Рак простате (рак простате) - Дијагноза

Тренутно, оптимални дијагностички процес за рану и стога благовремену дијагнозу рака простате укључује дигитални ректални преглед, одређивање активности серумског ПСА и његових деривата.

Ултразвук простате (трансректални, трансабдоминални) и трансректална мултифокална биопсија простате. Прецизно клиничко одређивање стадијума је неопходно за избор оптималне стратегије лечења пацијената са раком простате и помаже у одређивању његовог вероватног исхода. Дијагностичке методе које помажу у проучавању преваленције болести. дигитални ректални преглед, одређивање нивоа ПСА и диференцијације тумора, радиодијагностика рака простате (рак простате) и карлична лимфаденектомија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Дигитални ректални преглед

Дигитални ректални преглед је основна дијагностичка техника за почетни преглед пацијената са аденомом простате. Његова једноставност употребе комбинована је са прилично ниском тачношћу стадијализације преваленције туморског процеса. Дигитални ректални преглед помаже у идентификацији до 50,0% тумора са екстракапсуларним растом. Око половине случајева локализованог рака простате, према дигиталном ректалном прегледу, интраоперативно је стадијализовано до Т3, па чак и Т4, што смањује вредност ове технике. Ипак, једноставност и ниска цена чине дигитални ректални преглед незаменљивим како у примарној дијагностици, тако и у накнадном стадијализовању, посебно у комбинацији са другим методама. Серумски простат-специфични антиген ПСА је серинска протеаза коју производи готово искључиво епител простате. Максимална нормална вредност ПСА је 4,0 нг/мл. Недавне студије указују на прилично високу учесталост откривања клинички значајних случајева рака простате (до 26,9%) при нижим вредностима ПСА. У том смислу, већина страних аутора препоручује извођење биопсије простате када ниво ПСА порасте изнад 2 нг/мл.

Ниво ПСА генерално одражава преваленцију и директно је повезан са патолошким стадијумом и запремином тумора. Многи истраживачи примећују јасну корелацију између преоперативних нивоа ПСА у серуму и учесталости екстракапсуларног ширења. Показано је да значајан ризик од екстракапсуларног ширења постоји код пацијената са нивоом ПСА који прелази 10,0 нг/мл. Код ове категорије пацијената, вероватноћа екстрапростатичког ширења тумора је приближно 2 пута већа у поређењу са онима са нивоом ПСА мањим од 10,0 нг/мл. Поред тога, 20% мушкараца са нивоом ПСА већим од 20,0 нг/мл и 75% са нивоом већим од 50 нг/мл имају лезије регионалних карличних лимфних чворова. Ниво ПСА који прелази 50 нг/мл повезан је са високим ризиком од дисеминованог процеса, а више од 100 нг/мл увек указује на удаљене метастазе.

Пошто ниво ПСА зависи од низа истовремених болести жлезде (простатитис, аденом) и степена диференцијације тумора, мора се проценити у комбинацији са другим индикаторима.

Ради повећања специфичности ове дијагностике рака простате (рака простате), предлажу се различити параметри (деривати) ПСА, од којих су следећи од великог клиничког значаја: однос слободног и укупног ПСА (ф/т-ПСА), ниво годишњег раста ПСА, вредност густине ПСА простате и прелазне зоне, старосне норме и период удвостручавања нивоа ПСА. Од највећег клиничког значаја је одређивање коефицијента односа слободног и везаног ПСА (ф/т-ПСА). Ако такав однос не прелази 7-10%, говоримо углавном о раку, док када коефицијент достигне 25%, можемо са сигурношћу говорити о аденому простате. Густина ПСА је однос нивоа серумског ПСА и запремине простате. Вредности израчунате вредности које прелазе 0,15 нг/(мл x цм2 ⁾ указују на рак простате. Годишње повећање нивоа ПСА са узастопним мерењима већим од 0,75 нг/мл такође значи малигни процес. Међутим, специфичност овог индикатора је прилично ниска због употребе тест система са различитим праговима осетљивости.

Коришћење најновијих достигнућа у молекуларној биологији омогућава нам да откријемо и уведемо у клиничку праксу нове туморске маркере који имају већу осетљивост и специфичност у поређењу са ПСА. Међу могућим алтернативама можемо истаћи одређивање хепсина, НМП 48 и низа других. Један од најперспективнијих биомаркера сматра се ПСА3 (ДД3), који се може одредити у урину након дигиталног ректалног прегледа простате. Осетљивост и специфичност ове методе су 74 и 91%, респективно, што је од посебног значаја у групи пацијената са ПСА испод 4,0 нг/мл.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Биопсија простате

Биопсија простате је важна и неопходна фаза у процесу дијагностике рака простате. Она не само да пружа хистолошку верификацију дијагнозе, већ омогућава и процену преваленције тумора и његове величине, степена диференцијације и природе раста. Ови подаци имају одлучујући утицај на одређивање клиничког стадијума болести и прогнозе за одређеног пацијента, као и на избор методе лечења.

