Рационална антибиотска терапија: лекови и тактика

Инфекције - један од главних проблема ИЦУ-а (можда је главни разлог хоспитализације пацијената у ИЦУ или компликација других болести), најважнија предиктивна мера за пацијенте. Пацијенти засновани на заједници који захтијевају хоспитализацију у ИЦУ и инфекције болнице су независни фактори смртности. Они доводе до продужења стационарног лечења. На основу горе наведеног, у циљу побољшања прогнозе пацијената, неопходно је израдити стратегију за антибиотску терапију.

Сложеност лијечења бактеријских инфекција у ИЦУ је резултат многих фактора, али најважније:

• висок степен отпорности патогена на традиционалне антибиотике и брз развој отпорности током лечења,
• обично полимикробна природа болести,
• озбиљност стања пацијената,
• честа изолација такозваних проблема микроорганизама,
• честе повратне реакције или суперинфекција током и након завршетка терапије антибиотиком

Поред тога, неоправдана, несистемска употреба антибиотика доводи до брзе селекције и ширења отпорних сојина микроорганизама.

Фактори који доприносе развоју инфекције код пацијената у ИЦУ:

• Главна болест.
• Озбиљност пацијентовог стања на скали процјене акутних и хроничних функционалних промјена АПАЦХЕ ИИ> 15.
• Старост преко 60 година.
• Дијагностичке и куративне инвазивне процедуре:
  • интубација,
  • ивл,
  • катетеризација бешике,
  • централна венска катетеризација.
• Употреба антацида и блокатора Х2 рецептора.
• Трајање боравка у ИЦУ.

Ненадна или распрострањена превентивна употреба антибиотика. Извор инфекције може бити ендогени (орофарингеална колонизација или аспирација) или егзогена (респираторна опрема, катетери, медицинско особље, други пацијенти).

Због озбиљности болесника и ризик од инфекције за њихово антимикробне терапије треба хитно покренути на првих знакова болести (без чекања на резултате бактериолошких тестова), јер кашњење може суочити опасне последице. У свакодневној пракси у болници, доктори се суочавају са две групе заразних болести:

• ван болнице - појавила се изван болнице, која је изазвала хоспитализацију,
• Болница (носокомијала) - развијена код пацијента у болници.

Главне разлике између ових група су врсте патогена и њихова отпорност на антибиотике. За ванболничне инфекције, карактеристичан је ограничени и прилично стабилан састав највероватнијих патогена, у зависности од локализације процеса. Спектар патогена болничких инфекција, по правилу, мање је предвидљив. Узрочници болничких инфекција су отпорнији на ани антибиотике од патогена инфекција стечених у заједници. Ове разлике су важне за избор рационалне емпиријске терапије.

У болницама, а нарочито у ИЦУ, створени су повољни услови за размјену микроорганизама услед блиских контаката између пацијената и особља. Паралелно са позадином интензивног третмана, њихов избор се одвија. Као резултат, микроеколошка ситуација произлази из доминације одређених врста (углавном отпорних на антибиотике). Зове се болница. Јасни критеријуми који омогућавају препознавање одређеног сојства као хоспитализације не постоје (отпорност на антибиотике је важна, али није неопходна).

Приликом уласка у болницу, пацијент неизбјежно ступи у везу са болничким стањима бактерија. Како се дужина боравка у болници повећава, вероватноћа да се пацијентова сопствена микрофлора замени болницом повећава се - ризик од настанка инфекција изазваног тиме што се повећава. Прецизно подесите период неопходан за колонизацију пацијента болнице микрофлора је прилично тешко, јер то зависи од многих фактора (старост, остану у јединицама интензивне неге, озбиљност коморбидитета, антибиотска терапија и превенција). Такође је тешко утврдити временски интервал када настала инфекција треба сматрати болницом. У већини случајева, инфекција се сматра болницом ако манифестује симптоме више од 48 сати након хоспитализације.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Епидемиологија и узроци инфекција

Процјена учесталости болничких инфекција у нашој земљи је тешка због недостатка званичне регистрације таквих болести. У ИЦУ, ризик од развоја заразних компликација код пацијената је 5-10 пута већи него у општим одељењима. Четвртина укупног броја болничких инфекција долази у јединицама интензивне неге. Према међународним мултицентричним студијама, просечна преваленција болничких инфекција у болницама је 5-10%, ау ИЦУ достиже 25-49%. Научни радови посвећени проучавању њихове етиологије одражавају ситуацију у анкетираним болницама, тако да су њихови резултати екстраполирани на друге институције са великом конвенционалношћу. Чак и мултицентричне студије се не сматрају исцрпним, иако су најрепрезентативније.

Структуром и етиологијом инфекција у ИЦУ најинтелигентније је проучавано. Према ЕПИЦ, мулти студија спроведена у једном дану 1417 17 канцеларијама у Европи (покрива више од 10 хиљада пацијената), 44.8% су показали инфекције, а учесталост ИЦУ-релатед - 20,6%. Најчешћи су ИЦУ пнеумонија (46.9%), инфекције доњег респираторног (17,8%) и уринарног тракта (17,6%), ангиогена (12%) У етиолошки структури доминирају Грам-негативне бактерије из породице Ентеробацтериацеае (34,4% ), Стапхилоцоццус ауреус (30,1%), Псеудомонас аеругиноса (28,7%), коагулаза негативни стафилококе (19.1%), гљиве (17.1%). Многи микроорганизми идентификовани етиолошки значајан отпор према традиционалним антибиотике, нарочито метицилин-резистентних стафилокока преваленцом од 60%, 46% П аеругиноса био резистентан на гентамицин.

