Упалне фистуле: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Узроци развоја инфламаторне фистуле: неправилна тактика лечења пацијената са гнојним обољењима карличних органа. Код пацијената са дугим и рекурентним током гнојног процеса са неблаговременим хируршким лечењем, са следећом активацијом процеса, долази до перфорације апсцеса (обично вишеструко) у шупље органе и/или предњи трбушни зид (код пацијената са компликацијама након претходних операција). Формирање апендовагиналних фистула олакшавају вишеструке пункције или колпотомије код пацијената са компликованим облицима гнојне упале.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Цревне фистуле

Симптоми

Следећи симптоми су карактеристични за стање преперфорације апсцеса у дисталне делове црева:

• константан бол који зрачи у ректум, доњи део леђа, пупак, доње удове;
• болна перисталтика;
• течна столица, понекад са додатком слузи, што се понекад тумачи као манифестација дисбактериозе на позадини масивне антибактеријске терапије;
• тенезмус;
• оштар бол и „напетост“ гнојне формације током бимануалног и ректовагиналног прегледа.

У случају перфорације апсцеса у црево, пацијенти доживљавају тенезмус и обилно исцеђивање слузи из ректума, затим обилно, непријатног мириса, течно, гнојно исцеђење из ректума, што је праћено побољшањем општег стања пацијента. Често се ово сматра опоравком и пацијент се отпушта из болнице. Међутим, потребно је запамтити да чак и у присуству фистуле, не долази до потпуног пражњења гнојне формације матерничних привесака. Упална формација остаје, фистулни ток, увек вијугав, прилично брзо се зачепљује, што доводи до поновног рецидива упале.

Карактеристична карактеристика функционалне фистуле је ремитентни ток са периодичним погоршањем инфламаторне реакције и ослобађањем гноја са фецесом.

Дијагностика

Обавезан је ректовагинални преглед, у ком случају је потребно утврдити могући пролапс инфилтрата или апсцеса према ректуму, а такође и проценити стање слузокоже изнад ње (покретно, ограничене покретљивости, непокретно) - ови знаци одражавају чињеницу и степен укључености ректалног зида у запаљен процес. Треба напоменути да је немогуће утврдити локацију могуће перфорације палпацијом, јер се такве перфорације јављају углавном у доњој трећини сигмоидног колона и ректосигмоидном углу. У присуству функционалне апендикоинтестиналне фистуле и палпације додатка, током ректалног прегледа се открива примеса или значајна количина гнојног секрета.

Најинформативније методе за дијагностиковање апендикоинтестиналних фистула су ултразвук и компјутеризована томографија.

Следећи ехографски знаци могу указивати на ризик од формирања апендикоинтестиналних фистула:

1. уништавање капсуле инфламаторне формације на месту цревне суседности (са контрастирањем потоњег);
2. смањена ехогеност ткива у погођеном подручју;
3. Тубо-оваријална формација је тесно срасла са суседним делом црева - капсула апсцеса и контрастирани цревни зид се не померају један у односу на други током пуњења и пражњења.

Ехо знаци који указују на постојање апендикоинтестиналних фистула:

1. у структури инфламаторне формације постоје подручја где се цревни зид спаја са капсулом апсцеса без јасне границе, и немогуће их је „раздвојити“ на ехограму чак ни са контрастом;
2. смањена ехогеност ткива у погођеном подручју;
3. структура ГВЗПМ садржи мехуриће гаса (индиректан доказ комуникације са цревом или присуства анаеробног патогена, што је увек праћено тешким уништавањем ткива).

У неким случајевима, сам фистулни тракт је визуализован - ехо-негативна структура „увијеног“ облика са густим ехо-позитивним зидовима који излазе директно из апсцеса.

Компјутерска томографија нам омогућава да разјаснимо локализацију фистула инфламаторне етиологије, фазу њиховог формирања, одредимо степен укључености карличних органа у процес, као и дубину деструктивних и инфламаторних промена које се у њима јављају.

Следећи ЦТ знаци могу указивати на ризик од перфорације карличних апсцеса у дисталне делове црева или формирања апендикоинтестиналних фистула:

• у структури тубо-оваријалне формације постоје подручја где се цревни зид спаја са капсулом без јасне границе;
• Немогуће је раздвојити границу цревног зида и формације помоћу ЦТ-а; постоји оштра инфилтрација целулозе у погођеном подручју; постоји повећање слике у цревном зиду, што одговара густини детритуса, што индиректно указује на уништење зида до слузокоже.

