Дијагноза аденома простате

Дијагноза аденома простате има следеће циљеве:

• идентификација болести, одређивање њеног стадијума и пратећих компликација;
• диференцијална дијагноза аденома простате са другим болестима простате и поремећајима мокрења;
• избор оптималне методе лечења.

Један од хитних задатака у фази дијагностике аденома простате је стандардизација примењених метода истраживања и развој оптималног дијагностичког алгоритма. Према препорукама 4. састанка Међународног помиритељског комитета за хиперплазију простате (Париз, 1997), дефинисане су обавезне методе истраживања за почетну процену стања пацијента, препоручене и опционе методе истраживања. Посебно су истакнуте дијагностичке методе које се не препоручују за почетни преглед.

Први обухвата прикупљање анамнезе, квантитативну студију тегоба пацијената коришћењем IPSS система за бодовање симптома болести простате и скале квалитета живота (QOL), попуњавање дневника мокрења (бележење учесталости и запремине мокрења), физички преглед, дигитални ректални преглед простате и семених кесица, општу анализу урина, процену бубрежне функције (одређивање нивоа креатинина у серуму) и анализу серумског ПСА.

Препоручене методе укључују ултразвучну флуоресценцију (УФМ) и ултразвучно одређивање резидуалног урина. Опционе методе укључују детаљан преглед пацијента коришћењем теста притиска и протока и метода визуелизације: трансабдоминалну и ТРУС, екскреторну урографију, уретроцистоскопију. Ретроградна уретрографија, уретрална профилометрија, микционална цистоуретрографија и ЕМГ уретралног сфинктера се не препоручују за почетни преглед.

Током друге посете, након процене лабораторијских параметара, врши се дигитални ректални преглед простате, трансабдоминална ехографија бубрега, бешике, простате и ТРУС простате и семенских кесица. Након извођења УФМ-а, количина резидуалног урина се одређује ултразвучном методом. Такође се врши анализа секрета простате ради идентификације и процене тежине пратећег хроничног простатитиса.

Да би се разјаснила дијагноза „аденом простате“ и природа уродинамских поремећаја, према индикацијама се изводе: комплексна УДИ (цистоманометрија, „притисак-проток“, ЕМГ, профил уретралног притиска), екскреторна урографија, уретроцистографија, ренографија или динамичка нефросцинтиграфија, биопсија простате итд.

Подела симптома на опструктивне и иритативне сматра се од фундаменталног значаја у клиничком смислу. То омогућава, у првој фази, да се претпоставно процени степен учешћа механичких и динамичких компоненти опструкције и да се планира даљи програм испитивања пацијента, укључујући и у сврху диференцијалне дијагнозе аденома простате са другим болестима праћеним сличним поремећајима мокрења.

Да би се прикупила адекватна анамнеза, посебну пажњу треба обратити на трајање болести, стање уринарног тракта, претходно хируршко лечење и манипулације на њима, сазнати какво је лечење спроведено и тренутно се спроводи код аденома простате. Разјашњава се природа пратећих болести. У овом случају, посебна пажња се посвећује болестима које могу довести до поремећаја мокрења (мултипла склероза, паркинсонизам, мождани удар, болести кичмене мождине, болести и повреде кичме, дијабетес, алкохолизам итд.). Поред тога, процењује се опште здравствено стање пацијента и степен припремљености за могућу хируршку интервенцију.

Симптоме аденома простате треба квантитативно проценити коришћењем међународног система укупне процене симптома код болести простате IPSS и квалитета живота QOL. Укупан скор се документује на следећи начин: S - 0-35; QOL - 6. У овом случају, тежина симптома са IPSS 0-7 се процењује као безначајна, са 8-19 као умерена, а 20-35 као тешка. Током општег прегледа пацијента са аденомом простате, посебну пажњу треба посветити прегледу и палпацији супрапубичног подручја како би се искључило преливање бешике, проценио тонус сфинктера ректума, булбокавернозни рефлекс, проценила моторичка функција и осетљивост коже доњих екстремитета како би се идентификовали знаци пратећих неурогених поремећаја.