Слични резултати о етиолошкој структури инфекција су добијени у другој студији. Резултати потврђују да већина пацијената на интензивној нези (72,9%) за терапеутске или профилактичке сврхе прописане антибиотике. И већина - аминогликозиди (37,2%), карбапенеме (31,4%), гликопептиди (23,3%), цефалоспорини (18,0%). Списак лекова индиректно потврђује висок ниво антибиотске отпорности патогена у ИЦУ. Резултати анализе преко контролног система УС болничких инфекција 1992-1997 гг показано у ИЦУ преваленције инфекције уринарног тракта (31%), пнеумонија (27%), основне ангиогенезе инфекције (19%). Штавише, 87% примарних ангиогених инфекција су повезане са централних венских катетера, 86% пнеумонија - респиратора, и 95% инфекција уринарног тракта - са уринарних катетера. Водећи носиоци пнеумонија повезаних са вентилатора (НПИВЛ) су Ентеробацтериацеае (64%), П. Аеругиноса (21%), С. Ауреус (20%), обухватају инфекције ангиогених агенаса - коагулаза-негативни стафилокока (36%), ентерококе (16% ), С. Ауреус (13%), гљива (12%) Ин уринарних инфекција доминације гљивица и Ентеробацтериацеае.

На основу примарне локализације фокуса инфекције, може се проценити наводна етиологија болести, која свакако служи као поуздан водич за избор емпиријског режима антибиотске терапије.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Принципи планирања антибиотске терапије за инфекције

С обзиром на те сложености лечење нозокомијалних инфекција (озбиљности стања пацијената, често су полимикробне природе, доделе у болничких инфекција са патогенима отпорних на више антимикробних лекова), потребно је разликовати следеће принципе рационалног коришћења антибиотика у ИЦУ:

• Антибиотска терапија почиње одмах након откривања инфекције, без чекања на резултате бактериолошких истраживања.
• Избор почетног режима емпиријског лечења треба програмирати, узимајући у обзир вероватни спектар патогена и њихову могућу отпорност (подаци из локалног праћења резистенције на антибиотике).
• Иницијална евалуација ефикасности терапије се врши 48-72 часова од почетка, смањивање тежине грознице и интоксикације. Ако у наведеном времену нема позитивног ефекта, режим лечења се коригује.
• Неразумно је и непожељно користити профилактичке антибиотике у постоперативном периоду или током вентилације (у одсуству клиничких знака инфекције).
• Администрација антибиотика се врши у складу са службеним упутствима. Главни путови примене су интравенски, интрамускуларни, орални. Остали путеви (интраартеријални, ендолимфати, интраабдоминални, ендотрахеални, итд.) Немају доказане предности у односу на традиционалне.

Избор антибактеријског лека може се извести на основу утврђене етиологије болести и осетљивости патогена на антибиотике - етиотропна терапија. У ситуацијама када је узрочник непознат, лек се примењује на основу емпиријског приступа. У другом случају, антибиотик се бира на бази познатог списка микроорганизама који узрокују инфекцију специфичне локализације и познавање главних трендова у отпорности антибиотика највероватнијих патогена. Јасно је да је у клиничкој пракси најчешће пре спецификације етиологије болести лекар присиљен да користи емпиријски приступ.

У тешким инфекцијама треба се придржавати принципа максималне почетне емпиријске терапије - примјене лекова који дјелују на максимални број потенцијалних узрочних фактора болести ове локализације. Да се придржавамо овог принципа посебно је неопходно у лечењу НПИВЛ-а, перитонитиса, тешке сепсе. Пошто се утврди да у случају неадекватне почетне терапије, ризик од смртоносног исхода значајно повећава (на пример, за НПИВЛ се повећава за 3 пута).

Под адекватном емпиријском антибактеријском терапијом се схвата:

• у изабраном режиму утиче на све потенцијалне патогене,
• при избору антибактеријског лека, узима се у обзир ризик од вишеструке отпорности патогена,
• Режим лечења не би требало да промовише селекцију у одвајању отпорних сојева.

Емпиријска и циљана етиотропна антибактеријска терапија

Спровођење рационалне антибактеријске терапије болничких инфекција у ИЦУ није могуће без савремених сазнања о етиолошкој структури болести и отпорности антибиотика на њихове патогене. У пракси ово подразумијева потребу да се микробиолошким методама идентифицира патоген, одређујући његову осјетљивост на антибиотике. Разговарајте о избору оптималног антибактеријског лека може бити само након претходних студија.

Међутим, у практичној медицини ситуација није тако једноставна, а чак и најсавременије микробиолошке методе често не пружају доктору брз одговор или чак разјашњавају узрочник болести. У овом случају знање долази до помоћи најверјетнијих патогена специфичних облика болничких инфекција, спектра природне антибиотске активности и нивоа стечене отпорности према њима у одређеном региону иу одређеној болници. Последњи услов је најважнији када планирате антибиотску терапију болничких инфекција у ИЦУ, где је степен стеченог отпора највећи. Пошто недовољна опрема микробиолошких лабораторија и низак ниво стандардизације студија о процени осјетљивости на антибиотике не допушта стварање праве слике епидемиолошке ситуације у здравственој установи и развијање пондерисаних препорука за лијечење.

Етиологија заразних болести је главни фактор који одређује стратегију и тактику терапије антибиотиком. У вези са немогућношћу брзог дијагнозе бактеријских инфекција и процене осјетљивости антибиотика на њихове патогене, именовање антибиотске терапије у интензивној њези обично се емпиријски емитује.

Упркос значајном броју инфективних агенаса у јединици интензивне неге, само ограничени број бактеријских врста има водећу улогу у својој етиологији. На основу заједничке природе спектара природне осјетљивости на антибактеријске лекове и механизама њиховог отпора, могу се груписати у четири групе:

1. С. Ауреус и таксономски хетерогена подгрупа коагулаза-негативних стафилококова,
2. Ентероцоццус спп. (углавном Е. Фаецалис),
3. представници породице Ентеробацтериацеае,
4. Псеудомонас аеругиноса.

