмах иза спољашњег отвора, палпира се оплођена јајна ћелија, чврсто повезана са зидовима грлића материце; покушај да се одвоји прстом или инструментом прати повећано крварење.

Теже је дијагностиковати цервикалну трудноћу код које се лежиште феталне посуде налази у горњем делу цервикалног канала. У таквим случајевима, пацијенткиње могу приметити и оскудно крварење из раних фаза трудноће, а затим долази до јаког крварења без бола. Преглед огледалима не открива патолошке промене на грлићу материце, који се испоставља цијанотичним, као код нормалне трудноће, са централном локацијом спољашњег отвора. Током бимануелног прегледа, искусан лекар може обратити пажњу на кратки вагинални део грлића материце, изнад којег се налази фетална посуда у проширеном горњем делу грлића материце са суседним гушћим телом материце. Подаци гинеколошког прегледа стога нису индикативни, па се у таквим ситуацијама тачна дијагноза најчешће поставља киретажом (понекад поновљеном) материце. Приликом извођења ове операције, лекар треба да обрати пажњу на следеће тачке:

1. дилатација спољашњег отвора се јавља веома лако, али је праћена јаким крварењем;
2. нема осећаја да инструмент пролази кроз унутрашњи отвор;
3. уклањање оплођене јајне ћелије је тешко и не зауставља крварење;
4. Након пражњења јајника киретом, може се осетити удубљење („ниша“) на месту претходног везивања јајне ћелије; присуство „нише“ и стањивање зида грлића материце може се потврдити уметањем прста у цервикални канал.

Понекад је потребно разјаснити дијагнозу након киретаже материце коју је извршио други лекар. У таквим случајевима може се открити проширени, млитав горњи део грлића материце у облику кесице. Ако је могуће убацити прст у цервикални канал, онда откривање нише и проређивања зида грлића материце потврђује дијагнозу.

Дијагноза цервико-истмичке трудноће представља значајне потешкоће, јер типични симптоми повезани са променама на грлићу материце (ексцентрична локација спољашњег отвора, балонолика дилатација грлића материце са благим повећањем тела материце) обично изостају у таквим случајевима. Ова компликација трудноће може се посумњати на основу периодично понављајућег крварења, које постаје све обилније са повећањем термина трудноће. У првом тромесечју трудноће, чињеница да поновљено крварење није праћено болом (тело материце је нетакнуто) и да оплођена јајна ћелија није избачена често привлачи пажњу. Међутим, лекари не придају дужну важност овим карактеристикама тока трудноће, јер обилно крварење подстиче брзо разјашњење термина трудноће и почетак пражњења материце. У међувремену, пажљивим гинеколошким прегледом може се открити скраћивање вагиналног дела грлића материце, омекшани, проширени горњи део грлића материце, који се спаја са гушћим телом материце, што не одговара гестацијској старости. Приликом почетка вађења јајне ћелије и стругања зидова феталног суда, увек треба имати на уму да ова манипулација може бити од непроцењиве помоћи у дијагностиковању и цервикалне и цервико-истмичке трудноће. Тешкоће у евакуацији јајне ћелије, континуирано, па чак и све веће крварење, откривање удубљења у облику кратера у зиду феталног суда - то су оријентири који помажу у препознавању ове патологије.

Истмичко-цервикална трудноћа у другом тромесечју нема патогномоничних симптома. Што је трудноћа дужа, чешће клиничка слика истмичко-цервикалне трудноће подсећа на клиничке манифестације плацента превије. Тачна дијагноза се често поставља након рођења фетуса. Задржавање плаценте или њених делова захтева инструментални или (ређе) дигитални улазак у материцу, током којег пажљиви лекар открива прекомерно растезање и истањивање доњег сегмента грлића материце и нетакнуто тело материце.

Последњих година, ултразвучни преглед је био од велике помоћи у благовременој дијагнози цервикалне и истмичко-цервикалне трудноће. Трансверзално и уздужно скенирање омогућава утврђивање ширења грлића материце у облику луковице, које превазилази величину тела материце.

Код неких жена, не само да се оплођена јајна ћелија визуализује у проширеном цервикалном каналу, већ се бележи и срчана активност ембриона.

[ 15 ], [ 16 ]

Лечење цервикалне и истмичко-цервикалне трудноће

Лечење пацијенткиња са цервикалном и истмоцервикалном трудноћом тренутно може бити само хируршко. Операцију треба започети одмах након постављања дијагнозе. Најмање кашњење у поступању лекара представља претњу смрћу пацијенткиње од обилног крварења.

Операција избора је екстирпација материце, која треба да се изводи у 3 фазе:

1. лапаротомија, лигација крвних судова;
2. мере реанимације;
3. хистеректомија.

Такве интервенције као што су шивење крварећих крвних судова грлића материце или конзервативна пластична хирургија на грлићу материце са ексцизијом ложа феталног суда не могу се препоручити за широку праксу.