Упркос значајној улози техничких дијагностичких алата, палпација простате је од великог значаја, јер процена њених резултата укључује лично искуство лекара. Дигитални ректални преглед омогућава одређивање величине, конзистенције и конфигурације простате, њене болности (у присуству хроничног простатитиса), промена у семеним кесицама и благовремено идентификовање палпаторних знакова рака простате.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лабораторијска дијагностика аденома простате

Лабораторијска дијагностика аденома простате своди се на идентификовање инфламаторних компликација, знакова бубрежне и хепатичне инсуфицијенције и промена у згрушавању крви. Клинички тестови крви и урина за некомпликовани аденом простате треба да буду нормални. У присуству инфламаторних компликација, може доћи до леукоцитарне реакције и повећања ЕСР.

Код хроничне бубрежне инсуфицијенције, ниво хемоглобина и број црвених крвних зрнаца могу се смањити. Леукоцитурија указује на додавање инфламаторних компликација, а хематурија може бити последица проширених вена у врату бешике, камена у бешици и хроничног циститиса. Да би се разјаснили сви случајеви микрохематурије, морају се предузети одговарајуће дијагностичке мере. Пре операције, у свим случајевима, треба извршити бактериолошку студију урина како би се утврдила осетљивост микрофлоре на антибиотике и хемотерапијске лекове.

Оштећена функција бубрега је назначена повећаним нивоом креатинина и урее у крвном серуму. Ранији знак је смањење концентрационе способности бубрега, што је назначено смањењем специфичне тежине урина.

Дисфункција јетре може бити праћена хроничном бубрежном инсуфицијенцијом или бити последица истовремених болести, што се може открити одређивањем укупног, директног и индиректног билирубина, активности аминотрансферазе, протромбин холинестеразе, садржаја протеина и протеинских фракција крви. Диспротеинемија је важан дијагностички знак спорог хроничног пијелонефритиса код пацијената са аденомом простате, што указује на кршење синтезе протеина од стране јетре. Студије показују да у латентној фази пијелонефритиса код пацијената са аденомом простате постоји тенденција смањења укупних протеина у крви, док је у фази активне упале примећена хиперпротеинемија, која се повећава како се развија хронична бубрежна инсуфицијенција.

Проучавање коагулације крви пре операције је од великог значаја. Бубрежна дисфункција код пацијената са аденомом простате током развоја хроничног пијелонефритиса праћена је померањем у систему хемокоагулације, што се манифестује и као смањење коагулационог капацитета крви и знаци хиперкоагулације и лежи у основи могућих тромбоемболијских и хеморагичних компликација.

Одређивање нивоа ПСА у комбинацији са палпацијом простате и трансректалном ехографијом је тренутно најбољи начин за откривање рака који прати аденом простате и за одабир групе пацијената за биопсију. Широко распрострањена употреба дуготрајне терапије лековима и алтернативних термичких метода лечења аденома простате чини ову студију релевантнијом.

На вредности ПСА могу утицати фактори као што су ејакулација дан пре теста, хронични простатитис, инструменталне манипулације у пределу простатичне уретре, исхемија или инфаркт простате. Ефекат дигиталног ректалног прегледа се тренутно испитује.

Дијагностичка вредност методе значајно се повећава приликом одређивања концентрације слободне фракције ПСА и њеног односа према укупном ПСА у крвном серуму. Познато је да простат-специфични антиген може бити представљен слободним (ПСА 10-40%) и облицима повезаним са α1-антихимотрипсином (ПСА-АЦТ -60-90%), α2-макроглобулином (<0,1%), инхибитором протеазе (<1,0%) и интер-α-трипсин инхибитором (<0,1%). Утврђено је да је код рака простате садржај ПСА нижи него код аденома простате. Однос (ПСА/ПСА мањи од 15%) указује на могуће присуство латентног рака простате. Пацијентима са овим индикатором је потребна биопсија.

Инструментална дијагностика аденома простате

Главне индикације за биопсију код аденома простате су клинички подаци који указују на могућност комбинације ове болести са раком простате. Присуство палпаторних знакова сумњивих на рак простате или повећање нивоа ПСА изнад 10 иг/мл (са вредношћу ПСА >0,15) чини биопсију простате неопходном. Листа индикација за биопсију код пацијената са аденомом простате може се проширити. Растуће интересовање за терапију лековима и све већа улога конзервативних метода лечења диктирају потребу за активнијим мерама усмереним на идентификацију латентног рака, посебно зато што 20-40% малигних неоплазми простате у раној фази није праћено повећањем нивоа ПСА. Поред тога, у неким случајевима, биопсија простате може помоћи у предвиђању резултата конзервативног лечења.