Наведени патогени су извори више од 80% случајева инфекција уринарног и респираторног тракта, интраабдоминалне и хируршке интервенције и ангиогених инфекција. За инфекције различите локализације карактеристичне су неке карактеристике етиологије. На пример, ангиогене инфекције најчешће узрокују стафилококи, а уринарни тракти су узроковани грам-негативним микроорганизмима, ентерекокци практично не утичу на респираторни тракт. За интра-абдоминалне и ране инфекције, карактеристична је и највећа етиолошка разноврсност.

Дати подаци могу послужити као прва референца за избор емпиријске терапије антибиотиком. Врло једноставно и, у неким случајевима, изузетно корисно истраживање је микроскопска копија из фокуса инфекције. Нажалост, овој једноставној методи у већини институција је посвећена веома мало пажње, упркос чињеници да су информације о преваленцији грам-позитивне или грам-негативне флоре изузетно важне за избор антибиотске терапије.

Још важније информације могу се добити дан након што се узму патолошки материјал и његова примарна култура. Уз успостављен рад лабораторије, њена веза са клиником, доктор може добити одговор на питање "Да ли стапхилоцоцци, ентероцоцци, ентеробацтериа или П. Аеругиноса учествују у инфективном процесу?". Познавајући спектар природне осетљивости ових група микроорганизама и специфичних карактеристика ширења отпорности у одређеној установи, могуће је прилагодити антибактеријску терапију и са високим степеном вероватноће осигурати његову адекватност.

Најтачнија корекција антибактеријске терапије је могућа након добијања коначних резултата идентификације патогена и процене његове осјетљивости на антибиотике.

У наставку су подаци о спектру природне осетљивости главних група патогена инфекције у ИЦУ и на лекове који су изабрани за лечење болести познате етиологије.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Избор антибиотика у лечењу инфекција познате етиологије

Одјељак се фокусира на избор средстава за лечење тешких и болничких инфекција. За лечење обољелих и лаких облика у заједници могу се користити и други антибактеријски лекови.

Стрептоцоццус пиогенес

Лијек по избору је бензилпеницилин. Једнако ефикасни аминопенициллини, други ß-лактами немају предности. Добијена отпорност на ß-лактам није описана.

Алтернативни препарати макролида и линцосамида (приказани када су алергични на ß-лактаме).

Преваленца стечене одрживости варира у различитим географским регијама.

Стрептококус пнеумоние

Препарати за избор бензилпеницилина (парентералног), амоксицилина (по ос) других ß-лактама.

Преваленција стечене одрживости варира у различитим географским регијама. Са пнеумонијом узрокованом пнеумококовима отпорним на пеницилин, ефикасни су бензилпеницилин и амоксицилин, уз менингитис - могућа су неуспеси.

Алтернативе формулације - цефалоспорини ИИИ-ИВ генерације (цефотаксим, цефтриаксон, Цефепим), карбапенеме (уз менингитис - Меропенем) антипневмококковие флуорохинолона. Када менингитиса изазване пнеумококе пенитсиллинрезистентними могу користити гликопептиди

Стрептоцоццус агалацтиае

Припреме за избор бензилпеницилина, ампицилина, препоручљиво је комбиновати са аминогликозидима (гентамицином). Стицање стабилности је ретка појава.

Алтернативни препарати цефалоспорини треће генерације, карбапенеми.

Зелени стрептококи

Препарати за избор бензилпеницилина, ампицилина. Са ендокардитисом и тешким генерализованим инфекцијама - у комбинацији са аминогликозидима (гентамицином). Стечена стабилност је ретка појава.

Алтернативни препарати цефалоспорини треће генерације, карбапенеми. Када се алерги на ß-лактам, могу се користити гликопептиди.

Ентероцоццус фаецалис

Лекови избора - бензил-или ампицилин у комбинацији са гентамицин и стрептомицин - ендокардитис и тешке генерализована инфекција ампицилин или нитрофурана, флуорохинолона - инфекције уринарног тракта.

На пеницилинима се долази до стицања отпорности, често на аминогликозиде.

Алтернативни препарати гликопептиди (препоручљиво је комбиновати са аминогликозидима), оксазолидинонима.

Добијена отпорност на гликопептиде међу синтетичким сојама описаним у Русији је реткост.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Ентероцоццус фаециум

Припреме за избор гликопептида (боље - у комбинацији са аминогликозидима). Међутим, могући су неуспеси у лечењу.

Добијена отпорност на гликопептиде међу синтетичким сојама описаним у Русији је реткост.

Алтернативни препарати оксазолидинона

[37], [38], [39], [40], [41]

Метицилински осетљиви стафилококи

Препарати за избор оксацилина, заштићених аминопеницилина, цефалоспорина прве генерације.

Стицање отпорности са осетљивошћу на окациллин није истовремена отпорност на ß-лактам наведене горе.

Алтернативни препарати флуорокинолони са повећаном активношћу против грам-позитивних микроорганизама (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), оксазолидинони. Код тешких инфекција и алергија непосредног типа, могуће је употребити гликопептиде за ß-лактам, али њихова ефикасност је нижа.

Стафилококи отпорни на метицилин

Препарати за селекцију гликопептида. Примењивом отпорношћу утврђени су једнократни отпорни сојеви.

Алтернативни препарати оксазолидинона. Понекад су ефикасни флуорокинолони, фусидна киселина, рифампицин, ко-тримоксазол, фосфомицин. Међутим, режими лијечења нису баш дефинисани.

Цоринебацтериум дипхтхериае

Препарати за селекцију макролида и линцосамида. Преваленца стеченог отпора није довољно проучавана.

Алтернативни препарати бензилпеницилин, рифампицин, тетрациклини.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Цоринебацтериумјеикеиум

Препарати за селекцију гликопептида. Преваленца стеченог отпора није довољно проучавана.

Алтернативни лекови нису дефинисани.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Листериа моноцитогенес

Лекови за избор ампицилина, боље у комбинацији са гентамицином. Цефалоспорини су неефикасни. Преваленца стеченог отпора није довољно проучавана.

