Фибромијалгија

Концепт „фибромијалгије“, који је постао популаран седамдесетих година прошлог века захваљујући серији публикација Хјуа Смита и Х. Молдофског (1977), сугерише да се овај поремећај посматра као нереуматско, екстраартикуларно, неинфламаторно дифузно захваћеност мишићног система са карактеристичним феноменима бола, напетости и мишићне слабости.

Одсуство знакова инфламаторне природе болести довело је до напуштања раније широко распрострањеног термина „фиброзитис“ и његове замене ширим термином „фибромијалгија“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Фибромијалгија је чест облик патологије. Стога је у општој реуматолошкој пракси један од три најчешћа разлога за примарне посете лекарима. Већина лекара бележи пораст учесталости фибромијалгије у последњих 5 година. Тако је до краја 1994. године регистровано 6 милиона Американаца са фибромијалгијом, а 4 милиона њих су биле жене. Према различитим ауторима, фибромијалгија се јавља у 5% случајева међу лекарима опште праксе (Campbell, 1983) и приближно 2% у популацији (Wolfe, 1993). Истовремено, 80-90% њих су жене, а преовлађујућа старост је 25-45 година. Почетак болести је обично у другој или трећој деценији живота. Међутим, забележени су и случајеви дебитовања у детињству. Истовремено, од 15 деце са знацима фибромијалгије, временом болест пролази без трага код 11.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци фибромијалгија

Основа клиничког описа пацијената са фибромијалгијом је бол, што је разлог за посету лекару. Болне сензације могу бити веома разноврсне природе: са нагласком на бол у зглобовима (честе су жалбе на отицање једног или више зглобова, дистензију, ограничење покрета), са нагласком на бол у аксијалном скелету (обично у врату и доњем делу леђа), са нагласком на бол у мишићима, генерализовани болни бол, бол у периферним деловима удова. Најживописнија метафора за описивање пацијената са фибромијалгијом је „принцеза на зрну грашка“ због изузетно појачане перцепције било ког иританта, укључујући и тактилне. Често ове особе могу искусити бол приликом чешљања косе, писања писма, прања одеће итд.

Ток болести је хроничан и интрахоспитализован. Симптоми фибромијалгије трају годинама и деценијама, подложни су мањим флуктуацијама под утицајем одређених фактора. Дугорочно посматрање пацијената са фибромијалгијом у једној проспективној студији показало је да је током 15 година око 50% симптома описаних код њих раније било подложно позитивној динамици, док је 75% пацијената наставило да узима једну или другу терапију током овог времена.

Постојање великог броја могућих фактора повезаних са фибромијалгијом сугерише да се фибромијалгија може класификовати као примарна или секундарна (као манифестација неког примарног поремећаја).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми фибромијалгија

Главни симптоми фибромијалгије су бол (100%), укоченост (77%) и умор (81,4%). Почетак фибромијалгије код већине пацијената је постепен. Око половине пацијената је приметило дифузни бол у прошлости у детињству. Међутим, почетак болести је често повезан са емоционалним факторима, стресом, променама у породици, као и другим догађајима: траумом, операцијом итд.

Најчешћи симптоми фибромијалгије су бол, који се погоршава умором, напетошћу, прекомерном физичком активношћу, непокретношћу и хладноћом. Бол се ублажава топлотом, масажом, физичком активношћу и одмором. Бол је обично билатеран и симетричан. Бол и укоченост у глави и врату су типични ујутру. Жалбе на грчеве у мишићима потколенице, парестезију и осећај растегнутости у горњим и доњим екстремитетима су прилично честе. Умор је једна од најчешћих тегоба. Често се пацијент буди уморнији него пре спавања.

Најкарактеристичнија карактеристика пацијената са фибромијалгијом је да се бол репродукује након палпације окидачких тачака. Подручја осим локација тачака нису осетљивија него код здравих људи. Уобичајена подручја окидачких тачака су: цервикалне тачке у пределу попречних наставка 4., 5., 6. вратног пршљена; на граници мишићног трбуха десног и левог трапезног мишића; у пределу другог костохондралног споја са сваке стране; на месту припоја супраспинатус мишића на медијалној ивици лопатице са сваке стране; у мишићном трбуху ромбоидног, леватор лопатице или инфраспинатус мишића; 1-2 цм дистално од латералног епикондила лакта у пределу тетиве заједничког екстензора; у горњем латералном квадранту задњице; у лумбалним интерспинозним лигаментима са обе стране £.4.5, SI лумбалних пршљенова; медијални масни јастучић проксимално од зглобне линије који прелази колатералне лигаменте колена; коштане тачке, посебно врх акромиона или на великом трохантеру.

