Туберкулоза једњака

Туберкулоза једњака се јавља изузетно ретко, јер брз пролаз инфицираног спутума не доприноси фиксацији патогена у слузокожи; поред тога, слузокожа једњака је сиромашна лимфним судовима, што такође не доприноси инфекцији потоњег.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци езофагеалне туберкулозе

У свим случајевима, езофагеална туберкулоза је секундарна болест која се јавља као компликација плућне туберкулозе или као резултат ширења инфекције из перибронхијалних или трахеалних лимфних чворова. Огреботине, опекотине слузокоже каустичним течностима, стриктуре и тумори доприносе развоју езофагеалне туберкулозе, што ствара повољне услове за фиксацију туберкулозне инфекције у овим подручјима. Случајеви примарне езофагеалне туберкулозе нису описани. Инвазија туберкулозне инфекције у зид једњака одвија се на различите начине: хематогено, лимфогено и директним контактом са инфицираним спутумом који долази из плућа.

Најчешће се туберкулоза једњака јавља на нивоу трахеалне бифуркације (до 50%), нешто ређе у горњој, а најређе у доњој трећини једњака и макроскопски се описује у два облика:

1. површински или дубљи чиреви мале величине, овалног облика са танким неравним ивицама и дном прекривеним бледим гранулацијама;
2. склерозирајући инфилтрати ограничене или дифузне природе, задебљавајући зид једњака и сужавајући његов лумен.

Патолошки се разликују милијарни, улцеративни и пролиферативни облици езофагеалне туберкулозе.

Милијарни облик се јавља изузетно ретко и примећује се код генерализованог милијарног облика туберкулозе. Милијарни осипи су локализовани испод слузокоже и представљају типичне туберкулозне туберкуле сиве боје.

Улцеративни облик карактерише локализација на нивоу бифуркације трахеје и може се јавити:

1. у облику типичног једног површинског туберкулозног чира са шкољкастим ивицама и прљаво сивим дном које лучи гнојну течност; чир је често окружен малим жућкастим чворићима у различитим фазама развоја, све до чирева;
2. у облику вишеструких спајајућих чирева у различитим фазама развоја, овалног облика, чија се главна оса поклапа са правцем осе једњака. Око чира, слузокожа је хиперемична и инфилтрирана. Чиреви се не протежу дубље од субмукозног слоја и не захватају мишићни слој. У ретким случајевима, посебно код пацијената ослабљених општом туберкулозном инфекцијом са ниским нивоом имунолошке заштите, чиреви могу захватити све слојеве једњака са формирањем езофагеално-трахеалних фистула.

Код пролиферативног облика езофагеалне туберкулозе, туберкулозни гранулом се обично налази изнад бифуркације трахеје, брзо се повећава и зачепљује лумен једњака, узрокујући његову опструкцију. Код овог облика, дужина туберкулозних гранулома је од 1 до 12 цм унутрашње површине, њихов положај је правилан и концентричан. Зидови једњака испод гранулома су задебљани и склерозирани (склеротични облик), због чега је лумен једњака потпуно прекинут. Пролиферативни процес захвата целу дебљину зида једњака и допире до трахеје и медијастинума, утичући и на ове анатомске структуре. Изнад стриктуре изазване туберкулозним грануломом, слузокожа је обично бледа, савитљива, прекривена површинским улкусима.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Еволуција езофагеалне туберкулозе

Туберкулоза једњака, у одсуству благовременог етиолошког лечења, развија се у правцу ширења и продубљивања патоморфолошких промена у зиду једњака, често са оштећењем суседних органа са значајним и брзим погоршањем општег стања услед дисфагије (алиментарна дистрофија) и општег токсичног оштећења организма. Клинички развој туберкулозе једњака отежавају компликације као што су формирање једњако-трахеалних фистула, ерозија зида аорте (њена перфорација доводи до тренутне смрти пацијента), хематогени туберкулозни менингитис итд.