Ендоскопски преглед доњих уринарних трактова код пацијената са аденомом простате сматра се опционом методом. Уретроцистоскопија је индикована у присуству хематурије, чак и анамнестичке, или сумње на тумор бешике на основу рендгенског прегледа или ултразвука простате. У неким случајевима, значајне промене у детрузору због његове хипертрофије, трабекуларности, дивертикулозе или формирања камена не дозвољавају искључивање присуства тумора бешике. Ово је индикација за ендоскопски преглед. Поред тога, резултат неких алтернативних третмана за аденом простате, као што су термотерапија, фокусирана ултразвучна термална аблација, радиофреквентна трансуретрална термална деструкција, интерстицијална ласерска коагулација, трансуретрална игличаста аблација, балонска дилатација, стентирање, зависи од анатомске конфигурације простате, што оправдава употребу уретроцистоскопије у припреми за ове процедуре. Потреба за ендоскопским прегледом се одређује у сваком конкретном случају, на основу клиничке ситуације.

Динамичке радиоизотопске методе играју важну улогу у процени функционалног стања бубрега и горњих уринарних трактова. Динамичка нефросцинтиграфија и радиоизотопска ренографија омогућавају процену филтрационих и секреторних функција бубрега, транспорта урина кроз горње уринарне трактове, извођење радиоизотопске УФМ и одређивање количине резидуалног урина.

Рендгенске методе прегледа су недавно биле водеће у дијагностици и одређивању тактике лечења пацијената са аденомом простате. Међутим, у последње време се став о улози ових метода променио, што се огледа у препорукама Међународног консензусног комитета за аденом простате, према којима се екскреторна урографија класификује као опциона метода и треба је изводити код појединачних пацијената према следећим индикацијама:

• тренутне или историја инфекција уринарног тракта;
• хематурија;
• Тренутна или историја уролитијазе:
• историја претходних операција на генитоуринарном тракту.

Рендгенски преглед обично почиње сликом уринарног система, која може открити камење у пројекцији бубрега, уретера или бешике. Екскреторна урографија вам омогућава да разјасните стање горњег уринарног тракта, степен проширења бубрежне карлице и уретера и идентификујете пратеће уролошке болести. Међутим, извођење екскреторне урографије код бубрежне инсуфицијенције је неприкладно због ниског информативног садржаја.

Цистографија је вредна дијагностичка метода за аденом простате. Десцедентни цистограм приказује бешику са дефектом пуњења у пределу врата у облику брда узрокованог увећаном простатом. Дивертикуле, каменци и неоплазме бешике такође могу бити видљиви. У случају компресије интрамуралних уретера хиперпластичним ткивом и деформације њихових јукставезикалних сегмената са суб- или ретротригоналним растом, може се приметити карактеристичан радиографски симптом „рибљих удица“. Понекад се, да би се добиле јасније слике бешике, изводи узлазна цисто- и пнеумоцистографија или комбинована Кнајзе-Шоберова цистографија са истовременим давањем 10-15 мл РВК и 150-200 мл кисеоника. Међутим, обим примене ових студија је тренутно ограничен на дијагнозу пратећих неоплазми бешике, пошто се конфигурација, правац раста и величина простате могу ефикасније забележити ултразвуком.

Ретроградни уретроцистограми код аденома простате показују издужење, деформацију и сужавање простатичне уретре. Најчешћа индикација за ову методу је потреба за диференцијалном дијагностиком аденома простате са другим болестима које манифестују симптоме инфравезикалне опструкције: стриктура уретре и склероза врата бешике. Поред тога, уретроцистографија се може користити за мерење дужине простатичне уретре од врата бешике до семеног туберкулуса, што је понекад неопходно приликом планирања лечења термалним методама, балон дилатацијом или стентирањем простате.