Алтернативни лек је ко-тримоксазол. Клинички значај ин витро осетљивости на макролиде, тетрациклине и хлорамфеникол није дефинисан.

Бациллус антхрацис

Препарати за избор бензилпеницилина, ампицилина. Цефалоспорини нису веома ефикасни.

Стечени отпор објавио је поједине извештаје о детекцији отпорних сојева.

Алтернативни препарати флуорокинолони, тетрациклини, макролиди, хлорамфеникол.

[58], [59], [60], [61], [62]

Бациллус цереус

Лекови за селекцију клиндамицина, ванкомицина. Преузета стабилност није довољно проучавана. Алтернативни препарати гентамицин, ципрофлоксацин.

[63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Ноцардиа астероидес

Лијек по избору је ко-тримоксазол. Преузета стабилност није довољно проучавана.

Алтернативни препарати имипенем + гликопептиди, амикацин + цефалоспорини, миноциклин (њихова употреба није довољно оправдана).

Неиссериа менингитидис

Лијек по избору је бензилпеницилин. Стечени отпор објавио је поједине извештаје о детекцији отпорних сојева.

Алтернативни препарати цефалоспорини треће генерације, хлорамфеникол.

Хаемопхилус спп.

Препарати за избор аминопеницилина. Добијена отпорност у неким регионима је широко распрострањена врста која производи β-лактамазе (њихов удео у Русији је мањи од 5-6%).

Алтернативни препарати цефалоспорини треће генерације, хлорамфеникол. Са локализованим инфекцијама - цефалоспорини друге генерације, заштићени пеницилини, флуорохинолони.

Легионелла спп.

Лекови за избор еритромицина, азитромицина или кларитромицина (бољи у комбинацији са рифампицином). Отпуштен отпор је одсутан. Алтернативни препарати флуорокинолони, доксициклин, ко-триоксазол.

Вибрио цхолерае

Лекови за избор флуорокинолона. Стицање отпорности описује појединачне случајеве.

Алтернативни лекови доксициклин, ко-тримоксазол.

Ентеробацтериацеае

Лијекови који су одабрани у лијечењу тешких инфекција узрокованих микроорганизмима фамилије Ентеробацтериацеае су β-лактамски антибиотици. Међутим, у зависности од природне осетљивости одређених врста, морају се користити различити лекови. Употреба аминогликозида и флуорокинолона такође је оправдана. Избор специфичних лекова на основу података о локализацији и тежини инфекције, ширењу резистенције.

[73], [74], [75], [76]

Есцхерицхиа цоли, Протеус мирабилис

Припрема избора заштићених аминопеницилина, генерација цефалоспорина ИИ-ИИИ. Ступање отпора је широко распрострањено.

Алтернативни лекови - флуорокинолони, аминогликозиди, ИВ генерација цефалоспорина, цефоперазон + сулбактам, карбапенеми (њихове разне комбинације). За све алтернативне лекове, формирање отпора је могуће. Међутим, најмање вероватно - на амикацин, карбапенеме (отпор према њима - изразито ретка појава).

[77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Клебсиелла спп, Протеус вулгарис, Цитробацтер другачије

Лијекови по избору заштићени аминопеницилини, генерација цефалоспорина ИИ-ИИИ. Ступање отпора је широко распрострањено.

Алтернативни препарати флуорокинолони, аминогликозиди, цефоперазон + сулбактам, цефалоспорини ИВ генерације, карбапенеми (њихове разне комбинације).

За све алтернативне лекове, формирање отпора је могуће. Међутим, најмање вероватно - на амикацин, карбапенеме (отпор према њима - изразито ретка појава).

Ентеробацтер спп, Цитробацтер фреундии, Серратиа спп, Морганелла моргании, Провиденциа стуартии, Провиденциа реттгери

Припреме за избор генерације цефалоспорина ИИИ-ИВ. Ступање отпора је широко распрострањено.

Алтернативни препарати флуорокинолони, аминогликозиди, цефоперазон + сулбактам, цефалоспорини ИВ генерације, карбапенеми (њихове разне комбинације).

За све алтернативне лекове, формирање отпора је могуће. Међутим, најмање вероватно - на амикацин, карбапенем (постоје изоловани извјештаји о отпорним сојевима).

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

Схигелла спп.

Лекови за избор флуорокинолона. Стицање стабилности - изоловани случајеви.

Алтернативни препарати ко-тримоксазола, ампицилина Салмонелла спп., Укључујући С. Типхи (генерализоване инфекције).

Препарати за избор флуорокинолона, цефалоспорина треће генерације (цефотаксим, цефтриаксон). Стицање стабилности - изоловани случајеви.

Алтернативни лекови су хлорамфеникол, ко-триоксазол, ампицилин.

Псеудомонас аеругиноса

Препарати за избор цефтазидима + аминогликозида. Ступање отпора је широко распрострањено.

Алтернативни препарати заштићени су антипсеудомонадални пеницилини (користи се само у комбинацији са аминогликозидима), ципрофлоксацин, цефалоспорини ИВ генерације, карбапенеми, полимиксин Б.

Можда развој отпорности према свим алтернативним лековима.

Буркхолдериа цепациа

Лекови за избор карбапенема, ципрофлоксацина, цефтазидима и цефоперазона, уреидопеницилина (укључујући заштићене), ко-тримоксазола и хлорамфеникола. Међутим, режими лечења нису добро утемељени.

Стицање отпорности је прилично често. Код цистичне фиброзе, сојеви који су отпорни на све ове лекове су нарочито чести.

[93], [94], [95], [96], [97], [98], [99], [100]

Стенотропхомонас малтопхилиа

Лијек по избору је ко-тримоксазол. Стицање отпора је релативно ретка појава.

Алтернативни лекови тицарциллин + клавуланска киселина, доксициклин и миноциклин, хлорамфеникол. Они могу имати довољно активности, али њихови режими коришћења нису довољно поткрепљени.

Често је довољно да се испуне сојима који су отпорни на алтернативне лекове.