Прогноза за почетне облике туберкулозе једњака је опрезна, у великој мери зависи од тежине, тежине и локализације примарне туберкулозе. Код узнапредовалих облика, који се манифестују екстензивним и дубоким лезијама једњака, праћеним кахексијом пацијента и прогресијом примарног процеса, она је неповољна.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми и клинички ток туберкулозе једњака

Сама туберкулоза једњака не карактерише се тако израженим симптомима као, на пример, акутни или хронични неспецифични езофагитис, већ је углавном одређена обликом лезије једњака. Дакле, присуство чирева прати осећај печења и бола при гутању хране, који нестаје у интервалима између гутања. У склеротичном облику преовладава дисфагија, која погоршава опште стање пацијента, јер се примарни процес (у плућима, лимфним чворовима) погоршава због немогућности адекватне исхране, што узрокује пад снаге и смањење опште отпорности организма. Међутим, у почетној фази пролиферативног облика, опште стање пацијента остаје задовољавајуће неко време, чин гутања је безболан, али затим, како се лумен једњака сужава, а посебно код улцерације и распада гранулома, јављају се јаки спонтани болови и брзо погоршање општег стања.

Прогресија улцерозног процеса у једњаку са истовременом туберкулозном инфекцијом ждрела доводи до наглог поремећаја гутања и појаве јаког спонтаног бола, посебно ноћу, који се не ублажава конвенционалним аналгетицима. Ови болови се шире у једно или оба уха, праћени су осећајем печења иза грудне кости, који се појачава приликом гутања.

Дијагноза езофагеалне туберкулозе

Дијагноза туберкулозе једњака је веома тешка, посебно код латентних облика примарне туберкулозе, која је извор лезије једњака. У почетној фази, може се само претпоставити присуство ове болести. Може се утврдити са одређеном вероватноћом само езофагоскопијом, која се мора извести код свих пацијената који болују од плућне туберкулозе и жале се на отежано гутање. Езофагоскопија, чак и када се користи фиброскоп, мора се изводити са великим опрезом, посебно код улцеративно-некротичних облика лезије једњака и у случају тешкоћа у напредовању инструмента, јер су због дубоких лезија зида једњака могућа перфорација и фатално крварење. Код таквих тешкоћа, езофагоскопија се не сме изводити, а разлог немогућности спровођења ове процедуре мора бити поткрепљен у историји болести.

Ако је езофагоскопија успешна, откривају се макроскопски знаци оштећења зида једњака и претпостављени облик туберкулозе једњака, а врши се биопсија туберкулозних инфилтрата. Детекција епителиоидних и гигантских ћелија у биопсији међу казеозним распадом и остацима ткива једњака и неутрофилима гноја чини дијагнозу туберкулозе једњака поузданом.

Код улцерозних облика, патолошки процес је обично локализован у средњем и горњем делу једњака, док се код инфилтративно-склеротичних облика налази у доњој трећини органа. Овде се утврђује значајно задебљање зида једњака, карактеристични туберкулозни грануломи и стеноза, код којих лумен једњака не прелази неколико милиметара, а чија дужина може достићи 10-12 цм. Биопсија открива значајну густину пролиферативно-склеротичних формација. Изнад стенозе се обично детектује проширено подручје једњака, испуњено остацима хране и гнојном масом. Понекад, код туберкулозног процеса у плућима, који се развија у непосредној близини једњака и шири се на њега, долази до његових секундарних померања и деформација, узрокованих примарним процесом.

Диференцијална дијагноза се спроводи са сифилисом и неоплазмама.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечење туберкулозе једњака

Лечење туберкулозе једњака подељено је на опште и локално. Општи третман подразумева прописивање специфичних антитуберкулозних лекова, као и код других облика туберкулозе (аминогликозиди Канамицин, Стрептомицин, Рифабутин, Рифамицин, Рифампицин, ПАС), као и неспецифичних средстава (биолошки активни додаци исхрани Веторон, Веторон-Е, Веторон ТК) и витамина и витаминима сличних средстава (Ретинол, Ергокалциферол). Такође је могуће користити гликопептиде (Каприомицин) и глукокортикоиде (хидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон), као и лекове који појачавају имунитет.

Локални третман помоћу езофагоскопије, по правилу, неће дати позитивне резултате. Каутеризација чирева сребрним нитратом или млечном киселином погоршава деструктивни процес, а дуготрајна употреба овог третмана може довести до малигнитета погођених подручја. У случају јаког бола, новокаин, анестезин и кокаин се прописују орално. Код склеротичних облика, бужирање, спроведено на позадини општег интензивног антитуберкулозног лечења, даје позитивне резултате. У неким случајевима, привремена гастростомија се користи да би се једњак искључио из чина гутања и да би се обезбедила адекватна исхрана.