ЦТ допуњује дијагностичке податке о простати добијене ехографијом и пружа опсежне информације о њеном топографско-анатомском односу са суседним органима. Ово је од великог значаја у диференцирању аденома простате од рака и омогућава добијање тачних информација о ширењу малигног процеса ван капсуле и захваћености регионалних лимфних чворова. Слика аденома простате на ЦТ-у је представљена хомогеним масама са јасним, равним контурама. Најважнији знаци промена органа током развоја рака су замућене контуре жлезде, асиметрично увећање, хетерогеност структуре са подручјима повећане густине и разређивања, као и увећање регионалних лимфних чворова. Али метода не дозвољава диференцирање рака од аденома простате и хроничног простатитиса у раној фази.

Недавно су објављени подаци о употреби МРИ код болести простате. Једна од предности методе је прецизније одређивање анатомске структуре, конфигурације и величине органа захваљујући добијању слике у три просторне димензије. Још једна предност је могућност процене карактеристика ткива и идентификације зонске анатомије простате. МРИ вам омогућава да јасно идентификујете централне, периферне и транзиторне зоне простате, измерите и упоредите њихове величине и одредите запремину хиперпластичног ткива. Тачност студије се повећава употребом посебних трансректалних емитерских калемова. У типичним случајевима, резултати МРИ омогућавају претпостављену процену морфолошке структуре простате и односа стромалног и епитела. У случају жлездане хиперплазије, слика је по густини блиска масном ткиву, а са превлашћу стромалне компоненте карактеристична је већа густина. Ово је важно у одређивању тактике лечења, пре свега конзервативног.

Код огромне већине старијих и сенилних мушкараца (80-84%) који се жале на често и отежано мокрење, слаб млаз урина и императивну потребу за мокрењем, када се увећање простате открије дигиталним ректалним прегледом и ултразвуком, дијагноза аденома простате је несумњива. Међутим, код 16-20% пацијената, симптоми дисфункције доњих уринарних трактова нису повезани са аденомом простате. У овом случају, диференцијална дијагностика се спроводи са опструктивним и необструктивним процесима других етиологија, који се карактеришу сличним клиничким симптомима.

Ултразвук нам омогућава да добијемо изузетно важне информације о стању, величини бубрега и дебљини паренхима, присуству и степену ретенционих промена у бубрежној карлици, пратећим уролошким болестима, као и стању бешике и простате.

Код аденома простате, ултразвучни прегледи откривају увећање простате различитог степена, које у облику заобљене формације са глатким контурама делимично затвара лумен бешике. У овом случају се процењује величина и конфигурација простате, правац раста чворова, промене у ехоструктури, присуство камена и калцификација. Током студије потребно је одредити запремину бешике када се јави нагон за мокрењем, обратити пажњу на глаткоћу њених контура, ултразвучне знаке хипертрофије детрузора и трабекуларности. Метода омогућава да се са високом поузданошћу искључи присуство дивертикула, камена и неоплазми бешике. Али дијагностичке могућности трансабдоминалног ултразвука су ограничене на добијање само опште представе о простати. У већини случајева, метода не дозвољава да се идентификују специфични знаци рака простате, посебно у раним фазама. Могућа је грешка у мерењу запремине простате и хиперпластичног ткива.

ТРУС је важна фаза у дијагностици аденома простате (простате). Омогућава детаљну процену структуре простате, прецизна мерења њене величине и запремине, одвојено израчунавање запремине чворова хиперплазије, откривање ултразвучних знакова рака простате, хроничног простатитиса, склерозе простате. Употреба савремених трансректалних више- или дворавних сензора са променљивом фреквенцијом скенирања (5-7 MHz) омогућава добијање детаљне слике органа како у уздужном, тако и у попречном пресеку, што значајно повећава дијагностичке могућности методе и тачност мерења.

Најранији ехографски знак аденома простате је повећање величине простате, углавном антеропостериорне величине у односу на висину. У већини случајева, хиперпластични чворови се разликују ланцем калцификација на граници са периферним деловима простате. Ехогеност чворова зависи од превласти стромалних или жлезданих елемената. Развој болести доводи до даље промене конфигурације простате, која добија сферни или овални облик. Истовремено, примећује се повећање запремине централне зоне у поређењу са периферном, која је компримована и потиснута ка споља хиперпластичним ткивом простате, при чему се значајном запремином периферна зона може визуализовати као танка хипоехогена трака на периферији органа, у подручју које се налази поред ректума.