Информативни садржај ЦТ методе у дијагнози апендикоинтестиналних фистула је 93,75%.

Фистулографија током ЦТ-а помаже у повећању ефикасности дијагностике гениталних фистула. Увођење контрастног средства током ендоскопије (колоноскопије, цистоскопије) омогућава разјашњење природе гениталне фистуле или фистула (њен ток, дужина) код свих пацијената.

Колоноскопија је индикована код пацијената са клиничким знацима преперфорације и перфорације у дисталним деловима црева, као и када се слични подаци добијају током ехографије са додатним контрастом ректума или ЦТ-а.

У случају претње перфорацијом апсцеса у цревни зид, као и код непотпуних фистула, цревна слузокожа на месту апсцеса је едематозна, заглађена, њени судови су проширени, а при покушају померања је благо покретна или непокретна. Код функционишућих фистула, на измењеној слузокожи се утврђује фистула у облику левкастог увлачења из којег цури гној.

Прелиминарно бојење цревне слузокоже метиленским плавим (коришћењем клистира) олакшава идентификацију измењеног подручја слузокоже.

Диференцијална дијагноза

Најчешће, гнојне тубо-оваријалне формације компликоване фистулама морају се разликовати од Кронове болести и малигних неоплазми црева.

Кронова болест, или грануломатозни ентероколитис, је хронична неспецифична сегментна инфламаторна лезија црева са претежном локализацијом процеса у терминалном илеуму. Патолошки процес почиње у субмукозном слоју црева, сукцесивно се крећући ка мишићном и серозном слоју. Развија се инфламаторни едем цревног зида, формирају се грануломи. Лумен црева се сужава, а често се формирају и фистуле, првенствено са јајницима, јајоводима и бешиком. Све ово може изазвати секундарну инфекцију и оштећење матерничних додатака.

Ток болести је таласаст. Према подацима ендоскопије, разликују се три фазе: инфилтративна, фаза пукотине, фаза ожиљавања или ремисија. Једна фаза прелази у другу споро, сам ток болести има „тињајући“ карактер. У неким случајевима, процес се смирује или потпуно зауставља у једном делу црева и јавља се у деловима који се налазе дистално. Величине захваћених цревних сегмената варирају између 6-18 цм. У клиничкој слици болести преовлађују умерени болови у стомаку и левом хипогастичном региону, честе, али формиране меке столице, које не садрже примесе слузи и гноја чак ни на врхунцу болести. Увек се примећује продужени фебрилни ток са порастом телесне температуре на 38-38,5°C, општа слабост, бледа кожа, губитак тежине, понекад императивни нагон за дефекацијом и поремећај свих врста метаболизма, посебно протеина. Палпација стомака је болна; понекад се кроз предњи трбушни зид открива туморска формација, која представља инфламаторни инфилтрат или конгломерат задебљаних цревних петљи.

Рендгенски преглед открива сужење захваћеног дела црева (симптом „врпце“), задебљање набора слузокоже и изглађивање њеног рељефа. Захваћени део црева има облик круте цеви. Рељеф слузокоже типа калдрме типичан је за пацијенте са тешком и продуженом Кроновом болешћу. Лумен црева је у овим случајевима деформисан због полипоидних формација, деструктивног процеса, дубоких и широких пукотина.

Хируршко лечење Кронове болести је екстремна мера, даје висок проценат компликација и фаталних исхода. У том смислу, да би се искључила Кронова болест, неопходно је спровести ендоскопски преглед са обавезном биопсијом. За диференцијалну дијагнозу, важно је одсуство гнојног садржаја у материјалу добијеном током пункције формације.

Значајне тешкоће настају у диференцијалној дијагнози инфламаторних болести додатака материце и рака сигмоидног дебелог црева. Учесталост рака сигмоидног дебелог црева, који се јавља под маском инфламаторне формације додатака, према нашим подацима, износи 0,7%. Малигни процес у сигмоидном дебелом цреву се јавља углавном ендофитним, инфилтративним растом, најчешће је то скиротични рак. До тренутка диференцијалне дијагнозе са тумороподобном формацијом додатака материце, рак сигмоидног дебелог црева је, по правилу, већ достигао II стадијум, а понекад и III стадијум, тј. постојећи тумор је прилично велики.