Уз најкарактеристичније описане тегобе као што су бол, умор и укоченост, пацијенти са фибромијалгијом доживљавају читав комплекс симптома соматских, менталних и других поремећаја, што генерално доводи до оштре маладаптације ових пацијената.

Поремећаји спавања су један од најчешћих (74,6%) симптома фибромијалгије. Најтипичније жалбе су на недостатак задовољства сном, које пацијенти примећују ујутру, што нам је омогућило да сан код фибромијалгије окарактеришемо као „нерегенеративни“. Студије структуре ноћног сна код пацијената са фибромијалгијом показују нагло смањење фаза дубоког сна и укључивање алфа активности у 5-сан, што је дефинисано као алфа-сигма сан због микроарузалних комплекса. Истовремено, фреквентна анализа ЕЕГ-а током спавања показује доминацију високофреквентних компоненти и смањење снаге нискофреквентних осцилација у укупном ЕЕГ спектру. Ово, генерално, очигледно, одражава кршење хомеостатских циркадијалних механизама регулације сна и може бити повезано са симптомима болести који се манифестују у будности.

Главобоље су такође чест симптом фибромијалгије и генерално се јављају код 56% пацијената: 22% има мигренске главобоље, 34% има тензионе главобоље. Интензитет ових последњих значајно варира. Важна је чињеница да су тежина главобоље и интензитет главних манифестација фибромијалгије повезани.

Међу пацијентима са фибромијалгијом, 30% пријављује знаке Рејноовог феномена. Степен његових манифестација такође може да варира - од благе парестезије и хладноће дисталних делова екстремитета, али велика већина пацијената доживљава екстремне степене његових манифестација. Код 6% пацијената може се дијагностиковати синдром карпалног тунела.

Карактеристични за пацијенте са фибромијалгијом су субјективни осећаји растегнутости и збијања ткива, најчешће примећени у пределу руку и колена.

Присуство главног синдрома - „бола у мишићима“ - чини неопходним да се направе неке разлике у концептима „фибромијалгија“ и „миофасцијални синдром“. Уз многе заједничке карактеристике - природу бола, ограничење обима покрета, претежну преваленцију међу женама итд. - само фибромијалгију карактерише таква дифузна преваленција, интензитет и репродуктивност локалног бола, карактеристичан је образац психовегетативних поремећаја (висока преваленција поремећаја спавања, кардијалгије, анксиозно-депресивних поремећаја, синдрома иритабилног црева итд.). Код миофасцијалних синдрома, наведене појаве се срећу не чешће него у популацији.

Већина аутора који проучавају фибромијалгију једногласно признаје значајну улогу психовегетативних поремећаја у формирању симптома фибромијалгије. Ту пре свега спадају: мигрена, тензионе главобоље, поремећаји спавања, поремећаји хипервентилације, „напади панике“, кардијалгија, синкопа итд. Уз ово, већина истраживача примећује високу заступљеност психопатолошких феномена код фибромијалгије. Поремећаји личности се генерално налазе код 63,8%, депресивни поремећаји - код 80% (у поређењу са 12% у популацији), анксиозност - код 63,8% (16%). Бројне студије потврђују клиничка запажања која указују на велику улогу менталних поремећаја у настанку и току фибромијалгије.