У неким случајевима, простата добија облик крушке због изолованог повећања средњег режња у одсуству изражених хиперпластичних промена у бочним режњевима. Често се ова варијанта развоја аденома простате примећује код пацијената са дугом историјом хроничног простатитиса. присуство склеротичних промена и жаришта калцификације у централном делу простате, што се може приметити током ехографије. Идентификација случајева аденома простате праћених повећањем средњег режња је од фундаменталног значаја, јер брза прогресија инфравезикалне опструкције код таквих пацијената чини употребу конзервативних метода неперспективном.

Често, ултразвучни прегледи простате откривају камење, жаришта калцификације и мале цисте. Калцификације се примећују код 70% пацијената, првенствено у две области:

• парауретрално и у централној зони, што се најчешће примећује код пацијената са аденомом простате са повећањем средњег режња и историјом хроничног простатитиса;
• на граници између централне и периферне зоне у подручју хируршке капсуле, која је понекад скоро потпуно калцификована. Ова варијанта се обично примећује са значајном запремином хиперпластичног ткива, што доводи до компресије периферне зоне простате.

Појава вишеструких малих цистичних формација у пројекцији увећане централне зоне простате указује на завршну фазу процеса хиперплазије, што морфолошки одговара 5. типу структуре пролиферативних центара простате. Овај знак има важну прогностичку вредност, посебно при планирању терапије лековима.

Дакле, трансректална ехографија је тренутно једна од водећих метода за дијагностиковање аденома простате, омогућавајући процену запремине, конфигурације и ехоструктуре простате. Истовремено, правац раста хиперплазијских чворова, степен повећања средњег режња и карактеристике унутрашње структуре органа имају значајнији клинички значај од једноставне констатације повећања запремине простате. Стога, трансректалну ехографију треба обавити код сваког пацијента са аденомом простате.

Увођење нових ултразвучних технологија нуди перспективе у дијагностици: трансректална доплерова дуплекс сонографија са мапирањем у боји крвних судова простате, уређаји који омогућавају визуелизацију 3. пројекције и конструкцију тродимензионалне слике органа, као и компјутеризовани системи за обраду ултразвучних слика (AUDEX) у сврху ране дијагнозе рака простате.

УФМ је најједноставнији скрининг тест који може идентификовати пацијенте са инфравезикалном опструкцијом и одабрати групу пацијената са граничним поремећајима мокрења за детаљан уродинамски преглед. Код инфравезикалне опструкције изазване аденомом простате, максимална и просечна волуметријска брзина протока урина се смањује, а трајање мокрења се повећава. Урофлоуметријска крива постаје равнија и продужена, а код значајног кршења чина мокрења, једва се одваја од базалног нивоа. Урофлоуметрија

Најчешће коришћени параметри за процену урофлоуметријске криве су максимална брзина протока (Qmax) и запремина излученог урина (V). Резултати се документују као Qmax (у ml/s). Урофлоуметријски параметри снажно зависе од запремине мокрења, старости пацијента и услова студије. У том смислу, ради добијања поузданијих података, препоручује се спровођење УФМ најмање 2 пута под условима функционалног пуњења бешике (150-350 ml), када се јавља природни нагон за мокрењем. Додатни фактори који утичу на брзину мокрења су абдоминална напетост и њено физиолошко кашњење због анксиозности пацијента и осећаја нелагодности изазваног потребом за мокрењем у присуству медицинског особља. Произвољна напетост абдоминалне пресе ради олакшавања мокрења изазива појаву абнормално високих налета Qmax на позадини карактеристичног интермитентног мокрења на микроскопској кривини. График сличан платоу се примећује код стриктуре уретре, а крива са брзим порастом до Qmax за мање од 1 с од почетка мокрења је типична за нестабилан детрузор.