Код рака сигмоидног дебелог црева, бол може бити повезан са делимичном опструкцијом или дисфункцијом црева. У раним фазама, дисфункција није повезана са механичком опструкцијом, већ са пратећим спастичним феноменима који настају услед упале мезентерија и узроковани су овим патолошким рефлексима.

Грозничаво стање код рака сигмоидног дебелог црева са продуженим порастом температуре на 38-39°C најчешће је узроковано улцерацијом цревне слузокоже, распадањем и некрозом ткива у овом одељку. Код малигних лезија сигмоидног дебелог црева, патолошки исцедак у облику слузи, понекад са примесом гноја, је прилично чест. Карактеристична особина је накупљање фецеса са њиховим накнадним обилним пражњењем и појавом течне столице.

Приликом прегледа, у левом илијачном региону се одређује непокретна, болна туморолика формација без јасних граница и контура, чија величина може да варира, али углавном не прелази 10 цм у пречнику. Водећа метода за дијагностиковање рака сигмоидног дебелог црева до данас остаје рендгенски преглед црева - иригоскопија.

Директни радиографски знаци малигног тумора сигмоидног колона су маргинални или централни дефект пуњења, сужење цревног лумена, промене у рељефу слузокоже и додатна сенка у цревном лумену. Индиректни знаци укључују цревни спаз и одсуство хаустрације у ограниченом подручју, ширење црева изнад и испод захваћеног сегмента и непотпуну евакуацију контрастног средства након дефекације.

Ректоманоскопија и фиброколоноскопија су од великог значаја у правилној дијагнози рака сигмоидног дебелог црева. Биопсија је завршна фаза прегледа пацијента. Наравно, позитиван одговор који указује на присуство малигног процеса је коначан у постављању дијагнозе. Међутим, негативни подаци биопсије, посебно код инфилтративног раста тумора, не могу бити довољна основа за искључивање рака сигмоидног црева.

Лечење

Пацијентима са апендикоинтестиналним фистулама се свакако препоручује операција, која, по нашем мишљењу, увек треба да буде планирана, јер, поред традиционалне, захтева и посебну припрему дебелог црева (увек постоји могућност интервенције на одговарајућим деловима дебелог црева). Припрема се састоји у прописивању дијете без шљаке и клистирању за чишћење (ујутру и увече) током 3 дана.

Карактеристике хируршке интервенције:

• Оптимално је извршити цревну фазу пре гинеколошке. Цревна фаза је најважнија због високог ризика од развоја анастомотске или шавне инсуфицијенције у условима гнојног процеса, а последично, перитонитиса и цревне опструкције, стога је потребно да се изводи посебно пажљиво. Одвајање црева од капсуле апсцеса треба изводити углавном акутном методом. Потребно је претходно изоловати трбушну дупљу салветама, јер садржај апсцеса, по правилу, истиче у карличну дупљу. Важан услов је радикална ексцизија некротичних ткива око фистуле, међутим, немогуће их је потпуно уклонити због ширења зоне инфилтрата. У случају непотпуних апендикоинтестиналних фистула (нетакнута слузокожа и део мишићног слоја црева), ако постоје услови, дефект се затвара одвојеним серозно-мишићним викрилним шавовима 000 на атравматској игли. Ако то није могуће (сечење ткива), дозвољено је накнадно довести цев за АПД у зону деструкције.
• У случају када постоји комплетна фистула, а зона инфилтрата са апсцесирањем не прелази 5 цм и налази се на истом зиду као и фистула, без прстенастог ширења на друге зидове, овај део црева треба ресекцирати заједно са фистулом. На крају операције, врши се трансанална интубација дебелог црева са цевчицом која се провлачи изван зоне анастомозе.
• Ако је обим захваћеног подручја већи или је прстенастог облика, препоручљиво је извршити ресекцију црева са анастомозом. На крају операције се такође врши трансанална интубација дебелог црева са увођењем цеви изван подручја анастомозе.
• Привремена колостомија се примењује у екстремним случајевима - код опсежног гнојно-деструктивног оштећења црева (ризик од развоја неуспеха шавова и перитонитиса), као и у случају тешког стања пацијента.
• Црево мора бити зашивено према свим правилима хирургије неапсорбујућим или дугоапсорбујућим синтетичким материјалом за шавове (танки најлон, викрил, полисорб) у 2 слоја. Кетгут се не сме користити. Конци морају бити танки - бр. 00 или 000, треба их применити помоћу атрауматске округле игле:
  • 1. ред - мукомускуларни шавови са урањањем чворова у цревни лумен;
  • 2. ред - серозно-мишићни шавови.

