Апсцес бубрега

Апсцес бубрега је ограничена упала са топљењем бубрежног ткива и формирањем гнојне шупљине окружене гранулационим гребеном који одваја гнојни фокус од околног здравог ткива.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци апсцес бубрега

Бубрежни апсцес може бити и последица спајања пустула код апостематозног пијелонефритиса, формирања апсцеса карбункула. Бубрежни апсцес може бити директна последица каменца у карлици или уретеру, или се формирати након операције на бубрежном ткиву због уролитијазе. У овом случају се примећује тежак ток постоперативног периода и формирање уринарне фистуле. А. Ја. Пител и др. (1970) посебно истичу апсцес који се развија код уриногеног (узлазног) пијелонефритиса. У овом случају, патоген продире у бубрег кроз бубрежну папилу. У неким случајевима, процес је ограничен на папиле, док се у другим шири на друга ткива, формирајући велики солитарни апсцес који захвата суседно периренално ткиво. Код таквог апсцеса, међу акумулацијом гноја налазе се грудвице секвестрираног бубрежног ткива.

У неким случајевима, када се апсцес налази унутар горњег или доњег сегмента бубрега, може доћи до секвестрације великог подручја бубрежног паренхима. Описани су случајеви формирања апсцеса након убодне ране бубрега. Такође се примећују такозвани метастатски бубрежни апсцеси, који настају када се инфекција унесе из екстрареналних жаришта упале. Извор инфекције је најчешће локализован у плућима (деструктивна пнеумонија) или срцу (септички ендокардитис). Бубрежни апсцеси су ретко вишеструки и билатерални.

Настали апсцес бубрежне коре може се отворити кроз бубрежну капсулу у периренално ткиво и формирати паранефрички апсцес. Понекад пробија у чашично-карлични систем и празни се кроз уринарни тракт. У неким случајевима, апсцес се излива у слободну трбушну дупљу или постаје хроничан, симулирајући тумор бубрега.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми апсцес бубрега

Симптоми апсцеса бубрега могу подсећати на оне карактеристичне за акутни пијелонефритис, што компликује благовремену дијагнозу. Пре операције, тачна дијагноза се успоставља само код 28-36% пацијената. Ако је уринарни тракт проходан, болест почиње акутно, наглим повећањем телесне температуре, појавом бола у лумбалној регији. Пулс и дисање постају учесталији. Опште стање пацијента је задовољавајуће или умерено.

Када је поремећен пролаз урина, развија се слика акутног гнојно-инфламаторног процеса у бубрегу: телесна температура хектичне природе, запањујућа грозница, чест пулс и дисање, слабост, малаксалост, главобоља, жеђ, повраћање, често хистерија склере, адинамија, бол у пределу бубрега.

Код билатералних бубрежних апсцеса преовлађују симптоми тешке септичке интоксикације и бубрежне и хепатичне инсуфицијенције.

У случају солитарног апсцеса, промене у урину су често одсутне. У случају проходности уринарног тракта, примећује се леукоцитоза са неутрофилним померањем крвне формуле улево, повећана седиментација еритроцита (СЕ), у случају поремећаја протока урина, хиперлеукоцитоза крви, тешка анемија, хипопротеинемија. Нема промена у урину. или се примећује умерена протеинурија, микрохематурија, бактериурија и леукоцитурија (у случају продора апсцеса у бубрежну карлицу). Током објективног прегледа, палпира се увећан, болан бубрег. Пастернацов симптом је позитиван. У случају локализације апсцеса на предњој површини бубрега и његовог ширења на паријетални перитонеум, симптоми перитонеалне иритације могу бити позитивни. Додатне методе прегледа укључују прегледну урографију, екскреторну урографију, ултразвук, ЦТ.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дијагностика апсцес бубрега

Општи урограм може открити закривљеност кичменог стуба ка патолошком процесу и одсуство сенке лумбалног мишића на истој страни, као и увећан бубрег. Понекад се у подручју локализације апсцеса примећује испупчење његове спољашње контуре. Екскреторни урограми откривају смањење екскреторне функције бубрега, компресију бубрежне карлице или чашица, њихову ампутацију и ограничену покретљивост бубрега у висини удисаја и након издисаја. ЦТ је информативнији, открива апсцес бубрега као зону смањене акумулације контрастног средства у бубрежном паренхиму у облику појединачних или вишеструких распадајућих шупљина које се спајају и формирају велике апсцесе. Апсцес има изглед заобљене формације повећане транспарентности са коефицијентом слабљења од 0 до 30 HU. Контролна студија открива јасно разграничење жаришта деструкције од бубрежног паренхима.

Када гној пробије у бубрежну карлицу, на урограму је видљива шупљина испуњена десном веном (ДВК). Динамички сцинтиграми откривају аваскуларну лезију која заузима простор у подручју апсцеса.

ЦТ омогућава откривање не само интрареналних или периреналних акумулација течности, већ и присуства гаса у апсцесној шупљини. Ова метода се такође може користити за одређивање путева ширења инфекције на околна ткива. Ови подаци могу бити корисни при избору хируршког приступа и одређивању обима хируршке интервенције.

Ултразвук бубрега открива следеће знаке апсцеса бубрега:

• хипоехогени жаришта у паренхиму величине од 10 до 15 мм и више;
• неравнина и испупчење спољашње контуре бубрега на месту апсцеса;
• значајно смањење бубрежне екскурзије;
• смањена ехогеност паренхима.

Доплерограми не показују васкуларни образац у подручју апсцеса.

Клиничку слику метастатских бубрежних апсцеса често доминирају симптоми тешког екстрареналног инфламаторног процеса (септички ендокардитис, пнеумонија, остеомијелитис итд.). Основа за активно тражење бубрежних метастатских апсцеса треба да буде „немотивисано“ погоршање општег стања пацијента.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Третман апсцес бубрега

Лечење апсцеса бубрега је хируршко. Индикована је хитна операција. Лечење апсцеса бубрега састоји се од декапсулације бубрега, отварања апсцеса, лечења гнојне шупљине антисептичким раствором, широке дренаже ове шупљине и ретроперитонеалног простора. Апсцес се најчешће налази директно испод сопствене капсуле бубрега и јасно је видљив. Када се локализује у дубоким слојевима, примећује се испупчено ткиво. По правилу, формација је мекана, флуктуира и при палпацији се осећа да има шупљину са течношћу.

Пункције и аспирација гноја помажу у постављању тачне дијагнозе. Садржај апсцеса се шаље на бактериолошки преглед и одређивање осетљивости микроорганизама на антибиотике. Апсцес се отвара широким резом. Уколико је поремећен пролаз урина из бубрега, операција се завршава нефростомијом. Интензивна антибактеријска и детоксикациона терапија се наставља у постоперативном периоду. Последњих година за лечење бубрежног апсцеса предложена је перкутана пункција са евакуацијом садржаја, постављањем дренаже и накнадним испирањем апсцесне шупљине антисептицима. У случају билатералног оштећења бубрега, операција се изводи са обе стране.

Метастатски бубрежни апсцеси такође подлежу уклањању.

Превенција

Апсцес бубрега може се спречити ако се благовремено спроведе конзервативно и хируршко лечење пацијената са акутним пијелонефритисом.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Прогноза

Прогноза конзервативног лечења апсцеса бубрега је неповољна, јер је 75% случајева фатално. Уз благовремену хируршку интервенцију, пацијенти се обично опорављају.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]