Упркос чињеници да је УФМ скрининг тест, он пружа изузетно важне информације о природи поремећаја мокрења, омогућавајући у неким случајевима спровођење диференцијалне дијагностике аденома простате са другим болестима или одабир групе пацијената за даља уродинамичка истраживања. Вредности Qmax које прелазе 15 ml/s сматрају се нормалним. Да би се повећала информативност методе, УФМ треба проценити узимајући у обзир цео скуп индикатора, укључујући, поред Qmax и V, информације о укупном времену мокрења (Ttotal), времену његовог задржавања пре појаве првих капи урина (T), времену до достизања максималне брзине протока (Tmax) и просечној брзини протока урина (Qcp). Одређују се границе објективности методе. Дакле, нормални индикатор Ttotal је 10 s за запремину од 100 ml и 23 s за 400 ml. Са запремином урина у бешици мањом од 100 ml и већом од 400 ml, УФМ је неинформативан.

Поуздано поређење резултата више студија спроведених на једном пацијенту током времена, или поређење података добијених од различитих група пацијената, могуће је само на основу израчунавања посебних индекса, који представљају пропорционални или процентуални однос стварне вредности одређеног урофлоуметријског индикатора и његове нормалне вредности утврђене за дату запремину мокрења.

Студије великих размера утврдиле су зависност промена параметара мокрења од старости. Нормално, Qmax се смањује са годинама за приближно 2 ml/s на сваких 10 година живота. Ако је нормалан индикатор Qmax за мушкарце без знакова дисфункције доњих уринарних трактова у 50. години живота у просеку 15 ml/s, онда је у 83. години живота већ 6,3 ml/s. Таква динамика уродинамских параметара код мушкараца без клиничких знакова аденома простате резултат је старења зида бешике.

У том смислу, тренутно се предлажу модификовани номограми прилагођени за сваку старосну групу за упоредну процену урофлограма и израчунавање урофлоуметријских индекса. У савременим моделима урофлоуметара, ови прорачуни се врше аутоматски.

Одређивање количине резидуалног урина је од фундаменталног значаја за одређивање стадијума болести и индикација за конзервативно или хируршко лечење. Препоручује се да се изврши ултразвучном методом одмах након мокрења. Препоручљиво је комбиновати ову студију са УФМ. Недавно развијена техника радиоизотопског УФМ пружа могућност истовременог неинвазивног одређивања почетне запремине бешике, брзине протока и запремине резидуалног урина. Радионуклидни УФМ се обично изводи 1-2 сата након ренографије или нефросцинтиграфије са хипураном. Метода се заснива на графичком снимању количине радиоактивног једињења како се акумулира у бешици након интравенске примене и брзине евакуације током мокрења. На основу мерења активности изнад бешике након мокрења, процењује се количина резидуалног урина.

Количина резидуалног урина код једног истог пацијента може варирати у зависности од степена пуњења бешике. Када је препуњена, резидуални урин се може појавити чак и код оних пацијената који га раније нису имали, стога, ако се током првог одређивања открије значајна запремина резидуалног урина, препоручује се понављање студије.

Додатне могућности за откривање скривене декомпензације детрузора пружа фармакоурофлоуметрија са одређивањем количине резидуалног урина након примене фуросемида. Ако се, уз умерено изражену инфравезикалну опструкцију на позадини хипертрофије детрузора у полиуричној фази, примећује повећање Qmax у одсуству резидуалног урина, онда се уз значајно смањење резервног капацитета доњих уринарних путева јавља перзистентно смањење Qmax на позадини приметног повећања времена мокрења и повећања запремине резидуалног урина.

Стандардизована студија тегоба пацијената коришћењем IPSS скале, дигитални преглед простате. УФМ у комбинацији са трансабдоминалним и ТРУС и ехографским одређивањем резидуалног урина су главне методе објективног диспанзерског праћења и процене ефикасности лечења. Присуство и смер клиничких манифестација аденома простате зависе од односа три главне компоненте: увећање простате услед хиперплазије, тежина симптома и степен инфравезикалне опструкције.

Сектор Ц - пацијенти са увећаном простатом, симптомима дисфункције доњих уринарних трактова и ИВО.

Сектор С - пацијенти са асимптоматским или минимално симптоматским током болести у присуству хиперплазије простате и ИВО.