Ако услови дозвољавају (локализација фистуле на зиду ректума или у ректосигмоидном региону), ради додатне заштите цревног зида и спречавања перитонитиса, цревни перитонеум изнад фистуле или подручја анастомозе се фиксира на задњи зид вагине.

• Ревизија гениталија је неопходна да би се утврдио обим интервенције на њима, са посебном пажњом на процену степена захваћености материце и додатака са обе стране у инфламаторни деструктивни процес. Обим гинеколошке фазе се бира строго индивидуално. Код пацијенткиња са фистулама, операције које чувају органе могли смо да извршимо само у 31,8% случајева. Већина пацијенткиња имала је вишеструке апсцесе, изражене инфилтративне промене у параметричном и карличном ткиву, зид црева који носи фистулу, захваћеност материце гнојним процесом, што је узроковало висок ризик од развоја тешких гнојно-септичких компликација или рецидива болести, што је захтевало екстирпацију материце (у овом случају, увек смо се трудили да сачувамо део јајника).

Апендеалне везикалне фистуле

Када постоји ризик од перфорације апсцеса у бешику, код пацијената се редом јављају следећи клинички симптоми:

• повећана учесталост мокрења;
• пецкање током мокрења, које касније прелази у јак бол након сваког мокрења, постепено се повећавајући; бол постаје константан, добијајући неподношљив карактер сечења;
• леукоцитурија и протеинурија се повећавају, урин постаје замућен.

Појава обилног гнојног исцедка из уретре указује на отварање апсцеса у бешику.

Ризик од развоја описане компликације је веома висок. Његова тежина је одређена природом микрофлоре апсцеса додатка, тежином и трајањем акутног карличног перитонитиса и интоксикације повезане са њим, почетним функционалним променама у бубрезима и уринарном систему.

Треба нагласити да је, због директне претње уросепсом, одлагање операције у овим случајевима неприхватљиво, упркос техничким тешкоћама и неповољној почетној позадини.

Најинформативније методе за дијагностиковање фистула додатка-везикала су такође ултразвук и компјутеризована томографија.

Треба нагласити да би се за откривање апсцеса везикутериног простора ехографија (укључујући трансвагиналну) требало изводити са добро напуњеном бешиком. Ови услови су неопходни за јасно разграничење контура апсцеса, откривање дефекта у његовом предњем зиду и процену структурних карактеристика задњег зида бешике.

Ехографски знаци претње перфорације карличних апсцеса у бешику:

1. Постоји атипична „блиска“ локација апсцеса и бешике (апсес цервикалног патрља, вагиналне куполе или велике величине апсцеса - више од 15 цм).
2. Ехогеност превезикалног ткива је оштро смањена; садржи шупљине са густим хетерогеним садржајем.
3. Главни симптом је уништење капсулног дела формације непосредно уз задњи зид бешике, тј. не постоји јасна граница између задњег зида бешике и гнојне формације. Унутрашња контура бешике је деформисана, структура њеног зида је хетерогена (задебљана, садржи вишеструке ехо-негативне инклузије), док се у садржају бешике може утврдити хетерогена ехо-позитивна суспензија у различитим количинама (накупљање гнојног ексудата).

У неким случајевима, инфилтрат превезикалног ткива садржи формирајуће фистулозне структуре сличне онима описаним раније.

У случају претње перфорацијом везикоуретералне цисте у бешику или формирањем апендикс-везикалних фистула, ЦТ знаци су следећи:

• примећује се оштра инфилтрација паравезикалног ткива;
• постоји деформација контура бешике инфламаторним инфилтратом;
• Формација је чврсто прилегла бешици и има јасне контуре, са изузетком подручја суседства апсцеса и зида бешике. Информативност ЦТ методе у идентификацији апсцеса ретровезикалног ткива, према нашим подацима, била је 100%.