Ацинетобацтер спп.

Дроге које су у избору у вези са екстремном разноликошћу сензитивности синдрома, оправдање режима емпиријске терапије је тешко. Најчешће комбинације су карбапенеми или цефтазидим са аминогликозидима (углавном са амикацином), као и флуорокинолони са аминогликозидима. Може бити ефикасно да преписује ампицилин или цефоперазоне сулбактамом (због антибактеријске активности друге).

Створена отпорност на све лекове који су коришћени је широко распрострањена.

[101], [102], [103], [104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112], [113], [114]

Цлостридиум петфрингенс

Препарати за избор бензилпеницилина, могуће у комбинацији са клиндамицином. Преузета стабилност није довољно проучавана.

Алтернативни лекови су скоро сви ß-лактам, хлорамфеникол, метронидазол.

[115], [116], [117], [118], [119], [120], [121], [122], [123], [124]

Цлостридиум диффициле

Лијек по избору је метронидазол. Стечена отпорност није описана. Алтернативни лек је ванкомицин.

[125], [126], [127], [128], [129], [130], [131], [132]

Ацтиномицес исраелии и други анаеробни актиномицети

Препарати за избор бензилпеницилина, аминопеницилина. Стечена отпорност није описана. Алтернативни препарати цефалоспорини треће генерације, еритромицин и клиндамицин, доксициклин.

[133], [134], [135], [136], [137], [138], [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145], [146], [147]

Пептострептоцоццус

Лијек по избору је бензилпеницилин. Преузета отпора није распрострањена.

Алтернативни лекови остали ß-лактами, метронидазол клиндамицин, еритромицин, доксициклин.

Бацтероидесфрагилис

Лијек по избору је метронидазол. Стицање стабилности је изузетно ретка.

Алтернативни лекови клиндамицин, карбапенеми, цефокситин, заштићени пеницилини.

[148], [149], [150], [151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158]

Стапхилоцоццус спп.

Тренутно су описане 34 врсте стафилококса. Они су способни да произведу значајан број различитих фактора вируленције. Најкомплетнији "сет" се налази у сојевима С. Ауреус. Изолација бактерија из патолошког материјала (са одговарајућом клиничком слику) скоро увек указује на њихов етиолошки значај.

У прецизној идентификацији врста стафилококова других врста, удружених у групу "коагулаза-негативних", у пракси, често није неопходно. Такве информације су важне за епидемиолошки мониторинг, као и за озбиљне инфекције. Изолација коагулаза-негативних стафилококова из не-стерилних области људског тела обично указује на колонизацију или контаминацију патолошким материјалом. Проблем искључивања контаминације јавља се чак и када се такви микроорганизми изолују од стерилних медија (крви, течности).

Спектар природне осетљивости Стапхилоцоццус спп. И стечену отпорност. За стафилокока карактерише висока природном осетљивости на велике већине антибактеријских лекова (бета-лактама, аминогликозидима, флуорохинолона, макролида, линкозамиде, тетрациклини, гликопептиди, Котримоксазол, хлорамфеникол, фузидинска киселина и рифампицин). Међутим, чак и са тако великим могућностима за избор антибиотика у лечењу неких случајева стапх инфекција - озбиљан проблем који је повезан са формирањем отпорности на антибиотике код микроорганизама.

β-Лактам антибиотици

Међу антибактеријских агенаса су најактивнији против стафилококе, али због широком дистрибуцијом бактерија способност да произведе бета-лактамаза природних и полу-синтетичких пеницилини су потпуно изгубиле клинички значај. Упркос неким разликама у нивоу микробиолошке активности, оксацилина заштићена пеницилина, цефалоспорина генерација И-ИВ (осим Цефоперазоне и цефтазидима), карбапенемима и имају практично исту ефикасност. Избор одређеног лека зависи од лакоће употребе, цене и вероватноће мешовитог инфективног процеса (учешће грам-негативних бактерија).

Међутим, употреба β-лактамских антибиотика је могућа само у одсуству стафилококуса још један механизам резистенције - додатни пеницилински везујући протеин. Маркер овог механизма је отпорност на окациллин. Према историјској традицији С. Ауреус са сличним механизмима резистентности задржао име метицилин резистентних (метицилин резистентни Стапхилоцоццус ауреус - МРСА), упркос чињеници да метицилин већ дуго практично елиминисани из медицинске праксе.

Са идентификацијом отпорности на окациллин, третман стафилококних инфекција са β-лактамима се прекида.

Изузетак је цефалоспорински антибиотик цефтобипрол. Може да спречи активност пеницилин везујућег протеина стафилококса.

Важна карактеристика МРСА је висока учесталост придружене отпорности на антибактеријске лекове других група (макролиди и линцосамиди, аминогликозиди, тетрациклини и флуорокинолони).

МРСА се већ дуго времена сматра искључиво државним патогеним патогенима (учесталост њиховог ширења у многим ИЦУ-у Русије је више од 60%). Међутим, у последње време ситуација се променила, а најгори микроорганизми све чешће изазивају озбиљне изванболничке инфекције коже и меких ткива, као и деструктивну пнеумонију.

Гликопептидни антибиотици (ванкомицин, теикопланин и низ других лекова у различитим стадијумима развоја) сматрају се средством за изборе за лечење инфекција изазваних МРСА. Међутим, тренутно доступни гликопептиди (ванкомицин и теикопланин) показују само бактериостатску акцију против стафилококса (значајан недостатак у поређењу са β-лактама). У случајевима када су гликопептиди из различитих разлога прописани за лечење инфекција узрокованих стафилококима подложним метицилину, њихова клиничка ефикасност била је нижа у односу на бета-лактам. Ове чињенице омогућавају нам да ову групу антибиотика сматрамо субоптималним за лечење стафилококних инфекција.