Сектор П - пацијенти са симптомима дисфункције доњих уринарних путева и опструктивним манифестацијама без знакова аденома простате. Ова група може да укључи пацијенте са склерозом врата бешике, стриктуром уретре, раком простате или хроничним простатитисом.

Сектор Б - пацијенти са симптомима аденома простате у одсуству или безначајном изражавању опструктивних манифестација. Ово укључује две групе пацијената: са примарним смањењем контрактилности детрузора и случајеве аденома простате у комбинацији са хиперрефлексијом бешике. Ово је најсложенија категорија пацијената, која захтева циљану диференцијалну дијагностику.

Главни циљеви продужене UDI код пацијената са симптомима дисфункције доњих уринарних трактова су:

• идентификовање подударности између постојеће дисфункције доњих уринарних трактова, увећања простате и опструкције:
• потврда опструкције доњих уринарних трактова, одређивање њеног степена и локације;
• процена контрактилности детрузора;
• идентификација субклиничке неуропатске везикоуретралне дисфункције и њен допринос развоју простатичке уретралне опструкције;
• предвиђање резултата изабране методе лечења.

Приликом прегледа пацијената са симптомима карактеристичним за аденом простате, могу се идентификовати следеће врсте уродинамских поремећаја доњег уринарног тракта:

• механички ИВО узрокован растом аденома простате;
• динамичка (симпатичка) опструкција узрокована спазмом глатких мишићних елемената врата бешике, простате и простатичне уретре;
• смањена контрактилност детрузора;
• нестабилност детрузора (опструктивна или идиопатска);
• неурогена хиперрефлексија детрузора:
• преосетљивост простате или бешике.

Уродинамичке методе играју посебну улогу у испитивању пацијената са историјом клиничких или субклиничких манифестација болести ЦНС-а: дијабетичке полинеуропатије, можданог удара, Паркинсонове болести, промена на интервертебралним дисковима итд. у комбинацији са увећањем простате. Детаљна уродинамичка студија код таквих пацијената нам омогућава да утврдимо допринос постојећих неурогених поремећаја симптомима аденома простате.

Цистоманометрија - одређивање интравезикалног притиска у различитим фазама пуњења бешике и током мокрења. Истовремено мерење интраабдоминалног притиска омогућава избегавање изобличења резултата студије услед напетости абдоминалних мишића, покрета пацијента и других фактора. У комбинацији са ЕМГ-ом сфинктера, метода је веома корисна код пацијената са сумњом на неурогене поремећаје мокрења. Важни параметри методе су цистометријски капацитет, први осећај нагона за мокрењем, комплијанса бешике и способност сузбијања активности детрузора током пуњења.

Током фазе пуњења, подаци цистоманометрије нам омогућавају да проценимо резервоарску функцију детрузора бешике, а однос између притиска и запремине бешике карактерише њена еластична својства. Крива цистоманометрије одражава фазу почетног повећања интравезикалног притиска, узрокованог способношћу контракције, и накнадну релативно стабилну фазу акомодације (адаптације) на повећану запремину бешике.

Код здраве особе, први нагон за мокрењем се јавља када је бешика напуњена на 100-150 мл, а интравезикални притисак је 7-10 цм Х2О. Оштар нагон се јавља када је бешика напуњена на 250-350 мл, а интравезикални притисак је 20-35 цм Х2О. Ова врста реакције бешике назива се норморефлексивна. Значајно повећање интравезикалног притиска и појава оштрог нагона за мокрењем са малом запремином урина (100-150 мл) одговара хиперрефлексији детрузора. Значајно повећање интравезикалног притиска (до 10-15 цм Х2О) када је бешика напуњена на 600-800 мл указује на хипорефлексију детрузора.

Цистоманометрија током мокрења нам омогућава да проценимо проходност везикоуретералног сегмента и контрактилну способност детрузора. Нормално, максимални интравезикални притисак током мокрења код мушкараца је 45-50 цм Х2О. Повећање интравезикалног притиска током мокрења указује на присуство опструкције пражњења бешике.

Смањење Qmax у већини случајева указује на повећање интрауретралне резистенције, али може бити повезано са смањењем контрактилне способности детрузора. Ако анализа обавезних и препоручених тестова не пружа довољно основа за дијагнозу опструкције бешике, онда пацијент, посебно приликом одлучивања о избору инвазивних метода за лечење аденома простате, треба да се подвргне студији притиска и протока. Метода је снимање интравезикалног притиска током мокрења уз истовремену мерење волуметријског протока урина током УФМ.