Тренутно прихваћена метода је трансректална мултифокална биопсија под ултразвучном контролом коришћењем посебне танке аутоматске игле. Раније широко коришћена аспирациона биопсија, која је само омогућавала потврду постојања тумора, али није пружала поуздане информације о хистолошкој структури, све се мање користи.

Увођењем одређивања серумског ПСА у клиничку праксу, индикације за извођење биопсије су проширене.

Стандардне индикације:

• повећање нивоа ПСА изнад старосне норме: гранична вредност се сматра 4 нг/мл, али код пацијената млађих од 50 година ова граница се смањује на 2,5 нг/мл;
• квржица откривена у простати током дигиталног ректалног прегледа;
• хипоехогени жаришта откривени ТРУС-ом;
• потреба за разјашњавањем стадијума болести и одређивањем методе лечења потврђеног рака простате у одсуству адекватних података (након ТУР-а, отворене аденомектомије), као и током посматрања након радиотерапије ако постоји сумња на рецидив болести.

Контраиндикације за биопсију могу укључивати изражене хемороидне чворове који отежавају уметање ултразвучне сонде у ректум, проктитис, тешко опште стање пацијента, погоршање заразних болести, грозницу и узимање лекова који смањују згрушавање крви код пацијента.

Главни технички принцип је систематско извођење биопсије, тј. стубови ткива се узимају не само из сумњивих подручја, већ и равномерно из целе периферне зоне. Тренутно је стандард и даље шема биопсије са шест поља (секстант), у којој се три стуба ткива узимају из периферне зоне сваког режња простате: из базалног, средњег (између базе и врха) и апикалног дела жлезде. Струбци се добијају симетралом угла између вертикале и праве линије која пролази дуж ивице простате у попречној равни скенирања. Додатни стубови се узимају из хипоехогених или палпабилних жаришта.

Тренутно је техника латерализације ињекција перспективнија. Колону се узима дуж ивице контуре жлезде, обезбеђујући максималну заступљеност ткива периферне зоне у колони. Последњих година, шеме са 8, 10, 12 или више ињекција су постале све распрострањеније, што је потврдило њихову предност, посебно код ПСА мањег од 10 нг/мл и код запремине простате веће од 50 цм ^2. За жлезду запремине мање од 50 цм ² предложена је техника лепезасте биопсије, у којој се свих шест ињекција изводи у једној равни која пролази кроз врх жлезде, што обезбеђује потпуније хватање ткива периферне зоне.

Биопсија из семенских кесица се узима ако су нивои ПСА изнад 20 нг/мл, тумор је локализован у базалним деловима жлезде и постоје ултразвучни знаци инвазије.

Приликом процене добијеног биопсијског материјала, потребно је узети у обзир не само присуство аденокарцинома простате, већ и обим лезије (један или оба режња жлезде, број колона са тумором и његова локализација унутар режња, учесталост детекције туморског ткива или његов обим у свакој колони), степен диференцијације тумора према Глисоновој скали, захваћеност капсуле жлезде, васкуларну и перинеуралну инвазију (као неповољан прогностички знак), као и простатичну интраепителну неоплазију, посебно високог степена, која се сматра преканцерозним стањем.

Пошто одсуство ћелија рака у узорцима ткива добијеним током биопсије не гарантује одсуство малигног тумора, природно се поставља питање потребе за поновљеном биопсијом. Индикације за поновљену биопсију:

• високостепена простатична интраепителна неоплазија откривена током почетне биопсије;
• тенденција ка повећању количине ПСА код пацијента са примарном негативном биопсијом, годишње повећање ПСА које прелази 0,75 нг/мл;
• откривање претходно неоткривених палпаторних и/или ултразвучних промена код пацијента са примарном негативном биопсијом;
• сумње у нерадикалну природу радиотерапије током посматрања пацијента;
• недостатак довољних информација о тумору након почетне аспирационе биопсије.

Техника поновљене трансректалне мултифокалне биопсије простате разликује се од примарне биопсије по потреби узимања ткивних колона не само из периферне зоне жлезде, већ и из прелазне зоне, пошто се вероватноћа откривања рака тамо са примарном негативном биопсијом из периферне зоне значајно повећава. Дакле, број биопсија током поновљеног поступка се повећава у поређењу са првом биопсијом. Поновљени поступак се изводи 3-6 месеци након првог.

Најчешће компликације трансректалне биопсије простате су макрохематурија, хемоспермија, ректално крварење, вегетативно-васкуларне реакције, повишена температура, акутна ретенција урина, оштећење бешике и уретре. Постоји и ризик од развоја апсцеса простате, епидидимитиса. Ширење туморских ћелија дуж игле у ткиво простате до данас нема доказан клинички значај, као ни могућа хематогена дисеминација тумора као резултат биопсије.

