Хронични панкреатитис - симптоми.

Симптоми хроничног панкреатитиса су веома варијабилни: разликују се током периода ремисије и погоршања болести и зависе од карактеристика клиничког тока (клиничког облика) болести, њеног стадијума и низа других фактора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Синдром бола

Локализација бола зависи од оштећења панкреаса:

• бол у левом хипохондријуму лево од пупка јавља се када је захваћен реп панкреаса,
• бол у епигастичном региону, лево од средње линије, - са оштећењем тела,
• бол десно од средње линије у Шофардовој зони - са патологијом главе панкреаса.

Код тоталног оштећења органа, бол је дифузан, у облику „каиша“ или „полукаиша“ у горњем делу стомака. Бол се јавља или појачава 40-60 минута након јела (посебно велике, зачињене, пржене, масне хране). Бол се појачава када се лежи на леђима, а слаби када се седи са благим нагињањем унапред. Може зрачити у предео срца, у леву лопатицу, лево раме, имитирајући ангину, а понекад и у леву илијачну регију.

Болови могу бити периодични, трају од неколико сати до неколико дана, обично се јављају након јела, посебно зачињене и масне хране, алкохола, или стални, појачавају се након јела. Стални, мучни болови приморавају на употребу јаких лекова против болова, укључујући и наркотике, што је веома непожељно, јер то касније може довести до зависности од дрога.

Понекад, у присуству других знакова панкреатитиса, бол може бити потпуно одсутан - такозвани безболни облик.

Главни узроци бола код хроничног панкреатитиса су повећан притисак у панкреасним каналима због оштећеног одлива секрета, као и инфламаторне и склеротичне промене у паренхиму жлезде и суседних ткива, што доводи до иритације нервних завршетака.

Константан бол је узрокован резидуалном упалом у панкреасу и развојем компликација као што су псеудоциста, стриктура или камен панкреасног канала, стенозирајући папилитис или соларитис, који се често јавља код ове болести.

Током погоршања болести, увећани панкреас може вршити притисак на целијачни плексус, узрокујући јак бол. У овом случају, пацијенти заузимају карактеристичан положај - седе нагнути напред. Често, због јаког бола, пацијенти ограничавају унос хране, што постаје један од разлога за губитак тежине.

Треба напоменути да, осим бола (који се може приметити у раним фазама болести ), сви остали симптоми хроничног панкреатитиса обично се јављају у каснијим фазама болести.

Пацијенти са хроничним панкреатитисом често доживљавају различите диспептичке симптоме: губитак или одсуство апетита, подригивање, саливацију, мучнину, повраћање, надимање, поремећаје црева (претежно дијареју или наизменично дијареју и затвор). Повраћање не доноси олакшање.

Многи пацијенти се жале на општу слабост, брзи замор, адинамију и поремећаје спавања.

Изражене промене у глави панкреаса током панкреатитиса (едем или развој фиброзе) могу довести до компресије заједничког жучног канала и развоја механичке жутице.

Симптоми хроничног панкреатитиса такође зависе од стадијума болести: Стадијум II и посебно III карактеришу се оштећеним екскреторним и ендокриним функцијама панкреаса, израженијим клиничким симптомима и тежим променама откривеним лабораторијским и инструменталним методама. Већина пацијената доживљава константне и пароксизмалне болове, диспептичке тегобе постају израженије, поремећена је варење прехрамбених производа и апсорпција у цревима, укључујући витамине. У клиници преовладава дијареја (тзв. панкреатогена дијареја) са високим садржајем масти (тешко се испира из тоалета). Преовлађују пацијенти са малом телесном тежином. У неким случајевима, код продуженог панкреатитиса, примећује се смањење интензитета бола или његов потпуни нестанак.

Егзокрина инсуфицијенција

Егзокрина панкреасна инсуфицијенција карактерише се поремећајем процеса варења и апсорпције у цревима и развојем прекомерног раста бактерија у танком цреву. Као резултат тога, пацијенти доживљавају дијареју, стеатореју, надимање, губитак апетита и губитак тежине. Касније се јављају симптоми карактеристични за хиповитаминозу.

Следећи узроци погоршавају егзокрину панкреасну инсуфицијенцију:

• недовољна активација ензима због недостатка ентерокиназе и жучи;
• поремећај мешања ензима са химусом хране, узрокован моторичким поремећајима дуоденума и танког црева;
• уништавање и инактивација ензима због прекомерног раста микрофлоре у горњем делу црева;
• недостатак протеина у исхрани са развојем хипоалбуминемије и, као последица тога, поремећај синтезе панкреасних ензима.

Рани знак егзокрине панкреасне инсуфицијенције је стеатореја, која се јавља када се панкреасна секреција смањи за 10% у поређењу са нормом. Блага стеатореја обично није праћена клиничким манифестацијама. Код тешке стеатореје, учесталост дијареје варира од 3 до 6 пута дневно, столица је обилна, непријатног мириса, кашаста, са масним сјајем. Стеатореја се смањује, а може чак и нестати ако пацијент смањи унос масне хране или узима панкреасне ензиме.

Значајан део пацијената доживљава губитак тежине због егзокрине панкреасне инсуфицијенције и поремећаја процеса варења и апсорпције у цревима, као и због ограничене запремине хране услед бола. Губитак тежине је обично олакшан губитком апетита, пажљивим придржавањем строге дијете од стране пацијената, понекад постом због страха од изазивања напада бола, као и ограничавањем уноса лако сварљивих угљених хидрата код пацијената са дијабетес мелитусом, што компликује ток хроничног панкреатитиса.