Отпорност на гликопептиде код МРСА није откривена дуго времена, међутим, од друге половине деведесетих година, почели су да се објављују извештаји о врстама са смањеним нивоом осетљивости на њих. Механизам стабилности није дешифрован. Тешко је проценити учесталост ширења ових врста због методолошких потешкоћа у њиховој детекцији, међутим очигледно је да уз инфекцију изазивају драматично смањење ефикасности ванкомицина. Такође постоје изоловани извештаји о изолацији МРСА са високим нивоом отпорности према ванкомицину (трансфер гена отпорности од ентерококова).

Оксазолидинони

Једини лек групе је линезолид. Има високу активност и ефикасан је против свих стафилококова, без обзира на резистенцију на друге антибиотике. Сматра се као озбиљна алтернатива гликопептидима у лечењу инфекција изазваних МРСА. Линезолид може бити средство за изборе за лечење инфекција проузрокованих врстама стафилококова са смањеном осетљивошћу на гликопептиде.

Флуорокинолони

Препарати ове групе имају различиту активност против стафилокока ципрофлоксацина и офлоксација - релативно ниска, али клинички релевантан, левофлоксацин, моксифлоксацина, гемифлоксацин, и других нових кинолоне - већа. Клиничка и бактериолошка ефикасност левофлоксацина код стафилококних инфекција је добро утврђена. Међутим, као што је горе наведено, у МРСА су често повезани са отпором.

Припреме других група

Ефикасно против стафилококуса је такође фусидна киселина, ко-триоксазол и рифампицин. Међутим, детаљна клиничка испитивања за њихов отсекке нису спроведена. У вези са чињеницом да сви наведени лекови брзо развијају отпор, препоручују се комбиновање (на примјер, ко-тримоксазол и рифампицин). Такве комбинације су посебно обећавајући у лечењу благих инфекција узрокованих МРСА.

С обзиром на ове чињенице, очигледно је да приликом израде тактике за емпиријску терапију стафилококних инфекција у сваком одрененом одјелу треба узети у обзир учесталост ширења МРСА.

[159], [160], [161], [162]

Ентероцоццус спп.

Ентероцоцци су изоловани из рода стрептококуса 1984. Године. У оквиру рода Ентероцоццус, више од 10 врста је изоловано, већина их изузетно ретко узрокује болести људи. Међу клиничким изолатима, 80-90% су у Е фаецалис и 5-10% у Е фаециум, друге врсте играју ограничену улогу. У пракси ИЦУ, најважније су ентерококне ангиогене инфекције, често повезане са катетерима. Код инфекција рана, ентерококи су, по правилу, део микробних удружења и не играју значајну независну улогу. Њихов значај у патогенези интраабдоминалних инфекција није прецизно утврђен, међутим, специфична анти-ентерококна терапија не побољшава резултате лечења. Ентероцоцне инфекције уринарног тракта обично се повезују са катетерима и пролазе после њиховог уклањања спонтано или уз употребу лекова са уским спектром деловања.

Спектрум природне осетљивости Ентероцоццус спп. И стечену отпорност. Познатих лекова антиентерококковои активност показују неке ß-лактама, гликопептиди, рифампин, макролиди, хлорамфеникол, тетрациклини (доксициклин), нитрофурантоин, и хинолони. Међутим, нејасан је клинички значај рифампицина, макролида и хлорамфеникола у лечењу инфекција. Тетрациклини, нитрофурантоин и флуорокинолони се користе само за лечење ентерококних инфекција уринарног тракта.

[163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170], [171]

ß-Лактам антибиотици

Међу њима су бензилпеницилин, аминопеницилини, уреидопеницилини (највеће искуство се акумулира за пиперацилин) и карбапенеми имају анти-ентерококне активности. Сви цефалоспорини су лишени. Важно је напоменути да је природна осјетљивост на ß-лактам у двије главне врсте ентерококија различита Е. Фаецалис су обично осјетљиви, а Е. Фаециум су стабилни. Нити уреидопеницилини нити карбапенеми имају предности над ампицилином. Препарати ове групе имају само бактериостатску активност против ентерокока, морају се комбиновати са аминогликозидима како би се постигао бактерицидни ефекат.

Глицопептидес

Гликопептидних антибиотика (ванкомицин и теикопланин) се традиционално сматра као лекови избора у лечењу ентероцоццал инфекција изазваних сојевима отпорним на ß-лактам антибиотике. Међутим, гликопептиди, као и ß-лактами, поседују само бактериостатичку акцију против ентерококних. Да би се постигао бактерицидни ефекат, гликопептиде треба комбиновати са аминогликозидима.

Отпорност на гликопептиде међу ентерококама почео је да се примећује од средине 80-тих година прошлог века, последњих година, такви напади су се појавили у Русији.

Оксазолидинони

Линезолид је једини лек доступан у Русији за лечење инфекција изазваних ентероксикама отпорним на ванкомицин (ВРЕ).

[172], [173], [174], [175], [176], [177], [178], [179], [180], [181], [182]

Породична ентеробактерија

Породица ентеробактерија обухвата више од тридесет родова и неколико стотина врста микроорганизама. Главни клинички значај је бактерија родова Есцхерицхиа, Клебсиелла, Ентеробацтер, Цитробацтер, Серратиа, Протеус, Провиденциа, Морганелла. Постоје бројни подаци који потврђују етиолошки значај ових микроорганизама. У сваком случају, њихова изолација од првенствено нестерилних области људског тела за процену њиховог значаја мора се приступити с било каквом озбиљношћу.

Спектар осетљивости антибиотика ентеробактерија и стечене резистенције. Природна осетљивост на антибиотике појединих чланова породице је другачија. Међутим, основа лечења - ß-лактама, флуорохинолона и аминогликозида.