Студија притиска и протока је једини начин да се разликују пацијенти са ниским Qmax због дисфункције детрузора од пацијената са правом опструкцијом излаза из бешике. Ниске брзине протока урина са високим интравезикалним притиском указују на опструкцију излаза из бешике. С друге стране, комбинација ниског интравезикалног притиска са релативно високим вредностима Qmax указује на неопструктивну уринарну опструкцију.

Пацијенти са граничним поремећајима су од значајног клиничког интереса. Потребно им је динамичко посматрање и поновљене студије како би се идентификовала права природа преовлађујућих уродинамских поремећаја. Ако пацијент са симптомима уринарне дисфункције нема знаке ИВО, онда је мало вероватно да ће традиционалне хируршке методе лечења бити ефикасне.

Стање апарата за затварање бешике процењује се на основу резултата одређивања профила интрауретралног притиска. Мери се и бележи отпор који пружа излазна течност (или гас) од стране унутрашњих и спољашњих сфинктера и простате. Међутим, ова метода није нашла широку примену у примарној дијагнози аденома простате и користи се углавном код испитивања пацијената са постоперативном уринарном инконтиненцијом.

Болести које захтевају диференцијалну дијагнозу аденома простате

Болести са опструктивним симптомима:

• стриктура уретре;
• склероза врата бешике;
• склероза простате;
• оштећена контрактилност бешике (неурогени или други узроци);
• рак простате.

Болести са иритативним симптомима:

• инфекција уринарног тракта;
• простатитис;
• нестабилност детрузора;
• рак бешике (ин ситу);
• страно тело (камен) бешике:
• камење у доњој трећини уретера.

Као што је горе приказано, императивни нагони за мокрењем и уринарна инконтиненција могу се јавити и код неопструктивних болести и повезани су са нестабилношћу детрузорских контракција. Поремећаји мокрења код старијих и сенилних мушкараца повезани са нестабилношћу детрузорских контракција примећују се код церебралне атеросклерозе, паркинсонизма, дискогених болести кичме, пернициозне анемије и посебно често код дијабетес мелитуса. Ови пацијенти обично доживљавају слабљење млаза урина, који се излучује у малим порцијама, осећај непотпуног пражњења бешике и присуство резидуалног урина. Ови симптоми се често тумаче као манифестације простатичке опструкције, те се пацијенти подвргавају хируршком лечењу. Неправилно изведена операција, у случајевима када нестабилности детрузора нису последица инфравезикалне опструкције, значајно погоршава стање пацијента.

Неурогена детрузорска хипорефлексија (арефлексија) карактерише се отежаним мокрењем, што може довести до погрешне дијагнозе аденома простате. Јавља се када је оштећена проводљивост еферентних импулса до бешике из сегмената SII-IV кичмене мождине, као и када су оштећени аферентни путеви од бешике до одговарајућих сегмената кичмене мождине или су оштећени супраспинални проводни путеви. Детрузорска арефлексија може бити последица исхемијске или трауматске мијелопатије, мултипле склерозе, промена на интервертебралним дисковима, дијабетичке полинеуропатије. Дијагноза неуролошке болести која је изазвала детрузорску арефлексију може се поставити на основу анамнезе, неуролошких и уродинамских студија. Оштећење сакралних сегмената кичмене мождине дијагностикује се на основу смањења површинске осетљивости у перинеуму и нестанка булбокавернозног рефлекса, што је узроковано краткотрајном компресијом главића пениса. Као одговор, долази до брзе контракције вољног сфинктера ануса и контракције булбокавернозног мишића, што се одређује визуелно. Одсуство булбокавернозног рефлекса указује на оштећење рефлексног лука на нивоу сакралних сегмената кичмене мождине. Дијагноза детрузорске арефлексије потврђује се УДИ: „притисак-проток“ или цистоманометријом у комбинацији са ЕМГ спољашњег сфинктера.

Методички правилно организован преглед пацијената омогућава благовремено откривање већине горе наведених стања.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]