Недостатак витамина растворљивих у мастима (А, Д, Е и К) се ретко примећује и углавном код пацијената са тешком и продуженом стеаторејом.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ендокрина инсуфицијенција

Приближно 1/3 пацијената развија поремећаје метаболизма угљених хидрата у облику хипогликемијског синдрома, а само половина њих има клиничке знаке дијабетес мелитуса. Развој ових поремећаја заснива се на оштећењу ћелија острвског апарата, што резултира недостатком не само инсулина, већ и глукагона. Ово објашњава особености тока панкреатогеног дијабетес мелитуса: склоност ка хипогликемији, потребу за ниским дозама инсулина, брзи развој кетоацидозе, васкуларних и других компликација.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Објективно истраживање

Палпација панкреаса је могућа само у случају цистичних и туморских процеса.

При палпацији абдомена одређују се следећа болна подручја и тачке:

• Шофардова зона- између вертикалне линије која пролази кроз пупак и симетрале угла који формирају вертикалне и хоризонталне линије које пролазе кроз пупак. Бол у овој зони је најкарактеристичнији за локализацију упале у пределу главе панкреаса;
• Губергритс-Скулски зона- слична је Шофардовој зони, али се налази лево. Бол у овој зони је карактеристичан за локализацију упале у телу панкреаса;
• Дежарденова тачка- налази се 6 цм изнад пупка дуж линије која повезује пупак са десним пазухом. Бол у овој тачки је карактеристичан за локализацију упале у пределу главе панкреаса;
• Губергрицова тачка- слична Дежарденовој тачки, али се налази лево. Бол у овој тачки се примећује код упале репа панкреаса;
• Мајо-Робсонова тачка- налази се на граници спољашње и средње трећине линије која спаја пупак и средину левог ребарног лука. Бол у овој тачки је карактеристичан за упалу репа панкреаса;
• подручје костовертебралног угла са леве стране- са упалом тела и репа панкреаса.

Многи пацијенти имају позитиван Гротовзнак- атрофију панкреасног масног ткива у пределу пројекције панкреаса на предњи трбушни зид. Може се приметити симптом „црвених капљица“ - присуство црвених мрља на кожи стомака, груди, леђа, као и смеђкаста боја коже преко панкреаса.

Диспептични синдром(панкреатична диспепсија) је прилично типичан за хронични панкреатитис, посебно се често изражава током погоршања или тешког тока болести. Диспептични синдром се манифестује повећаним саливацијом, подригивањем ваздухом или поједеном храном, мучнином, повраћањем, губитком апетита, одбојношћу према масној храни, надимањем.

Губитак тежине- развија се као резултат ограничења у храни (бол се смањује током поста), као и у вези са кршењем егзокрине функције панкреаса и апсорпције у цревима. Губитак тежине је такође олакшан смањењем апетита. Губитак тежине је посебно изражен код тешких облика хроничног панкреатитиса и праћен је општом слабошћу и вртоглавицом.

Панкреатогена дијареја и синдроми недовољног варења и апсорпције типични су за тешке и дуготрајне облике хроничног панкреатитиса са израженим поремећајем егзокрине функције панкреаса. Дијареја је узрокована поремећајима лучења панкреасних ензима и цревног варења. Абнормални састав химуса иритира црева и изазива дијареју. Значајан је и поремећај лучења гастроинтестиналних хормона. У овом случају типично је ослобађање великих количина кашастог фецеса непријатног мириса са масним сјајем (стеатореја) и комадића несварене хране.

Утврђује се позитиван френикус симптом (бол при притиску између ногу стерноклеидомастоидног мишића на месту његовог припоја за кључну кост). Пацијенти имају дефицит телесне тежине. На кожи грудног коша, стомака, леђа могу се наћи мале јарко црвене мрље округлог облика, величине 1-3 мм, које не нестају при притиску (Тужилинов симптом), знак деловања активираних панкреасних ензима. Типична је и сувоћа и љуштење коже, глоситис, стоматитис изазван хиповитаминозом.

Ток и компликације хроничног панкреатитиса

Ток хроничног панкреатитиса без одговарајућег лечења је обично прогресиван, са мање или више израженим, ретко или често јављајућим периодима егзацербација и ремисија, постепено се завршавајући фокалним и/или дифузним смањењем панкреасног паренхима, формирањем мање или више дифузно распрострањених подручја склерозе (фиброзе), појавом псеудоциста, деформацијом система канала органа, смењивањем подручја ширења и стенозе, а често канали садрже збијени секрет (због коагулације протеина), микролите, често се формира дифузно-фокална калцификација жлезде (хронични калцифицирајући панкреатитис). Како болест напредује, примећује се одређени образац: са сваким новим егзацербацијом, подручја хеморагије и некрозе паренхима се обично све ређе откривају у панкреасу (очигледно због прогресије склеротичних процеса), функција овог најважнијег органа дигестивног система је све више оштећена.

Компликације хроничног панкреатитиса укључују развој апсцеса, цисте или калцификације панкреаса, тешки дијабетес мелитус, тромбозу спленичне вене, развој цикатрицијално-инфламаторне стенозе главног канала, као и БСД са развојем механичке жутице, холангитиса итд. На позадини дуготрајног панкреатитиса могућ је секундарни развој рака панкреаса.

Ретке компликације тешког панкреатитиса могу укључивати „панкреатогени“ асцит и апсцес цревне петље. Асцит код панкреатитиса је прилично озбиљна компликација болести, јавља се код пацијената са тешком егзокрином панкреасном инсуфицијенцијом, са хипоалбуминемијом (због дигестивних поремећаја у цревима и недовољне апсорпције аминокиселина, посебно током погоршања хроничног панкреатитиса). Један од узрока асцитеса код панкреатитиса може бити и тромбоза крвних судова система порталне вене.