ß-Лактами

У зависности од спектра природне осетљивости на њих, ентеробактерије се деле на неколико група:

• Есцхерицхиа цоли, Протеус мирабилис су отпорни на све β-лактамске антибиотике, изузев природних и полусинтетичких пеницилина-отпорних пеницилина. Међутим, у ИЦУ семисинтетичких пеницилина (амино, карбокси и уреидопенитсиллини) и цефалоспорина И генерација ентитет је мало због распрострањености отпора. Стога, у зависности од тежине и природе инфекције (нозокомске или заједници стечена) лекови избора за емпиријски лечење инфекција микроорганизмима ове групе, - ингибиторзасцхисцхенние пеницилине или цефалоспорине генерација ИИ-ИВ.
• Клебсиелла спп., Протеус вулгарис, Цитробацтер диверсус имају ужи спектар природно је ограничене цефалоспорине осетљивости генерација ИИ-ИВ, ингибиторзасцхисцхенними пеницилина и карбапенемима.
• Ентеробацтер спп Цитробацтер фреундии, Серратиа спп морганелла моргании, Сантиаго стуартии - .. Заједничком болничке патогени, један од најсложенијих група за лечење СС-лактам антибиотике. Опсег њихових природне осјетљивости ограничених цефалоспорини ИИИ-ИВ генерације, карбапенеме и дроге попут тикарцилин + клавулонска киселина, и тазобактам + пиперацилин.

Основа за лечење ентеробактерних инфекција у ИЦУ су цефалоспорини генерација ИИИ-ИВ. Дуго се веровало да су карбапенеми, заштићени пеницилини и цефалоспорини (цефоперазон + сулбактам) резервни лекови, али овај приступ би требао бити ревидиран. Због изузетно распрострањена у механизму Русија стабилност у облику СС-лактамаза проширеног спектра (Беерс), уништавајући све цефалоспорине, ефикасност ових лекова у лечењу инфекција у интензивној нези нагло смањује.

Максимално инфекције ефикасност Ентеробацтериа производњу Беерс, проиавлиут карбапенеме (имипенем, Ертапенем и меропенем), мање - цефоперазон + сулбацтам. Тренутно, способност синтетизације ЕСБЛ је широко распрострањена, углавном међу патогенима болничких инфекција. Штавише, немогуће је предвидети њихову распрострањеност у одређеној институцији или чак иу одјељењу без посебних микробиолошких истраживања.

Основа за тактику емпиријске терапије инфекција изазваних произвођачима БЛБЦ-а је познавање њихове преваленце у одређеној институцији, као и јасна одвојеност болести у заједници и болници.

• Уз ван болнице чак и изузетно тешке инфекције, цефалоспорини генерација ИИИ-ИВ су вероватно врло ефикасни.
• Када употреба болничких инфекција цефалоспорина могуће ниске фреквенције ЕСБЛ у установи, као и код болесника без ових фактора ризика за дугорочној хоспитализацији, претходне терапије антибиотицима, коморбидитета.
• Код болничких инфекција у установама са високом преваленцијом ЛДРД-а, нарочито код пацијената са горе наведеним факторима ризика, лекови који су изабрани су карбапенеми или цефоперазон + сулбактам.

Припреме других група

Аминогликозиди и флуорокинолони су значајно инфериорни са β-лактама у лечењу инфекција у ИЦУ.

Пре свега, треба напоменути да је употреба аминогликозида у монотерапији неоткривена. Штавише, у овом тренутку нема података који потврђују потребу за њиховом употребом у комбинацији са ß-лактама. Пошто ефикасност таквих комбинација није већа од монотерапије са ß-лактама.

Монотерапија ентеробактерних инфекције на интензивној нези флуорохинолона је сасвим могуће, иако је њихова употреба је оправдана горе него сс-лактама. Треба напоменути да је "нова" флуороквинолони (левофлокацин, мокифлокацин, гемифлоксацин) за његове антимикробне активности против ентеробактерије и ефикасности није супериоран у односу на конвенционалне лекове из ове групе (ципрофлоксацин и офлоксацина). За све флуорокинолоне се примећује готово тотални унакрсни отпор. Врло често Флуорокинолони се користи у комбинацији са сс-лактама, али валидност таквих комбинација и недовољна. Значајан ограничење за коришћење флуорохинолона - веома висока стабилност фреквенције повезаних са СС-лактама на 50-70% сојева Ентеробацтериацеае производњу ЕСБЛ, и показују отпор флуорохинолоне.

Псеудомонас аеругиноса

Псеудомонас аеругиноса је део рода Псеудомонас. Он, заједно са родом Буркхолдериа, Цомамонасу од стране других, заузврат је дио породице Псеудомонадацеае. Представници ове таксономске групе су слободно живе, аеробне грам-негативне шипке које се не тичу услова гајења. Они се називају такозваним неферментисаним бактеријама (не могу ферментирати глукозу). Микроорганизми "ферментације" укључују породицу Ентеробацтериацеае (Е. Цоли, итд.). Псеудомонадацеае карактерише оксидативни метаболизам.

Спектар осјетљивости на антибиотике

Неки β-лактами, аминогликозиди, флуорохинолони, као и полимиксин Б, имају клинички значајну активност антипседомона.

ß-Лактами

Највећа активност против П. Аеругиноса доказ карбапенемние антибиотика (меропенем нешто активнији у витро имипенем, Ертапенем и неактивни). Следеће у опадајућем редоследу активности праћено ИВ генерација цефалоспорина (цефепим) азтреонам, цефалоспорини ИИИ генерације (Цефтазидим, цефтазидим) уреидопенитсиллини (првенствено - пиперацилин), карбеницилин и тикарцилин. Треба истаћи да је заједнички цефалоспорина (Цефотаксим или цефтриаксон) је практично лишен антипсевдомонаднои активност.

Добијена отпорност на ß-лактам - врло честа појава међу П. Аеругиноса. Њени основни механизми хиперпродукција сопствене хромозомске методе производње ß-лактамазе обезбеди уклањање антибиотика из унутрашње средине бактеријских ћелија смањење пропустљивости спољашњих објеката из потпун или делимичан губитак Порин протеина. Међу П. Аеругиноса, такође су уобичајене стечене ß-лактамазе разних група (најчешће ОКСА групе).