Током цистоскопије примећује се карактеристична слика: деформација зида бешике и булозни едем са подручјима крварења. Обично се перфорација гнојне формације јавља на месту булозног едема. По правилу, апсцес пробија у пределу врха бешике десно или лево од средње линије.

Карактеристике хируршке интервенције код пацијената са апендези-везикалним фистулама:

1. Приликом операције везикогениталних фистула инфламаторне етиологије, треба користити само трансперитонеални приступ.
2. Након обнављања нормалних анатомских односа карличних органа, изводе се две узастопне фазе операције - гинеколошка и уролошка.
3. Када се везикогениталне фистуле комбинују са цревно-гениталним фистулама, прва фаза операције почиње изолацијом и шивењем цревних фистула, затим се врши адекватна интервенција на гениталијама и, на крају, на бешици и уретеру.
4. Гинеколошка фаза операције састоји се у уклањању апсцеса и обезбеђивању најадекватнијих услова за дренажу карличне дупље, укључујући и уролошка подручја операције.
5. Ревизију уретера са обе стране сматрамо обавезним условом за извођење уролошке фазе операције, посебно у случајевима када су пре операције откривене значајне промене у функцији бубрега, дилатација уретера и бубрежне карлице.
6. Уролошка фаза се састоји од саме реконструкције бешике са елиминацијом фистуле и обнављањем нормалног протока урина кроз уретере. Потоња интервенција се изводи ако постоје индикације за њу утврђене током операције (стриктура уретера, цурење урина у параметричном ткиву, ожиљна деформација отвора уретера).
7. У присуству непотпуних везикогениталних фистула, измењена ткива паравезикалног ткива и мокраћне бешике се штедљиво исецавају, а одвојени викрилни или кетгутни шавови (бр. 00) се примењују на мишић мокраћне бешике помоћу атравматске игле.
8. Приликом извођења пластичне операције на непотпуним везикогениталним фистулама, треба тежити опрезу и покушати избећи отварање бешике. Ако се слузокожа бешике отвори током ексцизије ткива, у овој ситуацији нема посебне опасности. У таквим случајевима, бешика се зашива на исти начин као и код потпуне фистуле бешике:
   • након додатне мобилизације слузокоже бешике, она се увлачи у рану (цео дефект треба јасно да се визуализује);
   • слузница бешике се ушива одвојеним кетгут шавовима (бр. 00 или 000) на атравматској игли у попречном смеру; за разлику од цревног шава, чворови треба да се налазе изван слузнице бешике; растојање између шавова је 0,5-0,7 цм;
   • други ред шавова се наноси на мишиће бешике кетгутом или викрилом бр. 00, пожељно у просторима између првог реда шавова;
   • Одвојени шавови се наносе на ткиво и перитонеум кетгутом или викрилом бр. 1 (трећи ред). У случајевима када гинеколошка фаза укључује екстирпацију материце, линија шава се додатно перитонизира са вагиналним зидом, ушивајући га за зид мокраћне бешике изнад нанетих шавова.
9. На крају обе фазе, врши се одвојена перитонизација бешике и подручја операције у карличном региону уз обавезну изолацију ушивене фистуле од инфициране трбушне дупље.
10. Да би се поуздано спречио уринарни перитонитис, вагинална купола се у свим случајевима оставља отворена према трбушној дупљи.
11. Обавезне фазе операције су санација и дренажа трбушне дупље и карличне дупље. Санација се врши 1% воденим раствором диоксидина. У свим случајевима је препоручљиво користити АПД за дренажу. Цевчице се доводе до подручја највећег оштећења и у латералне канале трансвагинално - кроз отворену вагиналну куполу или колпотомску рану. 12. Мокраћна бешика се дренира Фолијевим катетером.

Апендовагиналне фистуле

Настају као резултат инструменталних манипулација које се изводе у сврху лечења ГПЗПМ (вишеструке пункције карличних апсцеса, колпотомија). У огромној већини случајева налазе се у горњој трећини задњег вагиналног зида (на местима манипулација). Представљају дефекте слузокоже са кречњачким ивицама. Током вагиналног прегледа и палпације аднексалних формација, количина секрета из отвора фистуле се повећава. Природа фистуле (њена дужина и веза са аднексалном формацијом) се боље одређује ехографски када се контрастира, на пример, уметањем металне сонде у њу.