Ставови о природи фибромијалгије су прилично двосмислени и претрпели су значајну трансформацију од разматрања водеће улоге инфективних фактора, имуних и ендокриних механизама до препознавања кључне улоге поремећаја у физиолошким механизмима модулације бола и менталних поремећаја (соматизација депресије). Узимајући у обзир све постојеће концепте заједно, можемо са очигледном вероватноћом рећи само следеће: фибромијалгија је дисрегулација функционисања неуротрансмитера: серотонина, мелатонина, норепинефрина, допамина, супстанце П, који помажу у контроли бола, расположења, сна и имуног система. Ово објашњава неоспорне клиничке чињенице високе компатибилности клиничких феномена (бол, поремећаји спавања, мигрена, депресија, анксиозност).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Дијагностика фибромијалгија

Прве покушаје успостављања дијагностичких критеријума за примарну фибромијалгију направили су Х. Смит (1972) и Волф (1990). Касније су сви ови прелиминарни подаци одражени у уопштенијем облику у дијагностичким критеријумима Америчког колеџа за реуматологију (1990), који су сада најшире коришћени. Прво, фибромијалгија се идентификује као мишићно-скелетна болест са спонтаним дифузним болом и истовремено репродуцибилним локалним болом са одређених места означених као окидачке тачке (ТТ). Друго, бол треба репродуковати палпацијом најмање 11 од 18 описаних карактеристичних окидачких тачака. Трајање описаних симптома треба да буде најмање последња три месеца. Проучавање окидачких тачака је изузетно важно и захтева одређено познавање њихове тачне локације. Ако пацијент има симптоматски комплекс фибромијалгије и нема довољно „позитивних“ окидачких тачака, онда можемо говорити само о „могућој фибромијалгији“. Треће, мора постојати карактеристичан симптоматски комплекс вегетативних, менталних и соматских поремећаја, описан у наставку.

Овај синдром се сматра примарним, али фибромијалгија може пратити и многе реуматолошке болести. У овом случају, присуство друге клинички дефинисане болести код пацијента не искључује могућност утврђивања фибромијалгије код њега. Још један неопходан услов за дијагностиковање примарне фибромијалгије је присуство нормалних резултата лабораторијских тестова.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Третман фибромијалгија

Приступи лечењу фибромијалгије треба да буду строго индивидуални. Потребна је квалификована клиничка процена главних симптома фибромијалгије: ментални поремећаји, тежина синдрома бола, стање окидачких тачака. Постоји неколико праваца терапијског лечења фибромијалгије.

1. Бензодиазепини генерално имају релативне индикације за фибромијалгију (осим алпразолама), јер они, уз одређени клинички ефекат, узрокују смањење сна у четвртој фази и могу обновити симптоме фибромијалгије. Алпразолам се прописује у дози од 0,25-1,5 мг ноћу. Посебно је ефикасан ако се комбинује са високом дозом ибупрофена (2400 мг). Клоназепам (0,5-1 мг ноћу) је посебно ефикасан за ноћне грчеве.
2. Трициклични антидепресиви су веома ефикасни у лечењу фибромијалгије (амитриптилин 25-50 мг ноћу, циклобенараин 10-30 мг). Уз продужену употребу, примећује се побољшање сна, смањење бола и опуштање мишића. Нежељени ефекти трицикличних антидепресива су добро познати, али су изузетно ретко описани код пацијената са фибромијалгијом.
3. Лекови који повећавају ниво серотонина карактеришу се прилично високом ефикасношћу у лечењу фибромијалгије, посебно у случајевима високог нивоа депресивних поремећаја. Лекови ове групе (Прозак 20 мг ујутру) могу, међутим, изазвати несаницу, па се препоручује комбиновање са трицикличним антидепресивима. Сертралин (50-200 мг) може бити ефикасан код неких пацијената. Паксил (5-20 мг) је најпотенцијалнији у овој групи.
4. Мишићни релаксанти: Норфлекс (50-100 мг 2 пута дневно) има централни аналгетски ефекат, Флексерил итд. Ови лекови су ефикаснији у лечењу фибромијалгије такође у комбинацији са трицикличним антидепресивима.
5. Нестероидни антиинфламаторни лекови (Релафен, Волтарен, Ибупрофен, итд.) могу бити ефикасни у лечењу фибромијалгије. Могу се користити у облику крема и масти.

Физиотерапеутски третман фибромијалгије у дугорочном току болести је неефикасан. Постоје запажања која указују на благотворно дејство редовних аеробних вежби код ових пацијената.

Уз фармакотерапију, примећује се прилично висока ефикасност различитих модификација психотерапије.