Степен диференцијације рака простате (рак простате)

Степен диференцијације аденокарцинома такође утиче на учесталост екстракапсуларног ширења. Вероватноћа откривања екстракапсуларног ширења у хируршком материјалу са Глисоновим збиром мањим од 7 је 3,7-16,0%, а са збиром од 7 или више, 32-56%. Тачност предвиђања екстрапростатичког ширења тумора на основу нивоа ПСА и Глисоновог збира (посебно код пацијената са ПСА преко 10 нг/мл и Глисоновим збиром већим од 7) значајно премашује резултате МРИ и износи 89,7% и 63,3%, респективно.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Радиодијагностика рака простате (рак простате)

ТРУС, ЦТ, МРИ се користе у дијагностици и преоперативном одређивању стадијума рака простате у три сврхе: одређивање степена локалног ширења процеса (хипоехогени жаришта, екстракапсуларно проширење и инвазија у семене кесице), стања регионалних лимфних чворова и присуства удаљених метастаза. Многе студије нису показале разлику у тачности одређивања степена локалног ширења рака простате између МРИ и ТРУС-а. Показано је да је осетљивост ТРУС-а у проучавању присуства и локализације екстракапсуларног проширења само 66,0%, а специфичност у дијагностиковању рака простате 46,0%.

Увођење МРИ са ендоректалном завојницом у клиничку праксу повећало је осетљивост и специфичност методе у дијагностиковању екстракапсуларног проширења. Критеријуми за селекцију за такве групе:

• више од 50,0% позитивних колона добијених биопсијом простате са нивоом ПСА мањим од 4 нг/мл и Глисоновим скором од 7:
• Ниво ПСА 4-10 нг/мл са Глисоновим скором 5-7:
• Ниво ПСА 10-20 нг/мл са Глисоновим скором 2-7

Релативно ниска ефикасност метода зрачења у дијагностици захваћености регионалних лимфних чворова ограничава њихову употребу. Већина аутора сматра да је прикладно изводити ЦТ и МРИ ради утврђивања захваћености регионалних лимфних чворова код пацијената са фокалним променама у дигиталном ректалном прегледу у облику чворова „хрскавичаве густине“ (велика вероватноћа екстракапсуларног проширења) и неповољним резултатима биопсије простате (Глисонов збир преко 7, перинеурална инвазија).

Присуство и преваленција коштаних метастаза јасно одражавају прогнозу, а њихово рано откривање упозорава лекара на могуће компликације. Најосетљивија метода за откривање коштаних метастаза је сцинтиграфија. По својој осетљивости, она је супериорнија од физичког прегледа, одређивања активности алкалне фосфатазе у крвном серуму (у 70% случајева, коштане метастазе су праћене повећањем активности коштане изоформе алкалне фосфатазе) и радиографије. Вероватноћа откривања коштаних метастаза са ниским нивоом ПСА је мала, а у одсуству тегоба са ПСА мањим од 20 нг/мл, високо и умерено диференцираним туморима, сцинтиграфија се може избећи. Истовремено, код ниско диференцираних тумора и инвазије капсуле, остеосцинтиграфија је индикована без обзира на ниво ПСА.

Карлична лимфаденектомија

Карлична лимфаденектомија (отворена или лапароскопска) је „златни стандард“ за одређивање обима туморског процеса у регионалним лимфним чворовима због ниске осетљивости и специфичности клиничких и радиолошких метода. Тако, према номограмима (Партинова табела), вероватноћа захваћености регионалних лимфних чворова са Глисоновим збиром од 8-10 је 8-34%, док је хистолошки преглед чворова уклоњених током дисекције лимфних чворова код ове групе пацијената показао присуство туморског процеса код 55-87%. Дисекција лимфних чворова се често изводи пре различитих метода лечења пацијената са раком простате (ретропубична, перинеална простатектомија, радиотерапија). Критеријуми за извођење карличне лапароскопске лимфаденектомије пре коначне опције лечења још увек нису коначно утврђени. Најчешће се изводи код пацијената са Глисоновим збиром већим од 8, великом вероватноћом екстракапсуларног проширења, према дигиталном ректалном прегледу. ПСА већи од 20 нг/мл или присуство увећаних лимфних чворова према радиолошкој дијагностици рака простате (рак простате).

Треба напоменути да предиктивна вредност горе наведених индикатора расте са њиховом укупном проценом. Велики допринос у овој области дали су А. В. Партин и др., који су, анализирајући резултате извођења РП код неколико хиљада пацијената, креирали номограме (Партинове табеле) који омогућавају предвиђање вероватноће локализованог рака простате, екстракапсуларног проширења, лезија лимфних чворова и семених кесица код пацијената. Ове табеле су развијене на основу поређења преоперативних вредности ПСА, Глисоновог збирног броја, података биопсије простате и патоморфолошких закључака макропрепарације након операције.