Карактеристике операције

1. Током екстирпације материце врши се довољна мобилизација горње трећине вагине, углавном њених бочних и задњих зидова, за шта се кардинални лигаменти пресецају у фазама након одвајања предњег зида ректума од позади, мокраћне бешике и превезикалне фасције од напред.
2. Препоручљиво је отворити предњи или бочни зид вагине и на крају извршити ресекцију горње трећине задњег зида вагине, који садржи фистулу, већ под визуелном контролом (изнутра), како би се потпуно исекло некротично ткиво са једне стране и не би се уклонио вишак вагиналног ткива, тиме се не би скратило.
3. Препоручљиво је извршити ресекцију задњег вагиналног зида клинасто. Ако је фистула мала, задњи вагинални зид се ушива, као и обично, одвојеним кетгут шавовима, обухватајући утеросакралне лигаменте у шавове; ако је дефект задњег зида значајан, прво се на клинасто исечени део вагине наносе одвојени шавови, како се не би скратио, а затим се вагинална цев ушива, као и обично, одвојеним кетгут шавовима.
4. Абдоминална дупља се санира и дренира АПД сондама трансвагинално.

Апендеално-абдоминалне фистуле

Разлози

Фистуле се формирају из два главна разлога: непотпуно уклоњена гнојна формација додатка, ирационална или неправилна употреба материјала за шивење. Као резултат тога, почињу да се формирају фистулни путеви, који иду од новоформиране гнојне шупљине на месту неуклоњене капсуле гнојне формације додатка до предњег трбушног зида. Фистулни путеви су обично вијугави, укључују различите органе у процес, формирајући густе инфилтрате око себе.

Симптоми

У случају претње перфорацијом апсцеса кроз предњи трбушни зид (увек након претходних операција), у пределу постоперативног ожиљка, инфилтрације и хиперемије потоњег јављају се интензивни болови „трзајуће“ природе. Кроз формирану фистулу периодично се ослобађа мала количина гнојног садржаја. Међутим, чак и током овог периода, пацијенти имају грозницу, понекад са језом, њихово опште стање пати, а функције органа укључених у процес су оштећене.

Код пацијената са функционалним фистулама, током палпације карличних формација током гинеколошког прегледа, повећава се гнојни исцедак из сумњивих фистулних трактова на предњем трбушном зиду.

Дијагностика

Уништавање ткива предњег трбушног зида добро се визуализује и ехоскопским и радиолошким прегледом (ЦТ).

Информативни садржај ЦТ методе у дијагностиковању развијајућих или формираних фистула трбушног зида и аднекса је 100%.

На ехо- и томограмима се разликују следеће фазе развоја фистула трбушног зида:

1. уништавање ткива до апонеурозе,
2. уништавање ткива све до коже,
3. визуелизација формираног фистулног тракта.

Фистулографија помаже у повећању ефикасности дијагностике. Увођење контрастног средства у спољашњи отвор фистуле на предњем трбушном зиду омогућава одређивање њеног тока и дужине.

Карактеристике оперативног приручника

У таквим случајевима, операција треба да почне овалном дисекцијом ткива око фистулног тракта од коже до апонеурозе. Након тога, добијена „цев“ се прекрива стерилним газним салветама и изводи се медијална лапаротомија изнад фистулног тракта заобилазећи пупак. Накнадна изолација фистуле треба да се спроведе акутно, постепено у смеру од предњег трбушног зида дубоко у малу карлицу. У неким случајевима, ради боље оријентације, могуће је периодично ревидирати фистулни тракт дугметастом сондом. Избор обима и технике хируршке интервенције на карличним органима описан је горе. Сматрамо да су потреба за потпуном санацијом трбушне дупље и стварање оптималних услова за одлив секрета из ране обавезни услови за такве операције. Као материјал за шивење за ове операције треба користити само кетгут нити.

Предњи трбушни зид након ексцизије гнојне фистуле се пажљиво ушива уз обавезну изолацију и поклапање ивица апонеурозе дуж целе дужине како би се спречиле постоперативне киле. Препоручљиво је применити дворедни шав од најлона или капроага (1. ред одвојени шавови - перитонеум-апонеуроза, 2. ред - одвојени шавови поткожно ткиво - кожа). Поткожно ткиво се дезинфикује 10% раствором диоксидина пре шивења. У постоперативном периоду се препоручује ношење завоја.