Разноликост механизама отпорности доводи до значајног броја могућих фенотипова. Велика већина сирева који круже у ИЦУ сада су отпорни на карбеницилине и пиперацилин, који скоро потпуно лишавају ове лекове од било ког значаја. Често, П. Аеругиноса задржава осетљивост на комбинацију пиперацилина + тазобактама.

Данас се цефтазидим и цефепим сматрају главним антипсеудомонасним препаратима. Између њих постоји непотпуна унакрсна отпорност. Постоје врсте које су отпорне на један од ових антибиотика, али су осетљиве на друге. Међу псеудомонадима, најнижа је отпорност на карбапенеме, а не постоји потпуна унакрсна отпорност између имипенема и меропенема. Постоје случајеви када микроорганизам није осетљив на карбапенеме, али је употреба цефтазидима или цефепима ефикасна. У таквој ситуацији, планирање емпиријске терапије за псеудомоназивне инфекције је могуће само на основу локалних података о карактеристикама отпорности антибиотика микроорганизама у одређеној институцији.

Међутим, најопаснији за цео систем антибактеријске терапије је релативно нова способност псеудомонада да синтетизују метал-ß-лактамазе (слични сојеви су у Русији прилично чести). Карактеристика ових ензима је способност да се хидролизују готово сви β-лактами, укључујући карбапенеме. У таквим случајевима понекад задржава активност азтреонама.

[183], [184], [185], [186], [187], [188]

Аминогликозиди

Алл аваилабле ин Руссиа аминогликозидима (гентамицина, тобрамицин, Нетилмицин и амикацин) показују приближно исту активност према П. Аеругиноса МИЦ амикацин нешто веће него код осталих чланова групе, али дозе и тиме концентрација крвни серум је такође виша. Оно што је заједничко у руским сојева Псеудомонас аеругиноса се јавља најчешће отпорна на гентамицин и тобрамицин, ретко - да амикацин. Закони унакрсног отпора аминогликозидима су комплексни иу пракси може да задовољи готово све опције. Са подацима о осетљивости микроорганизама на три аминогликозидима, да предвиди са сигурношћу не може да буде осетљив на четврти.

Аминогликозиди се не користе као монотерапијска средства за псеудомоназне инфекције. Међутим, за разлику ентеробактерних болести, инфекције узроковане П. Аеругиноса, коришћење комбинација СС-лактама и аминогликозидима довољно распрострањених и правом (посебно против неутропенија).

Флуорокинолони

Од свих доступних флуорокинолона, ципрофлоксацин је најактивнији против П. Аеругиноса. Међутим, фармакодинамски прорачуни указују на то да би се добила поуздана клиничка дејства, његова дневна доза би требало да буде већа од 2,0 г, што је више од дозвољених вредности.

[189]

Вишеструка стабилност

Изузетно комплексан проблем за антибактеријску терапију је тзв. Пан-отпорни сојеви П. Аеругиноса. Отпорни су на све ß-лактаме, аминогликозиде и флуорокинолоне. Такви сојеви обично задрже осетљивост на полимиксин Б. Један могући приступ лечењу инфекција изазваних таквих микроорганизама може бити квантитативна процена осетљивости и домета комбинације два или више антибиотика показују најмању МИЦ вредност, али ефикасност овог приступа у клиници недовољно проучаван.

Трајање антибиотске терапије

Антибактеријска терапија се изводи до стабилних позитивних промена у пацијентовом стању и нестанка главних симптома инфекције. У вези са одсуством патогномонских знакова бактеријске инфекције, тешко је успоставити апсолутне критеријуме за његово укидање. Обично, питање заустављања терапије антибиотиком се решава појединачно на основу свеобухватне процене стања пацијентовог стања. Међутим, општи критеријуми за довољну антибиотску терапију су следећи:

• нестанак или смањење броја микроорганизама у материјалу добијеним инвазивним методом из главног фокуса инфекције,
• негативни резултати утврђивања крвне културе,
• одсуство знака системског инфламаторног одговора и дисфункције повезане са органима узроковане инфекцијом,
• позитивна динамика главних симптома инфекције,
• стална нормализација телесне температуре (максимално дневно <37,5 ° Ц).

Чување само један знак бактеријске инфекције (грозница или леукоцитоза) се не сматра апсолутни показатељ за наставак антибиотске терапије. Пошто студије показују да је током боравка на интензивној нези болесника на механичкој вентилацији постићи нормалну температуру, леукоцитоза изумирања и стерилизацију трахеалног слузокожу је вероватно, чак и против позадини адекватне антибиотске терапије. Изолована лов-граде телесна температура (максимална дневна <37.9 ° Ц), без дрхти и промене у периферној крви може бити манифестација постинфективни астенија абацтериал упала након операције, Политраума које не захтевају наставак терапије антибиотицима. Слично регард и одржавање умерене Леукоцитоза (9-12х10 ⁹ / л), без преласка на левом леукоцита и других знакова бактеријске инфекције.

Уобичајени термини антибактеријске терапије болничких инфекција различите локализације - 5-10 дана. Дужи периоди су непожељни због развоја могућих компликација третмана, ризик од селекције отпорних сојева и развоја суперинфекције. У одсуству перзистентног клиничко-лабораторијског одговора на адекватну антибактеријску терапију 5-7 дана, додатни преглед (ултразвук, ЦТ, итд.) Је потребан да би се пронашли компликације или жариште инфекције друге локализације.

Дужи периоди антибиотске терапије потребне за инфекцију органа и ткива, где је концентрација терапеутских лекова су тешко постићи, дакле, имају већи ризик од рецидива и упорности патогена. За такве инфекције које првенствено обухватају остеомијелитис, инфективни ендокардитис, секундарни гнојни менингитис Надаље, од инфекција изазваних С. Ауреус, обично такође препоручују више продужено ток антибиотску терапију (2-3 недеље).